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溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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治疗产后痹症一例体会(原创)+治疗瘿瘤(颈部肿块)一例体会+治疗郁证一例体会(原创)+治疗肠易激综合征一例体会(原创)  

2017-02-14 00:48:40|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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治疗产后痹症一例体会(原创)

深圳曾庆明

【病案】姓名:刘**,女,38岁,初诊:2015年1月8日;

【主诉】产后全身冷痛3年。

【现病史】患者3年前产后出现四肢冰冷痛,小腹冷痛,背部与印堂以及膝下以尤其足部特别冷痛,遇风加重,经前3天至经期加重,冰冷如敷冰块,伴疲倦乏力,面色苍白。多次服用中药治疗,效果不显。现症见:精神萎靡,疲倦乏力,性欲差,精力及体力差,眠差,纳尚可,大便溏日一行,舌淡紫苔薄白而润,脉沉弦细尺弱。现经期第五天。3年前育一流0,既往过敏性鼻炎史。

辩证脾肾阳虚,少阴与太阴阳虚。治法以补气养血、温肾健脾。

【方药】补中益气合附子汤加减:制附子15(先煎)红参10(另炖兑服)炒白术15柴胡10白芍10炙黄芪15当归10干姜10仙灵脾10升麻5菟丝子15:七剂,日一剂,煎二次,分三次餐后温服。

【二诊】2015年1月15日;药后全身冰凉好转,尤其小腹冰冷缓解,诸症显减,脸增红润。睡眠加深与延长,食增,便软,尤其痛经轻微,但月经仍提前三天,舌胖淡嫩,苔薄白润,脉缓软沉。因仍在经期之尾,处二个方:

【方药】

1、先服:上方加炮姜10艾叶10;以暖宫温经摄血,5剂,服如上法。2、后服:加味调肝汤肾四味:熟地15山萸肉10山药10当归15白芍10阿胶珠10炙甘草5巴戟10炙黄芪15党参10肉桂5后下补骨脂10仙灵脾10枸杞10杜仲10:7剂,服如上法。

【三诊】2016年2月1日:药后全身冰冷明显好转,脸色红润,神沛,食增,但近半年来性欲降低明显,脱发较多,白发渐增,舌薄白质稍淡,脉弦细尺弱。

【处方】

1、汤剂:2015年1月15日第一类方加炮附子15:6剂服9天,服如上法。

2、药丸:2015年1月15日第二类方 金匮肾气丸龟鹿二仙胶加减:制附子15红参10炙黄芪30炒白术15当归10炒白术15白芍10干姜10仙灵脾10升麻2.5菟丝子15鹿角片10龟甲片5阿胶10杜仲10桂枝10茯苓15仙茅10枸杞10补骨脂10仙灵脾10巴戟10砂仁2.5川芎10熟地20阿胶10制首乌20;14剂,做成蜜丸,每次8-10克(经期减少1/3),每天2-3次,温开水送服,遇发烧腹泻等新病,暂停服用。

【随访】服药丸二十余天,疗效巩固,盛赞其方便、经济和有效。

【病案解析】

  这是一个典型的少阴与太阴阳虚寒凝气滞作冷、作痛的案例。患者3年前产1子,产后出现肢体酸楚、疼痛、麻木,中医称为“产后身痛”、“产后痹症”、“产后遍身疼痛”、“产后风”。本病的病因为血虚、血瘀、外感及肾虚。本病案,分析起来,并不复杂,主要病机为阳气虚,脾肾阳虚为主。温阳、益气、驱寒、补益脾肾均是应证之法,而用补中益气、附子汤、李可老肾四味则是均在情理之中。

治疗产后痹症一例体会(原创+ -  - 舍得

【治疗体会】

1、关键在持续取效:临床上治疗怕冷、怕热、手足心发热、汗多、大便易溏泄、睡眠较差等之类与体质、心理因素以及衰老相关的疾病,取短效容易,取长效则难,病情容易反复,如何巩固成为难点与重点之一。取效的关键有二:

一是贵在于坚持,药丸剂型的改变较好地解决了这个问题。

二是联合用药,用药固然不能堆砌与拼凑,尤其进行丸药阶段,也不可单打独斗,药丸之长,就在众多药物可以有机地统一在病机的前提下,各展其长,优势互补,副作用相互抵消。观仲景在治阳虚寒凝之证的乌梅丸、乌头汤、附子汤、甘草附子汤、乌头桂枝汤,采用的都是温阳散寒的“联合用药”,而不是一药独大。只有治“寒疝绕脐痛”、痛则“白汗出”的大乌头煎等极少数方药如此应用,即便如此,仍要“强人服七合,弱人服五合;不差,明日更服,不可一日再服”。用药安全的“弦”深深地印在医圣的脑中。

这就折射出如何用好附子的问题。站在疗效必须建立在安全的角度上看,附子要用,但可以不大时无需独大,能够联合用药时还是联合用药好。仲景如此,仲景后人更应如此。

2、肾四味:山西已故名医李可老方,由枸杞、菟、补骨、仙灵脾各15-30克胡桃6枚组成。李可老务实出此验方,认为有三种情况可以用此方,一是凡腰困如折,为肾虚精怯,根基不固,缓解后必多波折,可加此四味平淡的补肾药,温养肝肾,二是如虚馁过甚,可再酌加小量血肉品,如鹿茸粉、胎盘粉、鹿鹿二胶,以补先天。笔者喜用此方,因为它温润补养肾中精气平实有效。其优点一是不温不燥,不易腻脾碍胃,尤其当溏泄大便,或胃口不开,用熟地之类补肾药不顾虑时,此方堪当此任。二是当病进入量变的巩固阶段时,此方是金匮气丸的有效补充,福泽肾气、肾阳、肾精亏虚的方方面面。

3、龟鹿二仙胶:龟鹿二仙胶(《医便》卷一方)。由两味血肉药补肾精药龟甲与鹿茸和两味植物补气血药组成。有填补精血,益气壮阳之功,主治男、妇真元虚损,久不孕育;精清精冷,阳痿遗精,瘦削少气,目视不明。其药物机理,鹿善通督脉补阳,龟善通任脉补阴,合而最善补益真气;人参加枸杞补益气血,四药合用是肝肾与脾胃共补,气血与精血共添的名方,对精、气、神均有裨益,有病可治,病后助复,体弱增强,无病可防,是治病善后之良方,也是国泰民安百生延年益寿之名方。成其对于后者,历代医家颇有见地,如明代进士王肯堂之著作《证治准绳》收录曰:人以精、气、神为根本。“精”不足则无法生“气”;气不足则无法生“神”,然而补精必以滋味纯厚的药品为主。明代《本草纲目》李时珍也说:龟鹿皆灵而有寿,龟首常藏于腹,能通任脉故取其甲,以补心、补肾、补血,皆以养阴也。鹿鼻常返向尾,能通督脉故取其角,以补命、补精、补气,皆以养阳也。乃物理之玄微,神工之能事也!再加上人参、枸杞,益气生精。四者合一,可达精生而气旺,气旺而神昌的境界。久服可以延年益寿,故有“二仙”之美称。然,移治本案,取其血肉之味加植物之气,阴中补阳,阳中补阴,气血阴阳精血俱补,对于调整过偏的阳虚体质才能起到固本、治本、唯本的效果。否则一方全然温补,或一方一片草木,效必逊矣。

