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【转载】叶天士通络治痹七法+朱进忠谈痹症的治疗经验+类风湿性关节炎临证绝招+藤类药物在痹证中的各种运用  

2017-02-18 03:49:03|  分类: 支撑糸统 |  标签: |举报 |字号 订阅

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叶天士通络治痹七法
临证指南医案·痹证门》(本文所引文献均据上海科技出版社1976年版《临证指南医案》,下同)载痹证83案,其治疗用药以宣通络脉痹阻为主,形成以通络为主治痹之法,诸如祛风通络、化湿通络、宣肺通络、活血通络等。兹就叶氏通络治痹归纳为七法,浅论如次。

    一、祛风通络

    风为阳邪,善行而数变。若寒温不适,腠理不密,则风邪极易侵入肌腠、络道,风滞经络则络道气血运行不利,而发为痹证。因此,祛风通络法主要用于病位在表、病程较短,病情轻浅之风滞经络者。叶氏常用桂枝、防风、威灵仙、白蒺藜、桑枝等。其中桂枝在83案中使用频率高达25次,许多处方中均以桂枝配防风、桂枝配白蒺藜或桂枝配桑枝。若病情较重或多种原因杂合而成者,多辅以其他通络之品。如吴案(526页)之周痹,即以桂枝配白蔟藜祛风通络,加海桐皮化湿通络,姜黄活血化瘀通络。汪案(329页)用桂枝、桑枝祛风通络,防己化湿通络,姜黄活血行血,石膏法泄肺热,杏仁宣肺,共奏通络之效。若风滞经络而正虚邪实者,则辅以扶正之品,如刘案(527页)用桂枝、防风通络,羌活、海桐皮化湿,黄芪、白术益气健脾补虚。

    二、宣肺通络

    历代治痹,不外祛风、散寒、化湿三端,而从肺入手治痹者极少。叶氏宣肺通络可谓叶氏治痹的创见河,其审证之细,用药之巧,别具匠心。痹之为病,气血易窒,宣肺能调畅气血,利水祛湿,即所谓“开肺利水”而达治痹之目的。叶氏宣肺通络治痹常用杏仁、瓜蒌皮、橘红等品,其中运用杏仁竟达19次之多。如某又案(528页)以瓜蒌皮、杏仁、紫苑宽胸宣肺通络,桑枝祛风。叶氏宣肺通络治痹之妙,全妙在配伍。如某案(536页)之“舌白,目彩油光,腰痹痛”,系湿邪内蕴尚未外达,必分利湿邪为主,故用杏仁宣通上焦肺气,配以苏梗、厚朴宣畅中焦气机,茯苓皮、蚕砂利湿渗下,茵陈通利三焦,防己祛风除湿。又如某案(537页)之“久痹酿成历节,舌黄痰多,由湿邪阻着经脉,”用杏仁宣肺利通络,防己、蚕砂化湿通络,复加茯苓、苡仁健脾利湿,滑石清利湿热。均可看出叶氏巧妙的配伍。

    三、除湿通络

    湿为阴邪,其性重浊粘滞,易损阳气。若阴雨连绵、涉水冒雨或久居潮湿之地,则湿邪从面表而入,留滞关节肌肉,阻碍气机,致使经络气血运行不畅,发为痹痛。湿邪痹阻经络以痹痛重着,肌肤麻木不仁,肢体肿胀,筋脉拘急,行动不便,久久不移为特征。治宜除湿通络,叶氏治痹常用此法。常用药物如防己、萆薢、海桐皮、羌活、蚕砂、独活等,其中防己使用次数达31次,川萆薢、海桐皮也均在10次以上,其间配伍更是灵活多变。如朱案(529页)之“肢痹痛频发”以木防己、晚蚕砂、川萆薢除湿通络,配以通草利湿,茯苓、苡仁健脾胜湿,羚羊角清热,桂枝尖祛风通络。顾案(530页)之“湿热流着,四肢痹痛”,以木防已、晚蚕砂除湿通络,川桂枝、威灵仙祛风通络,杏仁、石膏宣肺泻热。

    四、温阳通络

    寒为阴邪,其性收引,易伤阳气。若痹证日久不愈,阳气受损,卫外不固,经络失于温煦,致使经气运行受阻,营卫气血凝结阻滞,经络闭阻不通而为痹。治宜温阳散寒通络为主。叶氏常用川乌、细辛、附子、肉桂、干姜等温阳散寒之品配以杜仲、狗脊、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜等补肾益精之品。如何案(532页)之“脉沉,目黄舌肿,周身四肢疹发,胃痛,肢未皆肿强,遇冷饮凉即病。”叶氏辨为“久伏湿邪,阳气伤损。”治拟“温气分以通周行之脉”,用川乌头、桂枝以温阳通络,配白术、茯苓、半夏以健脾祛湿。又如某案(530页)之“阳明气衰极矣,当缓调,勿使成疾”及某案(531页)之“痛久流及肢节骨骱,屈曲之所皆肿赤”均用附子以温阳通络,而达化湿健脾,温阳通络之功。

