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外感温邪  

2017-01-08 09:58:30|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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外感温邪

 温病,原始意义所指为一种类型的病证表现,主要特征是发病时体温会快速升高,造成的原因与六淫、内伤有关。至明清之后,又被当作与伤寒类似,但截然不同的病证

温病与伤寒虽是两个不同的疾病,但两者又有一定的联系。伤寒有广义和狭义之分,广义伤寒是一切外感急性热性病的总称,既包括风寒病邪引起的中风,伤寒,又包括温热病都引起的湿温、热病(暑温),温病(风温)等疾病。这五种疾病之一的伤寒就是狭义的伤寒,它与温病同属于广义伤寒范用,但两者的性质截然不同。两者是并列关系。

外感温邪

发病季节,温病一年四季都有;伤寒多发生于冬天严寒季节。致病因素,温病分为因寒邪伏久化热的伏气温病、由四时温热病邪引发的外感温病、由异气引起的温疫;伤寒则是感受寒邪并包括风邪所引起。病变部位,温病初起多由口鼻而入先犯太阴肺经,伤寒初感的病变多由皮毛而入,邪袭太阳膀胱经病机方面,伤寒易伤于阳,温病易伤于阴;初期病理证候,温病初起,温亦袭肺,肺卫不宣,症见发热微恶风寒(发热重,恶寒轻),头痛,咳嗽,或咽红咽痛,无汗或有微汗,口微渴,舌质边尖红赤,舌苔薄白,脉浮数等衰热证;伤寒初起,寒邪袭表,阻遏阳气,症见发热恶寒(恶寒重,发热轻),头痛,顶强,身疼,骨节疼痛,无汗,舌苔白,脉浮紧等表寒证。治法上,温病初起宜辛凉解丧,疏散风热,始终需要保存阴液多选用银翘散、桑菊饮;伤寒初期宣辛温解表,发汗解肌,始终需要顾护阳气选用麻黄汤,桂枝汤。温病学家创立“卫气营血”和“三焦”的辨证论治理论,运用于温病的治疗;伤寒学家很早就创立了“六经辨证”的方法,对伤寒进行辨别和施治。

1:辨證方法,伤寒以六经辨證;温病以卫、气、营、血、三焦为主。 
2:治法:邪在表*伤寒用辛温解表﹝若寒邪纯粹化热施用甘寒或苦寒﹞;温病用辛凉解表﹝过程中可施以苦寒、甘寒、咸寒之药方﹞。 
3:病机与治疗原则:比如同一种病[伤寒热结在里与温病的中焦见证都用白虎汤、承气汤﹞,但伤寒﹝下不厌迟﹞,以防里热不实伤阳更甚﹝寒邪伤阳﹞。﹝热邪伤阴﹞留得一分津液,保得一分生机,著眼不同。伤寒多急下存阴;温病多甘寒养液,伤寒*存阴*是在阳盛的情况下所施;温病*养液*是在阴亏的情况下所用

伤寒病起于荣卫,终于脏腑,荣热卫寒,腑热脏寒,腑热则实,脏寒则虚。脉象紧数,按之明爽,病人神色清明。
温病起于荣卫,终于气血,卫气荣血,皆热不寒,皆虚不实,脉象或洪或小,按之躁急模糊,病人神色昏晦。
【灵枢.终始】曰:
『春夏人迎微大,秋冬气口微大,如是者命曰平人。人迎大一倍于寸口,病在足少阳;
一倍而躁,在手少阳。二倍,在足太阳;二倍而躁,在手太阳。 三倍,在足阳明;三倍而躁,在手阳明。
盛则为热,虚则为寒,紧则为痛痹,代则乍甚乍间。人迎四倍,且大且数,名日溢阳,溢阳为外格。
寸口大一倍于人迎,病在足厥阴;一倍而躁,在手心主。 二倍,在足少阴;二倍而躁,在手少阴。三倍,在足太阴;三倍而躁,在手太阴。
盛则胀满,寒中,食不化;虚则热中,出糜,少气,溺色变;紧则痛痹;代则乍痛乍止。寸口四倍,且大且数,名曰内关。
盛则徒泻之,虚则徒补之,紧则先刺而后炙之,代则先取血络而后调之,陷下则徒炙之。(陷下者,脉血结于中。中有著血,血寒故宜炙)。』
【春夏人迎脉大,秋冬气口脉大】
人迎过大者,易得温、热病(风、热、暑为阳邪病,疏泻、宣通过度,属离心力过强的体质):
人身春木、夏火之气,升动生发失其常度,再感受时令偏于疏泄、宣通之大气,引动里气,自成『温』『热』病。故『冬伤于寒,春必病温。』。
气口过大者,易得凉、寒病(湿、燥、寒为阴邪病,燔灼、收敛过度,属向心力过强的体质):
人身秋金、冬水之气,降静闭敛失其常度,再感受时令偏于燔灼、收敛之大气,引动里气,自成『湿』『寒』病。故『夏伤于暑,秋为痎疟。』
外感温邪


刘景源教授 温病学

《素问。生气通天论》“冬伤于寒,春必病温”。就是冬天感受了寒邪,到春天就要发生温病。
《素问。六元正纪大论》“气乃大温,草木乃荣,民乃疠,温病乃作”。这句话就是说,到了春天,气温升高了,天气温暖了,在这个季节,草和树木都繁茂了,繁荣了。开始生长了,自然界就流行了一种叫做“疠”的致病因素。人感受了这种致病因素,就发生了温病。

吴鞠通在《温病条辨。卷首原病篇》引经十九条,王孟英在《温热经纬》的卷一里面引了《内经》的三十八条,他这三十八段,和吴鞠通的十九条有重叠。《内经》里面,关于温病的论述并不多,提到了温病的病因,也提到了病机,提到了温病的名称,但是没有详细的关于温病的辨證论治,没有形成一个完整的理论体系。

《难经。五十八难》提出“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。
《伤寒论。平脉法》:“伏气之病,以意候之”。 
《内经》并没有提“伏气”这个名词。冬天感受了寒邪,当时不发病,寒邪潜伏于体内,到春天才发病。后人就认为是伏气。“伏气”这两个字,最早就从这儿提出来的。它对《内经》加以发挥。冬天感受了寒邪,到春天发生温病,是邪气内伏。
《伤寒论。伤寒例》:“中者即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。” 
冬天感受寒邪,当时就发病,这是伤寒。冬天感受了寒邪,它当时不发病,“不即病”。这个寒邪藏在肌肤,皮肤肌肉之间。到春天就发生温病,要到夏天发病就叫暑病。进一步提出温病和暑病有区别,暑病热更重,“热极”,它比温还要重。“辛苦之人”就是指劳动的人,春天、夏天多发生温热病。是由于冬天感受了寒邪。因为辛苦的人他经常在外面露天活动,所以感受寒邪。另外还提出“非时行之气也”。并不是时行之气所导致的。把平脉法里面那句话,“伏气之病”和这句话结合起来,它就全面地发挥了《内经》“伏寒化温”这种观点。后世就把冬天感受寒邪,当时不发病,寒邪藏于体内,到春天或者夏天发病,叫做“伏寒化温”。 

那温病的病因是寒。是直接病因吗?不是。在发病的时候是“温”。冬天感受了寒邪,藏在体内,由于人体的阳气作用,使它发生了转化,转化成温热邪气。温邪到春、夏发病。因为它是邪气藏于里,到春夏发病,从里向外发,所以它热非常重。这就给后世“伏寒化温”的理论奠定了基础。 

中医学对温病的病因的认识,在一千多年的时间内,始终认为温病是伏气发病,是伏寒化温,这点可以说给温病学的病因学说,提供了理论基础。但是反过来说,它也限制了温病学的发展。因为温病并不都是伏寒化温,大多数还是新感。

《伤寒例》:“凡时行者,春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大凉;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温;此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病,多相似者,此则时行之气也。” 
“非其时而有其气”,就是季节的气候反常。“一岁”就是一年,一年之中长幼之病多相似者,不管男女老少,得了病以后,症状都很相似,是由于“时行之气”造成的。由于季节反常,产生了时行之气,可以导致流行性的疾病。这就对后世的疠气学说,疫病的发生发展有很大的影响。 

《太阳上篇》第一条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。” 
这个是太阳病的总纲。《伤寒论》的观点,足太阳膀胱经主一身之表,邪气侵犯人体,首先侵犯足太阳膀胱经,所以太阳病初起是表證。表證的表现很多,不同类型的表證有不同的表现,这一条是总纲,只要是太阳表證,都有“脉浮,头项强痛”,头痛,脖子发硬,发僵,而且“恶寒”。
第二条:“太阳中风,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风热。” 
这是个定义,是中风的定义。咱们后世就把它叫做“太阳中风”。这是太阳表證的一个类型。 
第三条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。” 
这是是太阳伤寒的定义。或者发热,或者未发热,就是说初起发热不发热,不一定。但是必然有恶寒的症状。而且周身疼痛,呕逆,脉象浮取,中取,沉取,寸、关、尺三部,阴阳俱紧,紧脉,这就叫做伤寒。后世就把它叫做太阳伤寒。伤寒病里边,太阳病分两种类型。一种是中风,一种是伤寒。中风为什么汗出,脉缓?伤寒为什么恶寒,体痛,脉紧?因为风伤卫。风邪它开泄腠理,使腠理开泄。津液外渗所以有汗出,营卫不和。这种类型,叫做“表虚”。伤寒病因为它感受的是寒邪,寒邪闭塞腠理,阳气不能外发,所以恶寒非常重。而且寒邪主凝滞,主收引,皮肤肌肉收引,经脉收引,血液凝滞,所以血液在脉搏里头流动很艰难就出现了紧脉。而且它无汗。因为腠理闭塞得很严重,汗出不来。所以这种类型叫做“表实”。太阳中风表虚證,太阳伤寒表实證。这两个类型,相对而言,太阳中风的表虚,是和太阳伤寒的表实相对而言。 

第六条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。” 
这就是太阳温病。发热、口渴、不恶寒,因为它是冬天感受寒邪,当时不发病,邪气藏于体内,寒邪藏于体内,伏寒化成温,到春天腠理开泄了,它发出来了。冬天因为腠理闭塞,邪气郁于里,发不出来。到春天阳气上升,腠理开泄,皮肤张开了。这样热从里向外发,因为它是里热向外发,所以它只发热,不恶寒。因为热烧津液,所以口渴。热发由里向外发而发于表。这个定义很清楚,太阳病,还是发于表。可以说,中风是表虚證,伤寒是表实證,温病是表热證。因为它是里热向外发,发于表。 

《伤寒论》的第一条是总纲,第二条,第三条,第六条,是对伤寒病进行的分类,本身都是伤寒病。但是其中有中风,有伤寒,有温病。还是“伤寒有五”那种观点。外感病统称,都叫做伤寒。表證都叫太阳病。但是其中有温病。就是说张仲景的《太阳上篇》很明确,他把外感病分成了三类。太阳中风,太阳伤寒,太阳温病。 

太阳温病怎么治疗没有了。张仲景在太阳病里面,明确地提出来分为三类。太阳温病是其中一类。但是太阳中风,太阳伤寒,论述得非常多。太阳温病没有,有两个问题需要考虑: 

《伤寒论》原序“余宗族素多,向馀二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七,感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨證,为《伤寒杂病论》合十六卷。”。 

第一个问题,书名。第二个问题:卷数。第一个问题是书名的问题。他这篇序叫《伤寒卒病论集》,但是这本书为《伤寒杂病论》合十六卷。到底叫《伤寒卒病论集》还是《伤寒杂病论》。这是个问号吧?他说得很清楚《伤寒杂病论》合十六卷。那么这本书的序为什么叫《伤寒卒病论集》,这是个千古之谜。所以后世对这个有很大争论。再一个,他说“为《伤寒杂病论》合十六卷”,这个很明确,但是我们现在见到的是十卷。那么那六卷哪去了?是什么?不知道。叫《伤寒杂病论》的话,《伤寒论》讲伤寒的。那十卷都是讲伤寒的。所以有人说,那六卷就是杂病论。也有人说,那六卷就是后来王洙发现的那个《金匮要略》,这个说法不太确切。《金匮要略》里边,是有一部分论杂病的。但是那本书叫《金匮玉函要略方》。它是个摘要本。它不够六卷,这是个问题。也有人说,它叫《伤寒卒病论》那六卷应该是卒病,这种说法以温病学派为代表。 

有人说是《伤寒卒病论》,这个观点认为这本书就叫《伤寒卒病论》,它是个统称。因为这个“卒”和“猝”是通用的。就是“促”的意思。忽然,突然,急促的意思。这两个字是通用的。《伤寒卒病论》就是说,伤寒也好。温病也好,都是非常急的病。因为外感病,它来的很急。所以它统称就叫“伤寒卒病”。再一种,认为是合称。伤寒是伤寒,卒病是卒病,两种类型。伤寒,指的是外感寒邪,当时就发病的伤寒病。卒病,是指温病,因为温病是热邪,所以它发病比伤寒还要急促。发展得还要快,所以叫做卒病。就是说《伤寒卒病论》就是伤寒和温病的合称。统称是说伤寒、温病都是急病,就叫“伤寒卒病”。合称的说法,就是伤寒和卒病是两类病。统称的说法,以明代的温病学家,《温疫论》的作者吴又可为代表。认为伤寒、卒病是合称,是两种病的合称,是以清朝中期《伤寒温疫条辨》的作者,杨栗子山为代表。

吴又可在《温疫论》的原序中说,“仲景以伤寒为急病,仓卒失治,多致伤生,因立论以济天下后世。用心可谓仁矣!然伤寒于温疫,均急病也。以病之少者,尚谆谆告世,至于温疫多于伤寒百倍,安忍反置勿论。或谓温疫之證,仲景原别有方论。历年既久,兵火淹没,即《伤寒论》乃称散亡之馀,王叔和立方造论,谬称全书,温疫之论,未必不由散亡也明矣”。他认为伤寒和温病统称就叫“伤寒卒病”。包留的那十卷是伤寒,那六卷丢了,“散亡”了嘛,就是温病。 

杨栗山在《伤寒温疫条辨。自序》中说:“汉长沙太守张仲景《伤寒论》为医家鼻祖,其论治伤寒曰,未有温覆而当不消散者,至于治温病,则曰:可刺五十九穴,可知温病、伤寒,划然两途矣。况世之凶恶大病,死生人在反掌间者,尽属温病。而发于冬月之正伤寒,百不一二。仲景著书,独详于彼而略于此,何也?盖自西汉至晋,中历两朝,数经兵燹,人物几空相传《卒病论》六卷不可复睹矣。《伤寒论》十卷,温病副之,想已遗亡过半”。这句话说得太明确了。他就是说,那十卷是伤寒,那六卷确确实实是卷温病的。但是已经丢失了,见不著了。就说这两位学者,他们都认为这本书的名字,不是《伤寒杂病论》,是《伤寒卒病论》。伤寒这部分保留了,卒病那部分,就是温病那部分,已经丢失了。

因为张仲景在《伤寒论》里边写的很清楚,这些内容都有,那么后世对张仲景不怀疑,因为王叔和见到的,本来就是残本,就不全嘛。就是十卷嘛,那六卷写的是什么,大家就纷纷猜测。有的说是杂病,有的说是温病。这个不奇怪,但是那十卷里面又提到了温病,大家就有疑惑,认为问题出在哪?出在王叔和身上。认为伤寒写得很清楚,温病那部分内容,就是刚才咱们引的,“《阴阳大论》云:中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,...”这段话,以及后来“非其时而有其气”,“时行之气”,这类的话,都是王叔和的作伪,因为《伤寒论》里讲温病讲得最明确的是《伤寒例》。所以后世,一直到清朝末年,都认为这一篇《伤寒例》是王叔和伪造的。这里面对他攻击最明显,吴鞠通在《温病条辨。上焦篇》第一条,“温病者:有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟”。“此九条见于王叔和《伤寒例》中居多,叔和又牵引《难经》之文以神其说,按时推病,实有是證,叔和治病时,亦实遇是證,但叔和不能别立治法,而叙于《伤寒例》中,实属蒙混,以《伤寒论》为治外感之妙法,遂将一切外感悉收入《伤寒例》中,而悉以治伤寒执法治之,后人亦不能打破此关,因仍苟简,千馀年来,贻患无穷,皆叔和之作俑,...” 。王叔和有必要伪造《伤寒例》吗?他有必要再伪造《阴阳大论》吗?我觉得都没有必要。因为王叔和自己有著作呀。中国第一部脉学专著《脉经》,不就是王叔和的著作吗。他如果说想伪造《伤寒例》,他没有必要塞到《伤寒论》里边去呀。他自己写本书不就行了吗?他可以把他自己关于温病的认识另写一本书。我觉得《伤寒例》,它应该是《伤寒论》里面原来的内容。因为它是残简,咱们现在搞不清,总归王叔和他加以整理的时候,把它按照这个顺序就这么排下来了。至于排的顺序对不对,咱们不敢说。但是说是伪造,我觉得没什么道理。所以到近年来,虽然还有人这么认为,认为是王叔和作俑,作伪,但是说得不是太多了。一般来讲,还认为《伤寒例》是《伤寒论》的原文,原来的内容。 