 4、附子汤,仲景方,《伤寒论》“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”《注解伤寒论》:辛以散之,附子之辛以散寒;甘以缓之,茯苓、人参、白术之甘以补阳;酸以收之,芍药之酸以扶阴。所以然者,偏阴偏阳则为病。火欲实,水当平之,不欲偏胜也。《金镜内台方议》“以附子为君,温经散寒;茯苓为臣,而泄水寒之气;以白术、芍药为佐,而益燥其中;以人参为使,而补其阳,以益其元气而散其阴邪也。”《伤寒论讲义》:“本方重用附子,温经驱寒镇痛,与人参相伍,温补以壮元阳,与白术、茯苓相伍,健脾以除寒湿,佐芍药和营血而通血痹,可加强温经止痛的效果。”本病案患者产后气血亏虚,阳虚寒凝,肾虚,故用附子汤。

?【案例】姓名:魏某某,女,63岁;就诊时间:2015年3月4日

【主诉】发现左颈部肿物5年余。

【刻诊】5年余前发现左颈部淋巴结持续肿大如蚕豆或绿豆大小,触之稍有疼痛,伴颈部不适,每当感冒或劳累时自觉肿物增大,触之疼痛明显,甚至不触亦稍有痛感,按之可滑动,与周围组织无粘连,曾在外院就诊,诊断为“慢性颈部淋巴结炎”,活检良性,因过于担心肿物癌变,整天茶饭不香,眠差,半夜惊醒,渐渐心神不安,焦虑不宁,时悲欲哭,时心烦易怒;近年人渐消瘦,全身疲劳,说话有气无力,胸时有闷感,作一深长呼吸如叹息则舒,脸色苍白,素体怕冷,冬穿厚衣夏不吹空调,饮食尚可,大小便正常,舌稍淡紫质胖有津,舌苔薄白,脉弦细右关弱。既往有焦虑症病史三年,在正规服抗焦虑西药,自诉控制尚可,但时感嗜睡乏力;高血压病史五年,规服口服降压药,自诉血压控制尚可,体稍胖,性格偏内,遇事易虑喜思。此气虚为主,兼痰气滞结阻,先补虚为主兼化其痰,脾气旺则气滞自行、痰结易化。

【方药】补中益气汤海藻玉壶汤加减:炙黄芪30党参15炒白术10炙甘草10当归10陈皮10柴胡10川芎10青皮10浙贝母10升麻10连翘15生半夏15(加蜜二匙生姜3片先煎):七剂,水煎服,每天一剂,每剂煎二次,和匀,分三次,三餐饭后温服。2、抗高血压与抗焦虑西药照服,但与服中药时间间隔1小时。

【二诊】2015/3/11:药后第三天淋巴结大小不变,但触之不痛,且结节变小变软,左颈部不适感减轻;神疲乏力、嗜睡犯困以及头昏时作也均明显减轻,怕冷减轻,饮食、睡眠、二便均正常,舌淡紫稍嫩稍胖,苔薄白,右关脉起稍见有力。效不更法易方,仍以上法上方为主,加活血散结、化瘤疏肝。

【方药】上方再 四逆散消瘰丸治之:具体药物加玄参15生牡蛎30(先煎)黄药子10白芍20枳壳10;倍柴胡15:七剂,水煎服,每天服2/3剂,每剂煎二次,和匀,分三次,即早晚饭温服,共服11.5天。

【三诊】2015/3/25:诉肿块变小,质柔软,触不痛,左颈项部已无不适感;尤其是患者自行将降压和抗焦虑西药减去各半,仍然是精神振作,嗜睡消除,怕冷明显减轻,脸色转佳,精力与体力渐行渐增,饮食、睡眠、二便仍然正常,血压135/86mmHg,舌淡稍胖苔薄白,脉弦弱稍沉;

【方药】效不更方,仍从上法加大补气药,以既气充化痰行气,又降压抗郁:1、补中益气汤加主 海藻玉壶汤 消瘰丸四逆散加减:炙黄芪45白参15(另炖兑服)炒白术15炙甘草15青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子10当归10白芍15川芎15枳壳10:14剂,每天服2/3剂,水煎服,每剂煎二次,和匀,分三次,即早晚饭温服,一天服二次,共服21天。2、抗高血压与抗焦虑西药减服其半,但仍需与服中药时间分开1小时。

【四诊】2015/5/8上药共服20剂,时间30天。疗效令人满意:左颈部肿物基本消失,精力倍增,脸气红润,心情舒畅,怕冷明显减轻,大小便正常,降血压及抗焦虑药物停服,血压正常,舌稍胖质稍紫,脉左细弱右稍盛,仍从脾气不足,肝气有余,兼痰浊结聚。

【方药】仍从上法:1、补中益气汤 海藻玉壶汤 消瘰丸四逆散:炙黄芪30生晒参15炒白术10炙甘草10海藻15青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子5猫爪草10川芎15白芍15枳壳10当归10法夏10:七剂,水煎服,每天服2/3剂,每剂煎二次,和匀,分三次,即早晚饭温服,共服11.5天。 2、前方14剂,做药丸,为三个月用时,以观长期之效。

3、可根据具体情况,在服汤剂或丸剂期间停服抗高血压与抗焦虑药。

【五诊】2016/5/7:服丸药期间即全停两类西药,淋巴结肿物完全消失,即便后来感冒发烧一次也未曾肿大,其他如精神状态、饮食睡眠、大小便均属正常,血压也一年维持在正常水平,舌淡稍紫稍薄白略腻,脉弦细稍沉,获临床痊愈。近因其父高龄亡故,精神打击较大,担心旧病复发,嘱晨服逍遥散,晚服补中益气丸,坚持运动,病必难以再生。

【病案解析】

中医认为:颈淋巴结炎属瘰疬范围。在颈部皮肉间可扪及大小不等的核块,因其互相串连,中医称之为瘰疬, 其小者为瘰,大者为疬。多发生于颈侧、颌下、颏下、耳后等处,表现为局部的淋巴结不同程度的肿大,单个或数个成串,小者如豆粒,大者如花生米,触之略硬,表面光滑,推之可移,可有轻度压痛,多继发于头、面、颈部的炎症病灶,部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。如不及时治疗,病情加重时也可发展成脓肿,伴有全身感染症状。其病因病理,早期主要由情志不畅,由肝气郁结,气滞伤脾,脾失健运,痰热内生,结于颈项,形成实中夹虚之证;其治初期以疏肝养血,健脾化痰为法,用逍遥散合二陈汤加减;或以疏肝养血健脾化痰,托毒透脓为法;后期多可肺肾阴亏,痰火凝结,转成虚中夹实之证。其治以滋肾补肺,用六味地黄丸加减。然而,本案气虚之中夹着气滞,痰浊之中夹着瘀毒,加之年过花甲,又无结核性疾病的证据,而因立着力足辨证,大举温补太阴脾气、着力升举中焦清气,兼以化痰活血,散结解毒,总体以温补为主治本,兼以温散为辅治标,迳用补中益气汤之补气,合以海藻玉壶汤之化痰,在补气化痰的基础上,稍兼化瘀与解毒,用药途径上,药剂开路,丸药殿后,缓补慢消,历时半年,终使淋巴结得以消散,而且此前所患的高血压与焦虑症也随之一并得到有效控制,一举三得,值得总结。

【治疗体会】

1、何以补气成为治疗瘰疬(慢性淋巴结炎)的主要治法?

