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病机:疾病的靶心如何确定?(阳)+再论病机的探寻(阴)+辩证知机:“方证临床标准”如何建立?  

2017-02-15 23:30:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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阴阳,有两种含义,一种是统领所有辩证元素的宏观概念;一种是和其他辩证因素同等的微观概念(具体而言,包括阳虚、阴虚;阳实/阳盛/阳亢、阴实/阴盛)。上表中的阴阳,即是微观概念上的阴阳。气为阳,津(血)为阴。

阳虚,广义而言即阳气虚,包括偏重于虚的“气虚”,和偏重于寒的“虚寒(虚寒,即狭义的“阳虚”,也即通常所云“阳虚”)”。

一、气虚证

     气虚,我认为最特异性的临床指征为“脉虚,舌淡(舌质淡嫩)”

     而“气短、乏力、神疲”等虚弱症状,其实也可以是因为水湿、上热、水气等实性元素导致,不能作为特异性临床指征。只能作为参考,也就是说只有在脉虚、舌淡的前提下,如下指征才是气虚的临床表现:

   “脏腑机能衰退,故出现气短声低、少气懒言、精神疲惫、体倦乏力”(气短也经常因为水气上冲、或实热上冲导致;乏力也经常因为水湿之证导致)

   “气虚而不能推动营血上荣,则头晕目眩”(头晕目眩有小柴胡汤证、苓桂术甘汤证等多种原因)

   “卫气虚弱,不能固护肤表,故为自汗”(自汗有多种可能,比如桂枝汤证、桂枝加附子汤证、白虎汤证等)。

  “劳则气耗,故活动劳累(动)则诸症加重”(这个症状也不具备特异性)

   

   

    气陷多是气虚的特殊表现,指气虚无力升举,而“中气”(脾气)下陷。

   最特异性的临床指征为自觉气坠,或脏器下垂

   至于其他的“体弱而瘦气短疲乏,大便稀溏”等,皆为非特指指征,如下临床表现只可供参考。

   阳气不升,则自觉气短、气坠、头晕眼花

   气陷而机体失却营精的充养,则见神疲乏力,形体消瘦

   脾失健运,水谷精微下趋,则见大便稀溏;

   气陷无力升举,不能维持脏器正常位置,故觉脘腹坠胀,甚至出现内脏下垂(含脱肛、阴挺等。

 

   气不固,是气虚的特殊表现,指气虚失其“固摄”之能,不能固摄津液、血液、小便、大便、精液、胎元等,而出现自汗、小便、大便、经血、精液、胎元等不固或曰“脱散”为主要表现的证候。

我认为,所谓不固,即属于“脱证”,而脱证,即包括气脱(即气不固),也包括津脱、还包括血脱,为了执简驭繁,不如把“脱”证单列。脱性为“动”、为虚,而常与气津血、寒热风相组合,所以,我把“虚脱证”和“虚风证”合并到一个类别,或许,这样更能说明脱证的本质,更加方便临床应用。比如:见到脱证和血虚组合在一起,则用补血的方法,就可以不治脱证而脱证自治;见到脱证和气虚组合在一起,则用补气的方法,就可以不治脱证而脱证自治。

   气虚胎元不固,可导致滑胎、小产

   气不摄津则可表现为自汗,流涎

   气不摄精则见遗精、滑精、早泄;

   气不摄血则可导致妇女崩漏及各种慢性出血

   气虚不能固摄二便,可表现为遗尿、余溺不尽、小便失禁,或大便滑脱失禁

注意,教材所列“气不固”,其实可以细分为“气脱、津脱、血脱”等,往往并非单纯由于“气虚”之病机,也即并非单纯通过“补气”就能治疗,所以,“病体虚弱,面白、疲乏、气短”这些临床表现只供参考,而非特异指征。

 

   教材所说气脱,特指“气虚”至极、“气不固”至极的危重情况,不属于本书讨论范畴,本书所论“气脱”,实际特指“脱证”中的“气脱”,也即教材中的“气不固”。顺便说一句,中医界的部分术语,颇有歧义,让很多人莫衷一是,甚至“鸡同鸭讲”。是时候了,该对传统术语之间错杂、交织的关系进行一番梳理和阐明了!

