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外感温热治疗+浅谈常见及重症发热性疾病的中医治疗体会  

2017-01-08 09:55:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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外感温热治疗

姥爷007

病的治疗与其它病变的治疗一样,都离不开辨證论治,这是总的前提。辨證论治首先要分析證候,找出病因,根据病因进行治疗,所以归根结底是审因论治。笼统地说,温病的病因是温邪,但不同季节的温邪往往又兼夹不同的邪气,如风热、暑热、湿热、燥热等,治法当然也有所区别,所以温病的治法比较广泛,叶天士与吴鞠通分别提出了卫气营血与三焦的治疗原则。关于卫气营血各阶段的治疗原则,叶天士说:"在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血……"关于三焦温病的治疗原则,吴鞠通说:"治上焦如羽,非轻不举,治中焦如衡,非平不安,治下焦如权。非重不沉。""治上焦如羽,非轻不举",是指治疗上焦温病要用轻扬宣透的药物以举邪外出。"治中焦如衡,非平不安",是指治疗中焦温病要调整中焦脾胃升清降浊功能的平衡,以使人体恢复安和。"治下焦如权,非重不沉",是指治疗下焦温病要用沉降的药物,使之人下焦,补肝肾,重镇潜阳。叶天士与吴鞠通所说的治疗原则,高度概括了温病治疗的大纲大法。在这些治疗原则的指导下,历代温病学家在临床中又对温病各类證候的治疗总结出各种具体的治法

【确立治法的主要依据】审病因、辨病机、察邪正
1.审病因:即是明确引起各种温病发生的病邪性质。温病的病因有风热、暑热、暑湿、湿热、温热、燥热等区别,不同性质的病邪侵袭人体,各具不同的致病特点。
 根据温病的临床表现,并结合发病季节等因素,寻求温病的病因种类,这就是“辨证求因”。在此基础上就可以“审因论治”。如温病邪在表时,因病邪各别,就分别有疏风泄热、清暑化湿透表等不同治法。
2.辨证:通过辨病机变化,明确病变阶段、病变部位及气血脏腑变化,施行“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”(叶天士《温热论》)。同时还要遵循吴鞠通《温病条辨》中“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权”。
3.察邪正:根据温病发展过程中的邪正消长,酌情使用祛邪、扶正之法,或侧重于祛邪,或侧重于扶正,或扶正祛邪并施。一般,病之初期和极期,邪势较盛,正气亦未大虚,此时多以祛邪为主;病之后期,邪势已衰而正气已虚,特别阴伤较著,治疗多以扶正为主,特别是养阴。
4针对特殊症状:动风←─息风;窍闭←─开窍;腑实←─通腑;动血←─凉血
止血。
5.特异性病原体要从辨病角度在用药中选择具有抑制、杀灭作用的药物。


【温病治疗概述 → 确立温病治法的原则】
 1.正确处理邪正关系
重在祛邪——主因,邪去才正安。
注意扶正——扶正以祛邪;温病后期,正虚为主。
掌握邪正消长情况——邪实正强;邪盛正减;邪衰正虚。

 2.正确处理整体与局部关系
既着眼于局部症状表现,又须从全身整体进行全面分析。

 3.按病证性质,发病类型施治:
温热——主以寒凉;
湿热——主以祛湿,合用清热。

4.重视病人的体质,病邪兼夹
肾水素虚,“先安未受邪之地”。
阳虚者,清法只应用到十分之六七。
阴虚者,须防“炉烟虽熄,灰中有火”。
痰湿者,化痰祛湿。
瘀血者,瘀热互结,祛瘀。
5.知常达变,灵活掌握治疗原则。

*卫气营血和三焦的治则只是较为概要的提法,实际应用时还要进一步采取各种治法。如叶天士所说的"到气才可清气",并不排除气分病变采用攻下法;又除了解表、清里、透热转气、凉血散血等治则外,又有和解、化湿、养阴、益气等多种治法。??
*对某些特定的證候,需确立相应的治法,如动风痉厥者用熄风法,神昏窍闭者用开窍法等。??
*注意病人的体质和正气状况及有无兼挟證:如肾水素虚的温病患者,为了防止病邪乘虚深入下焦,必要时可酌用补益肾阴药,以"先安未受邪之地"。又如素体阳气不足而使用清法时,应用至十分之六七,就应审慎,不宜寒凉过度而更防其阳气。
*素体阴虚火旺者,使用清法后纵然热退身凉,仍须防其"炉烟虽熄,灰中有火",引起馀热复起。
*温病过程中,经常兼挟有痰、食、气滞、血瘀等病邪,也应根据其證候表现,配合相应的治法。
对温病的祛邪,历来很重视"透"与"泄"。所谓"透"是侧重于使病邪由里向外,特别是经由体表向外透达,用药上注重运用轻清宣透之品。所谓 "泄"则包括了祛邪外出的各种治法。其中使病邪从下而外出的"泄"法不仅是为了通利二便,更重要的是使邪热等病邪经由二便而得以外泄

溫病的主要治法

卫分证治法

【温病主要治法 → 卫分证治法 → 泄卫透表法】

 泄卫透表法——具有疏泄腠理,透表散邪,散热降温的作用。适用于温病初起,邪在卫表。

分类 作用 适应证
 疏风泄热  辛凉轻透,疏散肺卫  风温初起,邪在肺卫
 解表清暑  透散表寒,清暑化湿  夏月暑湿蕴中,寒邪束表
 宣表化湿   芳香宣透,疏化表湿  湿温初起,邪郁肌表,气机失畅
 疏表润燥   辛宣凉润,疏卫润燥  秋燥初起,邪在肺卫

现代报导:本法促进汗腺分泌及血管舒张,增强免疫功能,通过发汗、扩张血管,加快散热、退热,改循环,有利于局部炎症的吸收和人体功能恢复。    

注意事项:① 忌用辛温发汗。 
② 解表并非都要发汗:无汗者,因腠理郁闭,宜微汗,如香薷、荆芥、豆豉等;有汗者,重在宣解,“辛凉宣肺,便是汗剂”。 
③ 此法常要配合清气法、滋阴法。

泄卫透表法:
经由疏泄卫表,透邪外出以解除温病初起在卫分病邪的一类治法。属于解表法的范围,适用于温病初起,邪在卫表者。泄卫透表法的主要作用是发汗、疏表、透疹,以祛除在卫表的外邪而使表證得以解除

疏風泄熱 即通常所说的"辛凉解表",又称为"辛凉解肌"。是用辛散凉泄之剂以疏散卫表的风热。主治风温初起,风热病邪袭于肺卫者,症见发热,微恶风寒,无汗或少汗,口微渴,或伴有咳嗽,咽痛,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。代表方剂如桑菊饮、银翘散等
外散表寒 內祛暑湿:是用辛温之品外散表寒,并以清暑化湿之品以解在里暑湿。主治夏月感受暑湿,复受寒邪侵犯肌表者,症见恶寒发热,头痛,身形拘急或酸楚,无汗,口渴,心烦等。代表方剂如新加香薷飲。
宣表化濕 用芳香透邪之品宣化肌表湿邪。主湿温初起,湿热病邪侵于卫表,见恶寒微热,头重,身体困重,四肢酸重,少汗,胸闷脘痞,苔白腻,脉濡缓等。代表方如藿朴夏苓湯
疏表潤燥 用辛涼清润之品以疏解肺卫燥热。主治秋燥初起,燥热病邪伤于肺卫者,症见发热,咳嗽少痰,咽乾喉痛,鼻乾唇燥,头痛,苔薄白欠润,舌边尖红等。代表方剂如桑杏汤。

运用泄卫透表法时,应注意以下几点:
*注意患者体质和病邪兼挟。如素体阴虚而外有表邪的卫表證,可予滋阴解表法;平素气虚而外感温邪致卫表證,可益气解表法。他如卫分證挟有痰、食、气、瘀、湿等邪,均应随證加减。
*对温病邪在卫表者,一般忌用辛温发汗法,重在疏解透表。对多种温病,吴鞠通强调:温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。因辛温之品易助热化火伤阴,不能用治疗伤寒寒邪在表的发汗法来治疗温病。但若属腠理郁闭无汗,或卫表有寒、湿之邪者,亦非绝对不可用辛温之品。
*使用本法应中病即止,避免过汗伤津。

气分证治法

【温病主要治法 → 气分证治法 → 清气泄热法】
清气泄热法——具有清热除烦,生津止渴的作用。适用于温热病卫分之邪已解,尚未入于营血分者。

分类

作用 适应证
轻清宣气  用轻清之品透泄邪热,宣展气机 温邪初入气分,郁于胸膈
辛寒清气 辛寒泄热 阳明气分热炽
清热泻火解毒 苦寒直清里热,泻火解毒 气分邪热内郁化火

现代报导其作用机理
① 对病原微生物有抑、杀作用(直接、间接)。
② 解毒:对抗中和内毒素。
③ 提高人体免疫功能。
④ 解热、抗炎、镇静、强心、升压、止血作用。

注意事项
① 温邪未入气分者不宜早用,以免寒凉冰伏邪气。
② 气分湿热证不宜单用,应与化湿法同用。
③ 素体阳虚者不可过之,应中病即止。
④ 苦寒药有化燥伤津之弊,热盛阴伤或素体阴虚者慎用。