说这段话就是说,《伤寒论》作为中医临床的第一部经典著作,它里边不仅谈到了伤寒,而且谈到了温病。但是温病怎么辨證论治,它讲的没有伤寒详细。伤寒讲六经辨證,完整的理论体系,太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病,讲的很清楚。至于温病怎么发生发展,它只提到了那么几句话。没有明确地提出来。更没有辨證论治理论体系。至于说丢了,有可能,但是总归《伤寒论》“详于寒,略于温”。这是事实。
张仲景《金匮要略》:太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。病因是“暍”,暍就是伤暑。所谓中暍,就是感受了暑邪。暑邪是热之极嘛,所以也就是感受了热邪。临床表现有汗出,有恶寒,有身热,有口渴。这段讲得很明确,由于感受了暑邪,大量的汗出,伤了阳气,所以他怕冷,伤了津液,所以口渴,热邪嘛,用白虎汤来清热,用人参来补阳气。它有方剂。这段对外感暑邪所造成的疾病,它的病因,临床表现,治疗很明确,可惜这类方剂在《金匮要略》里面不多。最突出就这么一条。如果说它能成一个系统,那后世就不必纷纷争论了。

后世人认为,伤寒法就能治疗温病,就用伤寒的方法来治温病。因为它感受的邪气不一样,它们虽然都是急性外感热病,但是伤寒是外感寒邪,温病是外感热邪。两种类型的邪气,对人体损伤不一样。寒伤阳,热伤阴,它表现形式完全不同。治法截然不同。到明朝才开始认识逐渐深刻,形成了温病学说。它的形成是非常艰难的。最后由叶天士来完成。
《伤寒论》里的清法、下法,清法的代表方剂,白虎汤,麻杏石甘汤,下法的大承气、小承气、调胃承气,三承气汤确确实实被后世温病学派广泛地应用,这是事实。但是《伤寒论》对外感病初起,它用辛温解表,而温病初起是表热證,不能用辛温解表。所以伤寒法不能完全包括了温病。因为《伤寒论》地位非常高,它是经典著作。所以一直到公元1200年左右,这一千多年的时间,人们研究温病始终是在《伤寒论》那方面,不仅认为温病是伏寒化温,是寒邪造成的,春、夏发病。而且认为《伤寒论》的一些治法,包括了温病的治法。所以说《伤寒论》它也限制了温病学的发展。温病学说的形成,是在《伤寒论》的基础上,继承了《伤寒论》的学术思想,又前进了一大步。有所发展。

《诸病源候论》、《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》对温病的认识

《诸病源候论》,这是隋代巢元方主持编写的。把温病分成三十四候,源是病因,候是證候,这本书对各种病的病因和證候,进行了分析。其中对温病,它列出三十四候,对它的病因和證候进行了分析。就三十四候。而且没有一个完整的体系。当然说比《内经》、《伤寒》条目清楚些。但是并没有形成辨證论治的体系。

《备急千金要方》和《千金翼方》是孙思邈的著作。他有关于温病的记载,在《伤寒论》的基础上,又有所发展,特别是他提出这两个方剂,葳蕤汤,后世用加减葳蕤汤。葳蕤汤的原方出自《千金方》,还有犀角地黄汤。这两个方剂,葳蕤汤,经过加减,犀角地黄汤的原方,治疗温病常用。(加减葳蕤汤)滋阴解表,(犀角地黄汤)清热凉血。后世常用。对后世有很大的启示。

《外台秘要》,作者王焘。他这部书比孙思邈《千金要方》要晚一百年。他里边也有二十几个方剂。治疗温病的,还有预防的,防治温病的方剂。

总归在这几部著作里面,是在《内经》和《伤寒》的基础上,提出了一些治疗温病的有效方剂。但是从理论上,从辨證论治的体系上,并没有大的发展。还是继承了《内经》和《伤寒》。所以从战国开始,到隋唐时期,温病学说是萌芽时期。给后世提供了研究的题目,本身并没有完成温病学说。  

宋、金、元时期——成长阶段

1.《伤寒补亡论》对温病病因与发病的新见解

宋代郭雍,字子和,号白云先生。他提出来,
冬伤于寒,至春发者,谓之温病。冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温
他提出来,冬不伤寒,冬天并没有感受寒邪,而是春天感受了“风寒温气”,但是他比较笼统,风寒温气,当然,春天,早春天气比较寒冷。它也有寒。或者是暮春,感受了温邪,总而言之,也有春天自己感受风寒或者是温气而发病的。这根本和冬天无关。也叫做温病。这段话很明确,他既承认伏寒可以化温,同时特别明确地提出来,“春自感风寒温气”而发病。和冬天的寒邪没关。这个观点就是春天新感邪气。实际上就为后世提出来,温病分为伏气温病和新感温病这么两大类,一直到今天,咱们还是这么划分。

温病有各种分类方法,其中有一种就是伏气和新感。他们俩的区别就在于伏气温病初起就以里热为主,它可以没有表證。一发病就是高热。当然也可以有表證,那叫新感引动伏邪。新感温病和它不一样,初起必然有一个表證的过程。然后再由表入里。就是以初起是里热还是表證来区分。这两类治法是不一样的。病种也不一样。他明确提出这句话,很不简单。为后世研究温病,不仅是伏气,而有新感,提供了很好的理论基础。虽然话不多,这就这么一句话,这句话的价值很高。  

2.《素问玄机原病式》等书对温病治疗学的贡献
金代的刘完素,在四大家里边,对温病学贡献最大,他扩展了《素问。至真要大论》,他在病机十九条基础上加以扩展,把火证热证范围大大扩大了,提出六淫外感热证居多,"六气皆从火化"。"六经传受,由浅至深,皆是热证,非有阴寒证",认为热病初期,单用辛温解表,足以误人,从而创制双解散,防风通圣散等方剂,用寒凉药制热病,为治疗热病开创了清热解毒先河,使温病的理论和临床向前推进了一大步",后世有"伤寒宗仲景,热病崇河间"之说。也因此称为寒凉派。河间学派可说是温病学派的先导。

3.《医经溯洄集》对伤寒与温病之区别的论述
《医经溯洄集》的作者王履,他在《医经溯洄集》中明确指出“温病不得混称伤寒”。“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂不足以散之。温病,热病后发于天令喧热之时,火郁自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之“这段话说得很明确,伤寒的发病季节是冬季感寒邪,发病特点是受邪的当时就发病,病变部位“在表”,病机是“闭其腠理”。因为寒主收引,受寒邪之后,皮肤,毛孔,肌肉收缩,腠理闭塞,所以治疗非用辛甘温的麻黄、桂枝这类药物组成方剂发散寒邪不可。温病、热病不是外感寒邪当时就发病,而是“后发于天令喧热之时”。他认为温病是伏邪发病。冬天感受寒邪,当时不发病,寒邪潜伏在体内,郁而发热,到春季气候温暖,阳气升发,腠理开泄,体内的郁热从里向外发,所以他说温病的病因与发病是“火郁自内而达于外”,明确指出不是外来的寒邪由体表向里去,而是体内蕴余的热邪从里向外发。

“郁其腠理”这句话是说温病和伤寒的病机不同,伤寒是“寒邪在表,闭其腠理”。温病体表病没有寒邪,腠理并不闭塞,所以非用辛凉、苦寒、酸苦的药物组成方剂治疗不可。治疗温病不用“散之”,而是用“解之”。是指用辛凉、苦寒、酸苦来清理内热,不能用辛温发散。这段话虽然还没有完全脱离伏气温病的框框,但是他明确地指出了伤寒于温病病因、病机、治法的不同。伤寒用辛温发散,温病用寒凉清解。

除了郭白云,刘河间,王安道之外,这一时期还有一些医学家也对温病学进行了研究,如宋代的庞安石提出,西北人用麻黄桂枝解表,但到了南方就应该加凉药。

明、清时期——形成与发展阶段
1.《伤暑全书》论暑病
《伤暑全书》的作者张鹤腾,进士出身,官至户部陕西司郎中,所以后世多称他为张司农。《伤暑全书》在治法方面他提出了“暑證不分表里,一味清内,得寒凉而解,苦酸而收,不必用下”的观点。这句话被叶天士引用到《叶香岩三时伏气外感篇》中并加以发挥。叶氏说:“张风逵云:暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下,可称要言不烦。”
2.第一部温病学专著——吴又可《温疫论》
《温疫论》的作者吴有性,字又可,他一生中经历过多次的瘟疫的流行。吴又可通过自己的亲身经历,对温疫的"所感之气,所入之门,所受之处及其传变之体”,进行了深入的研究。从病因上悦,他首先反对“非其时而有其气”的说法,他提出“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”致病因素--“异气”。他把这种异气又称为“疠气”也称“戾气”。指出戾气侵犯人体的途径不是《伤寒论》所说的由皮毛而入,而是以口、鼻进入人体。邪气从口、鼻进入人体后,直走中道,一直到募原。"募原"也称"膜原",他说这个部位既不在表,又不在里,而是在胸腔的里面,在胃的外面,成为半表半里。治疗方法他提出初起应该用疏利透达的药物,疏通气机,使潜伏在募原的邪气溃散、外达,出表而解。他所创制的方剂命名力"达原饮",又林"达原散",是通过清熟燥湿。疏通气机,透达邪气,使邪有出路。他已经摆脱了《伤寒论》外感病初起用辛温解表法的框框,开拓了新的治疗思路。吴又可还指出,如果邪气向里传变,并不是如《伤寒论》所说的那样按六经传变,而是由病人的具体情况不同,分别有九种传变形式,应该分别针对其病情进行治疗,可以用吐法、可以用清法、也可以用下法,治疗的方法,到具体方剂,都与《伤寒论》不同。可以说,他在温病的治好上闯出了一条新路。《温疫论》这部书不仅是中国的第一部温病学专著,也是世界上第一部传染病学专著。但是书中只讲了温疫,温疫当然包括在温病的范围之内。但是温疫也有多种,他只讲了其中的一种。《温疫论》中所说的温疫,是一种严重的流行性感冒,吴又可对这种病总结出了一套行之有效的辨证与治疗的方法。可惜只涉及到这一种病,范围很窄,所以这部书仍然没能把温病学说形成一个完整的辨证论治体系。

3.《證治心传》—一部几乎被湮没的温病学重要文献
《證治心传》这部书在中国医学史上没有记载,在温病学发展史上也没有人提到过。但是应该承认它是温病学发展史上一部很特殊的著作。这部书的作者袁班,明末江苏秦邮人,就是江苏省高邮县人。此人在历史上没有记载,所以生卒年代无可考證。袁班是明末兵部尚书史可法的幕宾,他不是从业的医生,但懂医学,也给人看病,他这部书是以临證和读书笔记的形式写成的。史可法在公元1643年为他这部书写过一篇序,可见他这部书是完成于公元1643年以前。在序中史可法评论这部书说:“阐古今所必由之理,实天下所未见之书”。这个评价不算过份。因为在袁班之前,确实没有人讲过他书中所说的话。在他之后,叶天士说过,但是比他晚了将近一百年。所以说确实是“天下说未见的书”。

《證治心传》涉及到温病的部分有两篇。一篇是“治病必审四时用药说”,一篇是“温热温疫辨”。在文中,在文中,他提出一年四季气候不同,用药也不一样。其中讲到了治疗春季的风温、春温,夏季的暑热、长夏的湿温,秋季的秋燥,冬季的冬温等各种温病所用的药物。在秋燥中虽然没有提出凉燥、温燥的名词,但是他己经提出了秋燥有兼凉与兼温的不同,用药也不一样。袁班的用药思路和叶天士《临證指南医案》的用药思路基本上是一致的,都是用轻凉的药物。在"温热温疫辨"中,他对温病与伤寒的区别、温病与温疫的区别以及一年四季中不同季节发生的各种温病的治法、具体用药,都有非常明确、详细地论述。书中特别引人注意的是,他提出:"若时值初春,严寒将退,风木司权,其气善升而近燥,多犯上焦……取清轻之味清肃肺卫。若失治久延,渐人荣分,有逆传、顺传之候……又有热极旁流,名为顺传胃腑。"就是说,治疗春天发生的风温,要"取清轻之味"。"清",是用凉药清热,"轻",是指药物的质地轻扬,他特别提出薄荷、桑叶、菊花、连翘、牛蒡等药物,取其质地轻扬宣透。能够清解表热,以"清肃肺卫"。这里提出了"肺卫"这个名词,指出要清解肺卫的风热。如果治疗不及时,则"失治久延,渐入荣分",荣字与营字通,这里的"荣分",就是指营分。他又指出,温病的传变有顺传与逆传的不同證候。而且还指出"又有热极旁流,名为顺传胃腑"。这里明确提出了"顺传胃腑"这个名词。在《叶香岩外感温热篇》第一条中就提出了"温邪上受,首先犯肺,逆传心包"。但叶天士这篇文章自始至终只提了一个"逆传",并没有提到"顺传"这两个字。后世王孟英等人经过分析,认为有逆必有顺,逆传是传人心包,顺传就应该是向下传到胃,这是后人分析出来的结论。不是叶天士文中提出来的。大家公认叶天士是温病学派的创始人,卫气营血辨證的理论也是叶氏首创,而袁班的书比叶天士的文章早了近一百年,书中已经提出了"肺卫"、"荣分"、"逆传"、"顺传"这些名词,说得都很明确。史可法表示"俟锋焰稍息,亟付手民,以饷世之习医者。"史可法准备在战乱稳定之后把这部书刻板印刷发行。直到公元1923年,浙江的裘庆元,在杭州成立了"三三医杜",于公元1924年刻版印书,称为《三三医书》,里面收集了99部书,其中就有这部《證治心传》,书中关于温病的发生发展、温病与伤寒的区别、温病与温疫的区别、四时温病的治疗用药,都讲得非常清晰、透彻。


4.《尚论篇》、《医门法律》对温病的阐发

清代初期《尚论张仲景《伤寒论》重编三百九十七法》,简称《尚论篇》,成书于公元1648年;《医门法律》成书于公元1658年。这两部书的作者喻昌,字嘉言,江西南昌新建人,明朝万历至清朝康熙年间。他这两部著作虽然不是温病学专著。但是这里面都涉及到了温病的问题。在《尚论篇.卷首.详论温疫以破大惑》中,他提出了温疫病的邪气入侵途径及所犯部位,他说:"然从鼻、从口所入之邪,必先注中焦,以次分布上、下……此三焦定位之邪也。"明确地指出了邪气从口、鼻先进入中焦,然后再瀰漫到上焦、下焦。关于温疫和伤寒的区别,他指出:"伤寒邪中外廓,故一表即散;疫邪行在中道,故表之不散。伤寒邪入胃府,则腹满便坚,故可攻下;疫邪在三焦,散漫不收,下之复合。"关于温疫的治法,他特别提出:"未病前,先饮芳香正气药,则邪不能入,此为上也。邪既入,急以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。"他所说的"上焦如雾,升而逐之",是指用轻扬的药物升浮透邪;"中焦如沤,疏而逐之",是指用行气的药物,疏通气机,气行则邪却;"下焦如渎,决而逐之",是指用开决水道的药物,通利小便,使邪从下祛。同时,三焦都要加解毒之药"兼以解毒"。他这种治温疫用芳香、逐秽、解毒药物的学术思想对后世启发很大。吴鞠通总结叶天士《临證指南医案》的经验,制定了银翘散一方,他在银翘散的方论中就明确地说:“本方仅遵《内经》。风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘之训”,又宗喻嘉言芳香逐秽之说。"银翘散里用银花、薄荷、芥穗等芳香药,就是"宗喻嘉言芳香逐秽之说"的具体体现。吴鞠通的《温病条辨》以“三焦为纲,病名为目”,把温病学形成了一个完整的辨證论治体系,应该说是受到了喻嘉言的很大启发。

《医门法律》里有一篇"秋燥论”,是专论秋燥的。《黄帝内经》里很少论及燥病《素问。至真要大论》病机十九条中也没有燥的病机。刘完素扩展了病机十九条,提出了"诸涩枯涸,乾劲皱揭,皆属于燥",提出了燥病的病机。喻嘉言在这个基础上写了"秋燥论",深入地讨治秋燥。《医门法律》中的清燥救肺汤,是治燥熟邪气犯肺的代表方剂。"秋燥论"与清燥救肺汤,为后世对秋燥病的认识与治疗产生了较为深近的影晌。

5.《广瘟疫论》对《温疫论》的发挥

《广瘟疫论》作者戴天章,他非常推崇吴又可的《瘟疫论》,但惋惜这部书但是未能得到推广。于是他就对原书进行了删削增改,把书名中的“温”字改成“瘟”。于公元1675年著成了《广瘟疫论》。这部书当时并没有刊行,由他的儿子戴雪村手抄后存在他家的"存存书屋"。大概是在公元1750年前后,戴北山的孙子戴祖启看到一部坊刻本的书,与他租父的《广瘟疫论》内容一模一样,只是把书名改成了《瘟疫明辨》,署名是歙县的郑奠一。为此,戴祖启就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版,以纠正讹传。于是这部书就有了两个书名,而且正版的《广瘟疫论》比《瘟疫明辨》的出版时间反而晚了将近30年。清末的陆九芝把《广瘟疫论》加以删订,收入他所著的《世补斋医半》中,题名为《广温热论》。关于把书名中“瘟疫”改为“温热”的理由,陆九芝认为,温病可以统称为温热,其中也包括了瘟疫,戴北山的这部书不是仅论瘟疫,其中也涉及到不是瘟疫的其他温病,范围很广,所以就改名为《广温热论》。清末民初的名医何廉臣又把《广温热论》加以重订,并补充了一部分内容,题书名为《重订广温热论》。

戴北山对《温疫论》的发挥,首先在于辨證方面,他说:"意在辨瘟疫之体异于伤寒,而尤慎辨于见證之始,开卷先列辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉五条。"在治疗方面,他总结出汗、下、清、和、补五法。这部书也有它的局限性,恽铁樵评论说:"此书浅而狭隘,读之既久,恒偏于用凉,转以凉药误事。"