  笔者认为本病好发于儿童或青年人。其病因为外感六淫邪毒,侵入肌肤,邪毒流注于经脉,与内蕴之痰湿交结,致使营卫不和,邪郁化热,气血凝滞,经脉阻遏而成痰瘀夹毒;也有因乳蛾、龋齿、头面部疖肿感染毒邪,形成痰瘀浊夹毒内侵,加重耗气伤阴和痰凝血瘀,郁结皮下而成肿结。本病多发于青少年人,一般体质较为虚弱,多有气虚或气阴两虚之体质,乃先天素体亏虚,后天调养失当,加病久失治误治,迁延成顽疾。因此,本病属本虚标实之症,气阴亏虚为本而以气虚为主,痰浊瘀血凝滞为标以痰浊为主。其病机本质与肌瘤、腺体增生、痰核、瘿、瘤、岩等“有形之物”相类似,即虚为本,痰、瘀、毒互结为标。如何辨识?可以手触之,病患处有大小不等的肿块,犹如豆粒或花生米大小,触之滑软,不红不灼,或痛或不痛,或仅有压痛。其治当在补益气阴的基础上,化痰、活血和解毒。针对气虚为主的慢性淋巴结炎(多为结核性),笔者常以补阳还五汤合消瘰丸合止痉散为基础方,常用药包括:生黄芪30克,白参10克,赤芍20克,地龙20,玄参30克,浙贝母30克,生牡蛎30克,山慈菇15克,连翘10克炮山甲1袋免煎冲,蜈蚣1条(焙干,研末冲服),全蝎1克(焙干,研末冲服)等。生黄芪甘温,益气固表、利水消肿、托毒生肌,长于补气推动血液运行,以阻痰滞血停;白参甘平微温,大补元气,补脾益肺,善于蒸津化气,以化痰化瘀;炒白术苦甘温,健脾益气,善于补气之中祛除湿邪,预防痰湿内生,三药合用,补气行血,堵痰化瘀,托毒外出;赤芍苦微寒,有清热凉血、散瘀止痛之功;玄参、浙贝母、生牡蛎乃《疡医大全》之消瘰丸,其中玄参清热滋阴、凉血散结,生牡蛎软坚散结,浙贝母清热化痰,三药合用,使补气之中兼有补阴作用,尤其全方本身具有的痰化结散作用,能使瘰疠渐消,临床上广用于痰核、瘿瘤、增生、肌瘤、囊肿、硬化、纤维化等属痰火结聚者;山慈菇、连翘清热解毒,前者善清瘀毒,后者在治疮痈的基础上,善消肿散结,善治瘰疬痰核;炮山甲、蜈蚣、全蝎破瘀通络,活血解毒,尤其是炮山甲一味,张锡纯在《医学衷中参西录》中云:“穿山甲味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,血凝血聚为病,皆能开之,以治疔痈,放胆用之,立见功效”,但其药太贵,所以用现代颗粒剂冲服,效虽逊于细末冲服,但能较好地解决药价与药效问题;陈皮燥湿化痰,行气开胃。全方具有补脾气、益元气、滋阴津,化痰瘀、软坚肿的功效。

2、气滞何以不用行气药?

  气滞肝郁永远是本病的始作因素和贯穿全程的主要病机。本案病人多愁善感,加之担心癌证,肝郁乃必然之机;而且但从深层次病机分析,气有推动气血津液液运行和蒸津化血的作用,气虚则不仅可以使血瘀,更可以使气滞。气滞则津血无以化生,津血无以化生即可津凝为痰,血凝为瘀,痰瘀互结结于颈部,则为颈部瘰疬,包括慢性颈淋巴结炎,凝结日久,又易生热化毒,形成痰瘀毒火。因此,假设此人元气气旺盛,肺脾气充,有足够的气推动气血运行,生生化化津液,则无痰瘀结块之虞。这就是《黄帝内经》指出的“壮者气行则愈,怯者着而成病”和《杂病源流犀烛,积聚征假痃癖痞源流》所说的“壮盛之人,必无积聚。必其人正气不足,气留着,而后患此”的原因所在。从西医角度分析,淋巴结炎是由于细菌沿淋巴管侵入淋巴结所致,并不是每个人遇到细菌感染就会发生淋巴结炎,只有在人体抵抗力下降时,才容易发生本病。长期的营养不良,贫血及其它慢性疾病使抵抗力明显下降时,感染细菌后才易发生淋巴结炎。所谓“抵抗力”与“营养”即是中医“气”的功能与物质形式。因此,补气即可以行气,尤其是久病体弱之人,气壮即无气滞,无须额外添加行气药。 

3、为什么选补中益气汤和海藻玉壶汤?

补中益气汤是甘温补脾以除虚热、升清阳的代表方。本案还取其疏肝养肝、顺气化痰、养血活血的作用。本方大队补气药中用当归一味,乃血为气之母,是“阴中求阳”之伍,然当归本身有养血柔肝,合柴胡、川芎则疏肝中有柔肝之用;二诊后加白芍一味,柴芍相伍有四逆散之意,疏柔相济,针对了肝郁之个次要病机。而归芍芎三药相伍,则四物汤之主体,养血中活血,又针对了瘀血这个更次病机。方中又有陈皮一药,一般解释是理气和胃,使诸药补而不滞;然脾虚易生湿生痰,陈皮之用不仅行滞,更且化痰,行气化痰正是取此方的另一意图,与海藻玉壶汤的青皮相伍,行肝脾之滞,与补中益气汤的茯苓相伍,化脾虚之痰。

海藻玉壶汤《外科正宗》卷二方,由海藻 贝母 陈皮 昆布 青皮 川芎 当归 连翘 半夏甘草节 独活 海带组成,具有化痰软坚,理气散结,滋阴泻火;以海藻为主药,配合诸药可使瘿瘤得消,功效之高,犹如玉制之壶可贵,故得其名。是治疗瘿瘤初起,或肿或硬,或赤或不赤,但未破的常用方与代表方,现代临床中常用于治疗甲状腺机能亢进,脂膜炎,乳腺增生,淋巴结核,结核性腹膜炎,声带小结节,多发性疖病等“有形结块”为主病变,疗效历历可稽。笔者移治肝硬化、肝脾肿大、子宫肌瘤等,获效亦丰,本案移治淋巴炎也即其病机,移治因慢性炎症所引起的淋巴结之“有形之块”痰结之标,收效也称满意。