    五、益气养血通络

    叶氏益气养血通络是针对气血两虚所致的经络痹阻、络道失利而设。痹证日久,气血耗伤,气虚推动无力,气血运行迟缓,经络之气痹阻不畅;血虚则经脉失养,络道不利而为虚痹。其特征为肌肉关节软痛,肌肤麻木不仁,甚则筋脉拘急。叶氏常用茯苓、白术、黄芪、人参、南枣等益气,其中茯苓使用次数达24次,黄芪16次,人参也在9次以上。养血药常用当归、熟地、川芎、白芍、阿胶、首乌等,其中当归使用次数最多,达19次。且很多案例是以补气药黄芪与养血药当归相须为用,如杜又案(527页)之“经脉通而痛痹减,络中虚则痿弱无力”即以黄芪、当归相须配伍,并辅以防风、桂枝、苡仁祛风除湿通络。又如王又案(532页)之“风湿肿痹”,以参术芪益气,当归养血和血,辅以桂枝祛风通络。再如陈案(540页)之“劳动太过,阳气烦蒸,中年液衰风旋,周身痹痛”,以黄芪、当归、白术、制首乌益气养血通络,配白蒺藜祛风。

    六、化瘀通络

    痹证日久,邪气久羁,深入经隧骨骱,气血凝滞不行,湿痰瘀浊胶固,经络闭塞不通而成阏瘀阻。此时非一般草木之品所能宣达,必借虫类等化瘀通络之品搜剔窜透,方能使瘀去凝开,经络畅行,邪除正复。叶氏治痹以化瘀通络之品配伍者甚众,用药频率也较高。常用药如片姜黄、山甲、郁金、地龙、桃仁、红花、乳香、没药、蜣螂虫、全蝎、蜂房等,当归、川芎、香附等养血行血或行血中之气者也较常用。如鲍案(526页)之“风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛……且数十年之久”,即以蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、乳香等大量化瘀通络之品以攻其邪。又如张某案(538页)因患四肢痹痛,且时常衄鼽,断为“外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”治以干地龙、穿山甲、当归须、川芎活血化瘀通络,白芥子、白蒺藜相伍祛风搜经络之痰。再如某案(540页)之“痹痛在外踝筋骨,妨于行走,邪留经络”,治“须以搜剔动药”,故用全蝎、地龙、山甲,并配川乌化瘀通络剔邪。

    七、清热通络

    清热通络是叶氏针对热滞经络所致之“热痹”而设。热为阳邪,常挟风挟湿。若寒湿之邪壅滞经络,络道不利,郁久化热而发为“热痹”。其特征为肌肤关节红肿,灼热疼痛,扪之灼手,拒按。治疗当清热通络。叶氏常用石膏、寒水石、防己、桑枝、丹皮、生地、玄参、连翘等。其中石膏使用频率达12次。根据病情,适当配伍祛风化湿宣肺(528页)之“风湿发热,以经脉,肿痛游走。”以石膏清热通络,配以桂枝、羌活、防风祛风化湿,杏仁宣肺。又如石案(536页)之“脉数右大,温渐化热,灼及经络,气血交阻”之“白虎历节”,治以生石膏清热通络,杏仁宣肺,花粉、郁金清热凉血,桂枝、木防己祛风除湿。再如某又案(539页),叶氏宗仲景“经热则痹,络热则痿”而“治以甘寒”,药用连翘、元参、花粉等清热通络,凉血生津。  
朱进忠谈痹症的治疗经验
痹证是一个既古老,又涵义广泛,既早有较为深刻的认识,又至今尚未完全认识的疾病。说其古老,是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎,而且包括了现代医学所说的,如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病,以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识,是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……肺痹者,烦满喘而呕;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;脾痹者,四肢解堕,发咳呕汁,上为大塞;肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”“痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁。其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。”“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”说其至今还未完全认识,是因为不管是中医还是西医,对于痹证的病因病机及传变规律,还没有完全认识和掌握。

      为了弄清问题,我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。

      一、散寒解表问题
      既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病,所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药,例如:把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱,加之风之性动、行、散,湿之性粘滞而难化,所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”

      二、祛湿问题
      湿为阴邪,性粘滞,且郁久容易化热,损阳,又常与其他诸邪相兼为病,因此治疗时,常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如:仲景《金匮要略》称:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”东垣称:“肩背痛不可回顾,此手太阳气郁而不行,以风药散之。如脊痛项强腰似折,项似拔,上冲头痛者,乃足太阴之不足也,以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细(一作缓)者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”

      三、热痹问题
      既然热痹是一个“阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴”的疾病,所以它自然而然的就存在着:①阳气多,②阴气少,③湿多热少,④热多湿少的不同问题,因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说:“病者一身疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者,治宜清热利湿,吴鞠通《温病条辨》云:“脉缓身痛,舌淡黄而滑。渴不多饮,或竟不渴,汗小热解,继而复热,内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌苔灰滞,面色萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪,纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌,辛凉淡法,薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者,加减木防己汤主之。”

      四、补益问题
      五脏是藏精气的器官,正如《素问·五脏别论》所说:“五脏者,藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气,正如《素问·痹论》所说:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,內舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益,或补心、补肺、或补肝、脾、肾,或补气,补血。正如仲景《金匮要略》:“风湿身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术,楼英《医学纲目》:“两手麻木,四肢困倦,怠堕嗜卧,乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。

      五、补阳通阳的问题
      既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病,那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题,所以治疗上也就有着:①祛风散寒,②散寒搜风,③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之。”“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”因此,后人若欲祛风散寒者,常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛;搜风散寒通阳者,常用川乌、草乌、附子;阳气不足者,常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。