 

二、虚寒证(即通常所说狭义“阳虚”)

    虚寒,也指狭义的“阳虚”,即通常所说“阳虚”。

    虚寒(阳虚),较之“气虚”为重,出现虚寒证、寒饮证之特异指征。

    我认为特异性的临床指征为“脉沉迟(或为细数)无力;舌淡(舌淡胖,苔白滑);大便稀薄;畏冷肢凉。

其他教材常说的以下症状,特异性相对稍弱,可作为参考。

机体失却温煦,不能抵御阴寒之气,而寒从内生,于是出现畏冷肢凉、面色

等症;

    阳气不能蒸腾、气化水液,则见便溏(大便稀薄)、尿清(小便清长)或尿少不利等症;

阳虚水湿不化,则口淡不渴;

阳虚不能温化和蒸腾津液上承,则可见渴喜热饮。

    阳虚证易与气虚同存,即阳气亏虚证,可兼有神疲、乏力、气短、自汗等“气虚”的表现。

教材所说亡阳,是指“阳虚”至极而脱的危重情况,不属于本书讨论范畴。

 

   注意:有时可见“内虚寒,外似热”的现象,即真寒假热,又称之“虚阳浮越”“阴盛格阳”“戴阳”。

 

三、气滞证

教材中,对于气滞症状的描述通常更侧重“胀闷疼痛”,当然也提及“情志不舒”。实际临床中,气滞证以“情志不舒”更为多见,当然也有“胀闷或疼痛”。

我认为特异性的临床指征为脉象多弦(注意:弦而有力,至少非“虚而无力”),舌象可无明显变化。症状不特定而随情绪变化而增减,或者症状特定为胀闷、胀痛、窜痛。”

   对于症状特定的气滞,通常症状时轻时重,部位不固定(胸胁脘腹或损伤部位出现),按之一般无形。气机不畅则痞胀,障碍不通则疼痛(疼痛性质可为胀痛、窜痛、攻痛),气得运行则症减(痛胀常随嗳气、肠鸣、矢气等而减轻)。

 

    气闭证,隶属和“脱证(虚证)”相对应的“闭证(实证)”。因为寒热、痰风、气滞等多项辩证元素都可以导致闭证,所以,我把“气闭证”统一划归“实风[实闭]证”,对应的治疗方剂为《方剂学》的“开窍剂”(凉开、温开)。

 

四、实热证(即通常所说“阳盛”)

   实热,也称为“火、温”,也就是通常所说的“阳盛”(狭义阳实)。阳盛则热,只不过这个热是“实热”。

    判断实热证,关键是和虚热证进行鉴别诊断。

    实热证“脉洪、滑、数有力(洪数、滑数、弦数等),舌红或绛、苔黄而干(苔黄干燥或灰黑)”,而虚热证(阴虚)则“脉细数(偏于无力,至少非“有力”),舌红少津或少苔”。

    阳热之气过盛,火热燔灼急迫,气血沸涌,则见发热恶热,颜面色赤、胸腹灼热;

    火性炎上,热扰心神,则见烦躁不安

    邪热迫津外泄,则汗多

    阳热之邪耗伤津液,则见口渴喜饮,便秘、尿黄(大便秘结,小便短黄)等。

    由火热所导致的病理变化,最常见者为伤津耗液,甚至亡阴

    火热迫血妄行可见各种出血(吐血、衄血);

    火热使局部气血壅聚,灼血腐肉而形成痈肿脓疡

    火热炽盛可致肝风内动,则见抽搐、惊厥

火热闭扰心神,则见神昏谵语等,其中不少为危重证候。

 

  注意:有时可见“内实热,外似寒”的现象,即真热假寒,又称之“热深厥深”“阳盛格阴”。

 

 

最后,请注意一个“阳亢”证,这其实是阳气的实证,即“气滞”+“阳盛/实热”。不多叙述。

五、津虚证(即“燥”证,有时也可属“阴虚”)

   津虚证,也称为“津液亏虚证”。津液亏虚也可属于广义“阴虚”的范畴,或者说,津虚证,特指“津虚无热”型广义阴虚,而狭义阴虚则特指“津虚有热”型广义阴虚。

   津虚证以“脉细数无力、舌红(舌苔干燥)”为特异指征,也有“干燥不润”的特征。

 

   津液亏少,不能充养、濡润脏器、组织、官窍,则见口渴欲饮水;干咳少痰痰黏难咯,小便短少而黄;口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等“干燥”甚至皮肤皲裂、脱屑,乃至枯瘪而乏弹性,眼球深陷等一派干燥少津的症状;

津液亏少,阳气偏旺,则有舌红、脉细数等症。

 

 

六、虚热证(即通常所说“阴虚”)

   虚热,也指通常所说的“阴虚”(狭义阴虚)。指体内阴津(也称阴液)虚少无以制阳,则阳气偏旺而生内热。

判断虚热证,关键是和实热证进行鉴别诊断。

实热证“脉脉洪滑数有力,舌红或绛、苔黄而干(苔黄干燥或灰黑)”,而虚热证(阴虚)则“脉细数(偏于无力,至少非“有力”),舌红少津或少苔”。

   我认为:虚热的特异性指征为:

   五心烦热、低热、潮热,盗汗,颧红/两颧潮红,

   虚热的非特异指征为:

   口渴/口燥、咽干;便结、尿黄(大便干结,小便短黄)

 

七、血虚

   血虚证,通常单独以“血虚”证而独立存在,有时也可属于广义“阴虚”的范畴。。

   血虚证以“脉细无力、舌质淡白”为特异指征,也有“无血色而色淡白”的特征。

   血液亏虚,脉络空虚,形体组织缺乏濡养荣润,则见颜面、眼睑、口唇、舌质、爪甲的

颜色淡白等肌肤黏膜的颜色淡白(面色淡白或萎黄);

   血虚而脏器、组织得不到足够的营养,则见头晕,眼花,两目干涩,心悸;手足发麻;妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭等;

   血虚失养而心神不宁,故症见多梦,健忘,神疲等。

 

教材所说血脱,是指“血虚”至极而脱的危重情况,不属于本书讨论范畴。

 

八、津实

   津实,又分为“湿水饮痰”。

     湿、水、饮、痰均属于津液实,难以截然换份,但也有所差别:

    “湿”无明显形质可见而呈“汽态”,弥漫性大,以肢体闷重酸困等为主要表现;

    “水”质清稀为液态,流动性大,以水肿、少尿为主症;

    “饮”是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物,常停聚于某些腔隙及胃肠,以停聚处的症状为主要表现;

    “痰”的质地稠浊而黏,常呈半凝固乳胶状态,流动性小,多停于肺,但可随气流窜全身,见症复杂,一般有吐痰多的主症。

 

1、   湿证

  脉濡缓或细,舌苔滑腻,“困重、酸楚、腻浊、痞闷(闷胀)”。

  头昏沉如裹,嗜睡,面色晦垢,口腻不渴。妇女可见带下量多。大便稀,小便浑浊。

   湿在表,湿郁于肤表,阻滞经气,以肢体困重、酸痛为主,或见皮肤湿疹、瘙痒,或为局部渗漏湿液,或有恶寒微热

   湿在里,湿邪阻滞气机,脾胃运化失调,以脘腹痞胀、胸闷脘痞,纳呆、恶心、便稀等为主。

 

  暑证,为湿热组合之证,而且往往是夏月有感受暑热之邪的病史。

 

2、水证(也叫水停证)

   水为“津实证”之质地清稀、流动性大者,脉濡(脉濡缓),舌淡胖,苔白滑。

水为有形之邪,水液输布失常而泛溢肌肤,故主症为头面、肢体甚或全身水肿,按之凹陷不易起,身体困重;

水液停聚腹腔,而成腹水,故见腹部膨隆,腹大痞胀,叩之音浊;

膀胱气化失司,水液停蓄而不泄,故见小便不利(短少)

 

3、 饮证

   饮为“津实证”之较痰清稀、较水浑浊者,脉弦或滑,苔滑(舌苔白滑)。

 

    饮邪犯肺,肺失宣降,气道滞塞,则见胸部紧闷,咳吐清稀痰涎,或喉间哮鸣有声

    饮邪内阻,清阳不能上升,则见头目眩晕

    饮邪主要停积于胃肠、胸胁、心包、肺等身体的管腔部位。

    饮邪停留于胃肠,阻滞气机,胃失和降,可见泛吐清水,脘腹痞胀,腹部水声辘辘,是为狭义的“痰饮”;

    饮邪停于胸胁,阻碍气机,压迫肺脏,则有肋间饱满,咳唾引痛,胸闷息促等症,是为悬饮;

    饮邪停于心包,阻遏心阳,阻滞气血运行,则见胸闷心悸、气短不得卧等症,是为支饮;

    饮邪流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体、肢节疼重等,是为溢饮;

 

4、痰证

痰为“津实证”之质稠浊而黏者,脉滑、苔腻。

    痰浊最易内停于肺,而影响肺气的宣发肃降,故痰证以咳吐痰多、痰质黏稠,胸闷等为基本表现。

    痰浊中阻,胃失和降,可见脘痞、纳呆、泛恶呕吐痰涎等症;

    痰的流动性小而难以消散,故常凝积聚于某些局部而形成圆滑柔韧包块

    痰亦可随气升降,流窜全身,如痰蒙清窍,则头晕目眩;痰蒙心神则见神昏而喉中痰鸣、神乱而为癫、狂、痴、痫;痰泛于肌肤,则见形体肥胖

附:“食证”(食积停滞)