又称清解气热法
清解气热法是以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法,又称"清气法"。属八法中"清法"的范围,适用于温病气分里热虽已亢盛,但尚未与燥屎、食滞、痰湿、瘀血等有形实邪相互搏结的病證。温病治疗中使用清解气热法的作用是使气分无形邪热或从外泄或从里解。
气分无形邪热的所在部位、病势浅深、病邪性质有所不同
輕清宣氣 是用轻清之品透泄热邪,宣畅气机。主治邪在气分,热郁胸膈,热势不甚而气失宣畅者。本證可见于温病热邪初传气分,或里热渐退而馀热扰于胸膈者。症见身热微渴,心中懊秾不舒,起卧不安,苔薄黄,脉数。代表方剂如栀豉汤加味。
辛寒清氣 是用辛寒之品透热外达,大清气分邪热。主治邪热炽盛于阳明气分,热势浮盛者,症见壮热,汗出,心烦,口渴欲得冷饮,苔黄燥,脉洪数等。代表方剂如白虎汤。
清熱瀉火 是用苦寒清热解毒之品直清里热,泻火解毒。主治邪热内蕴,郁而化火者,症见身热,口苦而渴,心烦不安,小便黄赤,舌红苔黄,脉数等。代表方剂如黃芩湯加減。

【温病主要治法 → 气分证治法 → 和解祛热法】
和解祛热法——具有宣通气机,疏解气分半表半里之痰热浊湿,清泄少阳,分消走泄,开达膜厚作用。适应于邪已离表又尚未入里的半表半里证。

分类

作用 适应证
清泄少阳  辛苦芳化之品,清泄少阳热邪,兼以化湿  热郁少阳,兼有痰湿犯胃
分消走泄

 辛开苦泄或开泄之品,宣展气机,泄化痰热,分消三焦气分湿热

 湿热留滞三焦,气化失司,痰热、湿浊阻遏

开达膜原  辛通苦燥之品,疏利透达湿浊之邪   湿热秽浊郁闭膜原

临床研究报导:本法具有解热、抗菌、消炎、疏泄利胆、调整胃肠功能等作用。

注意事项:① 清泄少阳法适合于邪热痰湿郁阻于少阳,对气分里热炽盛不宜用。
 ② 分消走泄、开达膜原以疏化湿浊为主,热偏重者不宜用。

也就是和解表里法
和解表里法是经由和解、疏泄、分消,解除在半表半里之病邪一类治法,又称"和解法"。本法属于八法中的"和法",适用于温病邪不在卫表,又非完全入里,而是处于少阳、三焦、膜(募)原等半表半里者。使用和解表里法的作用是透解邪热,宣通气机,以达到外解里和的目的
清泄少陽 清泄半表半里邪热,以和降胃中痰湿。主治邪郁少阳,胃失和降者。本證多见于某些湿热性质温病,症见寒热往来,口苦胁痛,烦渴溲赤,脘痞呕恶,舌质红,苔黄腻,脉弦数等。代表方剂如蒿芩清胆汤。
分消走泄 宣展气机、泄化三焦邪热及痰湿的一种治法。主治邪热与痰湿阻遏于三焦而气化失司者,本證见于各种湿热性温病,症见寒热起伏,胸痞腹胀,溲短,苔腻等。代表方剂如温胆汤加减,或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为本法的基本药物。
開達膜原 用疏利透达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪。主治邪伏膜原者,本證多见于湿温或湿热性质温疫的早期,症见寒甚热象较微,脘痞腹胀,身痛肢重,苔腻白如积粉而舌质红绛甚或紫绛。代表方剂如雷氏宣透膜原法。

【温病主要治法 → 气分证治法 → 通下逐邪法】
通下逐邪法——具有通腑泄热,排除邪毒,通瘀破结的作用,适用于有形实邪与热互结于肠腑。

分类

作用 适应证
通腑泄热 用苦寒攻下之品,泻下阳明实热燥热 热入阳明,内结肠腑
导滞通便 用苦辛合苦寒之品,通导肠腑湿热积滞 湿热夹滞郁阻肠道
增液通便 用甘寒滋润合苦寒通下之品,滋养阴液兼以通下 阳明热结津伤之证
通瘀破结 用攻下合活血化瘀之品,通泄下焦瘀热互结之邪 燥结和瘀血蓄于下焦


现代报导:① 增强胃肠蠕动,改善肠胃血液循环。
② 抗菌,消炎,排除毒素,促进新陈代谢。
③ 增强免疫力。
④ 利胆、利尿。

注意事项:① 里实未成者不可用。
② 平素体虚者,应配合扶正药同用。
③ 津枯肠燥便秘,忌用苦寒通腑泄热。


通腑泄熱 用苦寒攻下之剂,泻下肠腑热结之法。主治热结阳明,内结肠腑者,症见潮热,谵语,腹胀满,甚则腹硬痛拒按,大便秘结或热结旁流,苔老黄或焦黑起刺,脉沉实等。代表方如调胃承气汤、大承气汤。此法乃为热邪寻求出路,非为攻下燥屎而设。纯软便的话,元明粉即可,兼热邪者需加大黄,兼气滞而腹部硬满疼痛者,加枳寒、厚朴
導滯通便 通导肠胃湿热积滞之法,有导泄实热和积滞,泻下郁热的作用。主治湿热积滞交结肠胃,肠道功能失常證,症见身热,脘腹痞满,恶心呕逆,便溏垢不爽,色黄赤如酱,舌苔黄浊,脉滑数等。代表方剂如枳实导滞汤。运脾导滞与苦寒攻下并举之法
增液通下 滋养阴液,泻下热结之法,即通下剂配合滋养阴液以泻下热结。主治肠腑热结而阴液亏虚證,即所谓 "热结液亏"者,症见身热不退,大便秘结,口乾唇裂,舌红少苔乾燥等。代表方增液承气汤。对象仍为热结,而非单纯的阴液不足。
通瘀破結 用通瘀攻下之剂以破散下焦瘀血蓄结。主治温病热瘀互结,蓄于下焦者,症见身热,少腹硬满急痛,小便自利,大便秘结,或神志如狂,舌紫绛,脉沉实等。代表方桃仁承气汤(非伤寒之桃核承气汤)
  • 通下逐邪法在具體運用時化裁甚多,應根據病證靈活變化。如腑實而正虛者,攻下當配合扶正;腑實而兼肺氣不降者,攻下當配合宣肺;如腑實而兼熱蘊小腸者,攻下當配合清泄腸腑之火熱;如腑實而兼邪閉心包者,攻下當配合開竅;如腑實而兼陽明邪熱亢盛者攻下當配合清解氣熱。

    運用通下逐邪法時,應注意以下幾點:
  • 如裡熱未成實結或無郁熱積滯者,下法不宜盲目投用。
  • 使用通下法後邪氣復聚,應再度攻下,但要慎重掌握,避免過下傷正。
  • 平素體虛或在溫病過程中陰液、正氣耗傷較甚。雖有實邪裡結,不宜一味攻下,注意攻補兼施。
  • 在溫病後期由於津枯腸燥而致大便秘結者,忌用苦寒攻下


【温病主要治法 → 气分证治法 → 祛湿解热法】
祛湿解热法——具有调畅气机,健运脾胃,通利水道作用,适应于气分湿热证。

分类

作用 适应证
宣气化湿  用芳化宣通之品疏通表里气机,透化湿邪  湿温病初起,湿中蕴热,湿遏表里气机
燥湿清热  用苦辛通降之品疏通中焦气机,祛除湿热邪气  中焦湿热遏伏,湿渐化热,湿热俱盛
渗利湿邪  用淡渗之品利尿渗湿  湿热阻于下焦,膀胱气化失司

注意事项:① 对于湿邪已经化燥者,不可再用。
② 中焦湿热证候,若湿盛者,苦寒药当慎用或不用。
③ 虽有湿邪而阴液亏损者慎用。

祛湿清热法又称化湿法,祛湿法,著重于祛湿法,以达湿去热孤的目的。
祛湿清热法是经由祛除湿邪、清解邪热以消除湿热的一种治法,用于湿热性质的温病。前述的宣表化湿、清泄少阳、开达膜原等法也具有祛湿清热的功用。本法的主要作用是宣通气机、运脾和胃、通利水道以化湿泄浊。在临床上,湿与热相合所引起的疾病,由于湿浊属阴邪,故病势多缠绵难解。正如吴鞠通所说,湿热为患"非若寒邪之一汗而解,温热之一凉即退"。凡兼挟有湿邪者,必须注意祛湿。即叶天士所说:"湿不去则热不除"。
祛湿清热法的具体运用又可大致分为以下几种:芳化、苦燥、淡渗

