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金匮肾气丸方证法理探析+王文济运用肾气丸加减异病同治的经验+ 逍遥丸肾气丸同服有奇效  

2017-02-14 20:07:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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金匮肾气丸方证法理探析 

    作者:赵文举 吉林省伊通县赵文举中医诊所 赵新宇 吉林省伊通县民族医院

  金匮肾气丸为温补肾气之祖方。本文就其君臣佐使、方证法理加以探析,以期在“异病同治”的原则指导下不断扩大其治疗范围,准确运用于临床。

  方剂方名出处

  金匮肾气丸方最早载于张仲景所撰之《金匮要略》,由八味药组成,原名八味肾气丸,主要功能温补肾气,故名之。因方出《金匮要略》,后世医家又名为金匮肾气丸,亦有名桂附地黄丸者,应以前者为常用名。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载“崔氏八味丸治脚气上入,少腹不仁”的附方条文,其方与仲景八味肾气丸相同。日本医家丹波元简等著《金匮要略辑义》有这样记述:“《外台秘要·脚气不仁门》载崔氏方凡五条,第四条云:若脚气上入少腹,少腹不仁,即服仲景八味丸。《旧唐经籍志》载《崔氏纂要方》十卷,崔知悌撰,所谓崔氏其人也。不知者或以为仲景录崔氏之方,故详及之。”

  《金匮要略》原文摘录

  《血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”《消渴小便利淋病脉证并治第十三》第三条:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”《妇人病脉证并治第二十二》第十九条:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”《中风历节病脉证并治第五》附方第四条:“崔氏八味丸治脚气上入,少腹不仁。”

  除上述条文外,仔细玩味《血痹虚劳病脉证并治第六》的以下条文亦是八味肾气丸的适应证,如第三条“夫男子平人,脉大为劳,虚极亦为劳”;第四条“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”;第五条“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然”;第六条“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,痠削不能行”;第七条“男子脉浮而涩,为无子,精气清冷”;第九条“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也”;第十条“人年五、六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之”;第十一条“脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘,手足逆寒,腹满,甚则溏泻,食不消也”;第十二条“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,女子则半产漏下,男子则亡血失精”。另外,尚有第八条虽为桂枝加龙骨牡蛎汤方证,亦可用八味肾气丸治之,“男子失精,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,清谷,亡血,女子梦交”的虚劳证,分析其病理病机当在八味肾气丸功能主治范围之内。

  历代临床文献摘要

  《千金方》:“八味肾气丸治虚劳不足,大渴欲饮水,腰痛,少腹拘急,小便不利。”《太平惠民和剂局方》:“八味肾气圆治肾气虚乏,下元冷惫,脐腹疼痛,夜多漩尿,腰膝缓弱,肢体倦怠,面色黧黑,不思饮食。”《薛氏医案》:“八味肾气丸治命门火衰,不能生土,以致脾胃虚寒而患流注、鹤膝等证,不能消溃收敛,或饮食少思,或饮而不化,又治肾水不足,虚火上炎,发热作渴,舌上生疮,或牙龈溃烂,咽喉作痛,形体憔悴寝汗等证。”《吴氏医门考》:“今人入房阳事先萎者,命门火衰也,是方于六味地黄丸加附桂以益命门之火,使作强之官得职矣。”《肘后方》:“八味肾气丸治虚劳不足,大伤饮水,腰痛小腹拘急,小便不利。”《直指方》:“八味肾气丸治冷证齿痛。”《王氏小青囊》:“治下元冷惫,心火上炎,肾气不能养,多唾痰涎。”《成绩录》:“一男子腰以下痹,冷痛,手足烦热,舌上黑苔,如实状,先生用八味肾气丸而痊治。”《王氏药性纂要》:“治一少年哮喘者,其性善思,病发寒天,每用桂附八味地黄汤及黑锡丹而平,一次用之未效,加之铁落于八味汤中,一剂而愈。”

  方剂组成剂型及用法

  干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,牡丹皮三两,泽泻三两,茯苓三两,桂枝一两,附子(炮)一两。上八味末之,炼蜜和丸如梧桐子大,酒下十五丸,日再服。