食证,也成为食积停滞,或简称食积,以实为主,也有兼虚(或虚实结合)。

食证,虽然不属于津证类别,但和津证中的“痰证”比较接近,故把食证附录到“痰证”之后。

九、实寒(含实寒在血/血寒)

实寒证的特异指征为:“脉沉紧、弦紧,脉紧或迟,甚至脉伏,舌淡,苔白而润。”

下列指征可供参考。

寒邪遏制,阳气被郁,或阳气虚弱,阴寒内盛,形体失却温煦,故见恶寒、畏寒、肢凉、肢体厥冷、患部拘急冷痛、喜暖、踡卧、面色白甚或青等症;

寒不消水,津液未伤,故口不渴,痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷(痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏),苔白而润。

寒邪客肺,肺失宣降,故见咳嗽、哮喘、咯稀白痰等症;

寒滞胃肠,使胃肠气机失常,运化不利,则见脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐等症。

 

十、血实

血实证,通常被称为血瘀证。

血瘀证的特异性指征,我认为应该是“脉涩(脉多细涩或结、代、无脉),舌现斑点(舌有紫色斑点、舌下络脉曲张),夜间痛甚,外伤、跌仆史。”

   如下症状,也可供参考:

瘀血内积,气血运行受阻,不通则痛,故有刺痛、固定、拒按。

夜间阳气内藏,阴气用事,血行较缓,瘀滞益甚,故夜间痛增

血液淤积不散而凝结成块,则见肿块紫暗(在体表者包块色青紫,腹内者触及质硬而推之不移)、出血紫暗成块,或大便色黑如柏油状。

血不循经而溢出脉外,则见各种出血并反复不止,或妇女血崩、漏血。

血行障碍,气血不能濡养肌肤,则见皮肤干涩、肌肤甲错

血行瘀滞,则血色变紫变黑,故见面色黧黑、唇甲青紫或皮下紫斑。

脉络瘀阻,则见络脉显露、腹露青筋,皮肤出现丝状红缕、舌现斑点、脉涩。

十一、气逆实

    气逆,是气证的特殊表现,以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆,有实有虚。

胃气上逆:呃逆、嗳气、呕恶;肝气上逆:头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血;肺气上逆:咳喘。

 

 

十二、气逆虚

    气逆,是气证的特殊表现,以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆有实有虚。

胃气上逆:呃逆、嗳气、呕恶;肝气上逆:头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血;肺气上逆:咳喘。

 

十三、实风 [实闭]

    风证,符合“风之动、变”特征(发病迅速,变化快,游走不定)之证。

风证,有三种含义:

一是指动变在肤表,也称之为“表证”(方剂学对应“解表剂”)。

    风邪袭表:肺卫失调,腠理疏松,卫气不固,则具有恶寒、发热、脉浮汗出、恶风、脉浮缓、苔薄白等症;风邪犯肺:外邪易从肺系而入,风邪袭肺,肺气失宣,鼻窍不利,则见咳嗽、咽喉痒痛、鼻塞、流清涕或喷嚏等症。

二是指动变在表和里之间的“肌肉、筋骨、关节、经络”而产生的“外风”(表证除外)。

风客肌肤:风邪侵袭肤腠,邪气与卫气搏击于肤表,则见皮肤瘙痒、风疹、湿疹、丘疹、佩雷、风团。

风邪中络:风邪或风毒侵袭经络、肌肤,经气阻滞,肌肤麻痹,则可出现肌肤麻木、口眼喎斜、半身不遂等症。

    风邪着于肌肉、筋骨、关节所致的关节疼痛、麻木不仁、屈伸不利

风胜行痹:风与寒湿合邪,侵袭筋骨关节,阻痹经络,则见肢体关节游走疼痛

风水相搏:风邪侵犯肺卫,宣降失常,通调水道失职,则见突起面睑肢体浮肿。

    风邪上犯头部所致的头痛、眩晕。

风毒之邪,从破伤之处侵入所致之破伤风等。

如上表证和外风,均为实证而无虚证。而“内风”则有实证又有虚证。

三是动变在里,也称为“内风”,出现类似“风性动摇”的眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂,甚或突然昏倒、不省人事等症状。

   风证在里,既包括实证(热盛、阳亢等产生“实风”),也包括虚证(阴虚、血虚等产生“虚风”)。

注意:因为“闭证”性质也有“动变”之性,而且也如同风证一样,缺乏自己的独立性,治疗的时候更多考虑治其所兼之性,比如,闭证与痰热证相兼,则“治痰治热,闭证自治”。所以,我把“实闭”证(气闭、痰闭、热闭、寒闭等),和“实风”证归为一个类别。

 

十四、虚风 [虚脱]

 