宣氣化濕 用芳化宣散之品以宣通氣機(肺衛),透化在表濕熱之邪。主治濕溫初起,濕蘊生熱,郁遏氣機者,症見身熱不揚,午後為甚,汗出不解,或微惡寒,胸悶脘痞,小便短少,苔白膩,脈濡緩。代表方劑如三仁湯。荷葉、薏仁、藿香均為芳香化濕之品。
燥濕泄熱 用辛開苦降之劑以苦燥濕邪,清泄邪熱。主治濕漸化熱(化熱是重點),濕熱俱盛而蘊伏中焦者,症見發熱,汗出不解,口渴不欲多飲,脘痞腹脹,煩燥、泛惡欲吐,大便溏垢不爽、小便短赤,苔黃滑膩。代表方劑如王氏連樸飲。
辛開苦降 苦寒清降胃熱(黃芩、黃連),辛開運化脾濕(半夏、生薑),苦辛兩者同時並進,以分解中焦濕熱的方法。即燥濕泄熱法之義,胃主和降、脾主升清之功得以恢復。
分利濕邪 用淡滲之品利尿滲濕,使濕熱之邪從小便而去的一種治法。主治濕熱郁阻下焦者,症見嘔吐、神昏、熱蒸頭脹,小便短少甚至不通,渴不多飲,苔白膩。代表方如茯苓皮湯。
溫運化濕 燥濕化濁、理氣運脾濕困中焦脾失升運,證候:脘腹痞滿、嘔心嘔吐、口中粘膩、食欲不振、大便溏泄、舌苔白膩;代表方:一加減正氣散、或雷氏芳香化濁法。苦辛溫為主之品,能助脾之運化。又稱開泄法,非苦泄法,治中焦濕邪偏盛,如陷地中之積雨,可以陽光照而蒸化之、或填之以乾土(蒼朮、草果、半夏)、或開溝以通之(茯苓、澤瀉、大腹皮、滑石等滲泄之),空氣流通(理氣藥:枳殼、厚朴、陳皮),另加芳化(荷葉、藿香、佩蘭)。
  • 上述方法,各有適應範圍,實際運用時,常相互配合。如淡滲分利之品雖然主要用於濕熱在下焦,但上中二焦有濕邪時,亦多配合在其它除濕熱法中使用,古人:"治濕之法,不利小便非其治也。"
    運用祛濕清熱法時,應注意以下幾點:
  • 應權衡濕與熱的偏輕偏重,用祛濕、清熱之品有所側重。
  • 確定部位:上焦則宣氣化濕、中焦則溫運化濕及泄熱燥濕、下焦則淡滲利濕。
  • 如濕邪已化燥,即不可再盲目使用祛濕之品。
  • 素體陰液虧虛者應慎用。


 营血分证治法

【温病主要治法 → 营血分证治法 → 清营凉血法】
清营凉血法——具有清营养阴,凉血解毒,散血活络之功。适应于温病热入营血证候。

分类

作用 适应证
清营泄热 用甘苦寒合清凉透泄之品,清营养阴,清透热邪 温病的营分证
凉血散血 用甘苦寒合活血散瘀之品,清解血分热毒,活血宁络 温病的血分证
气营(血)两清 用清营凉血结合清气法,两清气营(血) 气分与营(血)分的同病证

注意事项:① 温病未入营血分者不宜早用。
② 兼夹湿邪者慎用。
③ 热入营血,易致伤阴、闭窍、动风之变,须分别配合养阴、开窍、息风药。

清营凉血法是经由清营泄热,凉血解毒,滋养阴液,通络散血以清除营、血分邪热的一种治法。属于八法中"清法"的范围,适用于温病邪入营、血分,营热或血热亢盛的病證。清营凉血法的作用主要是清营分或血分的邪热,具体地说,清营法的作用为清营泄热、滋养营阴,而凉血法的作用为凉解血热、清火解毒、散血通络、滋养阴液。邪入营、血分,病位虽有浅深之别,證情也有轻重之异,但病变机理并无本质之不同,治法亦多有联系,所以二法合并论述。

清營泄熱 清营、养阴,透邪外达,以祛除营分邪热的治法。主治邪热初入营分者,症见身热夜甚,心中烦扰,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛等。代表方剂清营汤。
涼血散血 用凉解血热、活血通络以清散血分瘀热之邪的治法。主治血热炽盛,热瘀交结、迫血妄行者,症见身灼热,躁扰不安,甚或狂乱谵妄,斑疹密布,尿血便血或吐血衄血,舌质深绛或紫绛等。代表方剂如犀角地黄汤。凉血养阴、活血化瘀;血热不除、血不归经。离经之血便为瘀。阴精不复,新血不生。本法宜施于迫血妄行之初,不可施于气随血脱之后。
氣營(血)兩清 用清营凉血法与清解气热法互相配合应用,以双解气营或气血之邪热。主治气热炽盛而营血分邪热亦甚的气营两燔或气血两燔證。症见壮热,口渴,烦躁,甚至神昏谵妄,两目昏瞀,口秽喷人,周身骨节痛如被杖,身发斑疹,或有尿血便血、吐血衄血,苔黄燥或焦黑,舌质深绛或紫绛等。代表方剂如加减玉女煎、化斑汤(白虎汤加犀角、玄参)、清瘟败毒饮等,上述方剂可根据病證性质、病情轻重酌情选用。辛寒清气和凉营养阴,主治气营两燔。

【温病主要治法 → 开窍醒神法】
开窍醒神法——具有清心化痰,醒神通窍作用。适应于温病神昏窍闭的证候。

分类

作用 适应证
清心开窍

 用辛香透络、清心化痰之品,清泄心包痰热,促使神志苏醒

 温病痰热内闭心包
豁痰开窍  用芳香辟秽、化痰清热之品,宣通窍闭  湿热酿痰,蒙蔽清窍

注意事项:① 仅有热扰心神或营热证偶有谵语者,不可早用清心开窍法。② 神苏即止,不可过用,因辛窜药易耗气。③ 本法适用于闭证,元气外脱、心神外越的脱证禁用。

开窍熄风法包括了开窍与熄风两种治法。
开窍法是开通机窍促使神志苏醒之法;适用于邪入心包或痰浊内蒙机窍所引起的神志异常證。开窍法的作用有清泄心包邪热、芳香透络利窍、清化湿热痰浊等,由于在温病过程中神昏、痉厥经常并见,为邪犯手足厥阴所致,开窍与熄风二法亦常合用

(1) 清心開竅 用清解心热、透络开窍之品以促进神志清醒。陈平伯:泄热透络,泄热以牛黄、犀角、黄芩、黄连、栀子;利窍以雄黄、麝香、乙金、冰片;珍珠镇静、金箔为衣,即成安宫牛黄丸,是在清心牛黄的基楚上发展出来的。主治温病热邪陷入心包而神志异常者,症见身热,神昏谵语,或昏惯不语,舌謇肢厥,舌质红绛,或纯绛鲜泽,脉细数等。代表方剂有安宫牛黄丸,或至宝丹(芳香透络利窍为主,治痰之闭)、紫雪丹(若兼动风、便秘者)。清心则安宫、紫雪、至宝为序,安宫长于清心开窍、紫雪则息风开窍、至宝则僻浊开窍。
(2) 豁痰開竅 用清化湿热、涤痰开窍之品以宣通窍闭,促进神志清醒。主治湿热郁蒸,酿生痰浊,蒙蔽机窍者,症见发热,神识昏蒙,时清时昧,时有谵语,舌质红,苔白腻或黄腻,脉濡数等。代表方剂如菖蒲郁金汤。
熄风法是经由平息肝风而制止痉厥之法,适用于热甚动风或阴虚风动證,而熄风法的作用为凉泄肝经邪热、滋养肝肾阴液,以控制抽搐。
(3) 涼肝熄風 用清热凉肝之品以熄风止痉。主治温病邪热内炽,引动肝风者。症见身灼热肢厥,手足搐溺,颈项强直甚或角弓反张,口噤神迷,舌红苔黄,脉弦数等。代表方剂如羚角钩藤汤。
(4) 滋陰熄風 用育阴潜阳之品以平息肝风。主治温病后期因真阴亏损而致肝木失涵,肝失濡养,虚风内动者,症见低热、手足心热于手足背、两颧红、手指蠕动,甚或瘈疭,肢厥神倦,舌乾绛而萎,脉虚细等。治当填补真阴及潜镇风阳,代表方如大定风珠,气虚时时欲脱者加人參。

*本法是针对温病过程中出现神昏、发痉而设的,如未出现昏、痉,一般不宜投用。
引起神昏、发痉的原因有虚实之别。如神昏就有因邪闭心窍引起者,也有因心阳外脱而致者,后者不可投用开窍方药。又如痉厥也有实风、虚风之异,实风之治重在凉肝,虚风之治重在滋潜。虚实二證的治法不可相混。
*开窍熄风法属应急治法,在临床运用时应注意祛除引起昏、痉的原因。如气分热盛者应配合清气或攻实之法,营、血分热盛者应配合清营或凉血之法。
*小儿患者病在卫、气分阶段,每可因高热而引起搐弱,此时往往只需投用清热透邪之剂,或用物理降温方法,每因热退而抽搐自止,不一定必须用熄风之法,应注意辨察。

【温病主要治法 → 滋养阴津法】
滋养阴津法——具有润燥生津,滋养真阴,壮水制火的作用。适应于温病邪热渐退、阴液耗伤之证。

分类

作用 适应证
滋养肺胃 用甘寒清润之品滋养肺胃津液 温病肺胃阴伤证
滋补肾阴 用甘咸寒之品填补真阴,壮水制火 温病邪热久羁,真阴耗损而成的邪少虚多证
增液润肠 用甘感寒生津养液之品润肠通便 温病热邪渐解,津枯肠燥而便秘

注意事项:① 温病伤阴兼有湿邪未化者,禁用本法。② 气热壮甚而阴伤不明显者,不可用本法。

滋阴生津法是经由滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一种治法。
属于八法中的"补法"范围,适用于温病后期脏腑阴液大伤者。滋阴生津法的的作用有滋补阴液、润燥制火等。温热之邪属阳邪,最易耗伤阴液,病至后朔,阴伤之象尤为明显,阴液的耗损程度与疾病的发展及预后有密切的关系,吴鞠通:留得一分津液,便有一分生理。大抵滋阴不厌频繁,所以在温病初期,便应预护其虚,一旦阴液耗伤明显,便应以救阴为务。

