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皮肤科疾病常用的中药外治法+经方治疗皮肤病纵横+升降散在皮肤科临床中应用体会+附子温阳功效在皮肤病中的应用  

2017-01-09 09:52:49|  分类: 皮肤,正骨损打 |  标签: |举报 |字号 订阅

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皮肤科疾病常用的中药外治法

作者/颜德馨、颜乾麟


皮肤科疾病常用的中药外治法,包括疱疹、荨麻疹、痤疮、银屑病、脱发、疣、癣等皮肤科疾病的中药外治方法。


1、疱疹


疱疹是由某些病毒引起的急性疱疹性皮肤病。病初往往先有烧灼感,搔痒或疼痛,继而出现红斑、水疱,损害破裂后露出糜烂面,然后结痂,痂脱而愈。临床最常见的有单纯疱疹、带状疱疹等。中医学认为本病属于“热疱”“蛇丹”等范畴,多由风热毒邪阻于肺胃,或肝胆火旺,湿热内蕴所致。


(1)风热袭表型


多见于单纯疱疹,皮疹发于口鼻及生殖器周围,皮肤灼热刺痒,红疹,水疱,疱液透明或混浊,数日后干燥结痂。


方1


【组成】新鲜荷花瓣10张。


【用法】将荷花瓣贴于患处,外用胶布固定日换4一5次,3日为1疗程。


方2


【组成】生蒲黄6克,黄连3克,冰片0.5克,麻油适量。


【用法】先将黄连、冰片磨成细粉,再和入蒲黄,加入麻油调成糊状,涂敷患处,1日2—3次,3日为1疗程。


(2)肝胆湿热型


多见于带状疱疹。疱疹好发于颜面及胸胁,皮肤红斑,水疱累累如串珠,局部灼热疼痛。


方1


【组成】新鲜柿子5只,冰片1克。


【用法】将鲜柿子榨汁去渣,加入冰片溶化,取药汁涂于患处,1日4一5次,3日为1疗程。


方2


【组成】雄黄6克,白矾3克,冰片1克。


【用法】将雄黄、白矾、冰片和匀,磨成细粉,加入凉开水调成糊状,涂敷患处,1日2次,3日为1个疗程。


荨麻疹


荨麻疹是由多种病因引起的皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增强而出现的一种局限性水肿反应。临床表现为大小不等风团样损害,常骤然发生,瘙痒剧烈,迅速消退,不留痕迹。


中医学认为本病属于“瘾疹”范畴,多由风邪外袭,营卫不和,或脾胃湿热,郁于皮毛所致。


(1)风热外袭型


症见皮肤风团色红,此起彼落,搔痒剧烈,遇热或汗出易发,遇冷则减等。


方1


【组成】新鲜芝麻杆100克。


【用法】将芝麻杆放入锅内,加水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,洗擦患处,1日3—4次,3日为1疗程。


方2


【组成】豨签草60克,地肤子15克,白矾9克。


【用法】将豨签草、地肤子、白矾放入锅内,加水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日3—4次,3日为1疗程。


(2)脾胃湿热型


症见皮肤风团鲜红,状如云片,搔痒不已,伴有身重纳呆,脘腹胀痛,大便秘结或泄泻等。


方1


【组成】新鲜青蒿叶60克。


【用法】将青蒿叶放入锅内,加水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日3—4次,3日为1疗程。


方2


【组成】苦参30克,马齿苋30克,白鲜皮30克,地肤子30克,明矾9克。


【用法】将苦参、马齿苋、白鲜皮、地肤子、明矾放入锅内,加水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日3—4次,3日为1疗程。


【附注】如风团遍及全身,可用上方药液沐浴全身,1日2次。


3、痤疮


痤疮是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症,好发于青春期男女面部及胸背部,故又名青春痘。临床表现为面部、胸背部散在的毛囊性丘疹,部分顶部有小脓疱,破溃后可有色素沉着,或凹陷性疤痕。


中医学认为本病属于“肺风粉刺”范畴,多由肺经风热或肠胃湿热所致。


(1)肺经风热型


症见皮疹色红或稍红,局部瘙痒,或焮红疼痛,多伴有颜面潮红,口干尿黄等。


方1


【组成】金银花9克,野菊花9克,腊梅花9克,月季花9克,白芷9克,丹参9克,大黄9克。


【用法】将金银花、野菊花、腊梅花、月季花、白芷、丹参、大黄放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日2—3次,7日为1疗程。


方2


【组成】苍耳子20克,王不留行15克,白矾5克。


【用法】先将苍耳子、王不留行放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,再加入白矾溶化,趁热熏洗患处,1日2—3次,7日为1疗程。


(2)脾胃湿热型


症见皮疹红肿疼痛,脓疱迭起,多伴有便秘溲赤,纳呆腹胀等。


方1


【组成】大黄15克,硫黄15克,硼砂6克。


【用法】将大黄、硫黄、硼砂,磨成细粉和匀,用茶水调成糊状,涂敷患处日1换,7日为1疗程。


方2


【组成】新鲜芦荟60克。


【用法】将鲜芦荟捣烂取汁,涂擦患处,1日2—3次,7日为1疗程。


方3


【组成】绿豆30克,白芷10克,面粉30克,鸡蛋1个。


【用法】先将绿豆、白芷和匀,磨成细粉,再加入面粉调匀,用鸡蛋清调至糊状,制成面膜,临睡前敷贴患处,清晨洗去,7日为1疗程。


银屑病


银屑病是一种与免疫功能异常有关的表皮生成障碍性疾病。临床表现为皮肤红斑、丘疹、表面覆盖银白色鳞屑,界线分明等。中医学认为本病属于“干癣”、“白疕”、“松皮癣”等范畴,多由血瘀风燥或血热风燥所致。


(1)血瘀风燥型


症见皮肤损害偏暗红,鳞屑不厚,皮粗如牛皮样,并有色素沉着,病程长,经年不愈等。


方1


【组成】硫黄10克,海螵蛸10克,雄黄6克,轻粉6克,冰片3克,凡士林200克。


【用法】先将硫黄、海螵蛸、雄黄、轻粉、冰片和匀,磨成细粉,再加入凡士林调成糊状,涂于患处,1日1次,7日为1疗程。


方2


【组成】黑豆1000克。


【用法】将黑豆放入锅内,小火煎熬取油,冷却后涂于患处,1日2—3次,7日为1疗程。


(2)血热风燥型


症见皮肤潮红,鳞屑不厚,剥去后有小出血点,皮疹发展迅速,搔痒不已,遇热或心情烦躁时加剧等。


方1


【组成】杏仁60粒,猪油15克。


【用法】先将杏仁去皮尖,捣烂如泥,再加入猪油调匀,涂于患处,1日1次,7日为1疗程。


方2


【组成】苦参60克,凤尾草60克,草河车60克。


【用法】将苦参、凤尾草、草河车放入锅内,加水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,待温后外洗患处日2次,7日为1疗程。


脱发


脱发的种类颇多,常见的有斑秃、脂溢性脱发等,其发病原因有内分泌失调,精神创伤,血管机能紊乱,神经营养障碍,免疫功能异常及遗传因素等。临床表现以头发脱落为主。中医学认为本病属于“油风”范畴,多由肝郁血瘀或阴血虚弱,血不养发所致。


(1)斑秃


症见突然脱发,脱发区可呈圆形或椭圆形,甚至全部头发脱落,脱发处皮肤光滑。


方1


【组成】新鲜毛姜30克。


【用法】将毛姜切片,拭擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。


方2


【组成】艾叶6克,菊花6克,薄荷6克,防风6克,蒿本6克,藿香6克,甘松6克,蔓荆子6克,荆芥6克。


【用法】将艾叶、菊花、薄荷、防风、蒿本、藿香、甘松、蔓荆子、荆芥放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日2—3次,7日为1疗程。