   风证在里,除有实证(热盛、阳亢等产生“实风”)外,也包括虚证(阴虚、血虚等产生“虚风”)。出现眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂,甚或突然昏倒、不省人事等“风性动摇”之症。

注意:因为“脱证”性质也有“动变”之性,而且也如同风证一样,缺乏自己的独立性,治疗的时候更多考虑治其所兼之性,比如,风证与血证相兼,则“治风先治血,血行风自灭”。所以,我把“虚脱”证(气脱、津脱、血脱),和“虚风”证归为一个类别。

[插记:行文至此,有一个人不得不提,那就是“中医诊断学”学术带头人、《中医诊断学》教材主编、湖南中医药大学朱文锋教授。我因为编辑出版朱文锋教授的学术著作,和朱老有过多次深入探讨,亦曾和朱老把酒畅饮共论“辩证与诊断”诸多细节。如今朱老已经离开了我们,但他对中医诊断学的杰出贡献,使得他永远活在中医学人的心中。上述对于辩证要素阐释的文章中,有部分文字直接引用他所主编的《中医诊断学》教材,既是为了表示笔者对朱老的深情缅怀,也是为了让读者能够对比教材体系,看出我们的继承之处何在、发展之处何在。]

让我们翻看大学教材,会发现上述“病性、病位(表里半、上中下、脏腑、经络)”的元素组合,已经涵盖了《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》的全部辩证要点,没有丝毫遗漏。

而且如上“病性、病位”的元素组合,也基本涵盖了各类辩证方法:八纲辩证(表里、寒热、虚实、阴阳)、六淫辩证(外之风寒暑湿燥火;内之风寒湿燥火)、气血津液辩证、脏腑辩证、经络辩证,及六经辨证等主要辩证体系。

有极其细心的人可能会说:且慢,我发现你忽略了《中医诊断学》中的“暑、血寒、血热……”辩证元素,还忽略了《方剂学》中的“祛暑剂、安神剂、止血剂、驱虫剂……”?中医以“辩证”为特色,本书亦以“辩证”为纲领。暑证/祛暑剂可以合并到湿证、热证之中,血寒证乃是血实寒证和血瘀证的组合、血热证乃是实热(或兼虚热)证之出血症状。实际上,“出血症状”绝不能视为“出血证”,因为出血的原因很多,出血只是症状而非辩证。

同样,“安神剂”也针对的是一种症状,既有虚证,也有实证。笔者不建议放入辩证体系或方剂体系,而建议把类似“安神”“止血”等放入“中医内科学”中(当然,如果勉强划归辩证体系中,建议和“风剂”放入一类,神志不安,也可以视为“动、变”之证。)

    其实,从“血瘀”开始,已经要考虑“证之来源”,是气虚而致血瘀,还是气滞而致血瘀,还是实寒而致血瘀,还是实热而致血瘀?……而到了“风证(实风、实闭;虚风、虚脱)”,则更是要侧重于“证之来源”,风证本身,已经并不重要的,或者说,风证本身,已无辩证意义,而只有症状意义。

辩证知机:“方证临床标准”如何建立?

请看如下案例:
案1:
    于某某,女,15岁。
前月患感冒,发热38.5°C,经用解热镇痛药和抗生素类药物,体温降低,但低热不除,每天体温37.5°C左右,已20多天。血、尿常规,胸透,抗“O"测定等检查,均未发现异常。某医投以清热解毒中药,服2剂无效。现症:时有头痛,微恶风,动则汗出,倦怠乏力,纳食不佳,二便正常,面色萎黄,精神颓靡,舌质淡红,苔薄白,脉寸浮缓,尺微弱。

[作者独立解读]
辨证论治的切入可从“辨病机”、“辨病症”、“辨方证”三种不同的道路切入,至于
到底选择哪一个,根据你自己的善巧方便,甚或灵机一动也未尝不可。
(一)、本案例如果从“辨病机”切入,则如此解析:
脉寸浮缓,尺微弱,寸浮缓,为表虚证;尺微弱为里胃气虚或里津血虚证。
舌质淡红,苔薄白,为病邪初起或表证。
微恶风,发热/低热不除,为表阳证(太阳病)。
动则汗出,为表虚之桂枝汤证,也可能是桂枝加附子汤证。
时有头痛,头痛很多证都有,至少不与桂枝汤证冲突。
精神颓靡,有可能陷入阴证,此时要看是否脉微细之类。本案脉尺微弱,也有陷入阴证之桂枝加附子汤或麻黄附子细辛汤证可能。
倦怠乏力,纳食不佳,面色萎黄,并非特异指征,暂不考虑。
综合而论,此为表虚证或里虚证。
选用桂枝汤或桂枝加附子汤。
到底选择哪一个,要看尺脉微弱的程度,微弱程度不甚,则选择桂枝汤,如果尺脉微弱程度颇甚,则选择桂枝加附子汤。