6.《温热暑疫全书》论温、热、暑、疫

《温热暑疫全书》成书于公元1679年。作者周扬俊,字禹载。江苏吴县人。生于清代顺治、康熙年间。他这部书分为温、热、暑、疫四卷。划分为温病、热病、暑病、疫病四类分别论述其證治。并指出“黄芩汤,治温本药也。”也就是说,他以黄芩汤唯治疗温病的主方。这种治疗思路对后世治疗温病热郁少阳的病变有所启发。

7.《叶香岩外感温热篇》——温病学体系形成的标志

《叶香岩外感温热篇》的作者叶天士,号香岩。晚号上津老人,江苏吴县人。十年间先后从17师,集思广益,从而打下了深厚的中医学理论和临床功底。他成名很早,毕生忙于诊务,没有留下亲笔所写的著述,现在流传下来的《临床指南医案》等叶天士的著作,都是后人整理刊刻的。叶天士关于温病的论述,主要见于《叶香岩外感温热篇》,简称为《叶论》。这篇文章不是叶天士亲笔写的,据说是叶天士带著学生游太湖洞庭山时,他的学生顾景文随行于舟中,叶天士口述,他记笔记。以笔记的方式流传下来的。

“华本”来自于华岫云。华氏在叶天士去世后收集了一些叶天士当年的医案,他认为这些医案的价值非常高,对后世很有指导意义,所以就对这些医案进行了整理、分门别类而成书,题名为《临證指南医案》,刊行于公元1766年。这部书刊行后,他又收集了一部分叶天士医案,开始选编《续选临證指南医案》一书,在他选编的内容里就有这篇文章。
外感温邪

从这篇文章问世后,温病学派就独立出来了。因为这篇文章中多处指出了温病与伤寒的不同,特别是原文的第1条与第8条,论述尤为精辟。第1条说:"温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫;心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。"叶天士的这段话,不能把它只看成是对温病的论述,实际上讲的是寒温之辨,是伤寒与温病的区别。伤寒是外感寒邪,温病是外感温邪,邪气的性质不同。其侵入人体的途径,寒邪是下受,温邪是上受。其侵犯的部位,伤寒是先侵犯足太阳膀恍经,温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径、向里传变的过程,伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,温病是顺传于胃,或逆传心包。所以说伤寒与温病虽然都是营、卫、气、血的损伤,但是因为邪气的性质不同,对营、卫、气、血损伤的表现形式不一样,治法也就迥然不同。这段话说得非常明确,总共才43个字,就把"寒"与"温"给区分开了,所以温病就不能用伤寒法治疗,它就必然要从伤寒学说中分离出来而形成独立的体系。第8条中又明确地指出了温病各阶段的治法,他说:"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则,前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。"这一条虽然仅有92个字,但它是纲领性条文,提出了卫气营血辨證,指出了卫气营血四个阶段的传变及其治法,给后世对温病的辨證论治提供了理论依据。

叶天士明确地指出了伤寒与温病邪气的性质、入侵的途径、致病后的发生发展规律、治法的不同。创立了卫气营血辨證,明确地指出了温病的发展规律是按卫->气->营->血,逐步深入。另外,他在这篇文章中对中医诊断学也有较大的发展;比如辨舌,在温病的望舌上,他在文章中讲得非常详细。再比如验齿,他提出:"再,温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之馀,龈为胃之络。热邪不燥胃津,必耗肾液。""齿若光燥如石者,胃热甚也……若如枯骨色者,肾液枯也。"特别是他对温病过程中班、疹、白[疒咅]的形态、色泽、治法、预后都讲得非常清楚,极大地丰富了中医诊断学的内容。

8.《薛生白湿热病篇》——湿热病辨證论治的代表性文献

《薛生白温热病篇》的作者据传说是薛雪,字生白,号一瓢。江苏吴县人,《薛生白湿热病篇》。这篇文章对湿热病的病因病机与辨證论治讲得比较全面。是湿热病辨證论治的代表性文章。补充了《叶香岩外感温热篇》的不足。“叶论”虽然既讲温热病又讲湿热病,但是它毕竟重点在温热病,湿热病讲得少。《薛生白湿热病篇》补充了“叶论”的这一不足。章虚谷把这两篇都收入《医门棒喝》中,王孟英把这两篇都受到《温热经纬》中,章虚谷加了注释,王孟英加了按语,这两篇文章并行,对后世治疗温热病与湿热病有很大指导意义。

9.《伤寒温疫条辨》论伤寒与温病之辨

《伤寒温疫条辨》简称《寒温条辨》,公元1784年刊行。作者杨璿,字玉衡,晚号栗山老人,河南夏邑人。他在书中指出,温病的病因是"天地疵疠旱潦之杂气"。其传入人体的途径是"杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽"。温病的病机是"邪热内攻,凡是表證,皆里热郁结,浮越于外也。虽有表證,实无表邪。"关于温病的治疗,他指出:"若用辛温解表,是为抱薪投火,轻者必重,重者必死。唯用辛凉、苦寒,如升降、双解之剂以开导其里热,里热除而表證自解矣。"书中以升降散为主方,并以它为基础加减化裁,列出"轻则清之"八方,"重则泻之"六方,共十五首方剂。升降散中用蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄四味药,杨栗山解释这个方剂的功用说:"盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气流毒顿消矣。"

10.《通俗伤寒论》的广义伤寒

《通俗伤寒论》的作者俞肇源,字根初,浙江绍兴人。书名虽然称为《通俗伤寒论》,实际上"伤寒"二字是指广义伤寒,书中既讲伤寒,又讲温病,如春温伤寒、暑湿伤寒、大头伤寒、冬温伤寒等,实际上都是温病。他在温病的病名前都加上"伤寒"两个字,意思就是广义伤寒包括温病。这部书对四季的各种温病论述都比较详细,而且书中的许多方剂被近世广泛使用,比如加减葳蕤汤、羚角钩藤汤、蒿芩清胆汤、芩连二陈汤、陷胸承气汤、犀地清络饮等。


《温病条辨》——温病学的集大成之作

在清代诸多的优秀温病学专著中,最具代表性的是《温病条辨》。作者吴瑭,字配珩,号鞠通。本来吴鞠通他不是学医的,他是读孔孟之书,是一个儒者。吴鞠通是由于父亲病故而激发了学习医学的决心,由此而放弃了考科举走仕途,改为攻读医学。《温病条辨·自序》中说:"盖张长沙悲宗族之死,作《玉函经》,为后世医学之祖。奈《玉函》中之《卒病论》亡于兵火,后世学者,无从仿效,遂至各起异说,得不偿失……又遍考晋、唐以来诸贤议论,非不珠璧琳琅,求一美备者,盖不可得,其何以传信于来兹!瑭进与病谋,退与心谋,十阅春秋,然后有所得……因有志采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书,名为《温病条辨》。"《温病条辨》的理论基础源于《黄帝内经》,又继承了叶天士的学术思想。这部书就是在《黄帝内经》和"叶论"的理论基础上,再加上吴鞠通自己的临床经验和心得体会写成的。关于吴鞠通的学术传承,征保在《温病条辨·序》中给他概括为:"近师承于叶氏,而远追踪乎仲景……其处方也,一遵《内经》,效法仲祖。"他在银翘散方论中说:"此方谨遵《内经》'风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘','热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦'之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说。…·此叶氏立法,所以迥出诸家也。由方论中可以看出,书中方剂的组成都是以古代典籍中的理、法为指导,中规中矩。 ·

《温病条辨》分为卷首、卷一、卷二、卷三、卷四、卷五、卷六,从卷一至卷六共六卷,加上卷首,实际上是七卷。卷首为"原病篇",内容是"引经十九条",引了《黄帝内经》有关温病的论述十九条,加以分析注释,表明这部书的理论源于《黄帝内经》。卷一是"上焦篇",卷二是"中焦篇",卷三是"下焦篇",三焦篇是这部书的核心内容。上焦温病是指肺、心(包括心包)的病变;中焦温病是指脾、胃、大肠的病变;下焦温病是指肝、肾的病变。凡是上焦温病的證治都列在“上焦篇”;中焦温病的證治都列在“中焦篇”;下焦温病的證治都列在“下焦篇”。三焦篇共有238法、198方。卷四是"杂说",收入了吴鞠通的杂说、救逆、病后调治等短篇论文十八篇。卷五是"解产难",收入了吴鞠通论述产后调治与产后惊风等短文十七篇。卷六是"解儿难",收入了吴鞠通论述小儿急、慢惊风、痘證等短文二十四篇。卷四、卷五、卷六论文共59篇。因为"杂说"、"解产难"、"解儿难",不全是讲温病的内容,所以说主要内容在三焦篇。在三焦篇里,吴鞠通以三焦辨證为纲领,明确地指出了温病的发生发展规律,他说:"温病由口、鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治·则传中焦,中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。"《温病条辨·卷四杂说·治病法论》中提出"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉"的治则。在治则的指导下,他又确立了很多治法,比如清营、清络、育阴等。在治法的指导下,又制定了许多方剂,比如银翘散、桑菊饮、清营汤、清络饮、三仁汤、复脉辈等。《温病条辨》中的复脉辈不是《伤寒论》中的复脉汤,是把《伤寒论》的复脉汤加以化裁,组成了加减复脉汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方剂。这些方剂,对后世的临床治疗有非常大的指导作用。

《温病条辨》这部书的特点是仿《伤寒论》的写法,也是以条文分證,以条文的形式论述各种温病的證治,所以书名称为《温病条辨》。以条文分證有很大的优点,文字简练,便于记忆。但是又恐怕因过于简练而表达不清楚,使后人不容易理解,就难免按自己的想法去猜测,甚至妄加臆断,如果再有人给他加注解,就可能出现错误。比如《伤寒论》那种体裁,文字非常简练,后世就出现了诸多注家,你也注,他也注,是不是张仲景的原意就不得而知了。所以吴鞠通在条文后边自己加"分注",把条文解释得清清楚楚,使这部书既便于记忆,又避免了后人妄加臆断,妄加评注。书中把方剂和药物附在条文后面,药物都有剂量,而且写明煎法、服法。为了使后人对方剂中的药物组成加深理解,他又在方后自加"方论",把方剂解释得清清楚楚。可以说,这部书理、法、方、药系统完整,是一步温病学的集大成之作。

吴鞠通在《温病条辨·凡例》中还指出:"是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒。若真能识得伤寒,断不致疑麻、桂之不可用;若真能识得温病,断不致以辛温治伤寒之法治温病。"由这段话可以看出,吴鞠通与叶天士一样,是在深入研究了温病与伤寒的区别之后,才使温病学说从伤寒学说中脱离出来,并得以发展的,他们既发展了温病学说,又不否定伤寒学说,确实称得上是学贯寒、温的卓然大家。


《温热经纬》——优秀的温病学文献集注
这本书应该说它是一本文献集注。《温热经纬》的作者王士雄,字孟英,晚号梦隐,浙江钱塘人(大约是公元1808一1868年)。

《时病论》论时令病
《时病论》的作者雷丰,字少逸,浙江衢州人(大约公元1833~1888年)。这部书于公元1883年刊行于世,它不是温病学的专著,书中的内容是讲一年四季的时令病,其中有一部分属于温病,其特色是治疗温病的方剂轻灵严谨,所以多被近世采用。

《温热逢源》论伏气温病
《温热逢源》的作者柳宝诒,字谷孙,号冠群,浙江江阴人,(大约 1842~1901年)。这部书是讲伏气温病的专著,书中把前人关于伏气温病的论述加以考据、订正、辨證,同时加入作者自己的学术观点,阐述了伏邪潜伏的部位、发病的情况及治疗方法。柳氏在书中特别强调治疗伏气温病要步步顾护阴液,他这种学术思想在其处方用药上都有明显的体现。这部书收入《三三医书·第一集·第一种》中,于公元1924年出版。

外感温邪

 伤寒论(医宗金鉴)辨温病脉證并治
内经言,热病皆伤寒之类也,非谓类乎伤寒,乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤寒因伤时令之寒而得名也,温病、热病,亦随时而易其名耳!经曰:「冬伤于寒,则为病热」,此即时而病者也。经曰:「冬伤于寒,春必病温」,此过时而病者也。经曰:「凡病寒伤而成温者,先夏至为病温,后夏至为病暑」,暑即热之谓也,此随时而病者也。是则秋分以前,皆得以热病名之;秋分以后,皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒、温病、热病之名义也。
经又云:「藏于精者,春不病温」,此明过时不病之原也。经曰:「冬不藏精,春必病温」,此明过时必病之故也。于此可知伤寒为病,不在精之藏与不藏,而但有触犯即得为病。非若温病、热病、藏精则不病,不藏精则必病也。但能藏精者,纵偶感于邪,或温或暑,其病自轻;不藏精者,虽微感其邪,或温或暑,其病必重,差为稍异耳!若专以冬不藏精,毫无外感,为少阴本病,热从内生,则悖仲景温病之旨矣。仲景论中,但言太阳初病,发热而渴,不恶寒者为温病。辨其非伤寒,非谓太阳之寒,不由表入,竟从少阴之热内生为病也。
经又曰:「风温为病,脉阴阳俱浮。」是明指温病之发,因感春风辄动内热而始发,所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、风温与热病论,互发其义。但热病一论,经已昭然,若复立论,未免赘疣,非仲景详于伤寒,而略于温證也。今将伏气、温病、风温合为一篇,其温热治法,同于六经,读者再细玩素问热病论,及刺热、评热诸论,与是论互相参考,自有得焉
外感温邪中医温病学

第二章 溫病的概念

温病是指感受温邪所引起的,以发热为主症,具有明显季节性的一类急性外感热病的总称
温邪——病因;
季节性——发病时间;
发热——主症;
急性——发病缓急;
外感热病——发病属性
  1. 首先強調溫病是外感病,不是內傷雜病。對疾病的分類,從大的方面可以分為外感與內傷兩大類,溫病是外感病,不是內傷雜病,這就排除了內傷雜病這一大類。
  2. 在外感病中,又分為傷寒與溫病兩大類,傷寒是外感寒邪導致的病變,溫病是外感溫熱邪氣導致的病變,這就又排除了傷寒類的外感病,也就是說,溫病是傷寒之外的外感病。所以強調"四時"兩個字,是因為溫病與季節的關係非常密切。四時就是四季,由於一年四季的氣候特點不同,所導致的溫病病種也就不同,不同季節有不同的溫病發生。
  3. 溫病的主要臨床特徵是發熱,只要是溫病,就必然有急性發熱的過程。就是說,如果自始至終都不發熱,這種病變絕不會是溫病。
  4. 溫病不是單指哪一種病,而是多種急性熱病的總稱。就是說,溫病是個廣義的概念,它包含了很多病種,是一大類疾病的總稱。
1.温、热、火、暑这几个名词怎么区别?
2.温病与西医学中的传染病是什么关系?

温与热.温病的病因,有的书上说是外感温邪,有的说是外感热邪,有的则笼统地说是外感温热邪气,这几种说法都是正确的,它们之间并无矛盾。温与热之间,吴又可说:"温者热之始,热者温之终,温热首尾一体。"温与热一始一终,只是轻、重程度的差别而已,没有本质的不同。有一种说法是"温为热之渐,热为温之甚"也是讲温与热本质相同,只是程度轻、重的差别而已。
"火",是六淫邪气之一。《素问·至真要大论》说:"夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。"在这六淫邪气里,只有火而没有温、没有热。《黄帝内经》讲六气是根据运气学说来讲的,六气是指厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水,六气太过即是六淫。因为六气中没有温与热,六淫之中当然也就没有温与热。但是从自然界的现象来看,风是冷热空气对流而形成的一种自然现象,冷热空气对流就起风,与自然界有关。寒是温度低的称谓;暑是温度高的称谓。这二者是温度高低的标志,冬季气温很低,就称为寒,夏季气温很高,炎热之极,就称为暑。燥与湿,是指空气中相对湿度的大小。风、寒、暑、湿、燥都是自然界客观存在的现象。但是"火"在一年四季的什么时候存在?哪一个季节自然界有火?"火灾"不是自然界的气候特点。在中医学的发展过程中,人们己经逐渐认识到这个问题,于是就把"火"与热联系起来,称为"火热邪气",实际上是突出了"热",淡化了"火"。在日常生活中,标志气温高低的是寒与暑,人们常说的"寒来暑往",既是指一年四季的变迁,也是指温度的变化。只要是温度低,都可以称为寒。夏季有没有寒?夏季也可以有寒,比如夏季的气温应该是35oC,如果突然降到了25oC,相对来说就是寒。寒当然是冬季的气候特点,但是其它季节也可以有。"暑"则不然,《素问·热论》讲得很清楚:"凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。"可见暑病有严格的时间界限,只有从夏至到处暑,这个阶段自然界才有暑邪,其它季节气温再高也不能称为暑。那么,一年四季之中其它季节的气温高应该如何称呼呢?其它季节的气温高,不能称为暑,更不能称为火,于是就称之为热。热在一年四季都可以存在,所以由热邪而导致的温病范围很广,一年四季都可以发生,而真正发生于冬季的伤寒则相对较少。

除了六气中的"火",从中医学理论来讲,具体到人体,"火"还有生理与病理两方面的概念。从生理概念来说,火就指人身的阳气。比如,"命门火"就是指肾阳。素问·阴阳应像大论说"少火生气","壮火食气",少火,就是指人身之阳气。"壮火食气"的"食"字,是消蚀的意思,从病理概念来说,"壮火"可以消耗人体的正气,可见这里所说的"壮火"就是指火邪。这种火邪往往是由内而生,比如五志化火等。从热与火的关系来说,一般对外感病而言,称为外感热邪,或外感温邪,不称火邪。涉及到火邪的提法,往往是指内生之火。从临床表现来看,火邪往往呈集中、炎上的特点,而热邪多呈弥漫性。