滋養肺胃 用甘凉濡润之品以滋养肺胃阴液。主治肺胃阴液耗伤较著而邪热已基本消退者,症见口咽乾燥,乾咳少痰,或乾呕而不思食,舌苔乾燥,或舌光红少苔等。代表方剂如沙参麦冬汤、益胃汤。又纯胃阴伤者,治以甘寒濡润或酸甘化阴之品滋养胃中津液的方法。王孟英:余谓,凡视感證,必审胃汁之盛衰,如邪见化热,即当濡润胃腑。必得流通,则邪有出路,是为善治。酸甘养阴法代表方:麦冬麻仁汤:麦冬、麻仁、白芍、首乌、乌梅、知母。
增液潤腸 用甘寒、咸寒之品滋润肠液以通大便。主治温病后期邪热基本解除,阴伤未复,津枯肠燥者,症见大便秘结,咽乾口燥,舌红而乾等。代表方剂如增液汤,即增水行舟法。
填補真陰 甘寒、咸寒、酸寒之品以填补肝肾阴液的一种治法,又称为"滋补肝肾法"。主治温病后期。温邪久羁而动灼肝肾真阴,邪少虚多者,症见低热面赤,手足心热甚于手足背,口乾咽燥,神倦欲眠,或心中谵谵大动,舌绛少苔,或乾绛枯萎,脉虚细或结代等。代表方剂如加减复脉汤,吴瑭称其为护阴之总司
除了上述养阴法外,还常与其他治法配合运用,如增液通下、滋阴熄风外,滋阴解表、益气敛阴等。
  • 溫病陰液雖傷而邪熱仍亢盛者,不可純用本法。
  • 陰傷而有濕邪未化者,治療時應注意化濕而不傷陰,滋陰而不礙濕。
  • 素體陽虛及脾胃虛弱便溏者應慎用。


【温病主要治法 → 固脱法】
固脱法——具有益气敛阴,回阳救逆的作用。适应于温病正气外脱证,气阴外脱及亡阳。

分类 作用 适应证
益气敛阴 用甘温、甘酸补气敛阴之品益气生津,敛阴固脱 温病气阴两伤,正气欲脱
回阳固脱 用甘温、辛热益气温阳之品固脱救逆 温病阳气暴脱证

注意事项:① 用药应及时、快速、准确。 ② 用本法治疗,一旦阳回脱止,再予以辨证施治。

经由大补元阴、元阳以固敛气阴或阳气,救治气阴欲脱或阳气外脱的一类治法。
本法属八法中"补法"的范围,适用于患者正气素虚而邪气太盛,或汗下太过,阴液骤损,阴伤及阳,导致的气阴外脱(津气两脱)或亡阳厥脱(元阳败脱)之危急證候。

益氣斂陰 用益气生津、敛汗固脱之品补益气阴、收敛汗液以救虚脱。主治温病过程中气阴大伤而正气欲脱者,症见身热骤降,汗多(出不止)气短(喘喝欲脱),体倦神疲,脉散大无力,舌光少苔等。代表方如生脉散。
回陽固脫 用辛热、甘温之品峻补阳气,救治厥脱。主治温病过程中阳气暴脱者,症见四肢逆冷,汗出淋漓,神疲倦卧,面色苍白,舌淡而润,脉微细欲绝等,即亡阳證。代表方剂如参附龙牡汤。

上述两法虽各有适应范围,但临床上亦有阴津与阳气俱脱者,此时应将两法配合运用。如其人正气欲脱又见神昏等邪闭心包的症状,为内闭与外脱并见之候,当固脱与开窍并用。
运用固脱法时,应注意以下几点:
用药必须快速及时。
应适当掌握给药次数、间隔时间、用药剂量,并随时根据病情变化作相应的调整。
用本法后如阳回脱止,即当注意有无火复炽、阴欲竭的现象,并根据具体情况辨證施治


【温病主要治法 → 外治法】

外治法是经由皮肤、九窍给药以治疗温病某些證候的一种治法,适用于温病备阶段的多种病證。人体的皮肤、九窍与内在脏腑及全身的功能活动密切相关,因而药物作用于皮肤、九窍也可以起到祛除病邪、调整脏腑及全身功能活动等作用。温病由于传变迅速,变化多端,许多传统的内服汤剂往往用之不及,此时如能不失时机地使用外治法,可望能收到立竿见影的效果。正如清代外治法大师吴师机在《理瀹骈文》中所说:"谓温證传变至速,非膏药所能及,不知汤丸不能一日数服,而膏与药可一日数易,只在用之心灵手敏耳。"温病外治法的种类繁多,对于难以内服药物的昏迷患者、或小儿患者等,尤为适用。外治法的作用机理"除了药物可经由皮肤、粘膜吸收而发挥疗效外,还与药物对皮肤及穴位的刺激而起到调整体内免疫功能、促进毒素排泄、增强散热机制和调节脏腑功能活动等作用有关。温病中较为常用的外治法举例于下

洗浴法 用煎药进行全身沫浴或局部浸洗,以达散热、透疹、托毒外出作用。主治温病表證无汗、热势壮盛或疹出不畅之證。如小儿麻疹,疹色淡红、隐而不透时,可用鲜芫荽煎汤外洗。感受风热病邪而致高热、无汗,可用荆芥、薄荷各等分煎水擦浴等。此外,对高热而无恶寒者,还可采用25℃~35℃30%的乙醇擦浴,或用32℃~34℃温水擦浴,都有明显的散热降温效果。
灌腸法 根据辨證论治所确定的方剂,将其煎成汤液作保留灌肠或直肠点滴以发挥疗效。主治病證范围较为广泛,尤其适用于较难口服的患者。如风温病肺胃热盛者用白虎汤加苇茎汤煎汤灌肠,痢疾病用白头翁汤煎汤灌肠。现代临床上治疗流行性出血热急性肾功能衰竭,用泻下通瘀合剂作高位保留灌肠等。灌肠液应滤过去渣,温度保持在38℃左右,患者取侧卧位(左侧卧为宜),肛管插入20~3Ocm,将药液灌入,灌肠次数依病情而定。
敷藥法 用药物制成膏药、搽剂、烫剂等在病变局部或穴位作外敷。主治各种温病局部热毒雍滞或其他病證。如温毒肿痛可用水仙膏外敷,在敷后皮肤出现小黄疮如黍米者,改用三黄二香散。又如温病热盛衄血,可用吴萸、大蒜捣敷于涌泉穴,以引热下行而止衄;用二甘散 (甘遂、甘草各等分)外敷神阙等穴,或用毛茛捣烂敷内关穴以治疟疾等。
搐鼻法 把药物研成细末,抹入鼻孔少许,经由鼻腔粘膜吸收,或使病人打喷嚏以达到治疗目的。如用皂角、冰片按6:1比例研细,取少许放入鼻孔以取嚏,可治严重的鼻塞呼吸不畅,高热头痛或神昏等證。又有用蟾酥、冰片、雄黄各2g,细辛3g,牛黄1g,研细。取少许入鼻孔以取嚏,可治疗中暑昏迷、卒倒、牙关紧闭之證。

温病的外治法还有许多,如薰蒸、发泡、点眼、吹耳、雾化吸入等。这些外治法多数与内服药合并运用,使用得当,可以取得相得益彰的效果。外治法使用方药灵活、奏效较快、毒副作用较少,值得进一步研究推广。
在使用时应注意以下几点:
*许多外治法也应注意辨證论治,不可机械搬用。
*部分外治药物对皮肤、粘膜有一定的刺激性,因而必须注意剂量、用药时间和使用方法,以免造成不必要的皮肤、粘膜损害。


【温病兼夹痰饮、食滞、气郁、瘀血的治疗】
1. 夹痰饮 ① 痰湿内阻,加燥湿化痰行气之品。
② 痰热壅肺,加清化痰热之药。
③ 痰热闭窍,加清心豁痰之品。
2. 夹食滞 ① 在胃脘,加消食和胃之品。 ② 在肠,加导滞通腑之品。
3. 兼气滞 加开郁顺气之药。
4. 兼血瘀 加活血散血之品。

在温病过程中,除了致病主因即各种温邪起著重要作用外,还可以兼挟一些其他的病理因素,如痰饮、食滞、气郁、瘀血等,从而出现某些兼挟證。这些病理因素的存在同样会对温病的病理演变、病情发展和预后造成重要的影响。以下讨论温病几种常见兼挟證的治疗。

1.兼痰饮
痰和饮同出一源,都是由于体内津液不能正常布化而酿成,只是在性状上有浊稠者为痰、清稀者为饮的区分。温病过程中有痰饮存在,其原因不外两个方面:
一.患者素有停痰宿饮,一旦感受温邪,即与痰湿互结,出现痰饮发动、气机阻遏的兼挟證,如老年性慢性支气管炎患者感受温邪。
二.在温病过程中,由于肺、脾、肾等脏功能失常,水液运化分布失司,或邪在三焦而致气化失司、水道不利,从而导致津液不能正常布化而酿为痰饮。也可由于热邪炽盛,熬炼津液而化为痰热。
温病中常见的痰饮兼挟證有以下几种治法