(二)、本案例如果从“辨病症”切入,则如此解析:
因为本案例最令患者、令医生揪心、着急、亟待解决的焦点问题,就是“低热发烧居然长达20多天之久”,所以,其他的症状都变得微乎其微,必须首先把这个最让人揪心的病症“搞定”!
发热有各种证候,
表阳证之热(如桂枝汤证)、里阳证之热(如白虎汤证)、半阳证之热(如小柴胡汤证)。
乃至表阴(如麻黄附子细辛汤证)、里阴(如四逆汤证)、半阴之假热(如柴胡桂枝干姜汤证,真寒迫热外出)。
更有气郁化热、水湿化热、血瘀化热。
所以,要进行对“热类证”进行逐项排查,最后锁定为表阳证之热——桂枝汤证。
具体辨析在以后的医案中还要详谈,在此不多赘述。

(三)、本案例如果从“辨方证”切入,则如此解析:
脉寸浮缓,恶风,发热,汗出,头痛,此为标准的桂枝汤证。
尺微弱,精神颓靡,此为标准的少阴病证。
舌质淡红,苔薄白,二便正常,无特异性病症。
倦怠乏力,纳食不佳,面色萎黄,并非特异指征,暂不考虑。
综合而论,选用桂枝汤或桂枝加附子汤。(到底选择哪一个,要看尺脉微弱的程度,微弱程度不甚,则选择桂枝汤,如果尺脉微弱程度颇甚,则选择桂枝加附子汤。)

好,下面让我们看看教材医案的解析:
本案以低热为主诉,患病20余日,症状较复杂,但观其证候,仍具备“头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓”等太阳中风的主要脉证,从而辨为“邪恋肌腠,致使营卫不和”,投以桂枝汤解肌祛邪,调和营卫。
然在具体用药上,考虑到患者罹病日久,已有面色萎黄,精神颓靡等正虚之象,恐不任大剂辛散走窜之品,故在原方中稍减桂枝用量(但非倍芍药,仍为桂枝汤)。
此乃外感……邪未尽解,邪恋肌腠,致使营卫不和而发热。
治宜解肌退热法,投以张仲景桂枝汤治之。
    桂枝10g,白芍15g,甘草10g,生姜6g,大枣3枚,水煎服,2剂。
1剂热退,2剂诸症悉除。追访未再复发。
(柯利民.中医药学报,1979,2:23)
有人会问:为何你的解析结果,和教材所附医案的原始解析结果并不完全相同。其实,只要能与病机“严丝合缝”,那么,不管用什么方药都会有类同的结果。

案2:
    林某某,青年渔民,福建省文关岛人。体素健壮,某年夏天,午饭后汗渍未干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,自此不论冬夏昼夜,经常自汗出。
曾就诊数处,以卫阳不固论治,用玉屏风散及龙牡、麻黄根等,后来变用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。
经治年余,体益疲乏,皮肤被汗渍呈灰白色,汗孔增大,出汗时肉眼可见。自觉肢麻,头晕,饮食如常。虽未病倒,但不能参加劳动。脉浮缓,重按无力,汗出虽多,但口不渴,尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少,清晨未起床前,略止片刻。