      六、补血活血问题
      既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹,与荣气合则为痹,那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题,所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者,如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药,如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说:“活血丹,治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散,治寒湿传于经络,疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”

      七、化痰通络问题
      既然《灵枢.周痹》篇认为:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题,但痰有挟风、挟寒、挟热的不同,所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说:“不疼不痒而麻木者,此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚,手木湿痰或死血病,其足亦然。又曰遍体麻木者,多因湿痰为病,非死血也……如湿痰者,或走注有核,肿起有形,但色白而已,治宜清湿降痰,用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”

      八、五脏痹问题
      既然治疗疾病“不明脏腑经络,开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息,痹聚在肺”者,当治在肺。“淫气忧思,痹聚在心”者,当治在心。“淫气遗溺,痹聚在肾”者,当治在肾.“淫气乏竭,痹聚在肝”者,当治在肝;“淫气肌绝,痹聚在脾”者,当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说:“五脏痹,经病人脏,邪胜正虚,五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹,本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹,本方加枣仁、柴胡。心痹,本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹,本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”

      九、筋骨脉肌皮痹问题
      既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别,那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱(木肃)《普济方》所说:“筋痹……其状拘急,屈而不伸是也……筋痹,四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思,颜色苍白,四肢不敛,诸筋挛急,伸动缩急,肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩,腰背不伸,强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹,肢体拘急,不得伸展……独活散。”“肝虚气痹,两胁胀满,筋脉拘急,不得喘息,四肢少力,且不明……细辛汤。”“筋痹,肢节束痛……羚羊角汤。”
      “脉痹……则皮毛萎悴,肌肉痛痹……脉痹,血道壅涩……导痹汤。”“脉痹,面脱颜色,脉空,口唇赤色干燥,消痹蠲热,润悦颜色……升麻汤。”“脉痹,荣卫不通,四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”
      “肌痹,其状皮肤弗荣,肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹,肢体怠惰缓溺,恶风头痛,舌本强,言语謇涩……天麻丸。”“内热极,则体上如鼠走,或如风痹,唇口干,皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫,如鼠走四肢,津液脱,腠理开,汗大泄,此为脾风……麻黄汤。”“肌痹,淫淫如虫行,或腠理开疏,汗出皮肤,肉色不泽,唇鼻黄……细辛汤。”
      “皮痹……皮肤不荣,而为不仁……皮肤(病-丙c君/巾)痹,项强痛,四肢缓弱,目昏塞,心脑短气者……赤箭丸.”“皮痹如虫行,腹胀大便不利,语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿,项强头昏,胸满短气,嘘吸颤掉,言语声嘶,四肢缓弱,皮肤顽痛……防风汤。”
      “皮痹,肌肉不仁,心烦气促,项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经,皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一.天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”
      林佩琴《类证治载》云:“骨痹,即寒痹痛痹也,苦痛切骨,安肾丸。”“筋痹,即风痹也,风热攻注,筋弛脉缓,羚羊角散;若湿邪入筋,续断丹。”“脉痹,即热痹也,风湿郁热,经隧为壅,升麻汤去桂、麻,加萆薢、石膏,或秦艽四物汤。”“肌痹,即湿痹着痹也,浑身上下左右麻木,属卫气不行,本方去蔓荆、倍黄芪,加防风;肌肉麻木,属营气不行,本方去蔓荆,加桂枝、羌活、防风。”“皮痹,邪在皮毛,搔如隔帛,或瘾疹风疮,宜疏风养血,秦艽地黄汤。”

      十、叶天士治痹问题
      遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证,而全面进行论述者则比较少见,致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻,兹录邹滋九所言者于后。云:“此证与风病相似,但风则阳受之,痹则阴受之,故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气,然四时之令,皆能为邪,五脏之气,各能受病。其实痹者,闭而不通之谓也。正气为邪所阻,脏腑经络,不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得夕.故经云三气杂至合而为痹,又云风胜为行痹,寒胜为痛痹.湿胜为著痹,以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证,非偏受一气足以致之也。然而病证多端,治法亦异,余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。
      有卫阳疏风邪人络而成痹者,以宣通经脉,甘寒去热为主。有经脉受伤,阳气不为护持而为痹者,以温养通补,扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者,用舒通络脉之剂,使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者,用参术益气,佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者,用固卫阳以却邪及宣通营络,兼治奇经为主。有肝阴虚,疟邪人络而成痹者,以咸苦滋阴,兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者,以微通其阳,兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者,从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者,以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者,用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者,用甘寒和阳,宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者,以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹,亦不外乎流畅气血,祛邪养正,宣通肠络诸法。故张景岳云:“治痹之法,只宜峻补真阴,宣通脉络,使气血得以流行。不得过用风燥等药,以再伤其阴气,亦见道之合也。”

类风湿性关节炎临证绝招  

类风湿关节炎是一种以全身小关节或大关节病变为主的慢性自身免疫性疾病,凡构成关节的各种组织和滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都可发生病变。病变还可出现于心、肺、血管等器官和组织,故有人又称之为类风湿病。80%患者发病在25~45岁,以青壮年为多,女性患者多于男性。

病因和临床表现

本病病因和发病机理至今尚未完全明确。多数专家认为其发病和自身免疫有关,多部位病变是这种不正常的免疫反应对机体所产生的损害。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,尤其是潮湿和寒冷,常成为本病的重要诱因。有人曾对本病诱发因素作过调查,在统计分析的335例中,受潮湿、寒冷者有186人,过劳和产后者91例。