方3


【组成】斑蝥1克,红花10克,川芎10克,酒精500毫升。


【用法】将斑蝥、红花、川芎放入酒精内浸泡7日后,拭擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。


(2)脂溢性脱发


症见脱发于前发际及两端,逐渐稀疏,脱发处有细软毛发,头发皮脂溢出,伴有瘙痒。


方1


【组成】新鲜侧柏叶500克。


【用法】将侧柏叶捣烂取汁,拭擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。


方2


【组成】新鲜覆盆子500克。


【用法】将覆盆子捣烂取汁,拭擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。



疣为生在皮肤浅表的小赘生物,体小如粟米,或大如黄豆,呈颗粒状,散在或簇集成群,发病部位不同,疣状不一,较常见的有寻常疣、扁平疣、传染性软疣、跖疣等。


中医学认为本病属于“疣子”、“疣目”等范畴,多由风热之邪搏于肌肤,或肝虚血燥,气血凝滞肌肤所致。


(1)寻常疣


症见疣子米粒样至黄豆大小,表面粗糙不平,形如花蕊,触之坚硬,色呈灰黄或污褐色,常单发,亦可多发。


方1


【组成】鸦胆子15粒。


【用法】将鸦胆子去壳取仁,捣烂如泥,涂敷疣体上,外用纱布包扎,每3—4日换药1次,7日为1疗程。


方2


【组成】大蒜1枚。


【用法】先用无菌剪剪破疣的头部,以见血为好,再将大蒜捣烂如泥,涂敷疣体上,外用纱布包扎,每3—4日换药1次,7日为1疗程。


(2)扁平疣


症见疣子粟米至高粱米大小,呈散在性分布或密集,疣体表面光滑,触之较硬,偶有微痒。


方1


【组成】新鲜鸡内金3张。


【用法】用鸡内金拭擦疣体,1日3—4次,7日为1疗程。


方2


【组成】马齿苋30克,苍术9克,蜂房9克,白芷9克,细辛9克,蛇床子12克,苦参15克,陈皮15克。


【用法】将马齿苋、苍术、蜂房、白芷、细辛、蛇床子、苦参、陈皮放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日1一2次,7日为1疗程。


(3)传染性软疣


症见躯干、四肢、肩胛处发出粟米大半球状丘疹,数目多少不定,并逐渐增大至豌豆大,挤破后可见豆渣样物。


方1


【组成】地肤子30克,白矾15克。


【用法】先将地肤子放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,再加入白矾溶化,趁热熏洗患处一日2次,7日为1疗程。


方2


【组成】板兰根30克,紫草15克,香附15克,桃仁9克。


【用法】将板兰根、紫草、香附、桃仁放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日1一2次,7日为1疗程。


(3)联疣


症见足底单发或多发性皮肤顽硬增厚,其疣体大小不等,自米粒至黄豆大,色灰黄,表面粗糙不平。


方1


【组成】乌梅20粒,食盐5克,陈醋50毫升。


【用法】先将食盐用温水溶化,浸乌梅24小时,去核,加陈醋捣烂如泥,敷于患处,外盖纱布,胶布固定,1日1换,7日为I疗程。


方2


【组成】鸦胆子5克,五倍子5克,生半夏15克,乌梅15克,白矾5克,冰片1克。陈醋适量。


【用法】先将鸦胆子、五倍子、半夏、乌梅、白矾、冰片和匀,磨成细粉,再加入陈醋调成糊状,敷于患处,外盖纱布,胶布固定,1日1换,7日为1疗程。



癖是致病皮肤丝状性真菌感染引起的皮肤病。根据其发病部位,可分为头癣、体癣、股癣、手足癣、甲癣、花斑辦寺。


中医学认为本病属于“秃疮”、“鹅掌风”、“脚湿气”等范畴,多由外感湿热之毒,或湿热伤燥伤血,皮肤失养所致。


(1)头癣


症见头皮出现单个或多个圆形、或不规则的大片灰白色鱗屑斑,边缘清楚,自觉瘙痒等。


方1


【组成】新鲜苦栋子250克,棉仔油250毫升。


【用法】先将苦栋子加碎,再加入棉仔油煎熬至枯,去渣取油,涂擦患处,1日3次,7日为1疗程。


方2


【组成】雄黄30克,猪胆1个。


【用法】将雄黄与猪胆汁调匀至糊状,涂擦患处,1日3次,7日为1疗程。


(2)体癣


症见面、颈、躯干及四肢有成群的针头大小的红色丘疹或丘疱疹,继而扩展为古钱币形红斑,边缘清楚,自觉瘙痒。


方1


【组成】生地榆50克,苦栋子50克,川槿皮100克,斑蝥1.5克,白酒1000毫升。


【用法】将地榆、苦栋子、川槿皮、斑蝥放入白酒内,密封30天备用。用时取药酒涂擦患处,1日3次,7日为1疗程。


方2


【组成】新鲜蛇含草60克,明矾15克。


【用法】将蛇含草、明矾和匀,捣烂如泥,敷于患处,1日1换,7日为1疗程。


(3)股癣


症见腹股沟内侧、会阴、肛门周围等处出现古钱币大小的红斑、丘疹、丘疱疹,自觉瘙痒等。


方1


【组成】花椒15克,葱白头50克。


【用法】将花椒、葱白头放入锅内,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,趁热熏洗患处,1日2—3次,3日为I疗程。


方2


【组成】黄连30克,蛇床子30克,矾石30克。


【用法】将黄连、蛇床子、矾石和匀,磨成细粉,装入纱布口袋内,扑擦患处,1日2—3次,3日为1疗程。


【附注】本方适用于股癣分泌物增多者。


(4)手足癣


症见手足皮肤出现小水疱,瘙痒,破溃后出现脱屑,或伴有潮红,甚则融合成脱屑性斑片等。


方1


【组成】鲜鹅掌皮10张。


【用法】将鹅掌皮焙干,磨成细粉,加水调成糊状,涂敷患处,1日1换,3日为1疗程。


方2


【组成】五倍子10克,冰片0.1克,茶油适量。


【用法】先将五倍子、冰片和匀,磨成细粉,再加入茶油调成糊状,涂敷患处,1日1换,3日为1疗程。


(5)甲癣


症见指趾甲的远端或侧缘失去光泽,甲板增厚,高低不平,呈灰褐色或污秽色等。


方1


【组成】生大蒜头50克,糯米饭1团。


【用法】将大蒜头去皮,加入糯米饭和匀,捣烂如泥,涂敷甲上,1日1换,7日为1疗程。


【附注】本方在夏季伏天使用,效果更好。


方2


【组成】新鲜凤仙花1棵,明矾9克。


【用法】先将凤仙花切碎,再加入明矾和匀,捣烂如泥,涂敷甲上,1日1换,7日为1疗程。


(6)花斑癣


症见胸、背、腋等多汗处出现斑点状色素减退斑,形如花斑。俗称汗斑。


方1


【组成】陈醋250毫升。


【用法】将陈醋放入锅内,小火煎熬至粘稠状,涂擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。


方2


【组成】新鲜黄瓜1条,硼砂30克。


【用法】将黄瓜切开,蘸硼砂涂擦患处,1日3—4次,7日为1疗程。

经方治疗皮肤病纵横
王莒生

首都医科大学附属北京中医医院 100010

王莒生,教授,主任医师,博士研究生导师,全国第四批名老中医继承人指导老师、享受国务院特殊津贴。任首都医科大学附属北京中医医院院长、北京市中医研究所所长、北京市人大常委、北京市人大常委会教科文卫体专门委员会委员、北京市妇联委员。兼任中华中医药学会内科学会常务理事、医院管理委员会常务理事、北京中医药学会副会长、北京中西医结合学会会长等职务。
师从著名皮肤科专家张志礼教授、陈美教授以及著名中医内科专家关幼波教授、王永炎院士,对多种疑难皮肤病和内科杂病的诊治潜心研究,经验丰富。将皮肤科名老中医常用的卫气营血辨证和中医内科专家常用的脏腑辨证相结合,形成了一套自己的辨证方法,疗效显著