[作者独立解读]
辨证论治可以从“辨病机、辨病症、辨方证”这三个角度任意切入。
前医所用玉屏风散及龙牡、麻黄根,桂枝汤加黄芪等,可视为已从“辨病症”——经常自汗出的角度切入。
有人会说,我从“辨方证”的角度,可以很容易解析这个医案:
伤寒论原文第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”所以,这个病案可用桂枝汤。
我这里要唱一个反调:仅仅根据张仲景原文的症状(有时含脉象)的描述,而使用原文中所处方剂,是十分危险的。因为这叫作“方症相对”而非“方证相对”。
且看《伤寒杂病论》中,关于“汗出”的条文,随便列举几个:
《伤寒论》第165条:伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
《金匮要略·水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
《伤寒论》第224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也
《伤寒论》第219条:三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语;下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
……
哪能仅凭“汗出”而定具体的方证呢?
所以,真正的“方证相对”,必然要细核其症之证,看能否和自己“初选”的方证符合。
以本案为例,汗出即可以初选桂枝汤,也可以初选白虎汤,还可以初选大柴胡汤……
那么,是否可能是白虎汤证呢?“汗出虽多,但口不渴”,单凭这一症状,就可以排除里热类的白虎汤。
那么,是否可能是桂枝汤证呢?以下是医案原始作者既教材编者的叙述:
沉思此病起于流汗之际,毛孔疏松,骤然入水,水湿入侵肌肤,玄府骤闭,汗污不及宣泄,阻于营卫之间,开阖失和。[追述病史,起病于腠理疏松之时,水湿直浸营卫之间,卫气欲“司开合”而不能,致毛孔洞开不收,故自汗不止。]
其病虽久,脏气未伤,故脉仍浮缓,应微发其汗以和营卫。
处方:
桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g,大枣7枚,生姜9g,水一碗煎。清晨睡醒时服下,嘱少顷再吃热粥一碗以助药力,静卧数小时避风。
第三天复诊:服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。
仍照原方加黄芪15g,服法如前,但不啜热粥。
连服两剂,竟获全功。其后体渐健壮,7年未复发。
(孙溥泉.伤寒论医案集.陕西科学技术出版社,1986)
有人会问,还有些症状,为什么不予考虑,比如:“尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少,清晨未起床前,略止片刻。体益疲乏,肢麻,头晕。”——我在独立解析这个医案的时候,的确把“肢麻”当成必须考虑的特异性指征,直接“辨方证”为黄芪桂枝五物汤证。
对于“尿量减少,体疲乏、头晕”,我则“辨病机”为里水湿证,但水湿证应该脉沉、脉滑、脉弦,而患者为脉浮,相互矛盾,故暂时舍弃里水湿证的病机。
综合分析,我开出的方药为黄芪桂枝五物汤(病机:里胃气虚+表虚)。和原始医案作者所开的桂枝汤所针对的病机(里胃气虚而导致营卫不和、卫气不固)基本类似。
后思之,黄芪桂枝五物汤恐有脉涩(寸口关上微,尺中小紧)之指征,而本案则为脉浮缓,重按无力,如果先集中优势兵力,把“卫气不固”之病机先行歼灭,再攻打肢麻之病魔,也未尝不是更妙的用兵之计!
对于疑难重症,哪个医家不在殚精竭虑,采取多套“进攻”方案呢?一套方案不行,立刻拿出另一套,甚至提前就准备好几套方案。倘若问哪个方案更优?更多的时候难以在理论上回答,只能在临床效果中进行检验。
因为这是疑难重症,而非清晰明了的寻常之病啊。