类风湿关节炎发病缓慢,经几周到几个月的前驱症状之后出现四肢小关节走游性疼痛,活动不灵活,以后发展为对称性多发性关节炎。近侧指间关节最先发病,呈梭形肿大,以后逐渐影响及其它较大关节。有时还影响到心、沛、眼等。其症状物征是晨起关节僵硬,肌肉酸痛,必待适当活动后方可减轻。关节僵硬程度和持续时间,以及在关节隆突部位出现的皮下小结节,可以作为结病变活动性估价的指征。本病常反复发作,约20%病例,经过短期活动之后,可不留任何后遗症而缓解;另有25%只留少许后遗症;约45%的病例病变持续活动,最后发展出现不同程度的关节畸形;只有不到10%的病例为重症,最后可使关节固定在异常位置而形成畸形,丧失劳动力。

临证绝招

西医药对本病尚无特效疗法。一般多主张应内服药、理疗和外科手术等多种方法综合治疗。我国著名药理学家徐叔云教授最近提出,本病单纯抗炎治疗弊多利少,应采取抗炎药、免疫调节药(这类药物广泛存在于中草药中)、中草药、体疗、理疗等综合治疗方法。一味使用抗炎药、激素,只会贻误病情。

一般认为类风湿关节炎属于中医的“痹症”范畴,与“历节风”、“鹤膝风”、“顽痹”等相类似。认为本病外因是风、寒、湿等邪之侵入,内因是机体气血虚弱,肌表腠理不固,劳倦内伤。多数学者认为肝肾亏损,气血亏虚是本病发生的重要内因。故临床上多以补益肝肾为主,佐以祛寒化湿散风、养肝荣筋、壮骨补节、活血通络为治疗原则。一般而言,本病早期和中期以寒湿型居多,晚期则以阳虚型多见。有人对178例患者舌象观察发现,本病中晚期舌象反映有伤阴、化热、成瘀、痰积等现象,故不可一概取温经散寒、燥湿通络的方法,而应注意阴阳偏衰,气血亏损对本病的影响。

本病的临床分型尚不统一,有根据六淫病因分型的,如分寒型、热型;偏热型用除蒸理顽汤:青蒿、桑寄生各30克,地骨皮20克,生黄芪、防已、乌梢蛇、钩藤、地风皮各15克,防风、羌活、独活、白术、地龙、当归各12克,红花8克,雷公藤10~15克。随证加减。偏寒型用驱寒理顽汤:制川草乌各12~15克,桂枝、雷公藤各10~15克,麻黄、全蝎、白花蛇各6克,黄芪、防已、杜仲、补骨脂各15克,防风、羌独活、当归各12克,细辛4克。寒热错杂型用错杂理痹汤:羌活、独活、防风各12克,丹参、狗脊、桑枝、生石膏各20克,细辛5克,桂枝、当归各10克,白芥子3克,穿山甲6克,露蜂房15克。部分病人兼服雷公藤片40~80毫克,日3次,饮后服。治疗100例,临床控制41例,显效35例,好转20例,无效4例,总有效率96%。有根据阴阳气血虚实分型者,如脏腑气血辨证:① 肝肾亏损:淫羊藿、牛膝、川断、黄精、鹿角霜、秦艽、白花蛇各15克,鸡血藤、苡仁各30克,熟附片、雷公藤各10克,细辛6克;② 气血亏虚:黄芪45克,黄精、鹿角胶、牛膝、杜仲、白花蛇各15克,丹参、鸡血藤、苡仁各30克,细辛、川芎各6克;③ 脾胃虚弱:党参、茯苓、白术、淫羊藿、黄芪、元胡、淮山各15克,苡仁、丹参各30克,枸杞子12克,甘草6克;④ 湿热阻络:黄柏、苍术、桑枝、牛膝、七叶一枝花、白花蛇、防已、滑石各15克,苡仁、海风藤各30克,雷公藤20克。治疗类风湿性关节炎118例,结果临床缓解16例,显效58例,好转39例,无效5例。总有效率95.6%。

类风湿性关节炎是慢性痼疾,经久不愈,故应用相对固定的经验方和一些验之有效的单味药,随证加减进行较长时间的治疗,是当前使用得最多的方法。

重用细辛治疗,用细辛30~160克,制附子10~30克,希莶草30~100克。指间关节肿胀变形疼痛者加川芎3~6克;趾踝关节肿胀变形加怀牛膝3~9克;指趾关节疼痛游走不定者加防风、羌活、独活各3~9克;关节肿明显加苡仁9~15克;腰痛明显加狗脊3~9克,川断3~6克;颈胸椎增生变形疼痛显著者加白芍、木瓜各3~9克。共治疗100例,痊愈76例,显效14例,有效10例。治疗愈平均时间30~60天。

较多地使用具有温经散寒止痛作用的川乌、草乌;用生川乌、生草乌、生白附、独活各10克,钻地风、川牛膝、生地各15克,防已、黄芪、当归各30克。其中二乌切成蚕豆大颗粒,先煎半小时。每日1剂,早晚分服。如疼痛剧烈可加全蝎、蜈蚣。本方治顽痹有较好疗效,如服用10剂不效,则改用它法治疗(心、肝、胃病及孕妇忌服)。用生黄芪15~30克,白术、桂枝、制川乌、制草乌、防已各15克,桑枝30克,莪术、当归、白芍各12克,炙甘草10克,热盛加生石膏、土茯苓各30克;寒盛加细辛3~6克,桂枝用到20克;气血亏虚者加党参20~30克,首乌15克。日1剂,连服3个月后改隔日1剂,再服3个月。继以上方制丸剂,连服6个月,以巩固疗效。共治疗45例,缓解11例,显效15例,好转16例,无效3例。