1 经方治疗皮肤病概要
经方治疗皮肤病常见方证的条文有:
(1)桂枝麻黄各半汤方证,《伤寒论》第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可复发汗,复下,复吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
按:太阳风寒束表,营卫不和,故见痒症,用药微出汗,则痒可除,属于表郁轻症,可用于荨麻疹、皮肤瘙痒症、湿疹等
(2)麻黄连翘赤小豆汤方证,《伤寒论》第262条:伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
按:发黄、身痒、口黏不思饮,小便黄少,外感风热之邪,内有湿浊蕴郁,阻于肌表而发。麻黄连翘赤小豆汤解表散邪、清利湿热并举,既可祛风清热,外邪从表而散,又可清利在里之湿热,使内湿从溲道而出,即有“开鬼门洁净府” 之意。可用于荨麻疹,水痘等。
(3)当归四逆汤方证,《伤寒论》第351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
按:脉细欲绝为血少,血少则手足厥寒,本方证为血虚寒凝致厥的证治。可用于冻疮、多形性红斑、皮肤皲裂等。
(4)桂枝加黄耆汤方证,《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,……若汗出已,反发热者,久久必甲错,发热不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛;又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼痛,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
:营卫不和,水气乘虚袭入,所以有汗出恶风,身体重痛,皮肤甲错,肌肉瞤动等证,桂枝加黄芪汤,调和营卫,散寒逐湿,乃邪正兼理之法。可用于顽固性痒疹等。
(5)薏苡附子败酱散方证,《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条:肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。
按:甲错,肌皮干起,如鳞甲之交错;由营滞于中,故血燥于外也。薏苡破毒肿,利肠胃为君;败酱治暴热、排脓为臣;附子假其辛热,以行郁滞之气尔。污脓瘀血俱从大便排出,皮表之病则可愈。
(6)甘草泻心汤方证,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第10条:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面乍赤乍黑乍白;蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。
按:“蚀于上部”提示可用于治疗上焦火热之疾,如痤疮,此乃心胃热毒发于面部所致,恰如《内经》所言:“诸痛痒疮,皆属于心。”故用泻心汤治之。甘草泻心汤是复发性口腔溃疡的专方。黄煌先生认为阴盛格阳型只要在甘草泻心汤的基础上酌加附子、肉桂即可。赵锡武先生用甘草泻心汤加生地治疗复发性口疮,还有四逆汤加黄连。胡希恕先生用甘草泻心汤加石膏治疗口疮。许多古方都用地黄治疗口疮值得重视。本方还可用于口糜与面痤、口周疱疹等。
(7)赤小豆当归散方证,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第13条:病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三、四日,目赤如鸠眼;七、八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。
按:本方各处内外痈皆可用,赤小豆排脓,其芽得生发之气;当归可治各种恶疮。可用于白塞氏综合征。
(8)升麻鳖甲汤方证,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第14条:阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
按:阳毒之为病,颜面发斑,类于今之红斑性狼疮,阳毒轻浅,利于速散,故用雄黄、蜀椒辛散之力,以引诸药透邪外出,观方后有云服之“取汗”,就可见本方透解之功,其阴毒去雄黄、蜀椒者,以邪毒不在阳分,不若当归、鳖甲直入阴分之为得也,《本经》记载升麻解毒,且有透发之功,可用于系统性红斑狼疮。
(9)黄芪桂枝五物汤方证,《金匮要略·血痹虚劳病》第2条:血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
按:骨弱肌肤盛,疲劳汗出,腠理开,为风邪所侵,邪入于血而痹,故为血痹,主要以局部肌肉麻木为特征,脉阴阳俱微,营卫气血不足,《内经》云:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”,黄芪桂枝五物汤和营之滞,助卫之行,亦针引阳气之意,可用于白癜风,顽固性麻木等神经性病变。
(10)木防己汤方证,《金匮要略·痰饮咳嗽病》第15条:膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。
按:膈间有支饮,发为喘满,心下痞坚;饮聚于膈,营卫运行不利,故见面色黧黑。木防己、桂枝,一苦一辛,并能行水气而散结气。而痞坚之处,必有伏阳,吐下之余,定无完气,故以石膏治热,人参益虚,于法可谓密矣。
(11)王不留行散方证,《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第5条:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也,病金疮,王不留行散主之。
按:由于经脉肌肤断伤,营卫气血不能循经脉循行,治疗必须恢复经脉肌肤的断伤,使营卫通行无阻,金疮自然向愈,用王不留行散主治,方中王不留行主金疮止血。
(12)大黄方证,《金匮要略·血痹虚劳病》第18条:五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,面目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
按:血积则不能濡润肌肤,故肌肤甲错,不能营养于目,则两目黯黑,与大黄蟅虫丸以下干血,干血去,则邪除正旺,是以谓之缓中补虚。
(13)苦参汤方证,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第11条:蚀于下部则咽干,苦参汤主之。
(14)雄黄熏方证,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第12条:蚀于肛者,雄黄熏之。
(15)黄连粉方证,《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第8条:浸淫疮,黄连粉主之。
(16)蛇床子散方证,《金匮要略·妇人杂病》第20条:妇人阴寒,温中坐药,蛇床子散主之。
(17)狼牙汤方证,《金匮要略·妇人杂病》第21条:少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之。
以上是治疗皮肤病的常见方证,从临床观察来看,皮肤病的症状反应可见于六经病各证及各方证,因此经方的各方证皆可以用于治疗皮肤病。有是证,用是方,用是药,不为“病”所困。
例如,皮肤病中常见有口苦、咽干、舌红、脉弦等症状,为少阳之热上冲外犯,则可用小柴胡汤先解其热,虽没有专治皮肤病,但调理了患者内在机体的环境,也可以达到治疗皮肤病的目的;最常见的是寒热错杂的情形,如既有口干苦、渴欲饮水的上热,又有大便偏稀、胃脘部胀满的下寒,上热下寒,可选用柴胡桂枝干姜汤清上温下,见寒治寒,见热治热,寒热错杂则寒热并投,寒热之药绝非相互抵消,而是分途治之,各得其所,综合调理其根本,局部的皮肤病,一定要有整体观念,通过调理整体来治疗局部的疾患;皮肤病常伴有汗出,若怕冷恶风,舌淡润,苔白,脉浮缓等,则可径投桂枝汤调理表虚,调和营卫,常有不战而屈人之兵的效果,皮肤病遂随着体质改善而逐渐痊愈;而临床还有一部分患者形体壮实,常伴有大便干结,若有口干苦,舌尖红,苔薄黄,脉滑等实热象,则可径投承气剂,泄热通腑,排除浊毒,皮肤病则也随之而减轻,等等,不一而足。
2 细辛在皮肤病中新用
2.1 细辛在方剂中的地位
仲景使用细辛的方剂共14方,分布于18 条原文中,包括:麻黄附子细辛汤,小青龙汤,小青龙加石膏汤,厚朴麻黄汤,苓甘五味姜辛汤,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤,苓甘五味加姜辛半杏大黄汤,当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,大黄附子汤,赤丸,乌梅丸,桂枝去芍药加麻辛附子汤。其中:
麻黄附子细辛汤:《伤寒论》301条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”少阴寒化不应发热,今始得即出现发热,乃少阴阳虚复感外邪而兼夹表证,然太阳病发热,其脉当浮,今脉为沉,知非纯为表证,脉沉主里,法当表里双解,麻黄发汗解表,附子温经扶阳,细辛有何用?盖细辛辛温雄烈,通达内外,外助麻黄解表,内合附子温阳,三药共用,方奏温里解表之效。
当归四逆汤:出自《伤寒论》351条,阳邪陷阴,手足厥冷,实为厥阴表剂。方中不用姜附,以相火寄于肝经,经虽寒而脏不寒,取桂枝汤,而去生姜倍大枣,重在细车,细辛乃甚于生姜,为何为重?盖厥者阴阳气不相顺接,细辛经通上下,与生姜横散者功用大殊,故与当归同任,为顺接两脉而设。日本医家主张用此方治冻疮(伤)。
2.2 细辛在本草中的论述
细辛首载于《神农本草经》,被列为上品,谓其:“味辛温,主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌,久服明目,利九窍。”明·缪希雍在《本草经疏》中说:“细辛,风药也。风性升、升则上行,辛则横走,温则发散。”民国·张山雷在《本草正义》中论述:“细辛,芳香最烈,故善开结气。易泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏通百节,外之行孔窍而旨透肌肤。”
通过以上本草论述可知,细辛辛温,入肺、肾二经,可通脉络、疗死肌、顽痹等,笔者通过多年临床发现,细辛还有阴阳相通之效,有敛疮之功,这也可以从上文方剂分析窥出一斑。我们知道,皮肤病虽有形于外,必诸于内,是内在脏腑病变失调的结果。既然细辛能沟通阴阳,疗死肌、顽痹,那么就可以广泛用于皮肤病中,可以加强体表与体内的联系,笔者尤其喜欢用于口腔溃疡中,可以明显提高疗效。这仅是学习应用经方的一点体会。
3 经典名方治疗皮肤病
清·刘奎云:“无岐黄而根底不植,无仲景则法方不应,无诸名家而千病万端药证不备。”由此可见对经方的态度应该活学活用,同时应根据现代疾病的最新认识,参考后世的有效经验方,临床勤求博采,从而更好的提高疗效。所谓:“经方时方各擅其长,无需各立门户;辨证用方专病专方,无需形同水火;复方单方择善而从,无需厚此薄彼;临证活方活法活用,全在领悟贯通。”
皮肤病虽为体表病,实为人体内脏不协调的结果。或为先天之本所引发,如遗传基因病或自身免疫系统疾病;或为后天之主所引发,即饮食脾胃不调;或为外感六淫所侵袭,火邪致病如热天暴晒易患日光性皮炎、过敏性紫癜、灼伤性皮肤病等,寒邪致病如冻伤,湿邪致病如湿疹、脚气、顽癣等,风寒或风热所致的呼吸道不适易导致牛皮癣;或为内伤所致,包括情志失调,如肝失疏泄常导致痤疮,心情不畅易导致黄褐斑。对皮肤病的治疗的一个重要原则是:整体观辨证论治。