在温病学中,还常常涉及到"毒"字。毒是指由于火、热邪气郁结不散,导致人体局部出现红肿热痛、甚至溃烂的表现,于是就把病因与临床特点结合起来,称之为火毒、热毒

温病与西医学中的传染病的关系
有人说温病就是传染病。应该说,这种说法不全面。因为温病的范围相当广泛,而传染病的范围相对狭窄。中医学中的温病包括的病种很多,其中包括多种感染性疾病,传染病属于感染性疾病的范围,但是感染性疾病不一走都是传染病。比如温病学中的风温病,它是感染性疾病,但是它不传染。所以说,中医学中的温病包括了很多传染病,但是并不等于温病就是传染病,它包括的病种比传染病要广泛得多。

另外还有一些病种,比如"中暑",它并不是感染性疾病,更不是传染病,而是物理因素致病,但是它有急性发热的过程,符合温病的概念,所以它属于温病的范畴。还应当说明的是,有些传染病虽然具有传染性,但它不属于中医学的温病范畴,比如肺结核,它是传染病,但它不符合温病的概念,它一年四季都可以发生,与季节无关,也没有急性发热的过程,所以它不是温病。判断某个病种是否属于中医学中温病的范畴,不能用是不是传染病来衡量,而应该用温病的概念来衡量它,符合温病概念的就是,不符合的就不是



【温病的特点 → 具有特异的致病因素 —— 温邪】
温病之所以不同于外感风寒性质的外感病,也不同于内科杂病,其根本原因就在于引起温病因素不是风寒,也不单是情志或内伤,而是温邪,故叶天士提出:“温邪上受,首先犯肺”。
温邪特异性在于大部分是外感受的;燥热性(温热)和湿热。温邪作为致病因素,不应完全看作单纯自然界气候变化的物理因素,而是气候变化中特殊致病物质,与现代医学致病微生物密切相关(细菌、病毒、支原体……)。

【温病的特点 → 大部分温病具有传染性、流行性、季节性、地域性】
1.温病的传染性
传染性是指温病可以通过各种途径在人群中传播。《素问·刺法论》:“五疫之至,皆相染易(易者移也),无问大小,病状相似”。这句话里不仅提出疫病可以传染,而且指出疫病不是一种,而是"五疫"。五,是泛指,表示疫病的种类有很多。《伤寒论·伤寒例》中说:"是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。"这里的"时行",也称为"天行",就是指"流行"的意思。
吴又可谈传染性更多,《温疫论》指出:“疫气盛行,所患者重,最能传染”。“邪之所著,有天受,有传染”。“天受”指呼吸道传染,“传染”指接触传染、皮肤及消化道传染。

但是,少数温病不具有此特点,或传染性极小,如肺炎、中暑,所以温病不等于传染病;许多传染病不属温病范围,如狂犬病、寄生虫病。
2.温病的流行性由于传染,在一定条件下传播,在一定范围蔓延,天时不利,环境不利,人气不利,如久旱久涝,天灾,地震。
3.温病的季节性
大多有明显季节性,故又称温病为“四时温病”,有的温病只限于特定季节,如暑温──夏季;但有些四季可见,而以某个季节为多,如风温、湿温。
温病有季节性,以下二方面:
① 一年四季气候特点及变化不同,形成温邪也各有特点类型,气候条件不同使病微生物滋生不同。如春季多风温暖,产生风热毒邪—→致风温;长夏,气温高、湿气大,湿被热蒸,形成湿热毒邪—→湿温。
② 四时气候变化影响人体反应性(天人相应)。冬春季,卫气郁闭状态,卫外功能较低;夏季,脾胃功能呆滞,较易感受湿热之邪。
4.温病的发生与流行常表现出一定的地域性由于各地地形复杂,气候条件不同,对温邪的形成和致病产生影响。同时不同地域的人体质类型、生活习惯、卫生条件等均有差异,对不同温邪的感受性、传播、流行等产生影响,这就导致了温病产生及流行具有地域性特点,一些温病在某一地域较易发生,而在其他地域则较少见。

【温病的特点 → 病程发展具有阶段性】
温病病程发展的阶段性是由于在温邪的作用下,导致卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调及实质损害具有规律性变化所决定的。
温病病程的阶段性主要表现为:
①邪在卫分阶段,温邪初袭人体,病变多在卫分;
②邪在气分阶段,温邪由卫分传入气分,则导致里热炽盛;
③邪在营分阶段,温邪由气分传入营分,导致营热阴伤;
④邪在血分阶段,温邪由营分传入血分,导致动血耗血;
⑤恢复期阶段,患者正气恢复,逐渐康复痊愈。
总的说来,温病的前期阶段多以机体功能失常为主,后期阶段则以实质损害为明显,主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。

刘景源教授 温病学笔记为:
病理演变有一定的规律性
温病的第三个特点是,病理演变有一走的规律可循。以前人们没有掌握这个规律,所以就不能掌握温病的辨證论治,自从温病学说形成之后,掌握了温病的发展变化规律,所以就形成了辨證论治体系。这个演变规律可以概括为五个方面:
由表入里
由浅入深
由轻转重
由实致虚
由功能失常到实质损伤。

由表入里与由浅入深这两句话意思不一样。因为温病是外感病,一般来说,凡是新感温病都有一个由表入里的过程,先是表热證,然后才出现里热證。由浅入深当然包括由表入里,但是里热證本身也有浅深的区别,比如说由气分入营分、由营分入血分,或者由气分直接入血分,都是里热證,但是也有浅、深的区别,是一步一步深入地发展,所以由表入里、由浅入深的含义不一样。由表入里、由浅入深,是病位的深入发展,从病情上来说,就是由轻转重。由实致虚,开始是实證,然后转化成虚證。实證的概念是邪气盛而正气不衰,正邪相争非常激烈,出现一派亢奋有馀的表现。正气与邪气相争的结果,一种可能是正气把邪气驱逐出去,那就康复、痊瘉了;另一种可能就是邪气没有被驱逐出去,而是正气衰败了,是因为邪气实而导致了正气虚,由实證转向了虚證,这就是由实致虚。由功能失常到实质的损伤,是指由于正邪相争,首先导致功能失常,再进一步发展,就导致实质的损伤。例如病人邪气盛而正气不衰,正邪激烈相争,出现高热,心烦,口渴,大汗出,脉洪大,这是实證,是功能亢奋。因为正气与邪气斗争,表现为亢奋有馀,这不是健康人所应该有的表现,尽管它是实證,但功能是失常的。进一步发展,由于大汗而导致津液大伤,甚至损伤了肝血、肾精,甚至亡阴,这就是实质损伤,实际上就是体内津、液、血、精这些有形物质的损伤。

由实致虚与由功能失常到实的质损伤二者之间,应该说由实致虚包括了由功能失常到实质的损伤,但二者并不等同。比如说,由于正邪激争,而出现高热,口渴,大汗出,脉洪大的里实热證,由于大汗出以致津液与阳气大伤,导致体温突然下降,四肢厥冷,出现了虚脱、亡阳,这是虚證,能不能称为实质的损伤?我认为不能。因为虚脱亡阳是阳气大伤,阳气虽然是物质,但它与津、液、血、精不同。虚脱亡阳的表现是功能衰竭,仍然属于功能失常。由里实热證转为虚脱亡阳證是由功能亢奋转为功能衰竭的过程,属于由实致虚,但它仍然是功能失常的病变,不能说是由功能失常到实质的损伤。

总而言之,温病的病理演变有它自身的规律性,大多数是由表入里,再深入发展则由浅入深,由轻到重,由实致虚,最后由功能失常发展到实质的损伤,甚至亡阴,结局与伤寒大不相同。伤寒是由太阳表寒證发展为阳明里实热證,最后的结局大多数是三阴虚寒證。正因为温病与伤寒的病理演变规律不同,所以治法也就大不相同


【温病的特点 → 临床表现有其特殊性】
1.起病急骤,传变较快起病急骤,是指患者有较确切的近期发病时日,它是温病区别于内科杂病中的许多慢性疾病的主要依据之一。
2.发热为主症,发热是温病必见之症,是温病最基本,最主要的临床表现,但不同的温病在不同的病程阶段有其特殊的发热类型。
3.易出现险恶证候,温病病程中容易出现斑疹及动风、动血、闭窍等险恶证候。
4.病程中易耗伤阴津,温邪是阳热亢盛之邪,亢阳伤阴是温病的基本表现,正如吴鞠通说:“温热,阳邪也,阳盛伤人之阴也”。

温病的第四个特点是,临床表现有其特殊性。这个特殊性是既不同于内伤杂病,又不同于伤寒。由于温病分为温热病与湿热病两大类别,所以温病临床表现的特殊性要按温热病与湿热病两种类型分别论述。

温热病的起病急是与伤寒相对而言的,伤寒是外感寒邪,寒主收引,感受寒邪后皮肤、肌肉、筋脉收缩牵引,也就是使体表的皮肤、肌肉处于封闭状态,导致腠理闭塞,皮肤、肌肉收缩对人体有保卫功能,它可以把寒邪拒于体表不让寒邪入里。但是在寒邪被拒于体表的同时,人体内的阳气也不能正常宣发到体表,所以伤寒初起恶寒重。邪气什么时候才能入里呢?化热之后才能入里。寒邪化热需要有个过程,所以寒邪由表入里缓慢。温热病则不然,感受温热邪气后,腠理处于开泄状态,温热邪气很快就入里,所以温热病起病急,初起就以发热为主,向里传变也很快,正如《叶香岩外感温热篇》第 2 条所说:"盖伤寒之邪流恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。"因为温热邪气为阳邪,蒸腾开泄,可以波及多个脏腑,所以在传变的过程中变化也多。比如说,影响到心包,可以出现昏迷;影响到血脉,可以动血,导致各个部位的出血;影响到肝,可以出现动风等等。因为邪气本身是热邪,所以热象非常重,临床可见体温高,面红,小便黄,大便乾,舌红苔黄,脉数等表现。由于热重,必然要消耗津液,先是消耗肺津,然后就消耗胃津,最后就消耗肝血、肾精甚至导致亡阴。因为温病发展的结局是伤阴越来越重,最后可以出现亡阴,所以说温热病易伤阴液。

湿热病的临床表现是:身热不扬,多见矛盾症状脾胃运化功能障碍,水液代谢失常,病程长,缠绵难愈
湿热病是湿与热两种邪气同时侵袭人体而导致的温病,湿与热两种邪气是以湿热裹结的形式存在,也就是说,湿与热包裹在一起。热为无形之气,湿乃有形之邪,有形之湿包裹了无形之热,从而形成了裹结状态,也称为"热蕴湿中",所以湿热病初起往往是湿邪的表现突出,而热象不明显。湿热病就如同一块粘糕一样,粘糕出锅以后,一会儿表面上的热气就发散了,用手摸,它的表面是凉的,但是你把手指插进去里面是热的,甚至能把手指烫出泡来。再比如说,云南的过桥米线,上面是一层鸡油,表面并不冒热气,但是它里面的汤很热,很长时间部不凉,这是因为表面的鸡油有保温作用,热都在油里面捂著呢。湿热病就有这么一个特点,表面看热并不明显,但是里面热,这就是热蕴湿中的表现,从其热型来说,就称为身热不扬。身热不扬,是指体温虽高,但外在的热象并不明显,切诊病人的皮肤,初扪之并不灼手,甚至反而是凉的,特别是膝以下的小腿部,可以出现胫冷。然而久扪之则热,用手多扪一会儿,逐渐地就感觉里面的热开始蒸出来了,手下就感觉有热了。这是因为热邪蕴藏在湿里,表面上看不出来,扪的时间长了,热气就逐渐蒸出来了,由于手扪在皮肤上,热发散不出去,所以手下就感觉热了。从热型来说,这种表现就称为身热不扬。但是身热不扬并不仅局限于体温方面,这个概念比较广泛,除了体温之外,还有其他各方面的表现。比如说,发热的病人随著体温的升高,脉搏的跳动当然也要加快,应该为数脉,但是湿热病的病人脉不仅不数,反而迟缓。这是因为热蕴湿中,热被湿裹住了,发扬不出来,不仅不能鼓动血液运行使之加快,反而由于湿邪阻滞气机,而致血液运行迟缓,这也是热不能发扬的表现。再比如,体温虽高,大便虽然数日不下,但不仅不乾燥,反而稀溏。这种大便数日不下,不是因为热伤津液,而是湿邪下注大肠,阻滞气机,导致腑气不通的结果,因其湿邪重,所以大便稀溏。

从面色上看,这种病人面色不红,反而淡黄。这是因为,热蕴湿中不能发扬,湿邪困阻气机,以致血液运行受阻,面部供血不足,所以面色因缺血而淡黄。另外,体温高的病人应该见口渴,而这种病人却口不渴。这是因为,热蕴湿中津液末伤,而体内又有多馀的水湿,所以不需要饮水。以上这些症状,都属于身热不扬的表现。病人体温高而其它方面都没有热的表现,表面上看起来似乎很矛盾,所以说湿热病多见矛盾症状。但是实际上并不矛盾,因为湿为阴邪,热为阳邪,两种性质不同的邪气本身就是一对矛盾,这两种邪气同时侵袭人体,当然会各有各的反映,所以从表面上看,它们反映出来的症状是矛盾的。但是它们反映出来的却是湿与热两种邪气的本质以及热蕴湿中两种邪气共存的病理状态,所以说实际上并不矛盾。

湿热病的第二个临床特点是脾胃运化功能的障碍。从生理功能来说,脾主运化水湿,但是它又恶湿。就是说,体内的水湿要靠脾来运化,但是它运化水湿是有一定限度的,是人体正常代谢的水液,如果超过了正常的量,它就不能运化了。就像清洁工清运垃圾一样,他每天可以清运两吨垃圾,如果某天突然增加到二十吨,他不仅不能运走,反而把他给埋到垃圾堆里了。脾主运化水湿运行的是人体正常的水液,如果外来的湿邪太多,加重了脾的负担,它运化不出去了,反过来水湿就困脾,这就是"脾主湿而恶湿"的道理。脾被湿困就不能升清,胃也就不能降浊,所以脾湿下注大肠就大便溏泄,胃气上逆就恶心呕吐,这都是湿热病中脾胃运化功能障碍的常见表现。

湿热病的第三个临床特点是水液代谢失常。脾主运化水湿的功能障碍,水湿不能正常运化,水液代谢当然就失常,小便不利、大便溏泄这些湿热病的常见症状都是水液代谢失常的表现。

湿热病的第四个临床特点是病程长,缠绵难愈。这个特点是由湿邪的特性决定的。湿邪粘滞而有形,难以速除,它既不同于外感寒邪一汗可散,也不同于外感热邪清透可解,而是像粘糕一样粘滞在体内,法除湿邪就需要一点一点慢慢刮除,因为湿邪怯除得很慢,也就决定了它病程长,缠绵难愈。

从上面所讲的内容可以看出,温热病有温热病的特点,湿热病有湿热病的特点,但是它们都反映出了温病临床表现的特殊性,都不同于伤寒,这也就决走了温病的辨證论治与伤寒不同。
传染性 传染性在古代又称染易
  • 最早见于《素问.刺法论》:"五疫之至,皆相染易。"易,即移的意思,染易即指温病之邪可在人群中移易。
  • 吴又可《温疫论》把经由空气感染的称为"天受",经由直接接触感染的称为"传染"。?
  • 不同的温病传染途径不尽相同。如烂喉痧(疫喉痧)经由呼吸道传染,清代医家陈耕道就说:"家有疫痧人,吸受病人之毒而发者,为传染。"
流行性 流行性是指温邪在人群中连续传播。引起程度不等的蔓延、扩散。温病流行过程必须具备传染源、传播途径及易感人群。
?
  • 流行范围极广,甚至蔓延到世界各地的称为大流行。?
  • 在短时间内集中多数病例发生,称为暴发。?
  • 由于自然地理条件,某些温病只在一定地区流行,称为地方性。
    温病亦可散在发生,古代称流行性为"天行"或"时行",宋庞安常《伤寒总病论》:"天行之病,大则流毒天下,次则一方,次则一乡,次则偏着一家。"指明了流行程度的不同。所谓 "流毒天下"与大流行的涵义是一致的,流行局限于一方、一岁的多为地方性。
    吴又可《温疫论》有盛行之年、衰少之年、不行之年等有关流行程度的论述。
季节性 温病在特定季节气候条件下发生及流行,称为季节性
  • 多数温病具有这一特性,因此又称温病为"四时温病"。
  • 春季温暖多风,故多风热病邪为患,容易发生风温。?
  • 夏季暑热炎蒸,故多暑热、暑湿为患,容易发生暑温、暑湿等。
  • 长夏季节,天气炎热,湿气尤重,故多湿热致病,容易发生湿温等。?
  • 不同的季节、气候条件,均影响人体的反应性及抗病能力。
地域性 温病的发生与流行常有一定的地域性。
?
  • 地形、气候条件不同,对温邪的形成和致病产生影响。?
  • 不同地域的人,体质类型、生活习惯、卫生条件等均有差异,对不同温邪的感受性、传播、流行等产生影响。?
  • 陈平伯《外感温病篇》:"东南地卑水湿,湿热之伤人独甚。"岭南地区夏季炎热多雨,多暑温及暑湿为患。同时,气候炎热潮湿,蚊虫滋生,易导致疟邪传播,故疟疾发病较多。
【温病的范围和分类 → 范围】
温病的范围:指除风寒性质以外的所有急性外感热病。
我们认为温病范围包括以下四种条件:
① 外感温邪,出现病邪传变,脏腑气血受损的病证,相当于西医的传染病、感染性疾病,如流行性出血热、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、肾炎。
② 虽无明显外邪,但其证候发展符合温病卫气营血,三焦传变规律,如胆囊炎、胰腺炎,如免疫系统、胶原病、系统性红斑狼疮、类风湿关节病、白血病等。
③ 虽无明显的外邪传变规律,但出现中医认为由外感所致的某些病证,如荨麻疹、湿疹、过敏性药疹等。