然则,考究临床常用化瘤方剂,如消瘰丸(贝、玄、牡)、柴胡消瘰丸(柴胡疏肝散 消瘰丸棱莪没药、化瘤丹(三棱、莪术、乳香、没药)、化铁丸(威灵仙、楮实子)、夏枯草汤(《外科正宗》夏枯草,昆布,玄参等)、橘核丸(《济生方》橘核、海藻,昆布、玄胡、厚朴、桂枝、枳实等)、犀黄丸(犀牛黄、射香、乳香、没药)、小金丹(白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、射香、黑炭)、鳖甲煎丸(共23味药)等,何以独衷情本方?原因有四:一是主药海藻咸寒,归肝肾二经,功擅消痰软坚,从而使增生组织崩漏,使病态组织修复,加之半夏、猫爪草、黄药子、连翘和消瘰丸,化痰之力不谓不大,初效之后,丸药继之,慢消缓化,有形之痰结始得软化。二是当归加川芎,养血活血,血盈痰结已化,血活痰瘀已消。《删补名医论方》名此二药为“佛手散”,治胎前产后血瘀诸疾,原注曰“施之于气郁血凝,无不奏效,故用以佐当归而收血病之功”,因此方中川芎用量大于当归。三是连翘既是痈肿疮毒要药,也是瘰疬痰毒之要品,仅加此一品,化痰散结之中恰有清除痰结瘀毒之中。五是气虚虽为主因,但肝郁气滞既是初始之病因,也是气虚之后继发病机,在大队补气化痰药中稍有直接疏肝理气之药,方药组合始称全面,方中青皮加补中益气汤之柴胡正可胜此重任,其用量柴胡和青皮用量都应突破原方用量比例。

4、临床好用的三个对药

(1)海藻与甘草;大凡治疗有形之结块和液态疾病,海藻与甘草总是常用之对药。一是传统中药药理认为海藻反甘草,然而在中药配伍上,既可相辅相成,也可相反相成,恰如本方之海藻配甘草,取其相反始得激发顽痰结块得以削化尽去,《金匮》附子粳米汤的附子配半夏治虚寒腹痛呕吐;甘遂半夏汤中的甘遂配半夏治留饮心下坚满下利,莫不如此。“十八反”敲响了用药安全的警钟,但过分囿于保守的清规戒律又会失去中药所具有的战斗力。二是从西药药理来看,海藻一味有效的崩解病理有形组织,修复受损的正常组织的好药,认为本方的单味药分别具有抑制甲状腺肿大,抑菌,抗炎,改善血液循环,镇痛等作用。包括:1.抑制甲状腺肿大:海藻、昆布可抑制因缺碘引起的甲状腺肿大及机能亢进,能促进炎性渗出物的吸收,并能使病态组织修复。2.抑菌、抗炎、抗溃疡:陈皮、青皮、连翘、当归、独活、甘草对多种细菌有不同程度的抑制作用。而且也有一定的抗炎作用;陈皮、甘草有抗溃疡作用;连翘、独活、甘草、海带对结核杆菌有较好的抑制作用。3.改善血液循环、抗血栓形成:陈皮、连翘、当归;川芎有扩张血管、改善血液循环的作用,当归、川芎还具有明显的抗血栓形成作用。如此以观,以海藻为主药,中西药理均言之有理,关键是用之临床,确能建功。

(2)黄药子与猫抓草:二药均有化痰散结,软坚消瘿缩瘤的作用,是治疗颈项瘿瘤、甲状腺肿结的专药,移治该部位的淋巴结炎,效果也甚称许。但前者有毒,不可过量或久用,否则可能会引起吐泻腹痛等消化道反应,并对肝肾有一定损害。因此,本案三诊始用黄药子,试用未见肠胃反应后始入丸药,因丸药用量甚微,加之在补气补肾药的保驾护航下,必无毒副作用之虞,看准了必须放胆使用。 

(3)鹿角霜与生半夏:鹿角霜咸温补肾,一般取其收敛之性治遗精、带下、血证和疮疡难以收口。但药物常有双相作用,鹿角霜在补益的基础上有较好的活血化痰软坚作用,治结石与有形之结块,用之甚为稳当,且在一派攻破剂中,是一味难得的补益性活化药。生半夏长于化痰破坚,消肿散结,为治疗痰核要药,凡痰核顽缠,非此不可建功。但要用生半夏,以生者性味浑全,药效始宏。至于毒性,不在生半夏本身,而在煎煮配伍是否得法,与用附附子相同,其毒性并无附子之大,何惧之有。朱良春教授认为:大凡化有成之难咯之粘痰、软有形之结块之老痰,非半夏不可,半夏非生用不能为功。并出具一方(生半夏8白芥子10制海藻12制昆布12生牡蛎30夏枯草12茺蔚子12川芎5紫背天葵12炙僵蚕12红枣5枚。服30余贴见功),专治痰核,临床用之,确有效验。 

5、为什么未治高血压病、焦虑症而血压自降、焦虑自行缓解?

血压之所以多数人四十岁以后升高,《素问,阴阳应象大论》说得很清楚“年四十,阴气自半”,年过四十,人体阴津阳气尤其是阳气就开始日虚,虚则无力压制日渐高亢的血压。血压升高多有眩晕、头痛诸症,其机代有阐述。而从虚论治者众,最具代表的数《内经》的“上虚则眩”,明代张景岳的“虚者十居其八九,兼火兼痰者,不过十中一二耳”。诸虚之中,笔者发现气虚者越来越多,而且与年龄呈正相关,其机理张景岳说“头眩虽性上虚,然不能无虚于下。盖上虚者,阳中之阳虚也;下虚者,阳中之阴虚也。宜治其气,如四君子汤,四君子煎,归脾汤,补中益气汤”。本案有头昏眩晕,但血压升高五年并一直服降压西药是事实。但用参芪术补气药后,随肿大的淋巴结软散而血压也降低,也是事实。