3.1重视情志饮食作用
酸枣仁汤原为“虚烦不得眠”而设,为滋养安神之剂,临床观察发现一大部分患者伴有思虑过度,暗耗心神,心血暗伤,临床不妨以酸枣仁汤开道,调节神志,可以大大减轻皮肤病症状。
四逆散为伤寒“阳郁四逆”证而设,临床常用于调肝理脾,调畅情志,逍遥散即以此方加减而成。妇科大家王慎轩先生认为,四逆散可治一切慢性炎症引起的实证。对比发现,四逆散与大柴胡汤、排脓散相类(含有四逆散的药:枳实、芍药),大柴胡汤治疗急性炎症而有发热呕吐等症,故加黄芩以清热消炎,加半夏以止呕;四逆散证已转入慢性阶段,故不用黄芩;排脓散治炎症已经化脓,故不宜再用柴胡消散,四逆散还没有化脓,所以不用桔梗。四逆散可以治疗慢性炎症的原理,可从大柴胡汤和排脓散二方推想而知。四逆散的或咳证,即慢性支气管炎之类;或小便不利,似慢性膀胱炎之类;或腹中痛、或泄利下重,似慢性肠炎之类。笔者皮肤病中酌情选用四逆散,既可以调情志,又可以治疗慢性炎症,一箭双雕,用于系统性红斑狼疮,效果明显。
俗语说:“穷生虱子富生疮。”现代社会生活提高,尤其要少吃,降低生活标准。皮肤病患者饮食宜清淡而富有营养,忌辛辣刺激、海鲜及酒类食物,忌劳累、紧张及情志不畅。医嘱要重视对病人进行心理疏导,尤其久病或发生于面部的年轻患者,多表现出精神紧张、心情急躁,通过不厌其烦地讲解,解除病人的心理负担。并嘱患者要保证足够的睡眠,避免外伤及机械性刺激。
3.2表皮病从内治
坚持整体辨证,不能仅仅局限于皮损辨证,古人云“见痰非治痰,见血非治血,识得个中趣,方为医中杰”,同样,“见皮非治皮”,尤其当整体症状非常明显时,不能被局部皮损牵着鼻子走。如:临床常会碰到局部风团灼热似风热,但是整体阳虚水饮更显彰!就不能再用热药。要透过局部皮疹现象看到内在整体病机本质。有时整体症状与局部皮疹看似毫无联系,实则内在联系非常密切。通过调理人体的内环境,外在的皮肤病也可迎刃而解。
知外揣内,治病求本,要重视内治,尤其重视对肺和大肠两个脏腑的调治。临床上,许多皮肤病急性发作前,多由咽喉肿痛等上呼吸道感染的诱因,因此在治疗中不可忽视肺的调治,肺移热于大肠,同时要重视患者大便的情况,对皮肤病的治疗中要时时保持患者大便通畅。临床可以先问咽喉与大便切入。
3.2.1从核心病因看
(1)毒。受王永炎院士提出“毒邪”概念的启发,同时《医宗金鉴·外科心法》言“痈疽原是火毒生”,笔者认为皮肤病的核心病因是“毒”,解毒可分四阶段:急性阶段,毒犯体表,表现为红肿热痛,用解毒清热汤,重用蒲公英、野菊花;病情发展,毒侵气营,表现为高热烦渴,神志昏聩,用解毒清营汤;邪正相争,重用银花炭、生地炭,清解血分毒热;疾病后期,气阴大伤,解毒养阴汤。
(2)风。《金匮要略·中风历节病》第5条云:“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹。” 赵炳南老说:“风字从虫,可能有类似病原体之意义。”皮肤瘙痒有风热、风寒之别,前者病位在肤表,急性期居多,方选荆防方;后者病位在腠理、推邪外出,方选麻黄方。风毒凝聚,皮肤肥厚,状如苔癣,方用全虫方。顽固性瘙痒用多皮饮。
(3)湿。《金匮要略·水气病》第2条云:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。” 赵炳南老认为“皮肤病统称风湿疡”,除健脾外,病变居于上者加防风、荆芥、蝉衣;病变在下者加车前草、萆薢、槟榔。
3.2.2从治则治法看
(1)清热、祛湿、润燥
清热:受关幼波教授学术思想的影响,皮肤病的脏腑辨证主要从肝论治,同时,“诸痛痒疮皆属于心”,治疗急性炎症或慢性皮肤病急性发作时,要重视肝胆与心的辨证,可用龙胆泻肝汤变方(龙胆草、黄芩、生栀子、泽泻、木通、车前子、生地、丹皮、大黄、生甘草)合三心汤(莲子心、连翘心、生栀子)。
祛湿:湿久可从一个极端表现(即渗出、流水)转化成另一个极端表现(即干燥、角化),集中投以健脾益气之药以从根本上解决脾虚湿盛问题,方用健脾除湿汤,可用于一切慢性、肥厚性、角化性皮肤病的治疗。
润燥:除外燥邪之为病,还有因血虚生燥及阴虚生燥,也是慢性、肥厚性、角化性皮肤病生成的原因。用养血润肤饮(黄芪、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、桃仁、红花、升麻、黄芩、花粉)。
(2)调和阴阳
“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”阴阳代表了对立统一的两个方面。“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”调和阴阳在临床上对疾病(包括皮肤病)的防治有重要的意义。阴阳失调常呈寒热错杂,上火下寒,在皮肤症状表现上,面部红斑、黑斑、结节红斑、皮肤瘙痒、脱发、口腔溃疡等,常见病种有狐惑病、红蝴蝶、隐疹、油风脱发、口腔溃疡等。阴阳失和的标准:一为脉象寸关弦滑,双尺沉细;二为体质为上火下寒型;临床症状多为表里不一,寒热错杂,虚实并举。方用四藤汤(天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤)合用秦艽五味方(秦艽、乌蛇、川连、漏芦、白花蛇舌草),可有调和人体阴阳,调和气血之功。
3.2.3从辨证分型看
大部分皮肤病血热是机体和体质的内在因素,是疾病发病的主要根据。主要分型如下:
血热型——清热凉血活血,多见于银屑病进行期。皮肤潮红,皮疹多呈点滴状,鳞屑较多,表层易剥落,基底有点状出血,瘙痒明显,常伴口干舌燥、心烦易怒,大便干,小便黄,舌质红,舌苔黄或腻,脉弦滑或数,方用凉血活血汤(白疕一号):生槐花30克,紫草根15克,赤芍15克,白茅根30克,生地30克,丹参15克,鸡血藤30克。伴热毒犯肺,有感冒、咽炎和扁桃体炎病史,则合银翘散加减;伴肝郁化火,有口干口苦,心烦易怒等症状,则合龙胆泻肝汤加减。
血瘀型——活血破瘀,软坚内消,多见于银屑病静止期。皮肤出现瘀斑、浸润块、有形肿物,过度肥厚角化浸润,舌质暗淡或紫暗,脉象缓、弱。方用活血散瘀汤(白疕三号):苏木9克,赤芍9克,白芍9克,红花9克,桃仁9克,鬼箭羽15克,三棱9克,莪术9克,木香6克,陈皮9克。伴肝气郁结,有胸胁胀满,情志不舒等症状,合柴胡疏肝散加减;伴脾失健运,有气短乏力,腹胀便溏等症状,合参苓白术散加减。
血燥型——养血润肤,凉血散风多见于银屑病静止期或退行期。病程较久,皮疹呈硬币妆或大片融合、有明显浸润,表面鳞屑较少,附着较紧,强行剥离后基底部出血点不明显,很少有新鲜皮疹出现,全身症状不明显,舌质淡、舌苔薄白,脉沉缓或沉细。方用养血解毒汤(白疕二号):鸡血藤30克,当归15克,土茯苓30克,生地15克,山药15克,威灵仙15克,蜂房15克。伴肝阴亏虚,有两目干涩,五心烦热等症状,合一贯煎加减;伴肾阴亏虚,有眩晕耳鸣,腰膝酸痛等症状,合六味地黄丸加减。
3.2.4从局部皮损看
皮损用药是中医皮肤病科的重要特色之一。其致病因素在“血”,然其病位有上下浅深之分,凡血热在上,红斑明显,压之褪色,选用凉血五花汤(凌霄花、鸡冠花、玫瑰花、野菊花、红花),花性轻扬;血热在下,斑疹暗红,压之不退色,选用凉血五根汤(白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根),根性下沉。血瘀在浅表,选用活血散瘀汤,可用平和之类;血瘀在深部,选用逐血破瘀汤,可用虫类药物。
表皮病从内治
3.3白疕治疗示例
3.3.1治疗策略
(1)清热解毒,阳和通腠。用药剂量要大,药力方专,一方面要清热解毒,尤其要清肺热、解肺毒,可用金银花、连翘、蒲公英、野菊花、大青叶、地丁等清热解毒之品,其中30g金银花还具有调节免疫的作用;另一方面对一些病程日久,反复不愈,顽痰、顽湿难取的病例,可以借鉴中医外科治疗阴疽的方法,以“阳和通腠,温补气血”为原则,取阳和汤方之意,加用麻黄、白芥子等药物。麻黄《本经》记载有“破癥坚积聚”作用。
(2)凉血活血,养血熄风。银屑病以血热为本,热壅血络,发于皮肤则成红斑。叶天士讲“入血就恐耗血、动血,直须凉血、散血”,故凉血活血为治疗银屑病的根本大法。前贤讲“治风先治血,血行风自灭”,凉血活血之品还可以养血熄风止痒,用于病程迁延、瘙痒明显者。临床上可用生地、丹皮、赤芍、白茅根、紫草、茜草等药物。
(3)健脾助运,强调祛湿。银屑病静止期、慢性湿疹等皮肤病,皮肤干燥瘙痒,增生肥厚,此为顽湿聚结,阻滞气机,精微气血不能濡养肌肤的表现,故针对以上表现反复发作、迁延不愈者,无论干湿,无论渗出多少,都要以祛湿为要。对于长期大量脱落皮屑,营养状况不佳,又应当重视健脾,健脾也可以祛湿,还可以反佐清热解毒之品对肠胃的损伤。
(4)疏肝解郁,重视情志。银屑病有反复发作的特点,对于发于面部者或年轻女子,长此以往会自卑、抑郁,以致肝郁气滞,郁而化火,加重病情,反复不愈,陷入“因病致郁,因郁致病”的恶性循环;长期肝郁,以致肝胃不和,出现纳呆痞满,胃脘不适等症状,严重影响患者的生活质量和治疗效果。治疗上常用柴胡、郁金等疏肝解郁药物,同时关注患者饮食及消化情况。
3.3.2病例举例
案一:银屑病
患者,男,50岁,工人,2008年8月20日初诊。患者于2008年8月初感冒1周后,全身出现点滴状红斑,上覆少量银白色鳞屑,并逐渐扩大,曾诊为“寻常型银屑病”,并外用药质量,药物不详,治疗无效。刻见:头发呈典型“束状发”,头皮部鲜红色散在斑片,其上堆积较厚的银白色鳞屑,四肢伸侧有鲜红色多形性斑片,边界清楚,上覆有疏松银白色鳞屑,轻刮鳞屑可见红色半透明膜,刮膜见筛状出血点,皮损处剧烈瘙痒,夜不能寐,口干舌燥,喉咙肿痛,便秘,溲赤,舌质红,苔薄黄,脉数。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕,证属血热内蕴、热毒犯肺。治宜凉血活血、清热解毒。方药:金银花30g,连翘10g,野菊花10g,炒槐花30g,生地黄30g,白茅根30g,赤芍10g,紫草10g,鸡血藤15g,黄芩12g,土茯苓30g,荆芥10g,防风10g,白鲜皮30g,地肤子15g,夜交藤30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,甘草6g。每日1剂,水煎服。2008年9月20日复诊:上方服用1个月,皮疹明显消退,鳞屑减少,瘙痒减轻,咽痛消失,并诉口干,仍伴心烦不寐,舌红,少苔,脉细数。遂于上方加酸枣仁30g、天花粉10g、麦冬10g、合欢皮20g,继服1月余,皮损消退,瘙痒消失,纳可眠安,二便调,仅留色素减退斑,随访1年无复发。
按:银屑病以血热为多见,临床当以凉血活血为主,兼顾清热解毒、散风除湿,同时兼顾后期的养阴,可使复杂病情逐渐得以好转。
附案二:白癜风