  功能与主治

  水中生火,阴中求阳,蒸水化气,补肾益脾,交济心肾。主治虚劳腰痛,少腹拘急不温,阴寒精自出,小便不利,消渴小便频多,以饮一斗,小便亦一斗,女子转胞小便不利,痰饮咳嗽,寒湿脚气上入少腹,少腹不仁等病症。

  组方意义

  八味肾气丸选药精当,组方严谨,意良法周,疗效卓著,历代医家为其作方解方论阐释组方奥义,诸如赵献可之《医贯》、喻昌之《医门法律》、程林之《金匮要略直解》、徐彬之《金匮要略论注》、柯琴之《金匮要略方论》等,可谓既详且备矣,但对君臣佐使配伍却几无论及。黄元御提出以炮附子为君药,“方以肾气为名,则君附子而不君地黄,地黄者,淮阴之兵,多多益善,而究非主将也”(《长沙药解》)。高学山主张以干地黄为君药,“仲景之意,盖谓诸气之虚由于命门之火衰薄,而命门之虚又因精血枯竭之所致,故用熟地黄为君以补肾精,山茱萸为佐以补肝血,缩用炮附、桂枝于精血药内者,先则取其从阴而下行,终则资其蒸水以化气也”(《高注金匮要略》)。当代医家王占玺认为:“本方以桂、附为主药,故又名桂附地黄丸,本方目的在于温补水中之火,肾中真阳,即所谓‘益火之源,以消阴翳’的治疗方法。”(《张仲景药法研究》)

  综上所论,有以炮附子为君药者,有以干地黄为君药者,有以桂、附为君药者,先贤近哲可谓各有见地。准确认识方剂中的君臣佐使,尤其确定君药至为关键,君药是全方之主帅,关系到全方的功能与主治,《素问·至真要大论》曰:“君二,臣六,偶之制也。”又曰“远则偶之”。该方由八味药组成当为偶方,笔者认为应以炮附子、干地黄同任君药,桂枝、山茱萸为臣药,山药、茯苓为佐药,牡丹皮、泽泻为使药。

  炮附子辛甘咸苦,性大热,阳中之阳也,为阳药之纲维,阴寒证之主帅,有斩关夺将之能,退阴复阳之力,起死回生之功;秉乾健之德,具神龙之变化,上至碧落,下潜黄泉,六合八极无所不至,浮中有沉,行中有守。走中宫而暖脾胃,入少阴补垂绝之火种,追复散失之元阳,召摄相火蛰藏于渊海,温癸水以启动肾气,引补气药通行十二经,以续将断之阳根,偕补血药入血分以滋将涸之真阴,手足厥冷脉沉细欲绝者尤须急用,补益肾阳之药无以易此也。干地黄味甘微苦,味厚气薄,性沉,阴中有阳,为阴药之纲维,大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴。产于中州沃土之乡,得土气最厚,味色平和纯正具土德之全,秉坤静之质入黄庭而益脾胃,滋五脏之阴而多血之脏为要。夫人之有生者气与血尔,气主阳动而煦之,血属阴静而濡之,八味肾气丸取干地黄补肾中精血,以炮附子生坎中阳气。诸经阳气衰者非附子无力,诸脏阴血虚者非地黄不可。二者一阴一阳相为表里,形气相生,体用互成,相得益彰,以阳生于下而无“复”不成“乾”也。仲圣深晓《易》、《道》之理,尝谓:“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。”炮附子配干地黄一刚一柔,合之则为先天一太极,所谓道立于一也,离之则为后天两仪,所谓水火也,乾之一爻落入“坤”腹则成“坎”,赵养葵曰:“君子观象于坎,而知肾中水火之道焉。”(《医贯》)炮附子以少阳之数仅为干地黄八分之一即可成功,所谓发千钧之弩者,由一寸之机,转万斛之舟者由一寻之木也。理虚扶羸宜王道之剂,必和必缓,只须微微生火,所谓少火生气壮也,非同四逆辈干姜、生附子并用驱阴回阳于顷刻,阴性缓,故干地黄以老阴之数八倍于附子,非多用难以奏效,监制附子以防壮火食气也。一阴一阳谓之道,偏阴偏阳谓之病,阴精阳气贵乎平秘,欲生肾气,必资肾精,所谓精化为气也。无阴则阳无以化,若只君附子而不君地黄则如釜中无水,而釜底仅有干薪烈火终成壮火食气也;若只君地黄而不君附子则如釜底无火,焉能成水火既济之象。此医中之大道,通天地之造化,所以炮附子、干地黄同任君药之理也。