【温病的范围和分类 → 命名】
根据季节命名:如春温、冬温(风温)。
根据四时主气命名:如风温、暑温、秋燥、湿温。
根据临床特点命名:如大头瘟、烂喉痧,以局部红肿或肌肤丹痧征象。

【温病的范围和分类 → 分类】
根据病邪性质,初起兼湿与否分为:
温热——风温、春温、秋燥、温毒、部分疫;
湿热——湿温、伏暑,部分温疫。
根据发病类型,初起有无里热证分为:新感和伏气。

溫病的範圍與分類

所謂溫病的範圍,就是說哪些病變屬於溫病。首先,它是外感病,與內傷雜病無關,肯定劃不到內傷雜病的範圍裡去。在外感病裡,除了傷寒,都屬於溫病的範圍。

溫病的分類方法,比較公認約有三種。

  1. 按病名分類。 
    根據溫病的不同病種,給它命以不同的名稱,按照溫病的名稱進行分類。溫病的命名依據有這麼幾種:
    • 依據季節命名,比如春溫、冬溫。春溫發生於春季,冬溫發生於冬季,就依據季節來命名。再一種命名的依據是根據主氣。所謂主氣,就是指這一季節的氣候特點,比如春季的主氣是風,春季溫暖多風,所以就把發於春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。夏季的主氣是暑,所以發於夏季的溫病就命名為暑溫。長夏季節多濕,氣候炎熱潮濕,所以就把發於長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。
    • 依據是把季節與主氣相結合來命名,最典型的是秋燥。秋季的主氣是燥,所以就把兩者結合起來命名為秋燥。還有一種命名的依據是根據病變的臨床特點命名,比如伏暑、溫瘧、溫毒、溫疫。伏暑的臨床特點主要是暑熱或暑濕內蘊,但是它不發生在夏季,而是秋、冬發病。夏季的病發於秋、冬的原因,古人認為是夏季感受了暑熱或暑濕邪氣,伏藏在體內至秋、冬發病,所以稱為伏暑,這是依據暑邪內伏的特點命名的。溫瘧,據《黃帝內經》記載,它的臨床特點是先熱後寒,發有定時,於是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨床特點而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種,它的臨床特點主要表現為既有局部的紅腫熱痛,又有一定的傳染性,所以用一個"毒"字來命名,突出它是溫熱毒邪導致的溫病。溫疫,突出"疫"字,就是依據傳染性強的臨床特點而命名。
    每一个名称都是一个具体的病种,每个病种都有它自身的发生发展规律,掌握了每一个病的名称,就可以掌握它发生发展的全过程,不仅便于对每种病进行辨證论治,而且可以知道它的发展趋势而在治疗中控制其发展。 
  2. 按發病類型分類。 

    谓发病类型,就是指病变初起临床表现的不同类型。也就是说,是根据病变初起的临床表现进行分类,这种分类方法的关键是看发病初起有没有表證。因为表證只见于病变的初起阶段,表證如果不解除,也要入里而转为里證,所以主要是判断它初起有没有表證。一种类型是初起有一个明显的表證过程,然后由表入里,这种发病类型称为新感温病。比如风温病,它的病因是春季外感风热邪气,邪气首先侵袭体表,所以初起就先见表證。另一种类型是初起没有明显的表證,一发病就以里热證为主,这种发病类型称为伏气温病。比如春温病,它的病因是冬季感受寒邪,当时不发病,寒邪藏于体内,郁而化热,到春季阳气升发,腠理开泄,郁热就从里向外发,所以初起就以里热为主。 

    把按发病类型分类与按病名分类这两种分类方法结合起来看,在前面讲过的十种温病里,发于春季的春温,发于秋、冬的伏暑,这两种温病属于伏气温病。另外,按照《黄帝内经》的理论,温疟是冬季感受寒邪,寒邪藏于骨髓,到夏季发病,所以温疟也属于伏气温病。除了这三个病种外,其它都属于新感温病

     

  3. 按病變性質分類。 

    病变的性质取决于邪气的性质,因为温病的致病因素有温热邪气与湿热邪气的不同,所以按其性质可以分为温热病与湿热病两大类。按这种方法分类的目的在于执简驭繁地指导临床实践。比如治疗温热病应该用清热法,在表,清解表热;在里,清泄里热;入营、入血就清营凉血。总而言之,从始至终都用清法,如果伤阴重,可以在清热的同时加入养阴的药物。治疗湿热病应该以祛湿为重点,要用燥湿药,不论是辛温还是苦寒,总而言之,是以燥湿药为主。可见,按病变性质分类可以执简驭繁地指导温热病与湿热病两类性质不同的温病的辨證论治。 

    把按病名分类与按病变性质分类结合起来看,湿温病肯定属于湿热病。暑温病到底是属于温热病还是属于湿热病?应该说暑温病既有属于温热病者,又有属于湿热病者。这是因为夏季的气候与别的季节不同,一方面夏季气温很高,暑热邪气盛,如果感受暑热邪气而发生暑温病,就称为暑热病,它属于温热病的范畴。另一方面,夏季不仅高温,又往往多雨,这种情况下就容易外感暑湿邪气而发病,这种由暑湿邪气导致的暑温病就称为暑湿病,它属于湿热病的范畴。伏暑病如果是因夏季感受暑热邪气至秋、冬发病,也属于温热病的范畴;如果是因夏季感受暑湿邪气至秋、冬发病,也属于湿热病的范畴。温疫也有两种类型,一类属于温热病,临床呈一派热象;一类属于湿热病,临床表现既有热又有湿。风温、春温、温燥、冬温这些温病都属于温热病,温毒类疾病也基本上都属于温热病的範疇
吴鞠通的《温病条辨》是以三焦为纲,病名为目。所谓以三焦为纲,就是把各种温病的各种證候按照病变的部位分为上焦温病、中焦温病、下焦温病。所谓以病名为目,就是在上、中、下三焦之中,又按病名分门。以"中焦篇"为例,在这篇里,风温、温热、温疫、温毒、冬温为一门。可以看出,这五种温病都属于温热病类。暑温、伏暑为一门,可以看出,这两个病种中的暑热病属于温热病类;暑湿病属于湿热病类。湿温为一间,属于湿热病类。秋燥为一间,属于温热病类。在每一门里,又分别以条文的形式论述各种證候的辨證论治。吴鞠通的这种分类方法,实际上是把各种温病,按其病名综合分类,分为温热病与湿热病两大类,分别辨證论治。也可以说,它是辨病与辨證相结合,但最终还是落实到辨證上。
外感温邪

后世编书一般都是依据吴鞠通的这种分类方法,但是走向了两个不同的方向。一个方向是采用病名分类,突出病种。这种分类方法的特点是以病种为纲,系统地讲述每种温病发生发展过程中出现的各种證候及其辨證论治。以风温病为例,首先讲述风温病初起的證候,然后讲述发展变化过程中所出现的各种證候以及如何辨證论治,《温病学》讲义采用的就是病名分类法。

另一个方向就是按病变性质分类,采用温热病、湿热病的分类方法。这种分类方法,不强调病名,而是突出温热病、湿热病发展过程中的各种證候的辨證论治。

这两种分类方法各有各的优点,但是也各有各的不足。按病名分类的优点是突出了病种,对病的概念清楚,对每一种病的发生发展过程都讲述得很清晰,但不足之处是难免重复。比如白虎汤證,它在风温病中可以出现,在春温病中也可以出现,在暑温病、伏暑病中还可以出现。要讲清楚每一个病,从始至终的发生发展过程,必然挝把它的證候全部列出来,风温病、春温病、暑温病、伏暑病都有这个證候,这个證候必然要在各个病中反覆出现,这就造成了不可避免的重复。按病变性质分类的优点是,證候之间没有重复。按这种分类方法,不论是哪个病种,只要是温热病,就有相同的證候,其辨證论治也相同,当然就不必要反覆讲述。不足之处是,病的概念不清楚,对每个病种的发生发展过程,不如病名分类法标示的清晰。可以说,按病名分类是突出辨病,是辨病与辨證相结合的分类方法;按病变性质分类是突出辨證的分类方法。这两种分类方法各自的优点与缺点都很突出,而且其缺点都是无法避免的,只有对这两种分类方法都能全面理解,才能真正学好《温病学》

外感温邪

【温病与伤寒的关系】

伤寒学派认为:阳明病证即温病,经证用白虎汤,腑证用承气汤。
温病学派认为:温病、伤寒在因、机、证、治有很大区别,二者是外感热性病两大类型。《伤寒论》是治疗外感热性病的专书,但“详于寒,略于温”,表寒、里虚寒证治多,而表热、阴伤证治少。《伤寒论》中辛温解表治温病表证,则助热伤阴,发生变证。而且《伤寒论》成书于东汉末年。
1.温病与伤寒在概念上的关系
明清以前,伤寒义广而温病义狭,两者是隶属关系;
明清时代,温病范围扩大,伤寒为狭,两者并列关系。
2.温病与狭义伤寒区别
相同点:同属外感病,基本传变规律由表入里、由浅入深、由实致虚。
联系点:伤寒阳明经腑证,相当于温病气分证,都用白虎、承气,但温病扩大了承气范围。温病滋阴法也是在伤寒复脉汤基础上发展而来,如三甲复脉汤、大定风珠。
      不同点:

  温病 伤寒
病因 温邪,主要从口鼻而入 寒邪,主要从皮毛而入
分类 新感、伏气 新感
辨证 四分辨证,三焦辨证 六经辨证
病机 易伤津耗液——亡阴,动风、动血、窍闭、痉厥 易伤阳——亡阳,浮肿、畏寒
诊断 脉、证、舌、齿 脉证略舌
方法 斑疹、白外感温邪  
初起 辛凉 辛温
治疗 下不厌早,下郁热 下不嫌迟,下燥结
后期 滋阴潜阳 回阳救逆

【温病与温疫的关系】

“疫,民皆病也”(《说文解字》),疫病包括温疫、寒疫。
温疫是具有温邪性质的疫病,是温病中具有强烈传染性,能引起流行的一类。
关于温病与温疫关系有两种见解:①温病即温疫,都传染,如吴又可主张此说。②温病不传染。
其实两者有联系,因为温疫辨证治疗脱离不开温病辨证体系,所以说,温病包括温疫。

【温病与温毒的关系】
温毒共性:一般急性热病临床见症;特殊性:局部红肿热痛,甚溃烂或发斑疹。
温病中有肿毒的一类特殊病种就是温毒。
所以说温病包括温毒。

《中医外感热病学》上海科技出版社,1991年4月,节选
  温病学说认为,温病是由温邪引起的,以发热为主症,具有热象偏重,易于化燥伤阴等特点的一类急性外感
热病。就其性质而言,这类疾病均具有温热的特点,“温为热之渐,热为温之甚”,显然,这与初期感受寒邪而
引起的病证是易于区分开来的。
  温病学说与伤寒学说一样,其核心也是辨证论治。它是通过温热疾病的发生、发展来提示由表入里或者由里
出表的不同阶段变化,因此,叶天士强调了温病“辨营卫气血”,“与伤寒同”。一般地说,温邪侵犯人体,总是由表入里,在表多见肺卫症状,初用辛凉解表之剂,在表挟风可加薄荷、牛蒡以祛风散热;挟湿可加芦根、滑
石以透热渗湿。如里热炽盛,可有肺热郁闭,可有胃经热盛,也可有腑实热结等。如为湿热相合,流连难解,每
可造成湿热蕴阻中焦,粘滞结于阳明,常从胸脘部症状和舌苔表现加以辨别:脘中微闷,舌苔薄白,或者黄白相
兼,则为邪热入里而里结未成;胃脘部按之痛,或自觉疼痛,或者觉得痞胀,苔黄浊,此为湿热互结于中焦胃
脘;如果腹部或胀满,或疼痛,舌苔黄甚,或为沉香色,或为灰黄色,或为老黄色,或为黄燥起刺,中有断纹,
则为邪热入里,里结已甚。
  如温邪侵犯人体,伏藏于里,过时而发,每见表里俱热,或里热炽盛。这是温病发病的另一种类型。如里热
能外透,病情由重转轻;若里热炽盛,内陷难解,病势由重转剧。此时辨别病情的虚实状况是十分重要的。凡属
实证表现,每见高热不退,下午为甚,口干或苦,或表现为斑疹外发,动风抽搐;凡属虚证表现,则见低热不退,口干唇裂,手足心热甚于手足背,心中憺憺大动,瘈瘲等。但是不能忽视的是,在温病过程中,“大实有羸状,至虚有盛候”,这种虚实真假的情况尤须注意。
  至于辨别寒热,更是不容忽视的一环。温邪侵犯人体后,同样也可以表现出寒象,或表现出阳气不足,甚至
阳气虚脱的情况。在病变初期,因为病邪郁闭于表而为恶寒,常予通其郁闭而得解,用豆豉、苏叶、葱白之意即
在此。在病变后期,阴液骤损而致阳气虚衰,乃至虚脱,当以温阳固脱救治。这反映了在温邪致病的过程中,同
样要辨寒热,不能一清到底,一凉至终,孟浪用事;尤其在湿热互结时,湿为阴邪,得温始化,每需投用温药。
所以,如何识别寒热不同性质的病邪,在辨治上有重要的意义。

   温病学说在叙述温病变化过程中除一般的辨证论治外,对一些危重证候的处理,如高热、昏迷、出血、动风、下利等证,方药详备,内容非常丰富。这些内容是外感热病学的重要组成部分,也是中医处理重急症的主要部分。
  尽管温病学说有重要的价值,但由于历史条件所限,尚存在某些不足之处。如温病与温疫的界限不清。自从
吴又可提出温疫与温病为同一病以后,也有医家提出应把传染与不传染作为两者的区别点,然而治疗温疫病仍然
是采用治疗温病的方药。事实上,疫病自有一套论治规律,不能全部以温病的证治来代替。又如温病学说与伤寒
学说有别,较多地注重清热的一面,注重应用寒凉药物,至于如何统一认识寒邪与温邪的关系,如何处理好寒凉
药、温热药之间的应用关系,论述尚不多。
  现在,越来越多的医家已经认识到伤寒学说是温病学说形成的基础,温病学说是伤寒学说的发展,而这两种
学说都是外感热病理论的重要组成部分。

                                          
     时病学说
  时病学说是清末雷少逸在总结前人论治感受四时六气为病的基础上,提出的“非时疫”性外感热病学理论。
雷氏以《素问·阴阳应象大论》中“冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于
湿,冬生咳嗽”八句经文为全书的纲领,兼参先圣后贤之训,总结时行疾病的理、法、方、药规律。该学说以《时病论》为代表作。
  时病学说按四时所感,把时病分为两大类——伏气和新感。两者又各分四个小类。如伏气一类的有:属“冬
伤于寒,春必病温”者有春温、风温、温病、温毒、晚发等;属“春伤于风,夏生飧泄”者有飧泄、洞泄、寒泻、火泻、暑泄、湿泻、痰泻、食泻、风痢、寒痢、热痢、湿痢、噤口痢、水谷痢、休息痢、五色痢等;属“夏伤于暑,秋必痎疟”者有暑疟、风疟、寒疟、湿疟、温疟、瘴疟、瘅疟、牝疟、痰疟、疫疟、鬼疟、虚疟、劳疟、疟母、三日疟、伏暑、秋暑等;属“秋伤于湿,冬生咳嗽”者有痰嗽、干咳等。而新感一类的有:属“春伤于风”者有伤风、冒风、中风、风寒、风热、风湿、寒疫等;属“夏伤于暑”者有伤暑、冒暑、中暑、暑风、暑温、暑咳、暑瘵、霍乱、痧气、秽浊、疰夏、热病、霉湿等;属“秋伤于暑”者有伤湿、中湿、冒湿、湿热、寒湿、湿温、秋燥等;属“冬伤于寒”者有伤寒、中寒、冒寒、冬温等。由此可见,时病包括了伏气和新感两类外感热病。
  时病学说认为,无论是伏气一类的时病,还是新感一类的时病,都反映了致病外邪在一定的季节里侵袭人体
以后,所产生的一系列症状,而两者的临床表现却有所不同。伏邪理论是时病学说中一个重要组成部分,从《内
经》至王叔和、巢元方、王焘、庞安常、王安道、周禹载、张路玉、俞根初、章虚谷、何秀山、王孟英、蒋问斋、柳宝诒、何廉臣等医家均有深刻的论述和发挥。伏邪的涵义是指时病中的一部分,由于当时邪气量少毒轻,在侵入人体后没有产生明显的症状,外邪内伏于里,经过一段时间,由于某种条件,病邪与人体相互作用就开始发病,出现了症状。由于体质强弱不同,季节变化各异,感受外邪有别,所以邪伏的时间和发病的表现也有多种多样。
  许多医家从时病发病时的不同表现出发,提出邪伏部位有“寒毒藏于肌肤”、“寒气藏于骨髓之中”、“邪伏少阴”、“邪伏膜原”等的不同。实质上,这反映了病证的性质和邪正力量的强弱,对认识疾病、正确施治无疑是有益的。
  时病学说又认为,四时所感的六淫之气宜分阴阳。凡寒、湿、燥属阴,风、暑、火属阳,其变化,则有寒风、热风之分,温燥、凉燥之异,寒湿、湿热之别。当然,寒总属于阴,火、暑总属于阳。外邪入里,有的会化热,表现为温热和湿热两大类外感热病,其中温热可以夹湿,湿热也可以化燥。至于寒、湿之邪侵犯人体后,如未经化热,而见损伤阳气,则见阳气虚衰的症状。阳气虚衰和温热伤阴,并由此而导致的各种严重病证,是时病后期出现的主要变化。
  时病学说强调,一岁之中杂病少而时病多,若不研究治时病之法,则临证未免茫然无据,而时病的发生与季
节气候变化有密切关系,所以雷氏提出:“时医必识时令,因时令而治时病,治时病而用时方”。可见,先究四
季时令的变化对一个时医是多么重要。另一方面,时病学说提倡用时方,这种时方是“仿古人之方稍为损益”而
成。根据临床表现再予变化,强调一药有一药之用,所以时病学说的实用性是很强的。
  时病学说论述了时病的发生、发展变化及其治疗大法,是外感热病学理论的一个组成部分。在历史上曾有医
家把一部分疫病也当作时病,造成时病的概念及范围不够明确,在雷少逸《时病论》问世后,时病的概念是四时
发生的、有一定季节性的外感病,所包括的范围相当广泛。