患者,女,31 岁,2007 年7 月4 日初诊。主诉:右耳周、右颈部、右腹及右背部多处白斑半年。经多方医治无效(具体用药不详)。患者平素失眠多梦,腰膝酸软,不耐劳累,心烦易怒,情绪焦躁。诊见:右耳周、右颈部、右腹及右背部散在数片大小不等的色素脱失斑,最大者直径约13 cm,边缘色素增加,界限分明,纳少,小便正常,大便稀,每日1~2 次,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。查伍氏征(+)。西医诊断为:白癜风。中医诊断:白驳风。辨证属肝肾不足,脾胃虚弱,气血失和,肌肤失养。治则:滋补肝肾,调和气血,祛风通络。以经验方加减。药用生黄芪30 g,女贞子10 g,鸡血藤30 g,桑白皮15 g,白芷10 g,白蒺藜30 g,白僵蚕15 g,补骨脂10 g,黑芝麻10 g,茯苓10 g,炒白术10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防风6 g,柴胡10 g,香附10 g,郁金15 g,砂仁5 g,焦三仙30 g,炒酸枣仁30 g。水煎服,每日1 剂,连服半月。内服中药前两遍煎完后口服,第三遍煎后取汁用毛巾涂敷患处。7 月18 日二诊,白斑较前无明显变化,病人情绪较前平稳,饮食转佳,仍失眠,多梦,大便质可,每日1 次,上方去砂仁、焦三仙,加首乌藤30 g,生龙骨、生牡蛎各30 g。8 月18 日三诊时背部躯干部皮损已缩小,睡眠增加,仍感腰酸、乏力,前方去香附、柴胡,加熟地10 g,制首乌15 g。继服1 月后患者睡眠正常,劳则腰困,余无不适。前方减生龙骨、生牡蛎、酸枣仁,加沙苑子10 g、枸杞子10 g、生地黄10g。服用30 剂后,右腹部、右背部及眼周皮损范围缩小,偶有轻微瘙痒。调整处方为: 生黄芪30 g,女贞子10 g,鸡血藤30 g,桑白皮15 g,白芷10 g,白蒺藜30 g,白僵蚕15 g,补骨脂10 g,黑芝麻10 g,茯苓10 g,赤芍、白芍各10 g,川芎10 g,当归10 g,浙贝母30 g,防风6 g,麻黄6 g,蝉衣10 g,全蝎6 g,白鲜皮30 g。煎敷同前。服用1 个月后眼周、颈部皮损基本消退,一般情况均好。上方去浙贝母30 g,防风6 g,麻黄6 g,蝉衣10g,加入乌梅10 g,生山楂10 g,桃仁10 g,细辛3 g,服用1 个月后全身皮疹均消退,继服前方14 剂,以巩固善后。随访3 个月无复发。
按:肝肾不足、脾胃虚弱、气血失和是本病发病的根本所在,外感六淫、内伤七情、饮食失调等是其发病的诱因。中药治疗白癜风的治法多种多样,多以活血化瘀、祛风除湿、疏肝解郁、健脾益气、滋补肝肾为主,亦有以温通血脉、调补心脾等法治疗白癜风而收到较好效果者。补骨脂、白芷等是治疗白癜风疗效比较肯定的中药。
附案三:干燥综合征
张某,女,55 岁。口眼干燥5 年,近1 年来口干、眼干症状加重,于协和医院查:Schirmer 试验( +),角膜染色( +),唇腺活检:下唇腺病理示3 个灶性淋巴细胞浸润,SSA、SSB(+),抗双链DNA( - ),RF(+),诊为原发性干燥综合征。2006 年9 月20 日来门诊就诊,症见每日需使用人工泪液数次,进干食困难,心烦易怒,少动懒言,手足发凉,纳差,眠差,精神差,二便调。舌暗红少苔, 裂纹,脉弦细。诊为干燥综合征,中医辨证属气阴两虚、肝气不舒、瘀血阻络; 治以益气养阴,疏肝解郁,活血化瘀。处方:白术6g,麦冬、五味子、女贞子、桂枝、茯苓、甘草、香附、夏枯草、石斛各10g,玫瑰花、玉竹、郁金各15g,生地25g,黄芪、鸡血藤、紫石英、紫贝齿、生龙骨、生牡蛎、仙鹤草、百合、丹参、元参、白芍各30g。每日1 剂,水煎内服,日两次。2007 年1 月3 日二诊:口眼干燥较前明显减轻,纳可,眠可,精神尚可,二便调舌暗红少苔,裂纹,脉细。治疗仍以益气养阴、活血化瘀为主。处方:麦冬、五味子、当归、黄精、通草、女贞子、甘草各10g,石斛、郁金各15g,丝瓜络20g,生地、天花粉各25g,元参、丹参、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎、黄芪、沙参、白芍各30g。服药后症状较前减轻,长期坚持服用,此后随诊一般状况良好,实验室检查各项免疫指标基本恢复正常。
按:干燥综合征,临床以口、眼干燥为主要表现,还可伴有腺体外症状。“燥胜则干”,益气养阴为本病的基本法则,贯穿于疾病治疗始终。还要特别重视肝脏功能失调与本病的关系,对于伴有肝经症状者,可运用清泻肝火、平抑肝阳、疏肝解郁、养血柔肝之法进行治疗。肝肾同源,肝肾亏虚,消灼津液而见五心烦热、口燥咽干等,故滋补肝肾之法也常用于本病的治疗。
4 结语
医宗金鉴·伤寒心法要诀》云:“六经为病尽伤寒,气同病异其气然,推其形脏原非一,因从类化故多端,明诸水火相胜义,化寒变热理何难,漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”临床诊疗决断的过程是一个医生逐渐成熟的过程,在成熟的过程中伴随着学习、犹豫甚至矛盾。经典名方(经方)的枯燥,对位不准又常常导致初学者会动摇。辨识的勇气来自对经方的精准理解,包括对经方的使用范围,以及核心病机的把握,因为只有那些经典名方(经方)最简单明了,也最能提纲挈领,乃至画龙点睛。临床的诊疗就是通过安慰的语言,通过对疾病的认识,捕捉准确的信息,恰如其分的给出药方,从而为患者摆脱困境。
在临床中不断体会经典名方(经方),重新审度,从而修正看法,这就是对经方学习的过程,也是医生成熟的过程。对经方的正确理解,可以拨开乌云,切中要害。成熟的大夫,不再彷徨、犹豫,从而给病人增加不安。学好经典名方(经方)可以缩短这个过程,让自己成长起来。浮躁的社会,经典名方(经方)的学习是成就医生的必要条件,也是培养中医师的必由之路。好的医生,不光要对老专家的经验进行继承,还要多学经典,勤做临床,这是医生成才的最好的道路。陈修园说:“经方愈读愈有味,愈用愈神奇,凡日间临证立方,至晚间一一与经方查对,必别有神悟。”愿以此与同道共勉
升降散在皮肤科临床中应用体会