案3:无汗
侣某,男,9岁。其母代诉:患儿自幼未有汗出,每致暑月则全身皮肤发红,干燥,瘙痒,经常抓破皮肤结血痂,痛苦难忍,曾多次到当地医院求治,诊为自主神经功能紊乱,服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红,干燥,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,舌质淡红,苔薄白,脉浮数。
[作者独立解读]
本书患者的皮肤病或瘙痒症为焦点问题,所以,也可以先从“辨病症”入手。
皮肤病,时有表证之可能,再看本案的脉舌:脉浮数,舌质淡红,苔薄白,更加印证了表证存在的高概率。
表证又分为两类:桂枝证、麻黄证。本案例患者自幼未有汗出,皮肤发红,干燥,瘙痒,则可视为表闭而用麻黄证。
且慢,还要“全面完整”地审看全部症状,看有无其他病机,一定要把全部病机都“抓”出来。
经常抓破皮肤结血痂,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,是否可考虑为有血证的可能?
全身皮肤发红,干燥,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,脉数,是否考虑为有里热证的可能?
或者,综合上述,是否有血热证(或者热入血分证)的可能?
以上是按照“辨病机”的顺序,由症到证。那么,到底是不是这种血证呢?需要进一步鉴别、排查。“重中之重是鉴别”。如果是血分之证,血瘀则脉多涩细,舌多暗紫有瘀斑、夜痛加剧等症状;血虚则脉细无力、舌淡、面色口唇抓甲淡白等症状。证症与现症鉴别,发现患者的现症,并不支持所推测的血证。所以,初步排除血证。
那么,是否有热证的可能呢?如果是热证,“全身皮肤发红,干燥,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,脉数”都非常支持“里热之证”的推测。但患者的“舌淡红,苔薄白”又与里热之证冲突,如果是舌红、苔黄,则可确定是里热证。但一定能否定是热证吗?我看也不能。[教材医案中说“患儿虽呼吸气粗、时烦躁,但舌淡红,苔薄白,反映出里无实热的本质”,我感觉似乎有些绝对。原案主治医生之所以排除里热的原因,我估计可能是这位医生看到前医所开之方,清热解毒、清营凉血之方皆不管用,由此转换思路,放弃从里热着手治疗。]
综上所述,从表证切入。那么,要继续分析,是表虚类的桂枝汤证,还是表实类的麻黄汤证?还有无合病、并病的组合证,比如,桂枝加厚朴杏子汤(考虑呼吸气粗的症状)、麻杏石甘汤(考虑无汗而喘的症状)、大青龙汤(考虑时烦躁的症状)……
尚若说里热证可以初步排除的话,那么,不应该排除“表证+里热”的可能性,还需进一步鉴别、排查。当然,教材所提供的这则医案,可能没有给出足够让我们进一步鉴别排查的足量信息。——古今中外,大多数医案都是为了说明重点问题,而在脉舌症状的完全记录上有所侧重(也可以说是缺失)。
此外,从瘙痒症的角度切入,也可分析是否为类方“麻黄连翘赤小豆汤、桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤……”中的某方,照样要进一步鉴别、排查……上面已经做出示范,在此不再赘述。
初步选定使用麻黄剂。那么,可以把可以用麻黄汤发汗呢?
再者,以辨方证的方式,也可以直辨出麻黄汤证。“《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”而本案恰恰是脉浮数,而且恰又无汗。这要鉴别:麻黄汤证“脉浮紧、恶寒、发热、无汗、喘”,这与本患者的“脉浮数、不恶寒、不发热、无汗,气粗”并不尽符合。而且麻黄汤为大发汗,而大发汗首先要考虑到汗之来源。倘若大汗无源,则治病的同时或许会要命。汗若有源,则需大补胃气,胃气充足,则津血足、汗有源。所以,这是考虑必用桂枝汤大补胃气的深层思路。也是对于疾病的诸多病机进行“主次、因果”全面权衡、抓出重点的辨证论治的最后一步。
综合而言,我选定桂枝麻黄各半汤或桂二麻一汤。
好了,最后,也让我们看看教材所选医案的最终处方,本医案的作者为山东临清市人民医院的孙百善,发表于《山东中医》杂志1989年第5期45页。后由北京中医药大学陈明等收入其主编的《伤寒名医验案精选》(学苑出版社,1998年)。且看原始作者如何辩证处方:
患儿虽呈现一派热象,然审证求因,此非内有实热,乃营卫不和,汗液不得宣泄之故。治以调和营卫,开发腠理,处以桂枝汤。
按:小儿为纯阳之体,易虚易实,易寒易热。本例患儿先天禀赋不足,卫阳失通,营卫不和。《内经》云:卫气者,温分肉,肥腠理,司开阖者也。”《伤寒论》亦云:“荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”故笔者以桂枝汤透达营卫,开发腠理,使其毛窍得通,汗液得泻。
桂枝5g,白芍5g,甘草5g,生姜3片,大枣5枚。水煎服,5剂。
     服药后,唯腋下略有汗液泌出,肌肤较前感舒服柔和。因患儿服药困难,改为桂枝、白芍、甘草各等分,共研极细末,装入胶囊,每日2次,每次10g,用生姜、大枣煎汁送下,服用20日,患儿遍身汗出,诸症皆除,如同常人,随访3个月未有复发。
(陈明,等.伤寒名医验案精选.学苑出版社,1998)[实为:孙百善,《山东中医》杂志1989年第5期45页]
[刘观涛按:为什么我极力反对论文和论著作者引用仲景原著条文、或内经等经典条文?就是因为很多人在引用的时候,容易丧失对病机的分析阐释,或者说,在潜意识里判断出病机之后,而用条文予以证实。这时候,特别容易出现“断章取义”引用条文的倾向,以上端为例,原始作者所引用的《伤寒论》亦云:“荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”实则为《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”因为本案例没有“汗出”,所以,原始作者就在引用原文的时候,把“病常自汗出者……”删掉!]
看了原案作者的解析,对比自己的辨证处方,发现两者的不同在于辩证论治的最后一步,也即综合分析所有病机、方证的“主次、因果”,最后来“定大局”。定大局的最后一步,犹如法院宣判,此时法官要综合考虑各种因素,比如是故意杀人,还是失手杀人,还是防卫过当,三者虽然都有杀人结果,但是量刑的轻重相差悬殊。以本案为例,我的处方是进行主次、因果兼而顾之,照顾全面而不分重点,但或有“胡子眉毛一把抓”之弊;而原案作者只顾病因而不管现症,有“围魏救赵”之巧,但或有“顾此失彼”之弊。
有人问:到底这两种方法孰对孰错,孰优孰劣?我认为,只有和病机吻合,两种方法皆可用之。倘若一种方法效果欠佳,就可改用另一种方法,因为两种方法各有侧重,正如同东方“人情式”企业管理和西方式“规则化”企业管理一样,各有优势,也各有弊端。这正反映了中医的特色:“一阴一阳为之道”。

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