焦虑症属肝郁气滞者多,但老年性焦虑症多与气虚或阳虚有关,有些病人以气虚为主,补其温阳焦虑症即可随之渐好。理论上说,《黄帝内经》说“重阴者癫”,癫尚且有属阴之证,况焦虑与抑郁症乎?《金匮要略》更是直接说“见于阴者,以阳法救之”,百合病尚且如此,焦虑症与抑郁症也不例外。《黄帝内经》说“阳气者,精则养神”,张景岳说“天之大宝,只此一轮红日;人之大宝,只此一息真阳”;可以说,有阳气旺则精力沛,精神爽;气气衰则神疲乏,精神困。而阳气之本在肾阳,所以近贤恽铁樵指出“凡见不足,即是少阴”之论,其治辛温壮补少阴甚效。气郁可以焦虑神乏,阳虚更能焦虑神衰。从前贤实践来看,桂枝甘草加龙骨牡蛎汤是治疗心肾阳虚惊恐郁结的基础方;桂枝加龙骨牡蛎汤原治“男子失精,女子梦交”;妙香散治惊悸郁结之失眠与梦遗;祝味菊创温潜法,移治抑郁焦虑引起的神经衰弱、惊悸怔忡,失眠多梦,汗多肢凉,属阴阳两虚而以阳虚为主者,药用附子5白芍9云苓9煅牡蛎18磁石12生白术9山萸肉6浮小麦9细辛1.8淡干姜2.4甘草3肉豆蔻5,屡建奇功;对于一般的焦虑或抑郁症,祝氏基本方为附子9肉桂6干姜9巴戟天9仙灵脾9仙茅9川椒9党参9黄芪9熟地15龟甲15陈皮9甘草9,30剂为一疗程,不用西药。从临床表现看,不论是精神疲乏,失眠多梦,还是面色苍郁,肢凉怕冷,自汗肢乏,舌淡脉弱等症候,都可以从阳气虚弱解释。任何一种或一组症状,其四诊排列组合的不同,都可以从多种病机进行解释,而且收到同病异治的效果,这正是中医辨证论治的优势所在。气郁可以如此,血瘀、湿热、痰湿、痰热、痰饮等也可以如此;肝脾心可以如此,脾肾也可以如此;阴血虚可以如此,阳气虚也可以如此。当辨证论治的“证”是阳气虚弱之时,就必须跳出气郁局限于肝脾心三脏的框框,大胆地启用甘温补气法。因而,补中益气汤在消除肿大的淋巴结和高亢的血压的同时,使神疲怕冷胆怯之焦虑症也随之而缓解,就是情理之中的事了。

治疗郁证一例体会(原创)

?【病例】段某,男,32岁 ,就诊时间:2014年6月7日

【主诉】焦虑、烦躁不安3年。

【刻诊】焦虑不安3年,兼伴有口苦、咽干和喉中有异物感,此异物吞之不下、吐之难出、用力咯之偶或咯出极少黄色黏痰。易惊恐常思虑,夜寐不宁,梦中惊跳怵惕,偶感烦躁,平素性格复合中偏于内向,遇事喜思易虑,或紧张胆怯心中悸动,或胸中狄狄难以释怀;大便一天一次,多为先干后稀,稍得冷食则易溏泄,怕冷不明显,能吹空调,可耐寒冬,胃口佳,食纳好,运动少,睡眠较浅,稍劳出汗更多,晨起总感疲乏,30岁以前工作压力大,工作时间较长,近2年来已无压力,家庭和睦;舌暗淡、苔中根部稍有薄腻,脉弦细。轻度早泄1年余,近4个月来又出现小便淋漓不尽,尿频夜甚,经中西治疗后,现频数淋漓症状也已明显减轻。5天前因慢性扁桃腺炎并急性发作经西医口服与静滴抗生素治疗后,发烧、咽痛等症状显著减轻,咽干也已不显。

【方药】柴胡桂枝干姜汤 安神定志汤 妙香散:柴胡15g黄芩10g桂枝10g干姜10g天花粉20g生牡蛎30g(先煎)炙甘草5g远志10g石菖蒲10(后下)茯苓30g党参10g炙黄芪15g琥珀10g山药30g茯神15g大枣3枚:14剂,

每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

【二诊】2014/6/22:药后遇事喜思易虑,或紧张胆怯心中悸动,或胸中狄狄难以释怀,以及咽中异物感等焦虑症状明显减轻,而且近3天口服西药减半,取效依然稳步;睡眠改善,晨起疲劳减轻,舌稍暗淡、舌苔薄腻,脉弦细尺稍弱。此次来诊,主要目的有三,一是巩固疗效,二是治疗一诊改善不大的早泄问题,三是要求用药丸治疗,以减轻经济负担和煎煮中药问题。

【方药】1、汤剂:上方加仙灵脾10g沙苑子15g:10剂,1剂服1.5天,共服15天,中午服补中益气丸。

2、丸剂:汤剂 六味地黄丸之三补 甘麦大枣汤:即汤剂再 山萸肉10g熟地15g生龙骨10g龟甲10g大枣10枚(去核)炙甘草10g小麦30g:14剂,做成蜜丸,约服3.5个月,每次8-10克,每天3次,三餐饭后温开水送服。

3、运动:每天坚持中等量运动,每天1小时。

【三诊】2014/11/25:结合运动,药丸食服期间,上述临床症状即渐行基本消失或明显减轻,尤其是焦虑与早泄问题,基本恢复到理想状态;最欣慰的是,吃中药期间停服了西药,中药吃完后也没有其他中药和西药,各种症状没有出现明显反复,尤其近半月来睡眠稍差,疲乏稍显,偶有胆怯多虑,这与近来晚上带小孩缺睡,工作压力加大工时较长有关系。今天来诊主要是看慢性前列腺炎(白细胞,卵磷脂 ),尿频稍有尿急感,舌淡紫苔薄白,脉弦缓。

【方药】1、温阳化气兼渗利治尿频稍见尿急:五苓散合莲子清心饮:泽泻30g猪苓15g茯苓20g炒白术10g桂枝10g莲须10g莲子肉10g生黄芪30g车前子15g(包煎)麦冬10g黄芩10g滑石15g(包煎)生蒲黄10g(包煎):六剂,每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

2、疏肝健脾、补肾益心,治近半月出现的神疲睡差胆怯多虑,谨防焦虑发作,用“双四汤”合孔圣枕中丹:柴胡10g白芍15g枳壳10g炙甘草5g党参10g炒白术10g茯苓20g远志10g石菖蒲10g(后下)生龙骨30g(先煎)龟甲10g(先煎)山药15g:10剂,每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

【四诊】2016/1/15:服药后尿频稍有尿急感消失,前列腺炎未复查;睡眠基本正常,疲乏基本消失,胆怯多虑平复,加之临近春节,工作业绩见长,神清气爽,食睡、二便,脸色均甚正常,要求再做一次丸药,春节后食服,谨防春季复发。

【方药】“双四汤” 逍遥散 孔圣枕中丹 地黄肾四味 甘麦大枣汤:柴胡10g白芍15g枳壳10g党参10g炒白术10g茯苓20g远志10g石菖蒲10g生龙骨30g龟甲10g熟地30g山萸肉10g山药15g仙灵脾10g沙苑子10g杜仲10g菟丝子10g炙甘草10g大枣10枚(去核);14剂,约服3个月,每次8-10克,每天3次,三餐饭后温开水送服。

 3个月后微信告知:诸症平复,药仍在食服中。 

治疗郁证一例体会(原创)

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【治疗体会】

1、辨证求个大方向:如何治疗焦虑、忧郁症,是一个临床医生常会面临的问题。笔者认为主要从以下方面考虑:以心烦易怒、口渴便干为主的,柴胡加龙骨牡蛎汤是基础效方;以忧愁喜思为主的,逍遥三合(逍遥散百地地黄汤甘麦大枣汤)方为应证底方;而以心烦骂詈明显属肝胆心火夹痰者,生铁落饮合温胆汤合蒙石滚石汤加减;以怕冷神疲惊悲忧虑为主者,桂枝加龙牡汤合四逆汤合妙香散化裁……但有些病并非如此典型和简单,不仅两者可以兼夹,而且还有其他常见的病机和可选之方。本案即是其一。