以制马钱子为主治疗:《本草纲目》盛赞马钱子能治120种病。在类风湿关节炎治疗中也有重要作用。如用制马钱子200克,寻骨风、鹿角、黄芪、鹿衔草、乳没、丹参、制川乌各300克,白术、防风、甘草、知母、白芍、桂枝各200克,麻黄、怀牛膝各150克。共研细末,成人每晚睡前服1次,5~12克,用熟蜜调,酒送服。从小剂量逐渐加大,以手脚稍有抽动感为准,无抽动感第2日仍加量,但每天加量不超过0.6~0.8克。治疗34例,结果临床痊愈9例,显效16例,好转7例,无效2例。总有效率为94%。

重用虫类药:类风湿关节炎经久不愈,以虫类药搜风通络,常可收到较好疗效,已被临床广泛使用。蠲痹六虫汤:炙全蝎、炙蜈蚣各研细吞服1~1.5克,炙蜣螂虫、炙蕲蛇、甘草各4.5克,炙蛮虫6克,鹿衔草、寻骨风、钻地风、露蜂房各9克,当归15克。随证加减。治疗157例,痊愈141例,显效12例,有效3例,无效1例。蚂蚁为近几年发现的对本病有明显疗效的药物。蚂蚁丸:蚂蚁50克,人参1克,当归4克,黄芪、鸡血藤、丹参各7.5克,淫羊藿、巴戟、苡仁、威灵仙各5克,蜈蚣25克,制川乌、牛膝各2.5克。研细,蜜丸,每重12克,每日1丸,与核桃仁1个,大枣1枚共研极细,盛入盆中,加鸡蛋1个搅匀,蒸成蛋糕状,用白开水空腹送服。急性发作配合口服西药或中药汤剂,3个月1疗程。治疗112例,经1~3个疗程后,完全治愈34例,基本治愈46例,好转24例,无效8例,总有效率93%。也有用广西产大黑蚂蚁干燥粉末,加蜂蜜为丸,每次服5克,日3次,白开水送服,30天为1疗程。连服3个疗程,治疗51例,显效率75%,总有效率100%。又如以蚂蚁为君药,占50~70%的中药散剂--玄驹类风湿灵1号散等治疗类风湿关节炎10000例,经6个月治疗,临床治愈1100例,显效5000例,有效3900例。

雷公藤祛风除湿,消肿止痛,通经活络,是当前公认的治疗类风湿关节炎有效药物。药理实验表明其全根煎剂具有抗炎、抗癌、杀虫等作用。用雷公藤提取物制片剂(每片含总萜20毫克)口服,每服2片,日3次,治疗3个月,155例中近期控制37例,显效46例,好转60例,无效12例。其镇痛、消除关节肿胀效果好,且能使半数患者血沉恢复正常,类风湿因子转阴。用雷公藤合剂:雷公藤2500克,制川、草乌各320克,红花、炒杜仲、当归、生黄芪各180克,水煎3次,得汁1000毫升,待冷加入50~60度白酒1000毫升,混匀,装瓶存放1年。服药时500毫升溶入白糖100克。15岁以上患者每次服20~50毫升,儿童减半,日服3次,饭后服,3~6个月为1疗程。共治疗92例,关节疼痛、肿胀或积液等症状改善者达85.9~97.8%。有人总结综合了国内1478例报告,其显效率从9.1~77.4%不等,总有效率86.7~98.4%,和其它疗法相比,效果近似。但因是单味药物,且采用了新剂型及提取物,临床使用有一定优越之处。目前有些患者服用本品疗效不理想,主要原因是用药时间太短或坚持连续服用。本药取效缓慢,越效时间2~7天,最佳疗效在2~3月之间,用药需半年~2年,才能使病情基本稳定。其副作用在停药后可自行消失。

青风藤能去风湿,通经络止痛。药理试验证明有显著的镇痛、镇静和抗炎抗过敏作用。用青风藤生药94克或加麻黄6克(后下),水煎或浓缩成片,早晚分服。治疗类风湿关节炎330例,总有效率93.6%。用青风藤汤:青风藤30~50克,秦艽、寻骨风各15克,何首乌30克。随证加减。治疗类风湿关节炎180例,结果基本控制24例,显效72例,有效66例,无效18例。因青风藤量大,可有皮疹、眩晕、呕吐等副反应,与甘草同煎或用量由小渐大可减轻。用雷公藤和青风藤组成的抗风湿酒,寒型用1号酒:雷公藤250克,青风藤150克,川乌、桂枝、川牛膝、海风藤、秦艽各60克,黄芪80克,当归、防已各40克,红花30克,甘草20克;热型用2号酒:雷公藤250克,青风藤150克,生地100克,黄精、秦艽、丹参各80克,海风藤、忍冬藤、怀牛膝各60克,白木耳、石斛各40克。随证加减。用水5000克,煎至1000克去渣,加冰糖250克溶后待冷,加白酒1000克装瓶密封。20~30毫升/日3次,钣后服。治疗类风湿关节炎155例,其中见效较慢之40例外贴祖师麻膏(花生油2500克,熬50~60分钟,冷后逐渐加樟丹900克,再熬到滴水成珠,冷后加祖师粉750克,摊成膏药)。结果显效94例,有效52例,无效9例。以上病例中有116例曾用激素治疗无效,服用药酒后短时间内可撤除激素而获疗效。