来源:《中国中医药信息杂志》2007年4月14卷4期

作者:段行武    作者单位:北京中医药大学东直门医院,北京 100700 

【关键词】  升降散;皮肤病;脂溢性皮炎;过敏性紫癜;丹毒

    升降散出自清代名医杨栗山所著的《伤寒温疫条辨》,由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄4味药组成,治疗温病“表里三焦大热,其证不可名状者”,有透达郁热、升清降浊之功效。本方在内科应用极为广泛,无论表里同病、上下同病、气血同病都可应用。笔者在临床中用此方治疗一些实证、热证,以及急重证皮肤病常获佳效。兹举例介绍如下。

  1  脂溢性皮炎


  案例1:患者,男,38岁,业务员,2006年8月5日初诊。患者于1个月前不明原因颜面及胸背部出现数片淡红色斑片,略觉瘙痒。曾服用息斯敏及龙胆泻肝丸治疗,未见明显疗效,皮疹逐渐发展融合成大片。患者平时多食肥甘厚味,嗜酒,3年前曾有过类似病史。患者现头面胸背部皮疹,胸腹胀满,纳差,口中粘腻,小溲短赤,大便溏薄量少灼肛。查:颜面、头皮、胸背可见大片湿润性红斑,上覆较多的油腻性鳞屑,有糜烂、流滋。舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断为脂溢性皮炎。辨证为脾胃运化不周,中焦枢机不利,湿热邪浊壅滞三焦,外迫肌肤。治以通畅三焦、运脾除湿、通腑泻热。方用升降散加味:蝉衣6g,僵蚕9g,姜黄9g,大黄9g,茵陈30g,苍白术各12g,茯苓15g。每日1剂,水煎,分2次服。

  8月12日二诊:服药1周后患者病情明显好转,患部已无糜烂、流滋,皮损色变黯淡,表面仅有少量糠秕样脱屑,略觉瘙痒;其他各项兼症尽除。舌红,苔薄黄,脉弦。此为三焦气机已畅,脾胃运化之功渐复,湿热之邪大部已除。前方去大黄,加苦参10g、陈皮10g、枳壳10g。连服半个月而愈。

  按:脂溢性皮炎,中医称为“面游风”或“白屑风”,分干性和湿性两种类型。湿性脂溢性皮炎由脾胃不运、枢机不利而致湿热邪浊内生,壅滞肌肤,而见皮损红斑湿润,大量油腻鳞屑,甚则糜烂、流滋。升降散中虽无清热除湿之品,但可升清降浊,通利三焦,恢复脾胃运化之功能,脾胃得运,中焦枢机通利,则湿热自除。

  2  过敏性紫癜


  案例2:患者,15岁,男,学生,2006年8月25日初诊。4d前因咽痛发烧后双小腿出现较多的小出血点,且迅速增大成斑,逐渐增多向上扩散至大腿及臀部。患者现口干,咽痛,全身烘热,腹痛阵作,溲赤便干。查:双下肢可见散在粟粒至榆钱大小的紫红色斑片,略高出皮面,压之不退色,以双侧胫前较为密集。咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。腹软,无压痛点。舌红,苔薄黄,脉细滑数。体温38.7℃,血、尿常规正常,大便潜血(+)。辨证为气血两燔,血溢成斑。治以散热透邪、通腑泄热、气血两清。方用升降散加味:蝉衣6g,僵蚕9g,姜黄12g,大黄9g,山豆根6g,紫草根15g,板蓝根20g。每日1剂,水煎,分3次服。

  8月28日二诊:服药3剂后,身热已退,咽已不痛,大便潜血转阴,下肢皮疹颜色变黯,无新疹出现,但仍时有腹痛。前方去山豆根、板蓝根,大黄减量为6g,加白芍15g、木香10g。

  8月31日三诊:服上方3剂后,腹已不痛,双下肢皮疹明显减少,疹色黯淡。用8月28日方去木香,加鸡血藤20g,连服10剂而愈。

  按:过敏性紫癜中医称为“斑毒”、“葡萄疫”。总由禀赋不耐,外受风热毒邪,致脏腑蕴热,邪热弥漫三焦,气病及血,气血两燔,络伤血溢,发而为病。若只选清营凉血之品,则气分之热不能兼顾,并有顾此失彼之嫌;专用凉血之品,又有血止瘀留之虑。升降散用僵蚕、蝉衣可疏散风热,辛凉开达,透热转气;大黄苦寒降泄导热下行,可澄本清源,消除引起出血的原因,配合行气活血之姜黄,又可活血除瘀。诸药合用既可降热止血,又防血止瘀留,治疗邪热壅遏、迫血妄行的各种出血证候皆可取得良效。

  3  颜面丹毒

 

  案例3:患者,女,41岁,公司职员,2006年5月17日初诊。患者于2d前不明原因出现右颧部红肿灼痛,病情发展迅速,现已波及整个右侧面部,并伴有畏寒发热,周身不适,头痛,咽痛,口渴,胃纳欠佳,溲赤便干。自述有慢性鼻炎病史和青霉素过敏史。查:整个右侧颜面部可见大片鲜红色水肿性斑片,表面紧张发亮,有灼热感,触之疼痛。右侧眼睑及口唇肿胀,目不能开。咽红,右侧可触及颌下淋巴结肿大。体温38.9℃;白细胞总数12.6×109/L;中性粒细胞84%。诊断为颜面丹毒。辨证为风热外袭、化火化毒、壅滞头面肌肤。治以散风败毒、通腑泄热。方用升降散加味:蝉衣9g,僵蚕12g,姜黄9g,大黄12g,金银花12g,黄芩12g,板蓝根20g,牡丹皮15g。每日1剂,水煎,分2次服。同时口服罗红霉素150 mg,每日2次。

  5月20日二诊:患者服药3剂后,身热已退,头部不痛,身已觉爽,颜面肿胀减轻。白细胞总数9.2×109/L,中性粒细胞76%。前方去大黄,蝉衣减为6g,僵蚕减为6g,加玄参15g、淡竹叶12g,罗红霉素继续服用。又连续治疗1周而愈。

  按:颜面丹毒中医称为“抱头火丹”,重者也称为“大头瘟”。本病多因皮肤破损,风热火毒之邪入侵,熏蒸搏结于肌肤之间而发。因本病病位在上,故重用蝉衣、僵蚕轻浮升散,透邪外出直达病所;姜黄、大黄降泄,通腑泻热,取釜底抽薪之意;再配以金银花、黄芩、板蓝根、牡丹皮清热解毒凉血,切合病机,故收效迅捷。

  4  体会

  升降散临床应用广泛,尤为近代名医蒲辅周、赵绍琴所推崇。方中以僵蚕祛风化痰,蝉衣疏风清热,二味皆升浮之品,纯走气分,用此旨在升发三焦清阳之气;姜黄行气活血,生大黄泄火凉血、逐瘀通便,二味相合苦寒降泄,既走气分,又行血分,用此旨在降泄亢盛之阳。正如杨栗山所云:“僵蚕以清化而升阳;蝉衣以清虚而散火,君明臣良,治化出焉。姜黄辟邪而清疫;大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉……僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”本方在临床上可广泛地用于丹毒、带状疱疹等感染性皮肤病,湿疹、药疹、荨麻疹等过敏性皮肤病,以及痤疮、脂溢性皮炎、过敏性紫癜、皮肤瘙痒症、红皮病等的治疗。主要用于邪热内郁,热迫血分;或湿热壅盛,升降不畅;或胃肠积热,腑气不通,枢机不利;或气机不畅,气滞血瘀,津液输布失常等证。表现为急性发病或加重,皮损较为广泛,皮疹色红、油腻,或渗出较多,或有瘀点、瘀斑,炎症反应比较明显;常伴有发热、烦躁、脘腹胀满、口干或口中粘腻、溲赤、大便干燥或便溏灼肛等全身症状。其治疗的基本机理在于宣泄三焦郁热、调畅气机,使邪热有外透下行之路,湿浊、痰、瘀有外达内消之机。但在临床应用时应注意辨病与辨证相结合;因人、因时、因地制宜,进行适当的加减,才能取得较好疗效。