什么是温病?主要特点?举例说明之。
  温病是由温邪所引起的,以热象偏重易于化燥伤阴为特征的一类急性外感热病的总称。
特点:
① 有特异性的致病因素,包括致病微生物在内的多种因素。
② 有传染性、流行性、季节性、地域性。如流行性乙型脑炎属暑温,具有流行性、传染性,多发于暑天,湿温病多见于江南一带。  
③ 病理演变有一定的规律性。温热病按卫、气、营、血规律传变,湿热病按三焦辨证规律传变。
④ 临床表现有特殊性。起病急,传变快,热象重,口渴津伤,易内陷生变致动血、动风、闭窍、斑疹、吐衄、痉厥、神昏等表现,如春温

第三章 溫病的病因與發病

一 病因


【温病的病因温病的病因说的特点
  以金元时代刘河间为代表,认为“六淫皆从火化”而发生热病,把“六淫”都当作温病的主因,也就是说,温病可以由风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭机体,邪气从阳化热而致病。实际是从证求因过程。其主要特点是:
①“辨证求因”为立论基础和认识方法。即以临床证候为依据,根据初起表现,结合气候,推断病因,如发热微恶风寒,咳嗽,舌边尖红,脉浮数,属于风热,而春季温暖多风,故风邪是温病的病因之一。这与现代病原微生物学立论基础和认识方法截然不同。这种认识事物的思路是:无因则无果,有果必有因,从而倒果求因。
②从“天人相应”观念出发,病因理论“四时六气”,外寒暑湿燥火,一般情况下,气候变化与人体相持平衡,一旦外界气候变化超过人体适应能力或机体适应能力下降,均可导致疾病的发生。
  从今天看,外感六淫概念,不仅仅看成物理性气象因素,而应包括微生物在内,这是与
时代局限性造成的。如伤寒杆菌最宜生长的条件是37度,在水、土中活数日、数月,长夏气温高,湿度大,易发病,当然随着大气环境改变时令对病因影响正在削弱。
  综上所述,温病病因说的临床意义,与其说是具有病因发病上的意义,不如说更具有病机含义,正因为这种审因论治(病机在内)因而指导临床辨治疾病,同样有效。
【温病的病因→主要病邪的致病特点】
导致温病发生的主要温邪,包括:
“六淫温邪”(各有其主令):风热病邪;暑热病邪;湿热病邪;燥热病邪。
“杂气”(非六淫邪气):疫疠病邪;时毒病邪。
伏寒化温病邪(温热病邪),与时令邪气致病不符,从辨证求因而来。

【温病的病因主要病邪的致病特点风热病邪
1.形成:风热病邪是发生于冬春季节的一种致病温邪。春季阳气升发,气候温暖多风,多风热病邪为患。由风热病邪引起的温病是风温。冬令气候异常,如应寒反暖,亦有风热病邪化生。由冬季风热病邪导致的温病为冬温。冬温是冬季风温的别称。叶天士“春暖风,其气已温”,陈平伯“春月风邪用事,冬初气暖多风,故风温之病,多见于此。”吴鞠通“风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。

2.主病:风温(冬温)。
3.致病特点:
① 先犯上焦肺卫:风邪具有升散,疏泄的特性,为阳性,热亦为阳邪,两阳相合,火性益增,肺属金,火热未有不克金者,病先犯肺卫。

     风热病邪—→口、鼻、咽、喉、肺——向上趋势┐
                          │——肺卫系
         —→肌表——向外趋势       ┘

叶天士:“温邪上受,首先犯肺”,吴鞠通:“凡病温者,始于上焦,在手太阴
② 易化燥伤阴:风热相合,燥生津伤,轻则清窍干燥,重则肺胃津伤。
③ 变化迅速,易逆传心包:风邪善行而数变,热变最速,故从初起肺卫很快内伤—→气—→阳明气分或逆传心包。同时也决定了病程不长,“来也匆匆,去也匆匆”。
④ 易出疹:疹发于手太阴,冬春季,易发麻疹、猩红热、风疹。因内热炽盛,逼迫营血,外发肌肤而成。内发肠壁则腹痛,泄泻。
⑤ 易动风:儿科常见高热昏厥、抽搐,系风热病邪入肝经,淫及肝经。

风热邪气
风是春季的主气。这个季节气温逐渐上升,天气温暖,所以春季的气候特点是温暖多风,于是自然界就存在著风热邪气,它所导致的病种就称为风温病。如果冬季气候反常,应该寒冷而不寒冷,温度反而偏高,也可以产生风热邪气。这里所说的温度偏高是相对而言,比如说,在正常的情况下冬季的温度应该是零下10oC,但现在它是0oC,如果是在春季,这样的温度并不算高,甚至是低温,但是对冬天来说却是高温,属反常现象。因为人类在生活过程中已经适应了四季的变化,一到冬季腠理就密闭,这是为了保存阳气。到零下10oC,腠理是密闭的,如果气候反常,温度是0oC,就比正常气温高了10oC,腠理就相对疏松,而容易受外邪的侵袭而发病。因为气候反常,不寒冷而偏于温暖,这种致病因素,也称为风热邪气,因其发病不是在春季而是在冬季,就另立一个病名,称为冬温病。冬温病的病因也是风热邪气,它与风温病相比,只是发病季节不同而已。

风热邪气的致病特点有三个方面。

1 先犯上焦肺卫
叶天士所说的"温邪上受,首先犯肺,逆传心包。"这句话主要是指风温病。风温病初起,风热邪气首先侵犯上焦肺系。因为风与热都是阳邪,它们的特点是上行、疏泄、发散,所以就容易使腠理开泄而发病。肺为华盖,位居五脏六腑的最上部,所以风热邪气"上受"必然首先犯肺系。在肺系里,第一层就是卫分。风热邪气侵袭肺卫的临床特点是:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳,口微渴,舌边尖红苔薄白,脉浮数。

.2 易伤津液
叶天士说:"风夹温热而燥生,清窍必乾,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也。"所谓"风夹温热而燥生",是指风邪与温热邪气相合容易消耗津液而化燥。所谓"两阳相劫",是指风与热两种阳邪相合而劫伤津液。津伤化燥的临床表现是"清窍必乾"。清窍是指头部,"清窍必乾"是指头部的官窍产生乾燥的表现,如鼻乾、唇乾、口乾、两目乾涩等。所谓"水主之气不能上荣",是指由于津液被耗而致肺不能向上部布散津液,主持濡润作用的水液不能通过气化而濡养上部的官窍,以致出现一系列津伤化燥的临床表现。

3 变化迅速
风与热都属阳邪,主动,开泄腠理,而且风邪善行数变,变动不拘,所以风热邪气侵犯人体后,使腠理开泄,邪气很快就可以入里,使表證发展为里證,而且里證的发展变化也非常迅速。正因为风温病的发展变化非常迅速,所以在肺卫表證阶段要及时清解表热,同时还要适当加入养阴生津的药物保津液、生津液,使津液充足,人体的抗邪能力增强,邪气就难以内传,这就是治疗温病自始至终要保护津液的道理。


【温病的病因主要病邪的致病特点暑热病邪】
1.形成:暑夏之日,烈日炎炎,干旱无雨少雨而产生暑热病邪。
2.主病:暑温。
雷少逸:“夏伤于暑,谓季夏,小暑大暑之令,伤于暑也,其时天暑地热,人在其中,感之者,皆称暑病。
叶天士:“夏暑发自阳明,故初即见壮热、汗多、烦渴、脉洪大等阳明气分证。
3.致病特点:
①多先入阳明气分,不见卫分证:暑热熏蒸,腠理开泄,人体卫表空虚,汗出频频,卫外失司(固),此时,暑热正盛而直入于里,故初起即见阳明气分的表现。
②易耗津伤气:
温病的病因与发病《素问·举痛论》:“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄”。
③易兼夹湿邪、寒邪:
A 夏令除炎热外,又多雨,天暑下迫,地湿上蒸,暑热夹湿,弥漫于空气中,发生暑温夹湿。   
B 再者天热人们贪凉露宿,脾胃受损,湿邪中阻;露宿则卫表郁闭,寒邪外束,而成为暑湿兼寒证,如空调病。
叶天士:“暑必兼湿”。王孟英:“暑多夹湿”。
④易窍闭动风:
A 暑为火邪,心主君火,暑见心,同气相求,暑易入心,心窍闭阻,出现昏迷(暑厥)。
B 肝为相火,暑入肝,肝风内动,出现抽搐(暑风)。

暑热邪气
首先说暑,它是夏季的主气,而且有个界限。《内经》讲是以夏至为界限。《素问·热论》说:"凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。"就是说,从夏至到处暑这个阶段,感受自然界的暑热邪气而导致的病变,就称为暑病。由于暑为热之极,而且暑邪又容易夹湿,所以暑邪导致的疾病种类较多,暑温是暑病中的一种,除了暑温之外,还有冒暑、暑咳、中暑、暑秽等病种,这些都是暑病,但是不能都称为暑温,它们是各自独立的病种,其中最重要的病种是暑温。

暑热邪气的致病特点有三个方面。

1 直入于里
暑邪为患,可以不经过表證阶段而直接入里,出现气分證。这有两方面的原因,一是与人体的机能状态有关。盛夏气温很高,天气炎热·人的腠理疏松开泄,门户大开,邪气就容易直接入里。另一个原因是与邪气的性质有关。暑为热之极,邪气的致病力很强,所以很容易越过表层而直接入里。这两种原因就导致暑病可以不经过表證阶段,发病就出现里热證。叶天土所说的"夏暑发自阳明",讲的就是暑病的这个特点。暑病是否一定从阳明气分开始呢?那倒不一定,阳明气分只是其中的一种类型。此外,暑热邪气也可以不经过卫分阶段直接入肺脏而导致肺热,也是气分證,但不是阳明病。暑热邪气还可以直接深入厥阴,包括手厥阴心包经与足厥阴肝经。比如中暑,突然昏倒,不省人事,就是手厥阴心包经的病变;再比如暑风,出现抽搐症状,就是足厥阴肝经的病变。也就是说,暑热邪气直接入里,可以直接出现阳明温病,也可以出现太阴温病,也可以出现厥阴温病。这是因为夏季人体腠理空疏,而暑热邪气的致病力又非常强,所以它可以深入到各个脏腑,而出现各种里热證,叶天士所说的"夏暑发自阳明"只是举例而言。

2 易耗气伤津
由于暑为阳邪,热势极盛,所以它侵犯人体后非常容易消耗阳气,损伤津液。人们在夏天往往容易出汗,倦怠乏力,精神不振,这就是因为天气炎热,人体通过汗出来调节体温,从而使津液随汗而外渗,阳气也随汗而外泄,以致津液阳气两伤,所以健康人也产生疲劳、缺水的感觉。感受暑热邪气而发生的暑病,阳气与津液不足的表现就更为突出,甚至可以出现虚脱亡阳的危重證。

3 易夹湿邪
暑邪为病容易夹湿。这是因为,夏季不仅炎热高温,而且降雨量也多,天暑下逼,地湿上蒸,暑热蒸发了地面的水气,而使暑湿瀰漫在空气中,人生活在这种炎热潮湿的环境下,就容易感受暑湿邪气而发病。在暑与湿两种邪气中是以暑热为主,而夹有湿邪,称为热重于湿。暑热夹湿与湿热邪气不同,湿热邪气是以湿为主,呈湿重于热或湿热并重。

应该明确的是,暑邪容易夹湿,但是不等于暑必夹湿,所以玉孟英特别对这个"必"字予以批判。如果夏季降雨多,暑就容易夹湿;如果夏季乾旱无雨,暑就不可能夹湿。所以说夹湿不是必然的,容易夹湿不等于一定夹湿。


【温病的病因主要病邪的致病特点湿热病邪】
1.形成:多在夏季或夏末秋初(长夏),此时天气酷热,但又阴雨连绵,热蒸湿动,湿热弥漫,最易发病。
2.主病:湿温。
3.致病特点:
① 有明显的季节性(长夏季节)。
② 发病的隐袭性:湿热之邪侵犯人体,初起并没有明显的湿热症状,因而往往与伤寒相混而误诊、误治。经过一周左右时间,湿热的特点方表现出来。
③ 症状矛盾性,尤初中期:由于热为阳邪,湿为阴邪,阴阳合邪,作用于同一机体,表现出矛盾两方面。湿在病变中表现出湿邪特点,热在病变中表现出热的特性。
故发热脉应数,反缓濡,手足不热——为湿阻气机脉道。
发热面应红,反淡黄——为湿遏热伏。
发热应烦躁,反安静淡漠(秋燥)——为湿遏清阳
发热应口干渴,反口不渴——为湿阻。
发热大便应数日不下,反不干——为湿阻
④ 病程的缠绵性:

A 湿为有形之邪,湿热相结,如油入面,要想化湿,非一定时间不可。病程缠绵。
B 湿热合邪给治疗带来困难,不能操之过急,治湿需要温燥之品,清热要用凉药,温燥助热,凉药碍湿,应平衡用药,调畅气机,分消走泄。
C 湿温病易复发,食复更重。
⑤ 病情的粘腻性:
湿热之性,弥漫不解,病变的各阶段界限不明显,卫气营血,三焦均见。
⑥ 病位的中心性——脾胃:
脾为湿土之脏,胃为水谷之海,湿土之气,同类相召,同气相求,好犯脾胃,升降失常。
薛生白:“湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病”。
⑦ 病机的下行性:湿为水性,流动下行,病情发展往往从上焦—→中焦—→下焦。

⑧ 易困遏清阳,阻滞气机,终至损伤下阳:
困卫阳:身热不扬,恶寒,身重。
蒙清阳:头重如裹,神情呆顿。
阻中阳:胸闷脘痞腹胀。
阻经络:湿热痹。
留滞于肺:咳喘证,一些支原体肺炎、霉菌、病毒性肺炎。
伤下阳:下利畏寒,浮肿。

湿热邪气

湿是长夏的主气。湿热邪气为患多发于长夏季节,其它季节也可以有,只要是潮湿而气温又高,自然界就存在湿热邪气,但是相比较而言,还是以长夏居多。所谓长夏,就是把夏天延长到初秋,所以它是指夏末秋初,或称为夏秋之交的季节。这个季节夏暑虽然己经将要过去了,但是自然界的气温仍然较高,同时降雨量多,相对湿度大,所以自然界湿热瀰漫,人在这种气候中最容易接触到湿热邪气而发病。湿热邪气所导致的病变,最典型的就是湿温病。

湿热邪气的致病特点有三个方面。

1 病位以脾胃为中心

温病的病因与发病
所谓病位以脾胃为中心,就是指湿热邪气最容易困阻脾胃。吴鞠通说的"脾胃为夫妻",就是指这两个脏腑一阴一阳互为表里,它们相互配合,共同完成水谷的消化吸收与运化。胃主受纳,是指接受并容纳食物,通过消磨的功能把食物磨碎,成为食糜而向下输送到小肠,所以称为主降浊。脾主运化,是指营养物质和水液要通过脾向上输布到心肺,所以称为主升清。脾与胃在五行属土,脾为阴土,胃为阳土,脾为湿土,胃为燥土。脾主湿而又恶湿,胃主燥而又恶燥。所谓脾主湿,是指体内的水湿要由脾来运化。《素问·经脉别论》所说的"饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散经,上归于肺,通调水道,下输膀胱",就是对水液代谢过程的高度概括。由此可见,脾是水液运化、代谢的中间环节,而且是很重要的环节,水湿没有它就不能运化,不能上输到肺,也就不能下输膀胱。但是脾运化水湿是有一定限度的,它的能力是只能运化人体代谢过程中正常的水湿,如果水湿超量了,它就不能负担了,反过来水湿就要困牌。"恶湿",就是指水湿过重,使脾被湿困了。外感的湿热邪气进入人体,就加重了脾的负担,而导致脾不能运化,湿邪就反而困脾,所以湿温病从开始到终了,始终存在湿邪困脾的症状。胃为阳土,因为外感的是湿与热两种邪气,湿邪困脾,热邪就犯胃。所以湿热病的特点是脾湿与胃热并见。概括地说,湿热病自始至终都离不开脾胃的症状,它的表现形式是脾不升清,胃不降浊。脾不能升清,水液不能上输于肺,就下走大肠而出现大便溏;胃不能降浊,纳入的水榖不能下行,逆而向上,就出现恶心、呕吐,这是湿温病中最多见的临床表现。
温病的病因与发病