近年来,在临床实践的基础上,对某些治疗类风湿关节炎有较好疗效的中药进行了实验研究,其结果可为临床用药提供依据。① 具抗炎作用的中药:木瓜、青风藤、秦艽、川乌、草乌、汉防已、刺五加、蛇类、苡仁、怀牛膝、杜仲、雷公藤、昆明山海棠等;② 抗变态反应的中药:秦艽、汉防已、细辛、桂枝、青风藤;③ 镇静、镇痛作用的:杜仲、桑寄生、乌头、苡仁等。在用15种中药对实验性关节炎的研究中发现,水煎剂中地黄、路路通、人参叶总甙、天麻能明显促进关节肿胀的消退;酒浸剂中,地黄作用最强,白花蛇次之。

类风湿关节炎是一难治之症,必须坚持治疗,坚持综合治疗。西药和中药,内治和外治,休息和运动,心理治疗和体育疗法,物理疗法等相互配合,不可偏废。当前治疗上存在的问题是:① 病人休息过久,过多或只注意药物治疗而忽视其它方面的综合治疗;② 重视关节症状而对关节外症状注意不够;③ 服药疗程过短。一般情况下服药应半年到1年。特别是中药因服用时间过短,不能发挥疗效。服药至显效后,处方应相对固定。在治疗过程中,还要注意调摄,慎寒保暖,勿过劳逸,避免感冒,及时治疗感染病灶,适当参加医疗体育锻炼,对促进关节功能恢复十分有益。

用方绝招

1、辨证治疗:① 湿热阻络型:灵仙、忍冬藤、桑枝、络石藤、萆解、黄芪、地龙、连翘、鸡血藤、秦艽各20克,苍术、黄柏、川牛膝各10克;② 寒热错杂型:桂枝、白芍、知母、熟附片、红花、皂刺、狗脊、防风各10克,生地、地龙、骨碎补各20克,生黄芪、桑寄生各15克;③ 肝肾两虚:生地、熟地、熟附片、川断、骨碎补、桑寄生、威灵仙、狗脊、白芍、鸡血藤、红花、皂刺、生黄芪各10克。气滞血瘀痰阻加乳香、没药、姜黄、制香附、制川乌各10克,细辛3克,地龙、伸筋草、土鳖虫各15克,蜈蚣1条,青风藤30克,生地20克,贫血或汗出恶风者加黄芪桂枝五物汤加减。治疗480例,结果治愈182例,显效33例,好转234例,无效31例。

2、万节通痹方:汤剂:蜈蚣2克,炙乌梢蛇9克,全蝎3克,僵蚕9克,地龙10克,蜣螂虫6克,炙豹骨6克(可用狗骨代),露蜂房9克,老鹳草10克,制川乌2克、细辛3克,牛膝10克,制乳没各6克,当归10克,甘草6克。日1剂,文火久煎,分3次饭后温服。胶囊:上方加麝香0.3克,羊肝15克,海狗肾3克,生黄芪15克,共研细,装胶囊。每次由1克逐日递增为6克,日服4次,第4次宜在晚上睡前服。膏剂:蜈蚣5克,炙乌梢蛇10克,全蝎5克,僵蚕10克,地龙10克,蜣螂虫10克,炙豹骨10克,露蜂房(炒黄)10克,麝香0.5克,蟾酥2克,冰片3克,细辛10克,牛膝10克,乳没各10克,马钱子10克,白芨20克,陈醋适量调糊,外敷患病关节,1日1次。稳定期,药粉加生姜30克,鲜葱白带须30克共捣为泥,加适量黄酒外敷。3日换药1次。疾病的早期,活动期使用汤剂、膏剂;稳定期三种剂型合用。治疗类风湿关节炎130例,基本痊愈42例,显效54例,进步28例,无效6例,总有效率95%。

3、蠲痹通络汤:生芪30~60克,制乳没、桂枝、天南星各12克,当归、白芍、地龙各15克,制川乌12~15克,生甘草10克(与川乌先煎40分钟),土茯苓30~60克。水煎日服1剂,随证加味。风寒湿痹、痰凝血瘀痹两型配合使用十味散(生川乌、生草乌、生附子、生麻黄、肉桂、干姜各30克,生南星、生乳没、细辛各20克。研细末)适量,用白酒调湿,纱布包敷患病关节,每晚睡前敷,次晨取下。治疗103例,近期缓解42例,显效35例,好转21例,无效5例,总有效率95.15%。

4、清热解毒法:① 阴虚内热型:双花、蒲公英各24克,丹皮、石斛、青蒿、威灵仙、独活各15克,生地30克,白薇、秦艽各12克;② 湿热型:双花、苡仁各24克,蒲公英20克,黄柏12克,土茯苓30克,车前草、泽泻、苍术各15克,川牛膝18克;③ 瘀血发热型:双花、土茯苓各30克,猫眼草12克,生地、威灵仙、远志、牛膝、赤芍各15克。1月1疗程,治疗活动性类风湿133例,临床治愈32例,显效46例,好转48例,无效7例,总有效率94.7%。