绕开肝郁、痰气、瘀血之类的框框,本案患者神情思郁,口苦咽干,属少阳枢机不利,胆火上炎无疑;大便易稀,属太阴脾虚确切;少阳火气有余,太阴阳气不足,乃柴胡桂枝干姜汤证;而神疲乏力,精力不继,乃太阴清气不足,故选加妙香散;长期工作压力大,性格天性忧抑内向,加之咽中有异物感,此少阴心与少阳胆气不足夹着痰气,故又选安神定志汤。如此诸方相加,一方对一证,三方应整体,方方优势互补,互为治疗前提,故首诊即收显效。

辨证入细与辨个大方向这是个战术问题,有些证要辨得丝入扣,如头所以晕,心所以烦,苔所以白,脉所以弦之类。但当各种症辨得相乎矛盾,或症状太多太繁时,一脉一症都得细辨细析,恐怕症、证、机之间不仅难以一理相贯,客观上许多慢性疾病难以做到,这时需要或各个击破,分个主次;或求个大方向,不细辨,不纠缠,本案即属后者。

2、诸方合用,求得效果互加、副作用互抵:柴胡桂枝干姜汤原方治疗属少阳枢机不利,兼太阴脾虚和津凝津亏之证,但顾不上太阴脾气不足,故妙香散逮之;妙香散补益少阴心与太阴脾气,兼益心智,但益心智、安心养与疏少枢不足,故柴胡桂枝汤逮之;此案夜寐不宁,梦中惊跳怵惕,加之性格内向,乃又有心气不足,夹痰扰神之机,此又非柴胡桂枝干姜汤和妙香散合方所能为功,故再合安神定志汤,以益心气涤心痰,因柴胡桂枝干姜汤已有牡蛎之重镇安神,加之虑及朱砂之副作用,故用琥珀以宁心安神,此效果互加也。焦虑多郁,补气过多虑其更增气郁,然柴胡桂枝干姜汤有疏胆流气之药;气虚之机明显,柴胡配黄芩和少阳是其长,泄太阴是其知,妙香散之人参、黄芪、山药恰可补其短,此副作用互抵也。如何从类方中选方,在辨证和经验用方的基础上,既要考虑其长又要考虑其短,既要考虑到方之大同还要考虑方之微异,既要考虑到其正向作用,还要考虑到副性作用;既要考虑到单方更要考虑到合方,用方之巧体现了用方者理论水平、经验丰乏和水平的高下。

3、方药分析

(1)安神定志丸:《杂病源源犀烛》方,由远志、石菖蒲、茯神、茯苓、朱砂、龙齿、党参组成。主要用于治疗心悸、怔忡(病人自觉心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主)、失眠、烦躁、惊狂等病证。恩师认为其用方要领是因有所惊恐而失眠,因白天有所惊畏而夜间梦中惊怵;其所以惊一是因事而惊,更多的是性格内向,素体心气不足夹痰夹瘀,而处事胆怯,遇事易惊善恐。对于性格内向者,一旦工作、情感、经济遇上压力时,久则极易表现为惊忧恐怯,随之而来的是遇事犹豫不决、胆小怕事、心悸怔忡、失眠恶梦等。因此胆怯是其本质特征,本案虽后来睡眠正常,心悸不明显,但每次都是胆怯首先发难,所以安神定志丸是不可挪移的基础用方。本方党参、茯苓益心气;石菖蒲、远志益心智兼化心痰;龙齿、朱砂镇心神。组方简练、针对性强,于本案十分合拍。其菖蒲与远志之用尤须加意,其用有三:一是安神益智,《神农本草经》称其能“补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志,倍力”,当用于心虚夹痰之胆怯善忘、心悸失眠,不是补药胜过补药;二是化痰开窍,不仅能化肺中有形之痰,而且能化心窍无形之痰,痰化则睡善智增、悸定怯去,如《千金方》的开心散(人参、茯苓、石菖蒲、远志),《证治准绳》的不忘散(开心散再加茯神),《干金》卷十四的孔圣枕中方(龟甲、龙骨、远志、石菖蒲各等分,皆取此功。三是其本身就有治疗癫痫惊狂、惊悸失眠之功,因其味辛通利,利心窍,逐痰涎也。

(2)妙香散:《太平惠民和剂局方》卷五方,由麝香(别研)3克 木香(煨)75克 山药(姜汁炙) 茯神(去皮、木) 茯苓(去皮,不焙) 黄耆 远志(去心,炒)各30克 人参 桔梗 甘草(炙)各15克辰砂(别研)9克组成。原方有补心气宁心神,兼散肺滞、和肝脾作用,主治常梦遗、多惊悸、喜郁结。《医方集解》对此方的方解理论到位,也切临床:“此手足少阴药也。心,君火也,君火一动,相火随之,相火寄于肝胆,肾之阴虚,则精不藏,肝之阳强,则气不固,故精脱而成梦矣。山药益阴清热,兼能涩精,故以为君;人参、黄耆所以固其气;远志、二茯所以宁其神,神宁气固,则精自守其位矣,且二茯下行利水,又以泄肾中之邪火也;桔梗清肺散滞;木香疏肝和脾;丹砂镇心安神;麝香通窍解郁,二药又能辟邪,亦所以治其邪感也;加甘草者,用于交和于中也。是方不用固涩之剂,但安神正气,使精与神气相依而自固矣。以安神利气,故亦治惊悸郁结”。对照本案,最关键的是“以安神利气,故亦治惊悸郁结”,即本方是不可多得的通过补益心、肺、脾、肾四脏之气以宁心神,稍加宣畅肝肺之药,能治遗精,也能治惊悸郁结,而所谓的“惊悸郁结”恰是焦虑、抑郁患者属气虚的常用效方。验之临床,此类患者之神疲乏力这一基础症状,气郁固然不少,但气虚也不少见,更多情况下是既有气郁也有气虚,因而柴芍、柴芩与参芪与参药常可结伴而行,各行其是,药力互补也。