附子温阳功效在皮肤病中的应用

附子是一味重要的温阳药,性味辛甘、大热,有毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆、助阳补火、散寒除湿止痛等功效。历代医家善用附子者首推张仲景,《伤寒论》112 方中用附子达20方之多,应用范围甚广,如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝附子汤等,至今仍为临床所常用。笔者深研《伤寒论》,常应用经方治疗皮肤病,疗效显著。同时发现,顽固性皮肤病反复发作不愈,常与人体阳气虚衰有关。皮肤病迁延日久不愈,其根本在于正气不足,此谓“正气”首推阳气,故温阳扶正对治疗慢性顽固性皮肤病,具有重要意义。温阳首选附子,临床应用附子温阳为主.立温阳解表、温阳散寒、温阳化饮、温阳化瘀、温阳清热等法,治疗顽固性阳虚型皮肤病,收效显著。现阐述如下,以求正于同道。

1 温阳解表法

适用阳虚外感证,既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治法不可单纯解表发汗,易犯虚虚之戒,而应以温阳解表。《伤寒论》麻黄附子细辛汤为温阳解表代表方,方中麻黄发汗解表;附子温少阴里虚;细辛温经散寒。阳虚外感证常见于年老体弱感冒者,症见发热,恶寒,但欲寐,脉沉细等。皮肤病如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等症,若见太阳、少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。如治疗利某,女,75 岁,08 127初诊。患者1 周前右上肢骨折,2 天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,恶寒,疲劳甚,欲寐,1 周无大便,舌稍红偏暗、苔黄白,脉沉细微。《伤寒论》少阴篇曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”患者为少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤;又因邪气已人少阳,故合小柴胡汤加减。处方:麻黄,熟附子,柴胡,桔梗,黄芩,法半夏、党参,瓜蒌、大枣,甘草l 剂,水煎服。外用紫金锭、点舌丸研细末,醋调外敷。服药后恶寒、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。太阳、少阴两感诸症均解,治以清热燥湿,活血通经。处方:蒲公英,瓜蒌、桔梗、车前子、苍术、茯苓,红花、甘草3 剂,每天l 剂,水煎服。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减,继服3 剂而愈。

2 温阳散寒法

举凡内有阳气虚衰,又外感寒邪,致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深人肌表、经腧者,无论病程久暂均可采用麻黄附子细辛汤,其适应证并非仅限于阳虚外感,是故积年痼疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。如治疗高某,男,74 岁,081012初诊。带状疱疹后遗神经痛7 年。屡用中西医、针灸、理疗诸法治疗,未能解决其苦,右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。诊见:腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦.皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,小便调(一直服利尿西药),胃纳可,舌淡暗、苔水滑,脉弦而硬。今年4 月因上消化道出血住院。证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路,治以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路。方予麻黄附子细辛汤加味。处方:麻黄、炙甘草、红花,桔梗、熟附子,细辛,瓜蒌,苍术、茯苓2 剂,每天1 剂,水煎服。外用甘马醋剂(经验方:炙甘草、制马钱子加白醋50mL浸泡,2 小时后蘸液外搽痛处)。服药后轻微呕吐2 次,大便稀、微汗出,疼痛略缓解。守方加减服至1026:出汗面积已至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,合四逆汤加味,温阳以消阴翳。处方:熟附子、茯苓、生牡砺(先煎)、炙甘草,瓜蒌,柴胡、干姜、白术、猪苓,泽泻,桂枝、红花、肉桂(后下)、砂仁(后下)。守方加减,服至1228停药,患者疼痛基本消失,腹水亦见消退。后转治肝硬化腹水。

3 温阳化饮法

少阴肾虚及脾,水气泛滥,致阳虚水饮证,《伤寒论》真武汤为此代表方,阳盛为本,水饮为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利;临床辨证并非诸症悉具。笔者在治疗皮肤病时,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,无论皮疹如何.若见患者形寒畏冷、面色白、倦怠乏力、手足冷、舌淡白、苔滑润,甚至水滑苔,即可辞证为阳虚水饮。方以真武汤温肾健脾化饮,不治皮疹而皮疹自消,且畏冷、乏力诸症亦解。如治疗杨某,女,43岁,081212初诊。患者小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑、瘙痒。反复发作2年,久治不愈。平素常感疲倦乏力,怕冷,口干苦,咽干,舌淡暗、苔白润,脉沉细。证为阳虚水饮,予真武汤加减。处方:熟附子,干姜、茯苓、淫羊藿,苍术、砂仁(后下)3剂,每天1剂,水煎服。二诊:皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。守方连服20 剂,诸症消除。

4 通阳化瘀法

血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必用附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如治疗吴某,女,21 岁,081026初诊。患皮肤血管炎,反复发作4年,复发4月。在本院皮肤科门诊治疗1月,以强的松、抗生素、转侈因子、雷公藤等,中药予清热利湿、活血化瘀治疗未效,前来就诊。诊见:双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面、疼痛,四肢冰冷,舌淡红、苔薄黄,脉弦细,证属厥阴血寒、经脉不通,治以温经散寒,方用当归四逆汤合四逆汤加减。处方:熟附子、吴茱萸、炙甘草,当归,白芍、桂枝, 干姜,毛冬青,红花、通草、木通,大枣5 剂,每天1 剂,水煎服。二诊:皮疹大部分结痂愈合,暗红斑明显消褪,手足冰冷减轻。守方加减续服7 剂而愈。

5 温阳清热法

以温阳之附子合清热解毒药,适用于寒热夹杂证。此时,若单用清热药或温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》薏苡仁附子败酱散治疗肠痈,均以温阳之附子与清热药合用之。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则可收桴鼓之效。如治疗伍某,男,20岁,081120初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红、疼痛、鸽蛋大小、按之质软。患者形体较瘦弱,平素怕冷、恶风,口稍干,舌淡红、苔中黄,脉弦。证属阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪,治以温阳益气,佐清热解毒,逐邪外出。方予薏苡仁附子败酱散加味。处方:熟附子、肉桂(后下),乳香、没药,薏苡仁、鹿角霜,败酱草、当归,桃仁,冬瓜仁,黄芪3 剂,每天l剂,水煎服。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。守方再服4 剂,囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4 剂痊愈。

6 温潜法

温潜法是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附子、桂枝、干姜、花椒之属为主,从其性而伏其所主;潜镇药如牡蛎、鳖甲、龟板、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。此法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”他从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法,并认为;“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,温以平其逆,引火归元.导龙入海,此皆古之良法、不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。笔者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,战不论皮疹如何,若兼见烦躁、心中燥热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热、两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒,舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等寒热错杂症。究其病机乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆盛而相格拒,浮阳不敛所致。故治以温潜法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙人海。如治疗吴某,女,51岁,085月初诊。患者确诊原发性血小板减少性紫斑5年。曾在本院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下。诊见:皮肤瘀斑,牙眼出血,自感躁热甚,胸内如有火球翻腾不已,时上窜头部,汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌暗红而绛,脉沉细无力。即予引火汤引浮越之火下归肾元。处方:熟地黄,巴戟天、天冬、麦冬,茯苓,五味子,肉桂(后下),荆芥炭、茜根炭、生地黄炭。每天1剂,水煎服。服后燥热感迅速消退。后以此方加减,先后加减用龟胶、鹿角胶、三七、琥珀末、补骨脂等温阳活血之品。至200611月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松减量至每天7.25mg2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重,胸内火灼感虽未再出现,头面部自感躁热如火,汗出潮热,恶寒怕热,舌暗红,脉沉细微。强的松加量至每天20mg,效果不显。遂以温潜法,予引火汤合四逆汤温助衰阳。处方:熟附子渐增至120g,炮姜炭、炙甘草各, 熟地黄,巴戟天、天冬、龙骨(先煎)、麦冬、山茱萸、黄芪,茯苓、当归、白术,磁石(先煎),酸枣仁,补骨脂,五味子,炒黄连、肉桂(后下)、牛膝。服药后血小板迅速上升。511复查血小板上升至18万,精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部等症亦消失。强的松减量至每天12.5mg ,继续服药巩固。

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