5、身痛逐瘀汤:桃仁、牛膝各15克,红花、川芎、羌活、五灵脂、香附、秦艽各10克,地龙12克,没药、甘草各6克。1日1剂,水煎服。结合中药外洗或离子透析:乳香、没药、刘寄奴、细辛、桃仁、红花各15克,王不留行20克,丹参25克,黄柏10克,海风藤、络石藤、伸筋草各30克。治疗类风湿关节炎15例,治愈2例,显效5例,好转8例。

名老中医绝招

焦树德:

① 补肾祛湿治尫汤:适用于肾虚寒实证。药用川断12~15克,补骨脂6~12克,制附片6~12克,熟地12~15克,骨碎补9~12克,淫羊藿9~12克,桂枝9~15克,独活10克,赤白芍各9~12克,威灵仙12克,麻黄3~6克,防风6~10克,伸筋草20~30克,松节15克,知母9~12克,炙山甲6~9克,苍术6~10克,炙虎骨9~12克(可用自然铜9~12克,透骨草30克,寻骨风20克代),牛膝9~12克。水煎服。每日1剂。上肢关节重去牛膝,加病毒9克,羌活9克;瘀血明显加血竭0.7~0.9克(冲服),皂刺5~6克,乳没各6克(或苏木15~20克);骨质变形严重者可去伸筋草加透骨草30克,寻骨风10~20克,自然铜(醋淬先煎)10克;筋挛肢体蜷缩者,去苍术、防风、松节、加入生苡仁30克,木瓜9~12克,白僵蚕6~9克,并加重白芍、桂枝用量;脊柱僵直、关节不利者去牛膝、苍术,加金毛狗脊12~15克,鹿角胶9克,羌活6克。患者应坚持服药50~100剂,见效后用上方4~5剂研末,每次3克,2~3次/日,长期服用,才能取得较好疗效。

② 加减补肾治尫汤:适用于肾虚标热轻证。药用生地15克,桑寄生20~30克,地骨皮10克,酒炒黄柏12,知母12克,骨碎补15克,川断15克,威灵仙12克,炙山甲9克,羌独活各9克,白芍15克,忍冬藤30克,络石藤20克,桂枝10克,桑枝30克,红花9克,制乳没各6克,炙虎骨12克(另煎兑入)。热多者可加秦艽20~30克;痛重者加蚕砂10~15克,海桐皮15克。

③ 补肾清热治尫汤:适用于肾虚标热重症。生地15克,桑寄生20~30克,地骨皮10克,炒黄柏12克,知母12克,骨碎补15克,川断15克,威灵仙12克,炙山甲9克,羌独活各9克,赤芍15克,忍冬藤30克,络石藤20克,桂枝10克,桑枝30克,红花9克,制乳没各6克,炙虎骨(或豹骨、熊骨)12克(另煎兑入)。治疗76例,痊愈4例,显效23例,好转42例,无效7例。

朱良春:

肾蠲痹汤:熟地15克,炙蜂房、炙乌梢蛇、炙土鳖、炙僵蚕、当归、骨碎补、鹿衔草、仙灵脾各12克,炙蜣螂虫8克,甘草3克,炙全蝎、炙蜈蚣各2克(研细,分2次冲服)。连服5~10剂。待症状改善后,用本方10倍量研细;另以老鹳草、苍耳子、??莶草、徐长卿、虎杖各120克,煎浓汁泛丸如绿豆大,早晚各服6克(经期、孕期停服)。如肢节拘挛僵硬加炮山甲或皂刺;骨质增生加制海藻、昆布、生牡蛎;颈椎骨质增生加葛根。本方对寒湿型、痰瘀型疗效较好。

娄多峰:

① 痹苦乃停:制川乌、制草乌、苡仁各100克,制乳没各150克,制马钱子50克,怀生地200克。制水丸。功能:祛风散寒除湿,温通化阳,活血化瘀止痛。主治类风湿关节炎寒型。成人每服5克,1日4次。连服3个月为1疗程。初服宜从小量开始。孕妇、心功能不全、心律不齐忌用。

② 痹隆清安:萆解200克,怀生地200克,制马钱子50克,制乳没各150克,苡仁100克。功能:祛风除湿,清利湿热、舒筋活络,活血消肿止痛。主治类风湿关节炎热型。孕妇、高热、体质阴虚、癃闭患者用。本方为河南中医学院娄多峰教授在其家传秘方基础上研制而成。曾荣获1986年度全国重大科技成果奖。用上方治疗类风湿关节炎600例,有效率分别为94.01%和95.41%。对盗汗、神疲、乏力、烦躁的缓解率为94.1%。

施今墨:川附片15克,乌梢蛇30克,全蝎5克,桂枝9克,地龙9克,细辛3克,石楠藤12克,杭芍9克,川芎5克,当归12克,生熟地各9克,西红花3克,元胡6克,炙草节9克。用于正虚邪盛型类风湿关节炎。