行氣化痰 用化痰燥濕行氣之品治療兼挾痰濕中阻者。症見胸脘痞悶,泛惡欲吐,渴喜熱飲,胃脘拒按,舌苔粘膩。其治法為配合化痰燥濕行氣藥物,或配合溫膽湯之類。
清化痰熱 用有清化痰熱作用的藥物治療兼挾痰熱者。臨床表現因痰熱所在部位不同而各異。
  • 如痰熱雍肺者,症見發熱,咳喘,咯吐黃稠濃痰,胸悶胸痛,苔黃粘膩等;蛤殼、苡仁
  • 如痰熱阻於肝經者,症見灼熱,肢體抽搐,甚則角弓反張,喉間痰聲漉漉,苔黃粘膩,舌質紅絳,脈滑數等;絲瓜絡、鉤藤、牛黃
  • 如痰熱結胸者,症見發熱,胸下按之痛,苔黃膩滑,脈洪滑等。小陷胸湯加枳實
  • 其他如痰熱閉於心包,則在開竅法中已論及。(天竺黃、膽南星、石菖蒲、乙金、竹瀝)
对痰热的治疗,以清化痰热为主,代表方剂如小陷胸汤(半夏、瓜蒌、黄连)、雪羹汤(荸荠、海蜇皮)。具体运用时,应根据痰热所在部位而灵活选用相应的清化痰热药物,并注意与主治方剂的相互配合。王孟英:治痰热除用小陷胸汤、雪羹汤外,常以四竹并用,即竹茹、竹沥、竺黄、竹叶。

2.兼食滞
温病兼挟食滞,主要有两方面的原因:
发病之前已有未消化之食物停滞。
发病后脾胃运化功能减弱而勉强逼食,以致食滞内停,多见于温病的恢复期。

治法 說明 代表方劑
消食和胃 用消化食滯以和胃之品治療食滯於胃者。
症見胸脘痞悶脹滿,吞酸暖腐,惡聞食臭,苔厚垢膩,脈滑實。
保和丸
食滯於腸 用消化食滯、通導腸腑之品治療食滯於腸而腑氣不通者。症見腹脹腸鳴,矢氣頻轉,其氣臭穢,或大便稀溏腐臭,苔濁膩,脈沉澀或滑。 枳實導滯丸
温病兼有食滞者,如邪热未去,则当配合祛除邪热的主治方。


3?兼气郁

温病过程中除了因邪热雍滞、痰湿内阻等造成气机不畅外,还可因情志失调而引起气机郁结,温病兼气郁则主要指后者而言。
温病兼气郁症见胸胁满闷或胀痛,时时叹息或嗳气,泛恶,不思饮食,脉沉伏或细弦。治疗应在主治方中加入理气解郁、疏肝理脾之品,代表方剂如四逆散或于原方中加入枳壳、青皮、香附、佛手、乙金、苏梗等;本證多见于温病邪热不甚或邪热已减者,如邪热较甚则应主以清解邪热,不可滥用辛香理气之品。

4?兼瘀血

温病过程中,瘀血是较为多见的一种病理变化,其产生后又往往与热邪互结而形成热瘀。
瘀血产生的原因,除了因其他疾病或外伤而致瘀伤宿血积于体内外,还与以下因素有关:邪热深入血分后损伤血络,血溢脉外成瘀;邪热煎熬阴血而成瘀;阴血耗伤后,脉络涸涩血行不畅;脏气虚衰致血行无力;或妇女患者在温病过程中适逢月经来潮,热陷血室而致热瘀互结等。温病中瘀血的表现较为复杂,在"温病常用治法"中论及的凉血散血、通瘀破结等法实质也为针对热瘀而设。除此以外,根据温病过程中瘀血所在部位不同,还有一些相应的治法:
(1) 清营血,化宿血:是用清解营血邪热、祛化宿留瘀血之品以治疗体内原有瘀伤宿血而又有邪热传入营血者。症见身热,胸胁或脘腹刺痛或拒按,舌质有瘀斑或紫晦,扪之湿润。其治法为在原清营凉血方中加入活血散瘀之品,如桃仁、红花、赤芍、丹参、归尾、延胡、山楂等。
(2) 清化血室瘀热:是用凉血化瘀之品以治疗热入血室者。症见小腹胀满,昼日明了,暮则谵语,壮热或寒热往来。其治法可用小柴胡汤加延胡、归尾、桃仁等。依瘀所在部位及程度不同,所选方药亦不同:
素有瘀伤宿血:琥珀、蒲黄、丹皮、三七;热入血分:犀角、赤芍、生地、丹皮
血蓄下焦:桃仁承气汤


【温病瘥后,进入恢复期的药物调理】
温病瘥后多体虚未复,机能不调,余邪未清,应结合精神、饮食、起居、药物等综合调理。
1.精神调理 闲情逸志,舒畅恬静,节七情。
2.饮食 ① 防止食复,湿温病后,胃气不醒,食油腻或饮食过饱,又生湿热复发旧病。
② 忌食辛辣(伤阴化燥,助热)、肥甘厚味(助湿生热)、生冷(伤阳脾)。
③ 食疗,肺燥阴伤后—→梨水冰糖;肺胃阴伤—→苡米糊,米粥,莲子粥,银耳汤;
湿温病后—→蔬菜,水果,嚼桔皮。
3.起居有节。
4.药物(略)。

温病瘥后调理是指在温病邪热已退后,进入恢复阶段时的一些药物调理方法。以下按温病病后的常见临床表现分别论及其药物调理疗法。

1.体虚未复
在温病过程中,由于邪热亢盛而耗伤了人体阴液、正气,加上在病中人体脏腑化生水谷的能力减弱,气血津液的生成减少,所以在病后经常有体虚未复的表现。
临床上应根据所虚部位及性质不同而采取不同的治法
治法 說明 代表方劑
補養氣血 用補益氣血的藥物以治療溫病後氣血虧虛者。症見面色少華,氣弱倦怠,聲音低怯,語不接續,舌質淡紅,脈虛無力。 集靈膏。
補益氣液 用補氣生津養陰之品以治療溫病後氣陰兩虛者。症見精神萎頓,不飢不食,睡眠不酣,口渴咽燥,舌乾少津。 薛氏參麥湯、三才湯。
滋養胃腸 用養陰增液之品以治療胃腸陰液虧虛者。症見口於咽燥或唇裂,大便秘結,舌光紅少苔。 益胃湯、增液湯。

2.正虚馀邪未尽
温病邪热消退后,在正气虚衰的同时,还可能有一些末尽之馀邪,此时需根据正气之性质及馀邪的种类不同而分别采取各种治法。
補氣陰,清餘熱 用益氣陰、清解餘熱之品以治療溫病後期氣陰兩傷而餘熱未淨者。症見低熱不退,口乾唇燥,泛惡不思飲食,舌光紅少苔,脈細數。治以益氣養陰,清解餘熱。代表方劑如竹葉石膏湯。
芳香醒胃,清滌餘邪 用芳香化濕清熱以復胃氣之品治療溫病後期濕熱餘邪未淨而胃氣未復者。症見熱邪已退而脘悶不暢,知飢不食,舌苔薄白微膩。代表方劑如薛氏五葉蘆根湯。
健中化濕 用健脾和中,理氣化濕之品以治療溫病後期胃氣虛衰而濕阻氣滯者。症見飲食不香,食後化遲,四肢無力,大便溏薄,苔薄白而膩,脈虛弱,甚者可見肢體浮腫。代表方劑如參苓白朮散。
溫陽利水 用溫補腎陽以化水濕之品治療溫病後期陽氣虛衰而水濕內停者。症見形寒肢冷,神疲乏力,心悸頭眩,面浮肢腫,小便短小,舌淡苔白,脈沉細。代表方劑如真武湯。

3?复證治法
温病复證是指在温病瘥后,因正气未复,调摄不当而邪热复起,又称为"复病"或"病复"。如《重订广温热论》中说:"温热复證,有复至再三者,皆由病人不讲卫生,病家不知看护所致。"因引起复證的原因不同,又可分为以下几种类型
勞復證 指溫病瘥后,体虚未复,或馀邪未清,因过早劳作以致重又发热者。其中挟邪劳复者,症见发热,心烦懊恢,胸闷脘痞。或胸胁不舒,口苦,食少纳呆,苔薄黄,脉微数。治以清宣馀热、理气宽胸,代表方剂如枳实栀子豉汤。如兼呕恶,加半夏、竹茹;如兼舌红口渴,加天花粉、竹叶;兼食滞脘闷嗳气,加山楂、麦芽、神曲等。其中气虚劳复者,症见发热,微觉怕冷,四肢倦怠,少气懒言,舌润少苔,脉虚。治以补气健脾,甘温除热,代表方剂如补中益气汤。又有阴虚复證者,症见发热,五心烦热,颧红盗汗,口乾舌燥,或心悸失眠,舌红少苔。脉细数。治以养阴清热,代表方剂如加减复脉汤。
食復證 指温病瘥后,胃气尚虚,馀热末尽,纳食太骤,饮食失节而复伤脾胃,导致饮食停滞,馀邪藉食滞而复作发热者。症见发热头痛,嗳腐吞酸,烦闷不纳,轻则日暮微烦,脉象滞缓;重则烦渴谵语,大便闭而腹胀满,苔厚腻,脉沉实或滑。治以和胃消食化滞。代表方剂如香砂枳朮丸,病情较重者,可选用大柴胡汤等。
感復證 指温病瘥后,馀邪未尽又复感新邪,导致其病复发者。症见头痛发热,恶风或恶寒,或口渴舌燥,或兼咳嗽,舌红苔薄白,脉浮。根据新感外邪性质之不同而选用疏解表邪的方药。 
此外,在温病痉后,由于留邪未尽、调理失当、失治误诒或病情过重等原因,又可出现某些證候久不消失,有的甚至终生不复,称之为温病遗證。