2 困遏清阳
阻滞气机湿热邪气容易困遏清阳,阻滞气机。清阳,就是指阳气。因为人身的阳气是清气,所以称为清阳。气机,就是气的升、降、出、入运动。所谓困遏清阳,阻滞气机,就是指由于湿邪停聚,使清阳之气的升降出入运动发生了障碍,这是湿温病最容易出现的表现。比如说,身热不扬,病人的体温很高,但初扪之皮肤并不灼手,甚至手、足反而凉,这就是因为湿邪阻遏了气机,使人体的阳气不能运达到体表,特别是末端的手、足部位,所以像一块热黏糕一样,里面虽热,但表面是凉的。再比如,胸闷、脘痞、腹胀这些湿温病中最容易出现的临床表现,也是因为湿邪阻滞气机,阳气郁而不通所致。上焦气滞不通就胸闷。中焦脾胃的气机不通,升降失常,胃脘部就有痞塞不通的感觉。下焦气滞不通,就感觉腹部胀满。总而言之,从胸到腹都有气机阻滞不通的表现。湿温病虽然多见大便溏泄,但是排便并不顺利,而是溏滞不爽。不爽就是不通利,虽然大便溏,但是向外排出困难,黏黏糊糊排不净也难擦净。这是因为湿邪重浊黏腻,阻滞了肠道的气机,使气不能下行,湿浊也不容易下行,所以就黏滞在大肠,而出现便溏不爽的表现。这类病人膀胱的气机也不通畅,所以小便排出也不通利。

3 传变较慢
湿邪的特点是重浊黏腻,它不同于外感寒邪所致的太阳伤寒證的一汗而散,也不同于外感风热邪气所致的表热證,清透可解。因为湿是有形的、黏腻的邪气,它侵犯人体后,黏腻阻滞气机,气机不通,湿邪就没有出路,湿越没有出路,气机就越不通,所以它传变较慢,病程长,缠绵迁延,很不容易痊瘉。临床治疗湿热病,不能急于求功,欲速则不达。因为邪气的性质决定了它传变慢,病程长,所以治疗过程也长。不仅医生在治疗时要有耐心,而且也要告诉病人不要著急,这种病的特点就是缠绵难愈。在临床治疗湿热病的过程中有这种情况:本来你的方药是正确的,但是没有告诉病人要有耐心,往往吃了五剂药没见效,病人就另换别的医生治疗了。这位医生用药和你一样,三剂药就见效了,病人就认为这位医生高明,实际上是两位医生共同治疗的结果,这种事例在临床中并不少见。


【温病的病因主要病邪的致病特点燥热病邪】
1.形成:秋季气候久晴少雨,干燥,气温高而形成燥热病邪。
2.主病:秋燥(温燥)。
3.致病特点:
① 病位以肺为主:肺喜清润,燥热病邪从口鼻内应于肺,外犯卫表,肺卫失宣见发热,微恶风寒,咳嗽少痰,鼻干咽燥等症。
② 易伤津液:燥热性同火热,易消耗津液,导致全病程中的干燥症,如唇干鼻燥,咽干口干,干咳无痰或少痰难咯,舌苔少津,便秘等。病程后期主要灼伤肺胃之阴,甚及肝肾之阴。
③ 病变轻,易愈,预后好。

燥热邪气

燥是秋季的主气。燥邪致病多发生于秋季,称为"秋燥"。由于秋季的温差较大,所以秋燥病又有"温燥"与"凉燥"之别。初秋季节,"秋阳以曝",艳阳高照,天气晴朗,气温很高,雨水又少,相对湿度小,在这种情况下自然界就存在著燥热邪气,它所导致的病变就称为温燥,属温病的范畴。过了中秋就进入深秋,自然界是"碧云天,黄花地,西风紧,北雁南飞"的清凉肃杀景象,由于气温下降,气候转凉,而且雨水又少,所以清凉乾燥,这种气候条件下所导致的病变就称为凉燥,它不属于温病的范畴。

燥热邪气的致病特点有两个方面。

1 病位以肺为主
燥热邪气容易犯肺,病位以肺为主。从五行属性的角度来讲,燥属金,肺也属金,同气相求,所以燥邪易犯肺。从人体的结构来讲,肺在上焦,其气通于鼻,外合皮毛,自然界的燥邪侵犯人体,无论是从鼻入还是从皮毛而入,都是先犯肺系,这一点与风热邪气没有区别。但是燥邪有易伤津液的特点,所以燥热邪气侵犯人体除了出现发热,微恶风寒的表现之外, "特别容易出现鼻乾、乾咳这类燥伤肺津的表现。
温病的病因与发病
.2 易伤津液
《素问·阴阳应像大论》说:"燥胜则干。"可见燥热邪气最容易损伤人体的津液而出现各种乾燥的现象,如口乾、鼻干、口唇乾裂、咽喉干、舌干少津、皮肤乾燥等。这些表现统称为燥象。燥热伤津主要是损伤肺津,进一步发展可以损伤胃与大肠的津液,一般不会损伤肝肾之阴,所以燥热 为病一般较为轻浅。


【温病的病因主要病邪的致病特点疫疠病邪】
1.形成:天气过热,腐败物质散发出来的气体秽浊之气,产生一种“戾气”、“乖戾之气”、“杂气”,这种“戾”为猛烈之义,“乖”为可见之义,戾气学说大胆突破了“百病
皆生于六气”说,四季皆可见,突破了“外感不离六淫”,发展了温病病因学说。
2.主病:温疫。
吴又可:“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地之间别有一种异气所感”。
3.致病特点:
① 起病急剧,病情险恶,传变快,变化多。
② 具有较强的传染性和流行性。

疬;气
疬;气又称为“疫气”,吴又可还称之为“戾气”“异气”,它是一种特殊的致病因素,它导致的病变称为温疫。
疬;气的致病特点有五个方面。

1 致病力强
之所以称为疬;气,是因为它不同于六淫邪气,它的致病力非常强,强横暴庆,无论男女老少,触之者即病。

2 具有强烈的传染性,易造成大流行
病气导致的疾病具有强烈的传染性,甚至可以造成大范围的流行。

3 多从口、鼻而入
疬;气致病,既可以从空气传播,也可因与病人接触而传染,但无论是以哪种方式传染,邪气多是由口、鼻而入。也就是说,是从呼吸道或消化道侵入人体。

4 疬;气致病有多种病种
疬;气,是具有强烈传染性这一共同特点的多种致病因素的统称。不同的厉气侵入人体后损伤的脏腑经络不同,临床表现不同,病种也不相同,比如鼠疫、霍乱等。

5 对受体有选择性
有的疡气只在人类间传染,不传染动物。有的只传染动物,不传染人类。有的是人畜共患,人与动物都可以互相传染。还有的只在牛群里传染,牛与羊在一处,羊却不传染。这就是对受体的选择性。

在温病的病因中,之所以把疡气单独作为一种病因提出来,是因为它有以上五个与六淫邪气致病不同的特点。具体到病变的性质,还是离不开温热与湿热两大类。有的疬;气致病就是温热病的表现,有的就是湿热病的表现。所以在讲课中没有把温疫单独列为一类,而是把它分别放在温热病或湿热病中去讲。也就是说,讲义中的各有关病种中都包括了温疫在内。


【温病的病因主要病邪的致病特点伏寒化温之邪】
1.形成:古人认为,冬感寒邪,潜伏人体不发病,至春随阳气升发,伏寒郁而化热的一种温热病邪。
2.主病:春温。 
3.致病特点:
① 热自内发:初起里热证如在气分见高热、烦渴、溺黄;在营分见斑疹隐隐、神昏。
② 病变过程中,邪热炽盛,常出现斑疹、痉厥。
③ 后期每可见肝肾真阴亏耗。
④ 病势由重到轻,由里达表

寒邪不是温病的直接致病因素,它直接导致的病变是伤寒,但是伏寒化温可以导致温病的发生。所谓伏寒化温,是指冬季感受了寒邪,当时不发病,寒邪伏藏在体内,郁而化热。所谓郁而化热,是指寒邪郁遏了阳气,阳气与寒邪互相斗争,由于人体阳气的作用,把寒邪转化为温热邪气,这种热邪伏藏在体内,就称为"伏邪"。到春季气温升高,阳气升发,腠理开泄,体内的伏热就自内向外发而导致了温病的发生。这就是《素问·生气通天论》所说的"冬伤于寒,春必病温"的理论,是中医学的传统理论。"伏寒化温"是温病的致病因素,但不能说是寒邪直接导致了温病,也不能称为"寒热邪气",因为寒与热是不可能结合的。准确的说法是伏在体内的寒邪转化为温热邪气,至春季白内 外发而发为温病


【温病的病因主要病邪的致病特点时毒病邪】
1.形成:冬天过暖,春天过热产生一种温热病邪。
2.主病:温毒(大头瘟,烂喉痧)。
3.致病特点:
① 特殊临床表征,“局部红肿热痛,甚则溃烂”。
② 传染性较强,有一定流行性。
③ 攻冲走窜。
④ 壅结凝聚。
此外,寒邪虽不是温邪,但与温病发生有一定关系,可成为诱发之因,春温伏暑,风寒束表,还可成为兼邪,风温——客寒包火,夏月暑湿兼寒束表

温毒是"温热毒邪"的简称。这种邪气的致病特点有两个方面:(1)多数具有传染性,(2)有局部红肿热痛,甚至溃烂的表现。从其性质来说,它属温热,有局部红肿甚至溃烂,所以就称为温毒。


二 发病

【温病的发病→发病因素】

1.人体体质因素
就温病的发病,与下列体质有密切关系:
① 素体阴分亏损
精血津液不能很好化生卫气——防御下降。
② 素体内热偏盛
好吃肥甘厚味嗜酒,或五志化火,这时外感温邪,两阳相遇,同气相求,内外皆热;脾虚湿停易发湿热证。
③ 脏腑功能一时性失调
体壮之人,过度劳累,大汗出,卫外失司,温邪乘虚而入。
④ 小儿纯阳之体
小儿纯阳之体,阳常有余,阴常不足,脏腑娇嫩,卫外失固,非小儿饮食不节易停食积热,古人云:“内不伤,外不感”。
2.自然因素
主要包括地域因素和环境因素。关于地域性已在第二章论及。而环境因素是指空气中存在各种有害物质,对人体防御功能可产生明显影响,随着抗病能力的降低,增加了易感温邪的机会。
3.社会因素
主要包括经济条件,营养调配,体育锻炼,卫生习惯,卫生设施,防疫制度等,以上因素好与坏,也与多种温病的发生与流行密切相关。
总之温病的发病是内外因相互作用的结果,自然环境、社会因素、气候变化影响了温邪的形成、传播及机体反状态。而内因又是根据,外邪(温邪)通过内因而发病。
温病的病因与发病
温病发病学的内容有发病因素、感邪途径、发病类型三个方面。

1 发病因素

发病因素·是指影响疾病发生与否的各种条件。没有病因就不可能发病,所以病因是发病的最主要因素。但是有了病因是不是一定发病?也未必。为什么呢?因为还有其它条件的影响,这些条件都属于发病因素,归纳起来有三个方面。

体质因素 
温病的发病与否和人体的体质关系非常密切。《黄帝内经》说"正气存内,邪不可干","邪之所凑,其气必虚"。就是说,如果人体的正气强盛,邪气就不容易干扰。如果体质虚弱,正气不足,抗邪能力不强,就容易遭受外邪侵袭而发病。这就提示人们,在日常生活中,一方面要注意饮食结构的合理搭配,一方面要适当进行体育锻炼以增强体质,体质强盛了,就不容易发病。

环境因素 
人生活在自然界中,自然环境随时都在变化,它对人体的影响非常大,不仅是温病的发病,还包括其它病种的发病,都与环境因素密切相关。近年来肿瘤的发病率上升,是什么原因呢?空气的污染、食物的污染,都对发病有很大影响。空气污染对人体呼吸道的影响可以使抵抗力下降,就容易导致温病的发生。所以说生活在什么样的环境里,对发病的影响是相当大的。特别是在久旱、久涝、暴寒、暴热等气候反常的情况下,自然环境的变化太大,超越了人体的抵禦能力,体质再强的人,也可以发生疾病。可以说,体质因素是内在的,是内因,环境因素是外因,内因对发病起著决定作用,但是也不能排除外因的巨大干扰。这就提示人们,不仅要注意增强体质,也要增强环境保护意识,保护好我们的生存环境,减少污染,降低发病率。同时,还应当增强对疾病的防范意识,预防疾病的发生,这也就是古人所说的"避其毒气"、 "治未病"、"末病先防"的预防思想。

社会因素 
古人说的"大兵之后必有大疫。,"大灾之后必有大疫",这是对社会因素与温病特别是温疫的发生之间的关系的高度概括。1976年7 月28日,河北省唐山市发生了举世震惊的里氏7·8级强烈地震。顷刻之间房倒屋塌,20多万鲜活的生命在睡梦中亡故。当时的天气酷热阴雨,震亡者的遗体因不能及时清运掩埋而腐烂,水源污染,食物匝乏。在这样恶劣的环境下,在人们的预料中,温疫的发生与蔓延是难以避免的。当时,灾区得到了政府的关怀与全国人民约有力支援,救灾物资源源不断地运入灾区,政府采取了有效的消毒、防疫措施。到年底统计的结果是,唐山市的传染病发病不仅没有上升,反而低于往年。这种人间奇迹,就是社会因素与温病发病与否之间的关系最有说服力的例證。

【温病的发病→温病的初犯部位】
  叶天士“温邪上受,首先犯肺”,吴鞠通:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,其实,这只是温病发生的一种形式,而不是温病发生的必然规律和唯一形式。    
温病的初犯部位,有的始于,有的在下焦
肺:邪从口鼻而入,鼻为肺之窍,病邪从鼻(口)入人体,病位多在肺,出现以肺经为病变中心的温病。如风温、秋燥。
  脾胃:薜生白在《温热病篇》:“太阴,阳明之表”为始,而见“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,口渴不引饮。”此则并不伴有鼻塞、咳嗽等肺经见证。口气通于胃,口胃接纳了不洁之物,病在中焦脾胃,如湿温病。
  至于“伏气温病”初起见里热盛为特点,不独在
  总之,病因不同,感染途径不同,起病可以多种形式。



【温病的发病→温病的感邪途径】
温邪感染于人的途径主要有: 
1. 空气相染,从呼吸道入侵 古代医家很早就认识到:“一人病气,足充一室。”人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病如风温、烂喉痧等。由于鼻气通于肺,所以从呼吸道入侵的温邪,初起病变多在上焦手太阴肺。 
2. 饮食相染,从口入侵 口气通于胃,温邪从口腔而入,可直犯脾胃入肠道而发病。邪从口腔而入,多系饮食不洁所致。湿温、霍乱等湿热性质温病,感邪途径属于这一类型。 
3. 接触相染,从皮毛而入 与某些具有传染性的温病患者直接接触,病邪可从皮毛而入,染易其人。此外,由雌性按蚊叮咬皮肤时,可将体内的疟邪传入人体而发生疟疾;又如体虱等小昆虫吸吮某些温病患者血后,受染温邪的体虱等再吸吮健康人的血时,可将温邪传入而发病(如疫疹)。还有些病可通过接触疫水而感邪发病,也属于接触相染之例。

感邪途径

感邪途径,就是指外感的邪气是从什么途径侵犯人体的。温病的感邪途径有两个方面。

1 邪气从皮毛而入
所谓邪从皮毛而入,就是指邪气从体表的皮毛进入人体。按照中医的传统理论,从《伤寒论》开始,都认为外感病的邪气是从皮毛而入。外感病初起,邪气先侵犯体表,出现表證。因为皮毛在人体最表层,直接与外界相接触,所以表就是指皮毛。《伤寒论》认为,足太阳膀胱经主一身之表。其理论依据是足太阳膀胱经起于目内毗,从头走足,纵贯全身,经脉的循行路线非常长。膀胱与肾相表里,膀胱本身虽不产生阳气,但是肾阳是亡的基础。肾阳就是命门火,膀胱如同一个锅炉,命门火供给了膀胱阳气,通过足太阳膀胱经这条纵长的管道,把阳气输送到全身。而且足太阳膀胱经在厅部与督脉并行,督脉总督人体一身之阳,更助长了足太阳膀胱经的阳气,使它形成浩荡的阳气而布散周身,如同一堵篱笆墙一样卫护著人体,所以说足太叫僻恍经是人身的藩篱而主一身之表。正因如此,邪气侵犯人体之表当然也 就首先影响足太阳膀胱经而使之发生病变了。所以张仲景把伤寒表證称为大川嘛,包括太阳伤寒、太阳中风、太阳温病。凡是表證,都冠以"太阳"二字。总之,《伤寒论》认为足太阳膀胱经主一身之表,其理论依据就是卫气出于下焦,是肾通过足太阳膀胱经向全身输送卫阳之气,以保卫人体,抗禦外邪。

按照温病学派的理论,认为是肺合皮毛,主一身之表。这种说法以叶天士为代表,他说:"肺主气,其合皮毛,故云在表。"这就是说,肺主一身之气,主宜使、肃降,通过肺的宣发肃降功能,把阳气和津液敷布到全身,当然也包括敷布圳体表。因为是肺把卫气宣发到体表来抵禦外邪,产生抗邪能力,所以说手太阳肺主一身之表。因为肺主一身之表,如果外邪侵袭体表,当然是肺系的疯尘·所以叶天士说:"温邪上受,首先犯肺。"这种说法的理论依据就是卫气出于上焦,即卫气由上焦手太阴肺的宣降功能而布散全身。