王为兰:白芥子性味辛温,散寒化湿,通经达络,消肿止痛,为治类风湿关节关节肿胀的消肿必用要药。寒胜者配麻黄,热胜者配地龙、生大黄。

董长富:汗法治疗类风湿关节炎:麻黄100克,生石膏400克,生白术60克,川乌15克,桂枝30克,威灵仙、生甘草各10克,红花、防风各12克,鲜生姜50克。水煎,晚上徐徐温服,服后就寝,盖被入睡,0.5~1小时汗出。若不出汗,可热饮少量糖水。药后避风寒冷水数日。分型加减用药:① 寒湿型:先行发汗,继用黄芪桂枝五物汤,桂枝芍药知母汤加减;② 风寒湿型:先发汗,继用独活寄生汤,麻黄加术汤加减;③ 湿热型:先用宣痹汤、二妙散及小柴胡汤加减清热除湿,尔后再发汗;④ 风湿热型:先用白虎加桂枝汤加减,或木防已汤加减,待热除痛减,再行发汗;⑤ 肝肾亏虚型:用归芍地黄汤、芍药甘草汤合藤类药加减。个别患者仅需微微发汗。

嵇书尧:生地黄60克,熟地黄30克,炒白术60克,淡干姜12克,制川乌6克,北细辛4.5克,蜈蚣3条(打),生甘草5克。每日1剂,水煎2次,分作3次服。病情好转后,生地减量,加黄芪30克,疗效明显。

王世福:蜈蚣5条,全蝎15克,僵蚕30克,祁蛇30克,乳香30克,没药30克,穿山甲20克。另以葛30克煎汤,以汤泛上药粉为小丸,每服10克,日服2次

藤类药物在痹证中的各种运用
藤类药物大多具有通经活络、舒筋止痛之功效。根据其四气五味之特性,归经主治之功效,在辨证立法处方之后精选一二味藤类药兼作引经之药,可使药力直达病所,提高疗效。

  1.忍冬藤:又名金银藤、二花藤、银花藤。甘寒,归肺、心、脾胃经。功能清热解毒,通经活络,是治疗急性风湿的理想药物,尤其是对关节红肿热痛,屈伸不利者当为首选药。一般用量30~45g,没有明显副作用。只要有热象,不论虚实均可用,是一味清热通络、消肿止痛的平稳药。

  2.络石藤:苦、微寒,归心、肝、肾经,味苦能燥湿,性寒能清热。既能祛风除湿、通经活络,又有凉血消肿之效,多用于风湿热痹,其利关节、止疼痛、舒筋脉、止拘挛作用尤为突出,且善通络中之滞,肝肾之风湿痛痹者宜。

  3.海风藤:辛苦、微温,归肝经。辛散苦燥温通,既能祛风除湿又能通经活络。善治络中之风,游走性疼痛,常用于肢节酸痛、筋脉拘挛之风湿痹痛。

  4.清风藤:辛苦温。功能祛风湿通经络,用于风湿痹痛引起的肩背、腰、膝酸痛,其对镇痛之功效最显,特别是对晨僵有一定疗效。据现代药理研究对骨质的病理变化有改善作用。故强直性脊柱炎常用,但其气味辛、苦、温,对气虚汗多、阴虚阳亢者慎用。

  5.天仙藤:又名天仙根、天仙屯,即马兜铃带叶茎藤,其气味苦温,入肝脾经,功能活血通络,利湿消肿,凡风湿痹痛兼有水湿且肿者最宜,该药有较好的镇痛作用。

  6.石南藤:又名丁公藤、丁公寄、南藤、风藤,其气味辛、苦、温,无毒,归肝肾经,功能散风邪、补肝肾、祛风止痛、强筋健骨、善治诸风,不论虚实均宜。

  7.鸡血藤:苦、甘、温,归肝肾经,苦泄温通,甘温补益,入血分,走经络,功能活血补血、舒筋活络、健筋骨、疗风瘫、除酸痛,为治血虚有瘀诸证之常用药。

  在众多藤类药中,因鸡血藤既能补血又能行血,既能祛风又能解毒,既能消肿又能止痛,寒热无挡虚实不限,故在痹证的各种证型中均可选用。

  病案举例:王某,男35岁。2002年9月20日初诊。双踝、双膝关节肿痛不适1月,加重3天。诊见双踝、双膝关节肿痛,活动受限,无发热和心悸怔忡,无晨僵。查体:神志清楚,精神尚可,双踝、双膝关节压痛,局部肿胀明显,局部皮肤不红,但触之灼手,舌红苔黄腻,脉弦滑。查ESR45mm/h,RF阴性。X光片示:双踝、双膝关节周围软组织肿胀。辨证为风湿热痹,治以清热除湿、祛风通络,方用四妙三藤汤。黄柏15g,炒苍术15g,薏苡仁30g,川牛膝15g,忍冬藤20g,络石藤25g,鸡血藤20g,土茯苓25g,防己15g,秦艽10g,陈皮10g。每天1剂,水煎服用,早晚2次,饭后服,7天1疗程。连服2个疗程后,双踝、双膝关节肿胀已消,关节疼痛已明显减轻,复查ESR15mm/h。上方减去忍冬藤、络石藤、防己,加灵仙10g,用法同上。再服3剂以巩固疗效,半年后随访,已痊愈。

  四妙三藤汤方中黄柏、苍术、薏苡仁清热祛湿;川牛膝既能祛风湿又能引药下行;忍冬藤、络石藤、防己既能清热除湿、祛风通络,又能消肿止痛;土茯苓能清热除湿利关节;木瓜、秦艽、陈皮祛风除湿;鸡血藤活血通络健筋骨。以上诸药共奏清热除湿、祛风通络、消肿止痛之效  
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