外感温热治疗
一、清热解毒法
清热解毒法的临床应用特点:清热解毒法是中医治疗温病的常用治法之一。具有清热、泻火、凉血、解毒等功效。清热解毒法可贯穿于温病卫气营血各个阶段治疗的始终,具体情况当灵活配合透表、清气、祛湿、清营、凉血、熄风、开窍等法。
  随着广泛深入的临床实践,这一传统的治法有了很大发展,表现为
①立足温病,渗透各科:本法对细菌、病毒、螺旋体、真菌等不同类型的病原体感染有较好疗效。如重庆市中医研究所研制的清气解毒针(虎杖、鱼腥草、败酱草等),每次用本品400 至600毫升/日,直接静滴,每日一次,观察到对各种细菌、病毒感染高热有较快退热和控制病情效果。其降温效果较对照组为优。各地也多有报道以清热解毒为主,治疗上呼吸道感染、脑炎、泌尿系感染、流行性出血热、流行性腮腺炎、肺脓肿及传染性肝炎等疾患,均取得良好效果。
  此外,以清热解毒法为主治疗某些自身免疫性和变态反应性疾患如系统性红斑狼疮、变应性亚急性败血症以及肿瘤等,也有较好疗效。
②发掘地方草药、丰富补充药源:近年来各地发掘许多具有清热解毒作用的草药,如上海中医学院曙光医院自制的鸭跖草注射液、鹿蹄草注射液,前者经过对照观察,证实具有比较满意的退热效果,后者有很强的抑菌清热作用
③改进传统剂型,增加给药途径:温病发病急骤,传变迅速,伤阴耗液,损害脏腑,重用本法,则可顿挫病邪,防止传变。然而单靠传统的汤剂、丸剂尚不能达到以上效果,近年来对剂型改革进行了大量尝试,现有粉剂、滴剂、针剂、冲剂、胶囊等,为抢救症重病人、方便用药,创造了有利条件。在给药途径上,除口服外,有肌肉注射、静脉注射、静脉点滴、直肠灌注等,使不能口服药物的病人及时治疗,保证了清热解毒药物效能的高水平发挥。
④以清热解毒为主配合其它治法联合应用:
各地临床以清热解毒与活血化瘀、清热解毒与健脾益气、清热解毒与通里攻下、清热解毒与祛湿化浊等法合用,往往取得单一治法所不能达到的良好效果。如天津市儿童医院以清热解毒活血法治疗婴幼儿肺炎233例,选用肺炎Ⅱ号方(鱼腥草、桃仁、红花、茅根、银花、连翘、玄参、黄芩、生石膏)治疗重症细菌性肺炎,选用肺炎Ⅲ号方(丹参、青黛、板蓝根、贯众、蒲公英、生地、芦根、苏子)治疗重症病毒性肺炎均获良效。
  清热解毒法实验研究概述:在清热解毒法实验研究中,常选取几味药组成药组进行研究。最常用的有金银花、连翘、公英、地丁、败酱草、白花蛇舌草、大青叶、鱼腥草、虎杖、黄芩、黄连、栀子、龙胆草等,实验研究结果对其“清热”、“解毒”等作用原理作出初步证明。主要作用表现如下:
①体外抗菌与体内抗感染作用;
②抗内毒素作用;
③提高机体免疫力;
④抗炎与解热作用;
⑤保肝与利胆作用;
⑥扩张血管作用;
⑦抗凝作用;
⑧止血作用;
⑨增强肾上腺皮质功能,强心、升压,镇痛、镇静、止痉等作用。由此可见,清热解毒法是通过多种直接、间接抗菌、减毒作用来实现抗感染目的。

二、苦寒通下法
  苦寒通下法的临床应用特点:苦寒通下法是一种具有独特作用而奏效较迅速、疗效显著的治法。历代温病医家多较重视本法的应用。通下不仅通腑去实,而且逐邪散热。有学者认为温热类温病无论邪在气,还是在营,或者表里之间,只要体壮而有可下之症,或热极生风,或躁狂痉厥,均可通下泄热,选用承气类或升降散类。北京中医药大学东直门医院热病区在实践中体会到:“温病下不嫌早”理论是有实践依据的。
  他们在卫、气阶段温病中,恰当使用本法,一方面驱除邪热,保津存阴,另一方面又促使病邪下泄而有出路。根据有关报道本法在治疗上呼吸道感染、急性肺炎、急性菌痢、急性黄疸型肝炎、传染性肝炎、各种细菌导致的败血症均有突出效果。另外,大承气汤等剂在缓解流行性出血热之急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿及乙脑、中毒性菌痢、脑溢血之脑水肿等均有一定效果,可减少死亡率和后遗症。
  苦寒通下法的实验研究概述:苦寒通下药在温病中具有
①抗菌作用,其中大黄有显著抑菌作用,尤其对甲、乙型链球菌、白色葡萄球菌、志贺氏痢疾杆菌、白喉杆菌、伤寒副伤寒杆菌均有较强抗菌作用。近有研究表明人类消化道中厌氧菌在肝胆系感染中占重要地位,大黄对脆弱类杆菌有较强抑制作用,对肠道病毒如柯萨奇病毒、乙肝抗原等有抑制或减毒作用。
②具有明显增加肠道蠕动、容积和推进功能。
③保肝利胆作用。
④改善肠缺血作用;抗炎、解热作用等;对消化酶活性有影响。
⑤对肾功能的调节与保护作用。
⑥降低颅内压、改善脑水肿作用。

三、活血祛瘀法
  活血祛瘀法的临床应用特点:活血祛瘀法是温病营血分证常用治法之一,具有使血行畅通、瘀滞消散作用。本法在温病的治疗中常须配合清热解毒、苦寒通下、清营凉血、开窍、熄风、益气养阴等法使用。有报道以活血祛瘀为主治疗腺病毒肺炎、急性感染性疾病中若出现DIC属热毒致瘀证,以本法配合清热解毒可中断DIC发展,采用方剂为清瘟败毒饮合血府通瘀汤。
  活血祛瘀法的实验研究概述:活血祛瘀方药在温病中主要有
①抗菌、解热作用;
②改善血液循环、组织微循环和扩张血管作用;降低毛细血管通透性,促使炎症、感染过程中止;
③抑制血小板聚集、促进纤维蛋白溶解;
④增强免疫、抑制变态反应、镇痛、调节体内某些代谢的失调等作用。

四、滋阴生津法
  滋阴生津法的临床应用特点:温邪具有易化燥伤阴的致病特点,尤其是温热类温病病变过程中由于邪热逼津外泄而汗出,或失血、吐泻,或失治误治均可耗津伤阴,从而导致病情深重,也影响着疾病的预后。历代温病学家无不重视滋阴生津法,并认为本法应贯穿温病治疗的始终。有单位将增液汤按不同比例配制成中药“增液针”和“养阴针”,通过大输液,治疗324例温病,体会到针剂简便实用,与其它治法配合提高了疗效,并为预后调理打下了治疗基础。滋阴生津法的实验研究概述:本法方药实验研究证明具有
①补充营养成分,如蛋白质、糖、维生素、电解质、某些微量元素作用;促进机体损伤的修复;提高机体免疫力作用;增强肾上腺皮质功能;
②改善毛细血管通透性,增加血流量,调整微循环障碍,预防DIC发生;
③抗菌、减毒作用;解热、抗炎以调节机体对病原体所产生的反应。此外,解表法的药理实验也有一定进展,认为解表作用主要与以下药理作用有关,如发汗作用;镇痛、镇静作用,解热抗炎作用;抗病原微生物作用。开窍法适用于温病窍闭神昏证,上海中药一厂对“安宫牛黄丸”进行加减,改成“醒脑静”注射液,临床证实本药对急性发热性疾患病人有明显降温、开窍、镇惊作用。
  综上所述,温病的治法虽多,但概括起来无不包含着“祛除病邪”、“扶助正气”两个方面,前者的主要治法有清热解毒、苦寒通下、活血祛瘀、解表等;而后者主要是滋阴生津法。以上治法在温病邪正消长过程中常须互相配合,起着相辅相成作用。
  对温病治法研究虽然取得了一定进展,但还存在着一些问题,如温病各治法研究有所偏废,有的存在重复实验现象,有的则很少研究;实验研究多停留于浅表的药效学研究,而深入的机制探讨较少;温病多为临床上的急重症,方药剂型仍然显得单调,这是临床亟待解决的问题。


解表法分几类?如何使用
①疏风泄热法:适用于风温初起,邪在肺卫的证候。代表方:银翘散。(辛凉清透之品) 
②解表清暑法:适用于夏日暑湿蕴阻于内,寒邪复侵犯于表的证候。代表方:新加香薷饮。(辛透凉散之品) 
③宣表化湿法:适用于湿温初起邪郁肌表,气机失畅的证候。代表方:藿朴夏苓汤。(芳化 辛淡之品) 
④疏卫润燥法:适用于秋燥初起邪在肺卫的证候。温燥代表方:桑杏汤;凉燥代表方:杏苏散。(辛宣甘润之品) 
⑤扶正解表法:
a.滋阴解表法:适用于素体阴虚、复感受温热之邪。代表方:加减葳蕤汤。(甘寒清透之品) 
b.益气解表法:适用于素体气虚,复感受温热之邪。代表方:人参败毒散。 (甘寒益气之品加解表药) 
⑥疏表解毒法:适用于感受温热毒邪的卫分证。代表方:普济消毒饮。(清热解毒透表之品)  