  桂枝辛甘温舒畅达,善解肝气之郁;山茱萸酸温敛守,固涩精液而止疏泄,二者相须相济性与肝合。桂枝舒肝气利肝用而肝脾并调;山茱萸补肝阴利肝体而肝肾共养,桂枝臣附子益火之原以消阴翳;山茱萸伍地黄助壬癸蛰藏之令以收摄阴精而秘阳根。乙癸同源,肾肝相生,滋培生气,畅遂荣华,故为臣药。

  山药甘平,外黄中白,土金之象,质液淳厚,滋脾胃之阴敛肺肾之精,养戊土而行降摄,补辛金而行收敛,能息风燥,专止疏泄,辅之调养土木之品实虚劳百病之良药。茯苓冲和淡荡,入己土而助转输,健脾和胃,开壬水而行决渎之职,利水燥土,泻饮消痰,二者一守一行,一敛一开,一弛一张故任佐药。欲求先天肾气,必资后天水谷,欲资后天水谷,必藉脾胃。脾胃者,升降阴阳之枢机,交济水火之媒妁,姹女婴儿之配合权在于此,道家谓之黄婆,义至精也。脾为己土以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之机则在阴阳之交,是谓中气,中气居坎离之中,戊己之界,为生身之祖气,胎化之元神,阴阳之门户,天地之根也。故八味肾气丸虽意在温补先天肾命,且亦重后天脾胃化源,调整气化乃仲圣制方治病之一贯心法,允为医学之肯綮,吾辈可不深思熟虑哉。

  牡丹花当谷雨节,故又名谷雨花,秉少阳初生之气,辛凉疏利,从厥阴而透达少阳,达木郁而清君相之火,泻郁热而滋风燥,化凝瘀而破宿症;泽泻咸寒渗利,利水通淋,迅速下达,疏决水窦,廓清陈菀,引经报使同为使药。

  苓泽同功,导上源湿浊而归壬水;丹桂齐芳,上引君相之火由甲木而入癸水。药具个性之专长,方有群合之妙用,君明臣良,佐使有序,温阳而不失之烈,滋阴而不失之凝,利水而不失之燥,意在水中取火,阴中化阳,阴阳水火各得其平,乃资生之至宝,固本之神丹,洵为开天以来温补肾气第一方也。

  方证病理病机

  阴阳之理,彼此互根,阴降而化水,而坎水之中已胎阳气;阳升而化火,而离火之中已含阴精;水根在离,故丙火下降而化壬水,火根在坎,故癸水上升而化丁火。癸水化火阴升而化阳也,是以丁癸同经而手少阴以君火主令;丙火化水阳降而化阴也,是以壬丙共气而足太阳以寒水司权。阴阳转化,水火升降,此下之所以不寒而上之所以不热谓之平人。

  病在上下而实缘于中气之馁,土者,水火之中气,戊土不降故火不交水而病上热;己土不升故水不交火而病下寒,升降倒行则火衰水胜而土湿也。火衰土湿则丁火飞越而癸水泛滥,是以寒盛于中下也。相火者,君火之佐,君行则臣从,足少阳以甲木而化相火,随君火下行而交癸水,癸水之温由于相火之下谧,君火不藏则相火亦泄,君相皆腾是以上热,上热之剧者全缘于相火,相火之性暴烈迅速,非同君火之温和。相火在肾是谓肾气,坎中之阳乃诸阳之根,《难经》谓:“生气之原,十二经脉之根本,谓肾间动气也”。是以虚劳之证无不成于乙木之不达,始于辛金之失敛,究之总缘于土败。坎阳走泄,久而癸水增寒,己土湿旺,中枢败而四维不转,火浮而水沉,金烁而木枯,故火金伤而神气病于上,水木损而精血病于下。

  古人论病立方无不法天则地而中和人事,人以天地之生气,四时之法成,生命之否泰与天地自然息息相应,所谓人身一太极也。肾能作强,中枢遂运,四维自转,火下秘而浊降,水上润而清升,是坎离独斡乎中气也。然后阴营其脏,阳固其腑,气充而不盈,血满而不溢,精藏而不驰,鳞飞羽伏,各复其太和之天矣。