4、从补入手治疗焦虑症

焦虑症又称为焦虑性神经症,以担忧和紧张情绪障碍为主,伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征,与人们常说的“心烦”相类似,失眠多梦,坐卧不安等。焦虑证相当于中医的“郁证”,以心情抑郁、情绪不宁,胸胁满闷,胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。传统或多数认为:郁证的主要病机,顾名思义是气机郁滞,因而认为理气开郁、调畅病机、怡情易性是治疗郁病(含焦虑证)的基本原则;而具体病机又主与肝脾心三脏有关,包括肝气郁结而易忧怒,脾失健运而易思虑,心失所养而喜怒无常,因而逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散、归脾丸、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、血府逐瘀汤等,被视为相应的基本用方。但郁证所以气郁则有因气滞之虚,也有因气虚之虚,为了解决其虚实病机问题,认为郁病初起病变以气滞实证为主,常兼血瘀、痰结、食滞、化火等,久则可由实转虚,随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变,然究其历代医家论述,治郁治虑多以实证夹虚为主,现代临床实践中不论久暂也多着眼于气滞血瘀夹痰之实,而少立足于气血阴阳夹滞之虚。笔者实践发现,病机虚实不仅关乎久暂,更加关乎病变当时严重程度及其七情脆弱程度。病重者、或性格过分内向、或受七情打击过大者,不论久暂虚证为主在所可能,而且可以是五脏阴阳气血之虚弱及其的相兼互现。补法是治疗郁证包括焦虑症的最重要的治法之一。笔者常遇见的常见类型有一、心胆气虚,表现为心悸胆怯,善惊易恐,多疑善虑,精神恍惚,情绪不宁,坐卧不安,少寐多梦;舌质淡,苔薄白,脉数或虚弦等;常选《伤寒论》柴胡桂枝汤,或《太平惠民和剂局方》妙香散合《医学心悟》安神定志丸(夜苓、夜神、远志、党参、石菖蒲、龙齿、灵磁石、琥珀、炙甘草、炙黄芪)加减;二、心脾两虚,表现为心悸,善思多恐,失眠多梦,头晕,面色不华,倦怠乏力,食欲不振,便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱等,可《济生方》归脾汤(党参、自术、炙、当归黄芪、炙甘草、夜神、炙远志、酸枣仁、广木香、红枣、生姜)合《金匮要略》甘麦大枣汤;三、阴虚内热,表现为多疑惊悸,少寐多梦,欲食不能食,欲卧不能卧,欲行不能行,口苦尿黄;舌红,少苔或无苔,脉细数等,宜选百合地黄汤《金匮要略》合三阴汤 或《摄生秘剖》天王补心丹,或《体仁汇编》柏子养心丸,或《备急千金要方》孔圣枕中丹加减;盗汗加五味子、煅牡蛎;闻声易惊者加朱砂冲服;四、阳虚火浮,表现为心悸胆怯,怕冷神乏,舌淡胖苔薄润,脉沉弱,可择《伤寒论》茯苓四逆汤合潜阳丹或《伤寒论》桂枝加龙骨牡蛎汤,肾脾阳气不足,当从少阴与太阴入手,还少丹合肾四味,均可相机择入。五、阴阳气血肾脾心肝俱虚,多见于老年忧郁或久病重度郁证(焦虑症),往往要气血阴阳俱补,可在还少丹、大补元煎、地黄饮子、归脾丸,《证治准绳》秘方定颤汤,以有朱良春健脑散中出入,把郁证与年老年痴呆合并起来考虑,而且宜先汤后丸,缓补缓和等。这些不同的类型可以兼相互见,而且症则不论阴阳气血何虚何亏,都可根据气滞等兼夹邪实而相应地或合用安神定志丸以益气化痰、宁心安神;或合四逆以疏肝柔肝;或合温胆以清化痰热,或合柴胡加龙骨牡蛎汤,以和解少阳兼清泻阳、镇摄少阴;或合血府逐瘀,以疏肝活血……。总之证有千变万化,方药有千方万药,只要是以虚为主,总体选方用药总以补益为主,虚得其补,气滞气郁始得能疏能通,决不能囿于气滞气郁,而犯虚虚之戒。

5、辨证论治永远是以不变应万变的王道

兹以阳虚郁证(含焦虑)为例,前圣有明确的理论阐述,历代也有成功的案例。滋举其要,以资佐证:其一,从理论上说,《黄帝内经》说“重阴者癫”,癫尚且有属阴之证,况焦虑与抑郁症乎?《金匮要略》更是直接说“见于阴者,以阳法救之”,百合病尚且如此,焦虑症与抑郁症也不例外。《黄帝内经》说“阳气者,精则养神”,张景岳说“天之大宝,只此一轮红日;人之大宝,只此一息真阳”;可以说,有阳气旺则精力沛,精神爽;气衰则神疲乏,精神困。而阳气之本在肾阳,所以近贤恽铁樵指出“凡见不足,即是少阴”之论,其治辛温壮补少阴甚效。气郁可以焦虑神乏,阳虚更能焦虑神衰。其二,从前贤实践来看,桂枝甘草加龙骨牡蛎汤是治疗心肾阳虚惊恐郁结的基础方;桂枝加龙骨牡蛎汤原治“男子失精,女子梦交”;妙香散治惊悸郁结之失眠与梦遗;祝味菊创温潜法,移治抑郁焦虑引起的神经衰弱、惊悸怔忡,失眠多梦,汗多肢凉,属阴阳两虚而以阳虚为主者,药用附子5g白芍9g云苓9g煅牡蛎18g磁石12g生白术9g山萸肉6g浮小麦9g细辛1.8g淡干姜2.4g甘草3g肉豆蔻5g,屡建奇功;对于一般的焦虑或抑郁症,祝氏基本方为附子9g肉桂6g干姜9g巴戟天9g仙灵脾9g仙茅9g川椒9g党参9g黄芪9g熟地15g龟甲15g甘草9g,30剂为一疗程,不用西药。且不主张附子先煎,认为去其麻口感后,效果衰减;全方久煎1小时即可。李可老中医倡从肺脾肾三脏阳气虚弱治女性更年期或产后焦虑或抑郁症,如治某妇生女后悲怒交加,上有胸闷而喘、失眠;中有食少、气短神困;下有腰困,少腹胀憋明显;外有寒热、麻木、自汗,乃五脏交虚,虽病起于情志,但根上仍是产后虚弱,取升陷汤来复汤肾四味:生黄芪45g知母20g柴胡6g桔梗6g红参10g山萸肉90g肾四味120g生龙牡各30g甘草10g:三剂。除脐下悸动不宁,失眠麻木外,余症基本消失;原方再加紫石英,磁石,当归,以固镇冲脉、养血和血,所有症状获临床痊愈。其三,从临床表现看,不论是精神疲乏,失眠多梦,还是面色苍郁,肢凉怕冷,自汗肢乏,舌淡脉弱等症候,都可以从阳气虚弱解释。任何一种或一组症状,其四诊排列组合的不同,都可以从多种病机进行解释,而且收到同病异治的效果,这正是中医辨证论治的优势所在。气郁可以如此,血瘀、湿热、痰湿、痰热、痰饮等也可以如此;肝脾心可以如此,脾肾也可以如此;阴血虚可以如此,阳气虚也可以如此。当辨证论治的“证”是阳气虚弱之时,就必须跳出气郁局限于肝脾心三脏的框框,大胆地启用温肾法。

治疗肠易激综合征一例体会(原创)