如何使用下法?如何与其它法配合?
  下法具有通腑泄热、排除邪毒、通瘀破结的作用,适用于有形实邪与热互结于肠腑的证候。临床根据实邪的不同而采用不同治法与下法配合。
  燥屎内结的热入阳明、内结肠腑之证采用通腑泄热法。代表方:三承气汤。
  湿热夹滞郁阻肠道的证候,采用导滞通便法。代表方:枳实导滞汤。
  阴亏重的阳明热结津伤证,采用增液通便法。代表方:增液承气汤。
  瘀血与热邪结于下焦的下焦蓄血证,采用通瘀破结法。代表方:桃仁承气汤。

开窍法、息风法分类,鉴别使用
★开窍法分为清心开窍和豁痰开窍两类: 
清心开窍:用于温病痰热内闭心包的证候,神昏谵语伴舌蹇,舌质红绛,属营分证,代表方为“三宝”。
豁痰开窍:用于湿热酿痰、蒙蔽清窍的证候,神识昏蒙而时清时昧,时有谵语,舌苔黄腻或白腻,脉濡滑或数,属气分证。

★息风法分为凉肝息风和滋阴息风两类:
凉肝息风:适用于温病实风内动的证候,证见灼热躁扰,抽搐有力,甚则角弓反张,舌红苔黄脉弦数。代表方如羚角钩藤汤。
滋阴息风:适用于温病热入下焦,真阳亏损,虚风内动之证,见低热神疲,手足蠕动甚则瘈瘲,舌干绛而痿,代表方如三甲复脉汤,大定风珠。

外感温热治疗
陳榮洲:
有关温病学的内容,依大陆气候季节分明,各季节所发生的温病,可分为风温、春温、暑温、湿温、秋燥等五种;各种温病的传变过程,理论上分四个阶段:在卫分、在气分、在营分和在血分的阶段,但也有在卫分阶段后即逆传心包者。若依各种温病的疾病性质演变和病变部位,可分上焦、中焦和下焦温病。吴鞠通先生所著温病条辨书中,将温病的种类分成九种,「有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟」而无春温病名,其中吴氏更把「风温、温热、温疫、冬温」混同一说。其实各种温病的病名理论上是依发生的季节来命名的,如发生在立春之后,春分之前,当东北季风正盛时节外感风温之邪,称为风温;发生在春分之后,夏至之前,正当天气渐温转热时节外感温热邪气,称为温热;发生在夏至之后,立秋之前,正当大热暑天时节外感暑热邪气,称为暑温;发生在立秋之后,寒露之前,正当天气乾燥时节外感燥热邪气,称为秋燥;发生在寒露之后,立春之前,正当冬季时节外感冬温之邪,称为冬温。湿温,发生于长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者。温疫,指?气流行,即所谓流行性感冒。温毒、温疟均属转归型温病,温毒为温病之并发大头温,或称虾蟆温;温疟为温病之炎症向外转移,浸润于体腔壁膜层区,表现如伤寒少阳病或如疟疾形状者。近代温病学教科书已把「风温、温热、温疫、冬温」合并而以风温病名来讨论其传变过程,并把温病条辨中阳明温病,原属风温的一部份内容,列为春温病名,并描述其发病特点,与风温来鉴别,这样的分法与临床的实际状况较符合。温病条辨把风温称为手太阴风温,与伤寒论的太阳中风伤寒分庭抗礼,主要是区别其传变的过程不同,温病的传变由卫→气→营→血,伤寒的传变由表→半表半里→里。风温的传变过程主要在上焦:从卫分、至气分、至营分、至血分;春温主要病变在中焦,称为阳明温病;暑温的病变主要在上焦和中焦;秋燥的病变主要在上焦;湿温的重点主要在中焦。到下焦温病是讲疾病的末期,所以上、中焦是指疾病早期、中期的演变;下焦则指末期的演变,是经过长期的时间造成。温病末期的表现,易造成阴虚的体质,以肝肾或心肾阴虚为特点

一、风温传变过程为典型上焦温病暑温湿温秋燥初起各具有特点 
外感温热之邪的传变过程,温热经纬叶香岩外感温热篇言「温邪上受,首先犯肺,逆传心胞」又谓「卫之后方言气,营之后方言血。」说明温热之邪是首先侵犯肺之卫分,然后入侵气分、营分到血分,也有邪入卫分后直接逆传心胞,即感染往上传至脑中枢神经者。「肺」是指呼吸道,肺之卫分指上呼吸道感染,多为扁桃腺发炎或急性鼻咽喉炎,肺之气分轻者指气管炎或支气管炎,严重者为支气管性肺炎或大叶性肺炎,肺之营分指支气管性肺炎或大叶性肺炎并发缺氧,肺之血分指并发败血症。这种传变过程的治疗,叶氏曾提出其治病思想是「在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。」此为典型风温病的治疗方法。若逆传心胞,导致「神昏谵语者」可用清宫汤或牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹主治。 

依温病条辨记载,「在卫汗之可也」就是以辛凉平剂银翘散来辛凉透表退热,银翘散治风温「但热不恶寒而渴者」;「到气才可清气」就是用白虎汤来清气分之热,白虎汤治温病「脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者」;「入营犹可透热转气」,其意为邪入营分因缺氧会导致呼吸喘促窘迫,此际必需及时控制感染,方用清营汤以遏止病势恶化,使邪在营分恢复到气分来,清营汤治温病「寸脉大,舌绛而乾,反不渴」。若入血分并发败血症,引起血小板消耗过度,就恐怕引起出血,如牙龈出血或消化道出血,即「血从上溢者」必须紧急用犀角地黄汤来凉血散血止血,否则「死不治」。 

暑温初起较少卫分过程,一般发病即见高热、多汗、烦渴、脉洪大等暑入肺经气分的里热症状,治宜白虎汤清暑泄热,若脉由「洪大」转「洪大而芤者」,宜白虎加人参汤治之。若病势进一步发展,暑伤津气者,證见「发热恶寒,身重疼痛,脉弦细芤迟,小便已洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开前板齿燥」宜清暑益气汤清热涤暑、益气生津;若津气欲脱者,證见「汗多,脉散大,喘渴欲脱者」宜生脉散益气敛津、生脉固脱。暑邪在肺之卫分,其脉證特点如白虎汤證「右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤」,但「汗不出」,宜新加香薷饮发暑邪之表。此外,暑温之邪传入心胞,證见「身热,不恶寒,精神不了了,时时谵语者」宜以安宫牛黄丸或紫雪丹急救之。 

湿温多发生于夏秋湿热偏盛季节,其特点发病较缓,传变较慢,病势缠绵,病程较长。湿温在上焦的传变过程,主要为卫分和气分阶段,也有逆传心胞者。邪在卫分阶段的脉證特点,形似伤寒「头痛恶寒,身重疼痛」,又状若阴虚「午后身热」,脉象「弦细而濡」,此外尚见有「舌白不渴,面色淡黄,胸闷不饥」等症状,治宜以三仁汤芳香辛散之;湿温邪遏气分,主要为咽痛喉阻和咳喘症状,前者宜银翘马勃散,后者宜千金苇茎汤加杏仁滑石治之。 

秋燥乃感受秋令燥热病邪而成,一般病势轻浅,病程较短,易于痊瘉,甚少出现热入营血分及肝肾阴伤的病变。秋燥在上焦的传变过程,也主要在卫分和气分,在卫分的主要表现以津气乾燥證象为特点,證见「发热,微恶风寒,头痛少汗,咳嗽少痰,咽乾鼻燥,口渴,苔白舌红,右脉数大」,治疗宜辛凉清润,方用桑杏汤轻透肺卫。燥热病邪入气分,主要證型有:燥干清窍型,證见「耳鸣目赤龈肿咽痛」宜翘荷汤轻清宣透、清泄燥热;肺胃阴伤型,證见「身热不甚,,乾咳不已,口舌乾燥而渴」宜沙参麦冬汤 28 甘寒 生津、滋养肺胃;燥热伤肺型,證见「身热,咽喉鼻乾燥,乾咳无痰,气逆而喘,心烦口渴」宜清燥救肺汤辛凉甘润、清肺润燥。 

二、中焦温病与肠胃道的疾病有关,春温暑温湿温之病变部位各异 
春温发病季节,以春天为多见。初起以气分證,即里热见證直接表现,不经卫分为主要特点的急性外感温病。其里热见證以中焦阳明热盛或阳明发黄或阳明热结为主要表现,统称为阳明温病。此类型的温病发作,多潜伏有内在疾病因素,其起病急骤,病情较重,变化较多,后期易致肝肾真阴亏损。

 阳明热盛,以发热为主要见證,如證见「身热,口苦而渴,乾呕,脉弦数」称为热郁胆腑,以黄连黄芩汤主治;若为胆汁逆流性食道炎,證见「身热,心中懊侬」称为热郁胸膈,则以栀子豆豉汤加味主治。若證见「壮热,面目俱赤,汗多,大渴,脉浮洪或浮而促」以白虎汤或减味竹叶石膏汤清热保津。