    本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1882031897


王文济运用肾气丸加减异病同治的经验
肾气丸是一首温补肾阳的方剂,出自《金匮要略》,前辈医家认为唐代王冰所谓“益火之源,以消阴翳”方剂,即指此方。所以凡属肾阳不足所引起的虚劳、腰痛、水肿、消渴以及老人喘咳等都可运用本方加减治疗。《金匮》肾气丸是由六味地黄丸加附子、肉桂所组成,方中附子、肉桂温补肾阳为主药,六味地黄丸滋补肾阴为辅助,然而后世医家著释本方方义各有不同看法,如赵献可云:此方也,地黄、山药、泽泻、丹皮、茯苓、山萸皆润濡之品,所以能滋水之方,肉桂、附子皆辛温之物,能于水中补火,所以补火,益火之源,水得其养,则肾气复其天矣”。柯韵伯云:“所以火生土者……欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳附桂于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也,故不曰温肾,而名肾气……”,两者说法虽有不同,而温肾补气义则一。

 

    王老认为,大凡水火不济,阴阳两虚,阳虚不能摄阴者,取肾气丸以调和阴阳,如在治疗时一味以温阳为主,必然热伤阴液,导致肾阳亏损的现象。今取肾气丸从阴中温养其阳,即所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷矣”。

 

    病例一:张××,男,48岁。原有慢性支气管炎病史,近日来感胸闷微咳,腰部剧痛,行不能直,睡不能侧,身半以下软弱,少腹拘急,小便不利,食欲不振,夜寐多梦,舌苔白,脉沉细弱,两尺更虚。

 

    处方:山萸肉12克,熟地9克,淮山药9克,茯苓9克,附子9克,肉桂3克,杜仲9克,川断9克,桑寄生9克,甘枸杞9克,当归9克。桃仁9g。

 

    服六剂后腰痛显减,继服六剂,腰痛已除,诸症悉减。

 

    按:腰为肾之府,肾阳虚则腰痛,肾与膀胱相为表里,肾气不足,则膀胱气化不利,故少腹拘急,小便不利,此皆肾阳不足所致,治以肾气丸助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,程云来认为此方是补益肾间之气,气强则便溺通利,腹部的拘急就可缓解。

 

    病例二:沈××,女,64岁。咳嗽稠痰,胸闷短气,头晕目眩,不能起坐,饮食不思,时而肤热,精神恍惚,口唇干燥,苔白少津,脉濡细滑,症属痰饮,治宜温阳逐饮,补肾纳气为主。

 

    处方:附子9克,肉桂3克,云苓12克,山药9克,泽泻9克,丹皮6克,山萸肉6克,熟地9克,半夏9克,钟乳石15克,陈皮6克,杏仁克,3剂。

 

    服药后小便增长,胸闷气短眩晕等症显著减轻,继服六剂,各症均愈。

 

    按:水饮内停,妨碍升降之气,所以气短,阳气不化则见小便不利,要使气透达,必然先除水饮,从小便排除,此乃因肾阳衰微不能化水而形成的水停不化,治当肾气丸温肾化水,水停既化则短气亦除。

 

    病例三:李××,女,31岁。头晕目眩,肤体消瘦,精神倦怠,多食善饥,口渴热食,日夜无度,多饮多尿,有时溺如米泔,下肢关节酸痛,舌苔白,脉沉细,经化验糖尿(+++),中医辨证为消渴病。

 

    处方:生地24克,熟地24克,黄芪9克,肉桂3克,山药9克,云苓9克,山萸肉9克,丹皮6克,泽泻9克,5剂。

 

    服药后多饮多尿诸症见减,继服数剂后肾气丸调治。

 

    按:肾虚阳气衰微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,故多饮多尿。正如《医宗金鉴》所指出:“……饮水多而小便反多者,水消于下,故名下消。”所以治疗应该以恢复肾阳为主,同时滋养阴液,用肉桂振阳主气化,并引导其余六味药滋阴液,润心肺,消渴则可以解除。

 

    病例四:王××,男,57岁。头面部四肢浮肿,少腹不仁,两足萎缩无力,舌胖嫩,脉沉缓。

 