?【病案】姓名:李某,女,61岁。就诊时间:2016年1月16日

【主诉】反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。

【刻诊】三年来患者腹胀满、疼痛不适,呈游走性,饭后明显,大便溏,便不尽感,时粘马桶,一日四五行;饮食不慎或情绪激动后易大便结,二三日一行,排便时间延长,10分钟以上。腹部喜暖恶凉,上症反反复复,患者苦不堪言,多次行电子胃镜、肠镜均未见明显异常,多处就诊效果不持久。患者初次就诊诉近来便前腹中胀痛,大便溏,粘马桶,伴里急后重感,日二三行,便后腹胀痛减轻,背肩冷痛,恶风寒,眠浅纳差,神疲;夜尿频,3-4次/夜,体瘦娇小,性格内向,喜思易虑,舌质淡紫,苔薄白中稍腻浊稍黄,脉弦细弱右关稍滑。从脾虚夹有湿热食滞治。

【方药】《内外伤辨惑论》枳实导滞合《局方》平胃散加减:制大黄10枳实15黄芩10黄连3神曲10炒白术30茯苓20泽泻15苍术10厚朴10陈皮10炙甘草5:七剂,水煎服,每天一剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次,服七天。 

【二诊】2016年2月4日:药后患者大便前腹胀痛更甚,便数反增多,里急后重感更显,食减,体乏,睡眠更差,舌淡紫苔白腻浊夹有黄腻,脉濡重按细弱似无。转从脾胃阳虚兼气滞湿阻治

【方药】桂附理中合平胃散加减:桂枝10制附子15炒白术20炙甘草5党参15苍术10厚朴10陈皮5芡实15炒薏苡仁15生麦芽30生稻芽15生姜2大枣2:七剂。水煎服,每天一剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次,服七天。

【三诊】2016年3月9日:药后腹胀痛及大便次数较前减少,日3-4次,胃口开,素来肩背怕冷亦减,患者甚喜,前来复诊,诉大便时乏力,大便性状变化不大,伴里急后重,睡眠仍差,脸色萎黄欠华润,口有涩感,舌瘦小质有齿印,苔薄白中略腻浊,舌质稍淡紫脉弦细弱。从温补脾肾之阳气合塞因法。

【方药】补中益气汤合四逆汤四神丸治之:炙黄芪30炒白术30苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5制附子15干姜10山药10芡实10党参10补骨脂10肉豆蔻10诃子10生麦芽30生稻芽15蒲公英30生姜2大枣2:10剂,水煎服,每天2/3剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次。服15天。

【四诊】2016年4月6日:患者再次复诊诉:腹胀痛及里急后重感减轻,3次/日,大便较前成形,肩背怕冷荡然无存,胃欲增,睡眠好转。但便时仍乏力,夜间腹中鸣,矢气较多,口中淡,脸色仍有萎黄之色欠红润。

【方药】仍用上方:去炒白术,加生白术45枳壳15:10剂,水煎服,每天2/3剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次。15天。

【五诊】2016年5月2日:再次复诊:患者腹胀痛、里急后重感均缓解,便时力增,大便成形,每日2-3次;肩背怕冷不明显,纳眠可,舌虽瘦小有齿印,但色稍见红润,脉仍弦细弱不任重按。

【方药】

   1、晚上临睡前服散剂:巩固二个月,药用补中益气汤四神丸加减:炙黄芪30生白术15炒白术15苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5补骨脂10肉豆蔻10吴茱萸5五味子5山药15芡实10党参10巴戟10菟丝子10鹿角片5芡实10炒薏苡仁30茯苓10生麦芽30生稻芽15枳壳10陈皮5生姜3大枣3:2剂,为极细末,每次服5克,每日1次,睡前温开水送服,共服约2个月。以其远久之效。

2、白天早中两次按说明服用补中益气丸。

治疗肠易激综合征一例体会(原创)

?【病案解析】

   西医多次胃肠检查未发现异常,据临床症状诊断:肠易激综合征,属腹泻便秘交替型,诊断容易,治疗难,缠绵难愈,易反复发作。中医方面,本病乍一看:腹胀痛,便溏,次数多,又会便结,排便时间延长,如何诊断?证型?抓主症,以患者就诊时的症状为主要诊断依据;据整个治疗过程,证型明确:脾肾阳虚兼气滞,真虚假实。治疗以温补脾肾之阳为本,兼行气化湿。脾为太阴湿土,主运化,喜燥恶湿,阳气不化,湿邪阻滞,气机受阻,故腹胀又痛,便溏,纳差等,当选平胃散燥湿运脾治其标。桂附理中由理中加大辛大热之附子,温经通脉之桂枝,阳气所到之处,寒邪祛,湿邪化,故便溏之症减轻,脊背怕冷也随之缓解。补中益气汤合四神丸,便溏日久,由脾及肾,前者健脾益气为主,后者温肾暖脾,两方合用阳气充足,诸症渐消。

治疗体会

1、去伪存真:

本案一诊,整体脾肾阳虚被便滞、便急“湿热气滞”之假象所困惑,而误用了消积导滞,清利湿热的枳实导滞丸。二诊,着眼整体,忽略局部,改用一派甘温辛热之补涩脾肾、燥化湿浊,效果立马向善。从治疗该病经过可见:辩证要准确。

2、选方、用药精良:

 叶天士说“脾宜升则,胃宜降则和。盖太阴阴土,得阳则运;阳明阳土,得阴自安”。以脾喜刚燥,胃喜柔润。仲景急下存阴,治在胃也;东垣大升阳气,治在脾也。因此,欲使大便能顺降,必须使脾气能先升,升健而后降始有力。所以选择了补中益气汤作为方底,而且诸如升麻、柴胡、黄芪按照东垣原方剂量意指遵用,而且贯穿始终。

朱良春教授认为“脾虚为本,重在益火补土”,因此治疗上,总以脾升清为主,佐以温肾益火。补脾方面包括重用参,术,草,芡实,薏仁健脾;又加芪、升、柴升清;平胃散平衡脾胃之燥湿,更有生稻芽与生麦芽之升清与降浊。补肾方面包括早期应用桂附之益火,后期久用四神之温肾,深入细究其义,补骨脂肉豆蔻是二神丸,有温肾暖脾,涩中稍行的作用;五味子吴茱萸是五味子散,温肝能疏肝,疏肝中能温肾;散剂则更加鹿角、巴戟、菟丝之温督脉。

3、用药特色:关于里急后重用蒲公英之说:蒲公英甘平无毒,缪希雍认为“甘平之剂,能补肝肾”,朱良春则发现本品清肠之中又有缓下之功,与苦寒之芩连纯泻败胃不一样,清热不败胃,清肠胃又能疏肝胆,对于热实痢之下利又有里急者,尤有佳绩。借助其“补益”之功,笔者发现,本品对而对于虚寒性泄泻下利,尤其是因此致滞的泄泻,是不可多之品。尤其本案二诊之后,用药一派阳热有余,加之“阴凝之处,必有伏阳”,故三诊用之,里急后重即除,其功不可蒲公英独享,但也不可视其没有。毕竟是阳虚寒泄,故见效即收,四诊后至收尾的散剂阶段,蒲公英未再应用。

 4、服药讲究:临睡前服,药更易入肾,两餐之间服药更易入脾,乃持续使药液作用在脾与肾也。再者,有谓白天服四君子、六君、补中,夜服四神丸、附桂理中刃,效果较补脾也补肾方同煎更好。试之临床,果然,信哉!

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