从伤寒病来看,病因是寒邪,寒为阴邪,其性下行,先犯足经,所以伤寒学派认为是足太阳膀胱经主一身之表。从温病来看,病因是温邪,温为阳邪,其性上升,先犯手经,所以温病学派认为手太阴肺经主一身之表。从理论上讲,卫气到底是出于上焦还是出于下焦?中医学认为,人体是有机的统一整体,是五脏六腑与经络系统共同配合、协调来完成人体的生理活动的。可以说·卫气最根源于下焦,敷布于上焦,但是没有中焦脾胃的滋生,卫气能够源源不断吗?先天的阳气也要靠后天不断地补充,所以应该说,卫气根源于下焦,滋生于中焦,宣发于上焦。伤寒与温病两个学派之所以对表證有在足太阳膀胱经与在手太阴肺经的不同说法,是因为两个学派从邪气的性质不同,它们对人体损伤的选择性不同,而分别从寒、温来立论。因为立论的角度不同,所以说法各异。

温病的病因与发病
实际上人体是有机的统一整体,这两种说法都是对的,不过是立论的角度不同而已。因为《伤寒论》首先强调了邪气侵犯人体是从皮毛而入,这个传统的学说就延续下来了,所以温病学派也认为邪气从皮毛而入。在邪气从皮毛而入这一入侵途径上,两个学派的观点是一致的。为什么强调邪气是从皮毛而入呢?因为外感病初起首先出现皮毛的反应。人体皮毛的反应是非常敏捷的,一受寒,皮肤就收缩,甚至冷得发抖,这就是寒主收引的表现;一受热,皮肤就疏松,或见汗出,这就是热主疏泄的表现。古人观察到受邪之后,皮肤的变化非常敏感、突出,所以就从皮毛立论,你能说没有道理吗?所以这种理论一直沿用至今。

22 邪气从口鼻而入
鼻是呼吸道的第一关,口是消化道的第一关。所谓邪气从口、鼻而入,就是从呼吸道与消化道感染。除了鼻可以进行呼吸,口也可以进行呼吸,从口腔进来的气,也可以从气管进入到肺。可以说,从广义上讲,口、鼻都属于呼吸系统。就是说,人体接触到自然界的感染源,可以通过口、鼻进入到肺系,引起肺系的一系列病变。初起是肺卫表證,然后由表入里,由肺卫进入肺脏气分。口、鼻都在人体的体表,所以邪气从口、鼻而入初起都可以发生卫分證。从口而入的第二层含义是消化道感染,口气通于胃,从口吃进的食物通过食道进入到胃,如果饮食不洁,致病因素就可以通过口腔进入到胃肠道,也可以导致温病的发生,如痢疾、泄泻等都是邪气由口而入引起发病。


 【温病的发病→发病类型】
发病类型 涵义 发展过程 所属温病
新感温病 感而即发,初起病发于表,以表热证为主,或当之气与致病特点相一致的里热证。 由表入里,由轻到重,由浅入深的发展过程。一般病程短,预后好,伤津不甚。 暑温、风温、秋燥、湿温。
伏气温病 初起病发于里,以里热偏重为特点,或当令主气不一致。 由里达外,由重到轻,或由里再表的发展过程。一般病程长,预后差,伤津甚。 春温、伏暑。

     发病类型的临床意义:
     ① 辨别病邪性质、轻重。
     ② 区别病位浅深。
     ③ 提示病机传变。
     ④ 掌握机体反应状态。
     ⑤ 确立相应的治疗方法。

发病类型

发病类型就是根据病变初起有没有表證来对它的发病类型进行分类。有的温病发病初起是先从表證开始;有的温病发病初起没有表證,而是直接就见里證。按这两种类型分类,可以分为新感温病与伏气温病两类。

新感温病的特点是感而即发,就是感受邪气的当时就发病。最主要的依据是发热的同时伴有微恶风寒。发热与恶寒同时出现,是皮毛卫外失司的表现,肯定是邪气在表。有一分寒热,则有一分表證,根据这个特点,就可以认定邪气是从外入侵而来的,所以称为新感温病,风温、冬温、湿温、秋燥等都属于新感温病

伏气温病的特点是伏而后发,就是感受邪气的当时没有表现,而是经过很长时间才发病。发病初起就以里热为主,见高热,心烦,口渴,尿黄,舌红苔黄,脉数等里热盛的表现。古人认为,如果邪气是从表而来,肯定有明显的表證过程,既然它没有表證的过程,就说明是邪气从里向外发。既然邪气是从里向外发,当然是里有邪气。体内的邪气从何而来呢?是在发病之前己经进入体内,而且伏藏在体内,在一定的条件下就藉机而发,所以称之为伏气温病,又称伏邪温病。关于邪气所伏的部位,由于历代医家所观察的病种不同,或对同一种病观察的角度不同,所以就出现了几种不同的说法。比如伤寒论认为伏邪是藏于肌肤%温疫论》认为是邪伏膜原;《通俗伤寒论》认为是于营分;《温热逢源》认为是于少阴。这些说法都可以作为研究伏气温病的参考。

属于伏气温病的病种,最典型的有两个,一个是春温病,一个是伏暑病。春温病,是冬伤于寒,至春发病,它初起可以发于气分,也可以发于营分,总之都是以里热为主。伏暑病,是夏季伤于暑热或暑湿,至秋、冬发病。暑湿病初起一般都是发于气分,出现以气分暑湿为主的表现。暑热病初起既可以发于气分,也可以发于营分,出现以气分暑热为主或营热阴伤为主的表现。伏气温病的发病,可以是没有任何诱因,伏邪就自内外发,这种类型称为伏邪自发;也可以是由外感邪气诱发体内的伏邪而发病,这种类型称为新感诱发。比如说,春温是冬季感受寒邪,郁而化热,热邪优于体内,到春天腠理开泄,伏邪自内外发而发病,这就是伏邪自发。还有一种情况,是春季又外感新的邪气,或感受风寒,或感受风热,都可以诱发体内的伏邪而发病,这就是新感诱发。怎么知道是新感诱发了伏邪呢?因为它是以里热为主,但又有短暂的微恶风寒的过程。以里热为主,是体内有伏邪的表现,微恶风寒,是外感邪气的徵象,二者结合分析,就可以知道是新感诱发了伏邪。如果初起以发热,微恶风寒为主症而无里热的表现,就是新感温病;如果初起仅见里热炽盛而没有微恶风寒的症状,那就是伏邪自发。这是新感诱发的伏气温病与新感温病、伏邪自发的伏气温病之间的临床鉴别要点。春温病有的发于气分,有的发于营分,这二者都可以是伏而自发,也都可以由新感风热或风寒所诱发。伏暑病与春温病虽然都属伏气温病,但是伏暑病不可能出现伏邪自发,而是必须由新感诱发。为什么呢?因为伏暑发于秋、冬,这两个季节气温低,腠理是收敛、闭塞的,伏邪郁在体内不可能发泄出来,必须有新感去引诱伏邪,才会发病。新感的邪气或是风寒,或是风热,都可以诱发伏邪。所以在临床上伏暑初起是以里热或里湿热为主,而必兼有短暂的微恶风寒的表證过程。

古代对伏气温病的论述应该说是非常详细的,而且在新感温病的学说出现之前,对温病的认识一直是以伏气立论。至于邪气究竟是何时侵入人体的?究竟伏在什么部位?为什么会伏藏那么长的时间而不发病等问题,近年来争议颇多。对于伏气学说,有人持肯定态度,也有人持否定态度。关于这个问题,应当以历史唯物主义的态度去对待,以能指导临床实践为原则,不必陷入无谓的争议空谈之中。

还应当说明的是,温病学的病因与发病学说的形成,是通过长期临床实践的观察、结合季节气候的特点而总结出来的理论,它形成之后,有效地指导了温病的辨證论治。西医学认为感染性疾病与传染病的发病是病原微生物所致,因为病原微生物的种类不一,如细菌、病毒、原虫、螺旋体等,所以病变的种类繁多。因此西医学在治疗上是针对不同的病原微生物而选用不同的药物。中医学与西医学两个医学体系对病因的认识不同,是因为观察方法不同而形成的。中医学是从宏观上把人与自然进行整体综合分析,"审證求因"而形成的病因学说。西医学是通过微观观察,在显微镜下找出了病原微生物而形成的病因学说。因此,两个医学体系对病因的认识有所不同,治疗方法也各异,但在临床实践中都有各自的疗效,而且各有所长。从提高疗效的角度来看,中西医结合,取长补短,往往疗效吏好。应当强调的是,在使用中药治疗的过程中应当遵循中医理论的辨證论治原则,而不能机械地认为哪些药可以抗菌、抑菌、杀菌,哪些药可以抗病毒,这样的做法因为脱离了中医理论的指导反而不能取得好的疗效。

中医学与西医学对病因的认识虽有不同,但二者对发病与季节气候的关系的认识应该说是一致的。比如说,流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节;流行性乙型脑炎多发于夏季。为什么不同季节有不同的病种呢?中医学认为是不同季节的主气不同,因而致病的邪气不同;西医学认为是不同季节有利于不同病原微生物的滋生。另外,有些病种是通过传媒传播的,如流行性乙型脑炎是以蚊虫为传媒,夏季蚊虫多,所以夏季发病率高。总之,中医学与西医学对发病与季节气候的关系都给予了高度重视,说明二者都在临床实践中进行了长期、细致的观察与总结,这对预防疾病的发生有看重大指导意义。

温病的病因与发病
温病病因学中的戾气与病毒(蒋士英 浙中学院(6):4,1981)
    温病病因学肇源于《内经》,从“伏气”立论;至晋·王叔和始有“新感”的记载;明·吴又可又发明“戾气”,把温病病因学大大地向前推进了一步。1963年整编的中医学院教材《温病学讲义》,总结前人的经验,提出温病病因为“温热病毒”,1979年修订时为了避免与西医的病毒混淆,改为“温热病邪”。兹概述于下。
一、伏气(邪)说
1. 伏寒:《素问·生气通天论》及《阴阳应象大论》云:“冬伤于寒,春必病温”。《金匮真言论》云:
  “夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温”。是为温病病因学的嚆矢,也是伏气学说的理论根据,后世温病病因学说皆由此发展而来。“伏气”二字,最早见于《伤寒论·平脉法》:“伏气之病,以意候之”。《辨太阳病脉证并治法》第六条云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,则是对证状的描述。王叔和全盘继承,并使之具体化起来。如《伤寒例》云:“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒”。实即“藏于精者,春不病温”的注脚。又云:“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”。亦即“冬伤于寒,春必病温”及“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑”的注脚。隋·巢元方著《诸病源候论》,一仍叔和之旧,唯将伏藏之部位由“肌肤”改为“肤骨”而已。到了宋代,庞安常认为“伏气之病,谓非时有暴寒而中人,伏毒气于少阴经,始虽不病,旬月乃发”。将伏藏部位定为少阴,较合《内经》之旨,故为后世大多数温病学家所宗;将伏藏时间定为旬月,亦属独到之处。
  此后又续有发展,如李东垣认为冬伤于寒,固由于少阴不藏,而少阴不藏,不仅由于房室劳伤,即辛苦之人,腠理开泄,亦可罹患。对少阴不藏作了广义的解释,起着推动病因学发展的作用。迨至清代,温病学说发展到了一个高峰,对伏气说的研究也方兴未艾。如喻嘉言论温,以伏气为主。将“冬伤于寒,春必病温”列为一型,“冬不藏精,春必病温”列为一型,既伤于寒,又不藏精列为一型。一型是实证,一型是虚证,一型是虚中兼实证。以三型概括一切温病,颇有可取之处。吴鞠通过“冬不藏精”的理解,较李东垣更为精辟。他认为“不藏精,非专主房劳说,一切人事之能动摇其精者皆是,即冬时天气应寒,而阳不潜藏,如春日这发泄,甚至桃李反花之类亦是”。吴氏论温,固以新感为主,但这一注释对伏气温病的阐发,是有一定功绩的。王孟英把温病分为新感与伏气两大类型,并发明伏气温病的机制是“自里出表”,变态百出,如抽蕉剥茧,层出不穷,有俾临床,贡献不小。柳宝诒专究伏气,根据观察所及,指出伏温外发之途径不一:“其发也本无定处,大略乘经气之虚或夹别邪而发。如太阳虚则发于太阳,阴气虚则恋于阴气”。自抒心得,亦有贡献。以上诸家,虽各阐已见,但认为寒邪内伏则是一致的。

2. 伏热:主张伏热的最早是晋·陈延之,《外台秘要》转引《小品方》葛根橘皮汤条下主治:“疗冬温未即病,至春被积寒所折,不得发,至夏得热,其春寒解,冬温毒始发出”。冬温为感非时之暖,所伏当然是热。
  宋·韩祗和谓“冬时感寒郁阳,至春时再有感而发”。虽语焉不详,但说明寒邪郁遏阳气,引起来春温病的是郁阳。明·王安道更畅其旨,谓“春为病温者,盖因寒毒中于肌肤,阳受所郁,至春天地之阳气外发,其人身受郁之阳,亦不能不出,故病作也”。并明确指出伏气温病的病机是“热之自内达外”,所谓郁阳,即是伏热。
  清·叶子雨亦持此说,谓“冬至后一阳生,人身所伏之阳热,被冬日严寒杀厉之气所折伏,藏于肌骨之间,至春夏间,或为风热逗引,或为情欲所伤,感而触发”。迨至近人章太炎,则说得更为明白易晓,“伏气为病,如冬伤于寒,至春病温是也。本以冬时强力,热欲外宣,而寒气束之,热苑于内,遭春东风解冻,其热始达,名曰伏寒,实是伏热耳”。

3. 伏暑:暑邪之可以内伏,《素问·阴阳应象大论》已有论及,如“夏伤于暑,秋必痎疟”者是。因其发病为疟,故宋以前不把伏暑列入温病。宋《和剂局方》始列伏暑之名,但无证状及病机。明·王肯堂明确指出“暑
邪久伏而发者,名曰伏暑”,但未被当时医家所重视。直到清代,伏暑说才有发展,俞根初、吴鞠通、吴坤安等
都有专篇论述。暑之所以能伏,吴鞠通说得比较明白,“长夏盛暑,气壮者不受也;稍弱者,但头晕片刻,或本
日即已;次则即病;其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出,必待秋
凉金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑,金欲退之而暑无所藏,故伏暑病发也”。

二、新感说
  所谓新感,与伏气对待而言。最先使用新感一词的是明·汪石山。他指出“有不因于冬伤寒而病温者,此特
春温之气,可名曰春温,如冬之伤寒、秋之伤湿、夏之中暑相同,此新感之温病也”。新感可以成温,其实王叔
和《伤寒例》已有论及,如“其冬有非节之暖者,名曰冬温”,“其伤于四时之气,皆能为病”等。其后巢元方
《温病不相染易候》中亦有新感病因的记载。宋·朱肱《伤寒类证活人书》中之风湿,庞安常《伤寒总病论》中
之天行温病等,指的都是新感温病。郭白云更明确地指出:“冬伤于寒,至春变为温病;如不伤寒寒而春自成风
温之气而病者,亦谓之温”。只不过没有使用新感一词而已。到了清代,叶天士发明新感温病病机,创卫气营血
辨证之法,大大发展和完善了新感学说。更经吴鞠通、王孟英诸人之补充发挥,新感病因学说已发展到了极盛时
期。

三、戾气说
  明末疫病流行,以伤寒法治之无效,吴又可在临床实践中观察到疫病的发生,“非风、非寒、非暑、湿”,
而是另一种外来致病因子,因名之为戾气。他不但创造性地发现疫病的病因是戾气,而且指出“众人触之者,各随气而为诸病”。说明戾气有不同种类,不同种类的戾气可引起相应的不同的疫病。表明已初步认识到各种不同的传染病是由各种不同的病原体致病的结果。他还观察到某种戾气对于某个脏器组织有特异性定位,“盖当其
时,适有某气专入某脏腑经络,专发为某病”。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织颇相吻
合。不仅如此,他又发明疫病的传入途径是由“口鼻吸入”,突破了前人邪由皮毛入侵的樊篱。指出“在方隅有
轻重,在四时有盛衰”,认识到疫病的发生与季节、环境关系密切。其后戴北山、杨栗山、周杓元等诸家,对戾
气说均十分推崇。周氏称“吴又可为治浊证千古一人”,戴氏则根据吴又可的《瘟疫论》,增订删改,著成《广
瘟疫论》。其言瘟疫,已不限于传染强烈之“疫”,所以陆降芝云:“其书明是温热,而其名则曰”广瘟疫“,
推其命名之意,因本于吴又可《瘟疫论》,而欲以广之。”又谓“余爱其论之精,而惜其名之误,乃于凡所称时
行疫疠者,悉改之曰温邪”。戾气病因学说经诸家之阐发,则不局限于疫疠,而统括四时温病了。



温邪的含义如何理解?
应该仍以六淫来概况温病的病因,从而根据审症求因、审因论治的原则来指导治疗。但应该把它看成是包括了致病微生物在内的多种因素,而不能理解为单纯的气候因素。

新感温病和伏邪温病有何区别?其临床意义是什么?
  新感 伏邪
发病 感而即发 伏而后发
病机演变 病邪由表入里、由浅入深,病程短 病邪由里达外或内陷深入,病程长
性质 初起见表热证,病情轻 初起见里热证,病情重
特点 初起表现与主气致病特点一致 初起表现与主气致病特点不一致
指导意义:区别病情的深浅轻重,了解病变的传变趋向,了解患者性质状态。
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