    处方:云苓15克,熟地9克,山药9克,山萸肉9克,附子15克,肉桂6克,车前子9克,丹皮6克,炮姜3克,泽泻9克,牛膝9克,服十六剂,诸症均瘥。

 

    按:肾脉起于足而入腹,肾阳虚衰,外湿内停,以致头面部及四肢浮肿。治当肾气丸温肾阳而逐寒湿之邪。肾阳振奋,浮肿也随之而退。

 

    综上所述,或因劳伤其肾,阴气逆于少腹,阻遏膀胱之气化,小便不利,故用肾气丸以收肾气为主;或因其短气有微饮者,饮也阴邪,阻遏其胸中之阳,自致短气,故用之以引饮下出,安其胸中;或因饮多溲多,肾气不能摄水,小便恣出,源泉有立涸之虞,故急用之以逆折其水。夫肾水下趋之消,肾气不上升之渴,非用此蛰护封藏,蒸动水气,则何从治哉?或因肾阳虚衰引起水肿之症,由肾阳不足,脾阳虚惫,寒湿之邪上侵所致。以上4则病例,虽消渴为小便较多,而虚劳、痰饮、浮肿均见小便不利,然而四者病机均由于肾阳虚弱,膀胱气化失司所致,所以均可用肾气丸治疗而取效。从临床实践证明,中医温阳、补火的治法在治疗一系列机能减退属阳虚火衰的慢性疾病具有较显著的疗效,同时也充分说明了中医异病同治的治疗法则临床上广泛运用的具体表现。


逍遥丸《太平惠民和剂局方》[组成] 甘草 当归  茯苓  白芍 白术  柴胡  生姜 薄荷[功效]疏肝解郁,健脾养血。[主治]肝郁血虚所至的两胁作痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少,或见往来寒热,或月经不调、乳房作胀、舌淡红、脉弦而虚者。肝郁血虚,则脾土不和。肝胆相表里,其经布于胸胁,病则经气不舒,故见少阳往来寒热,肝郁之胁疼乳胀、头痛目眩、口燥咽干;由于肝脾不和,导致月经不调或神疲食少等症。以上诸症,理应疏肝解郁、养血健脾为法。柴胡疏肝解郁,当归白芍养血补肝,三药配合,补肝体而助肝用;配入脾之茯苓白术,以达补中理脾之用;加入薄荷生姜,助本方之疏肝条达;炙甘草助健脾并调和诸药。诸药合用,肝郁得解,血虚得养,脾虚得补,则诸症自愈。
肾气丸《金匮要略》(即桂附地黄丸或八味丸)[组成] 熟地黄 山药  山萸肉  泽泻 茯苓  牡丹皮  肉桂 附子[功效]温补肾阳。[主治]肾阳不足。症见腰痛脚软、下半身常有冷感、少腹拘急、小便不利或小便反多、舌质淡而胖、脉虚弱尺部沉微,及阳痿遗精、痰饮、消渴、脚气等。肾为先天之本,中寓命门之火(真阳),如肾阳不足,不能温养下焦,则腰痛脚软,身半以下常有冷感,少腹拘急;肾阳虚弱,不能化气行水,则小便不利;如肾虚不能摄水,则小便反多;舌质淡而胖,脉细弱尺部沉微,皆肾阳虚弱之象。熟地黄滋阴补肾,山萸肉、山药补益肝脾精血,附子肉桂温阳暖肾,意在微微生火,以鼓舞肾气,取“少火生气”之义;故方名“肾气”;茯苓丹皮泽泻调协脾胃。诸药合用,共有温补肾阳之效。本方补阳药与补阴药同用即“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”之义。(六味加附子肉桂之妙用也)二药同用,功效实可等同“延更丹”。一为疏其肝、解其郁、健其脾、养其血。一为温肾阳、滋肾阴、填肾精。疏肝即为健脾,健脾即为补养后天之本。温肾阳滋肾阴填肾精即为补养先天之本。先天后天同时调养,延缓衰老、推迟绝经期、延年益寿、祛斑养颜、防治子宫肌瘤、乳腺增生、黄褐斑有奇效。成年女性如能长期服用此二药,其功效不可尽述。出自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_5f7574490102w6dd.html
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