 阳明发黄,以黄疸为主要见證,如證见「身黄,心中懊侬,小便不利」以栀子柏皮汤苦寒清热退黄;若證见「腹满,身黄,渴欲饮水,小便不利,舌躁黄」以茵陈蒿汤通腑泻热退黄。以阳明热结为主要见證者,其治法有多种,有仲景三承气汤法:热结液乾者以大承气汤,热结液乾之轻症者以小承气汤,热结而液不乾者以调胃承气汤;有?水行舟法或?液承气法:液乾多而热结少者以? 液汤,津液不足、腹满便结者以?液承气汤。若病势进一步发展,阳明热结导致气阴两虚,證见「腹满便秘,咽燥,少气,脉弱」则以新加黄龙汤攻补兼施;若阳明热结导致小肠亦热结,證见「身热便闭,小便赤涩,时烦渴甚」则以导赤承气汤通大便,泻小肠火;若阳明热结导致肺气不化,證见「身热便秘,实證未剧,小便不利」则以冬地二黄汤甘苦泻热。此外,阳明温病若因温邪逆传心胞后引起的,證见「身热,神昏,肢厥,便秘,腹硬痛,舌绛,苔黄燥」宜以牛黄承气汤清心开窍、攻下腑实;若因风温邪入肺之气分,痰涎壅盛并阳明热结,證见「大热大渴,舌燥,脉不浮而燥盛」等,宜以承气合小陷胸汤涤三焦之邪。 

湿温病的临床过程,中期主要为湿热困阻中焦,尤其有太阴病体质者,小肠湿热最易发生,證见「神识如蒙、舌滑、脉缓」的特点,叶氏主张用人参泻心汤加白芍治疗,若湿热缠绵不易消退,證见「脉缓、身痛、舌淡黄而滑、渴不多饮、汗出热解、继而复热」宜以黄芩滑石汤局部清热利湿。若病势进一步发展,湿热由小肠波及周围的网膜,称为邪阻膜原,證见「不饥不食、机窍不灵、寒甚热微、身重痛、呕逆胀满、苔白厚腻浊、脉缓」治法宜芳香疏利透达,方用三香汤;若湿浊蒙闭心包且引起泌别失职,證见「热蒸头胀、身痛呕逆、小便不通、神识昏迷、舌白、渴不多饮」先宜用安宫牛黄丸芳香通神利窍,继用茯苓皮汤 淡渗分消浊湿。

 湿温病除易波及小肠外,也可影响胃及大肠,其特点为湿重热轻。若胃湿热壅遏,气壅为哕,宜治以新制橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、柿蒂、姜汁),或导致呕甚而痞,宜半夏泻心汤去人参、乾姜、大枣、甘草加枳实、生姜(半夏、黄连、茯苓、枳实、生姜)治之。若引起大肠湿热,證见「脘连腹胀、大便不爽」者,以一加减正气散(藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓皮、广皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮)升降中焦;證见「脘闷便溏、身痛、舌白、脉象模糊」者,以二加减正气散(藿香梗、广皮、厚朴、茯苓皮、木防己)急宣经隧;證见「脘闷舌黄、气机不宣」者,以三加减正气散(藿香、茯苓皮、厚朴、广皮、杏仁、滑石)芳香化浊、利湿清热。 

阳明暑温主要病变在胃及小肠,湿热聚集在中焦胃,證见「脉洪滑,面赤,身热,不恶寒但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛」宜以小陷胸汤加枳实主治;若胃湿热加重,證见「脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞满」宜半夏泻心汤去人参乾姜大枣甘草加枳实杏仁(即半夏黄连黄芩枳实杏仁)主治;若湿热波及小肠,病势进一步发展,引起上焦「胸痞闷,烦渴,汗出」、中焦「呕恶,潮热,自利」、下焦「尿短」,称为暑温瀰蔓三焦,湿轻热重者以三石汤主治,湿热并重者以杏仁滑石汤主治,前者以寒凉清热为主,后者以苦寒清热为主,并佐治以通络利湿之品。 

三、下焦温病多属肝肾阴虚的体质,与伤寒少阴心肾阳虚体质迥异 
下焦温病因热邪长期伤阴,容易导致肝肾或心肾阴虚的体质,此与伤寒论少阴病多属心肾阳虚的体质不同,用药亦异。典型的下焦温病以春温为代表,春温末期依吴氏鞠通温病条辨,有三种主要见證:「阴虚欲痉」方用定风珠复脉、「壮火炽盛」方用黄连阿胶汤和「邪少虚多」方用青蒿鳖甲汤。定风珠复脉以加减复脉汤为主證,随病情的变化或误治而加减,然总不离复脉汤的加减,如典型加减复脉汤證「脉虚大,手足心热,甚于手足背者」;救逆汤證「心中震震,舌强神昏,汗自出,中无所主」乃加减复脉汤證因误治津液被劫(水分与电解质失调),导致严重心律不整,甚则舌强神昏,表情呆滞,以加减复脉汤去麻仁加龙骨牡蛎人参救逆。若病势进一步发展「热邪深入下焦」,引起口腔黏膜唾液分泌受抑制,致「舌乾齿?」及末稍神经病变「手指但觉蠕动」,急防痉厥,二甲复脉汤(复脉汤加鳖甲、牡蛎)主治;若「热深厥甚」长期高热、真热假寒、四肢冰冷,导致心脏功能受损及心律不整「脉细促,心中胆胆大动,甚则心中痛者」以三甲复脉汤(复脉汤加鳖甲、牡蛎、龟板)主治,此「心中胆胆大动」心跳如阵发性上心室心跳过速症,用三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)目的在镇静脑中枢及心脏自律神经,复脉汤调整心脏功能。病势发展至此,心脏功能已明显受损,若一但再感受温热之邪的入侵,势必产生代偿性心脏功能衰竭「既厥且哕,脉细而劲」此际宜小定风珠主治,严重者心脏功能失代偿而衰竭「神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱」宜急以大定风珠主治,若错失良机,导致心脑病变神识昏迷,證见「痉厥神昏,舌短烦躁」则先予牛黄丸或紫雪丹开窍搜邪急救之,待神识清醒后,再予复脉汤细参调治。至于黄连阿胶汤證「真阴欲竭,壮火复炽,心中烦不得卧」乃下焦温病出现阴虚失眠症,治疗以甘寒苦咸之品来镇定脑中枢神经。至于青蒿鳖甲汤證「夜热早凉,热退无汗,热自阴来者」此为阴虚发热,乃春温发展末期肝肾阴虚的另一个特点,多属肝硬化肝肾阴虚的体质,因肝脏抗病功能降低,胆道受感染而发烧,故治以青蒿鳖甲汤来退热。 

下焦温病除春温外,尚有暑温、湿温及秋燥。下焦湿温,乃湿温久羁,导致泌别失职、蒙蔽心胞,證见「三焦弥漫,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下」,严重者引起三焦俱闭之證「二便不通」,治疗以宣清导 浊汤(猪苓 5钱 茯苓 5钱 寒水石 6 钱 蚕砂 4 钱 ?荚子3 钱)分利组织中水分,方中并以?荚子通久郁滞之少腹硬满,若二便俱不通,以半硫丸主治,即以半夏兴奋副交感神经促进肠运动,配硫黄吸附在肠壁加强肠之运动,使大便通畅。下焦秋燥之證,乃燥久伤及肝肾之阴,證见「上盛下虚,昼凉夜热,或乾咳或不咳,甚则痉厥者」宜三甲复脉汤或定风珠或专翕大生膏主治,其有表现如加减复脉汤證者,当以复脉法治之,若表现命门真阴不足之上盛下虚證,下半身两腿酸软无力,皮肤乾燥,虚火上炎之面赤,当以专翕大生膏,方中配合血肉有情之品来治疗,故下焦燥證与中焦、上焦秋燥是不同的。至于下焦暑温的主要临床现为末梢神经麻痹「暑邪深入厥阴,麻痹者」或消渴无度「暑邪深入少阴,消渴者」,此可能为糖尿病之并发症,因血糖控制不好,故消渴无度,连带脂肪代谢亦异常,故并发末梢神经病变,手脚麻痹,用连梅汤滋肝肾之阴及降血糖。


叶天士温病用药特点
 一、创立清热解毒抗菌消炎方法治疗上呼吸道感染 
典型风温传变过程的治疗,叶氏曾提出其治病思想是「在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。」而分别以银翘散、白虎汤、清荣汤、犀角地黄汤为治温邪在卫分、气分、营分、血分的代表方剂。此四方具有各种不同程度的清热解毒抗菌消炎退热作用。分析各方剂组成,叶氏治上呼吸道感染及病延至下呼吸道感染的用药重点不同,其上呼吸道感染的用药,即在卫分、气分阶段,因组织病变以扁桃腺、咽喉或气管上皮黏膜细胞发炎肿胀为主,故用药以银花连翘石膏知母等来清热消炎解毒,若病变蔓延到下呼吸道感染,即在营分、血分阶段,因已严重波及到肺脏组织发炎且导致缺氧病变,故清荣汤中清热解毒(银花连翘)与苦寒泻火药(黄连)并用,以?加抗菌作用,且用犀角凉血退热,期能控制感染防止呼吸窘迫发生,进而引起呼吸衰竭;病至血分多合并有续发性感染,而导致败血症发生,故叶氏于清荣汤使用若无法有效控制感染使病情转为气分症,则主张以犀角地黄汤合银翘散防止续发性感染及败血症发生。此叶氏治风温传变的用药特色,丝丝入扣,对病情掌握十分清楚

 二、温病大便不通除伤寒承气法另辟增水行舟之方 
张仲景于伤寒论「阳明之为病,胃家实」主三承气汤治疗,首创通腑泻热法治疗大便不通。温病在传变的过程也有如伤寒论六经病学说病传阳明大便不通的病机,故伤寒与温病的起迄过程,初期与末期的病机表现不同,但中间过程在阳明阶段的病变是相当类似的,差别在所感染的疾病性质与患者的体质不同,故在药物的应用上有些不同。温病的性质属热邪易发高烧伤阴及伤津液,依十二经病候,大肠主津液之所生病,故叶氏治温病大便不通,除宗伤寒承气法外,另辟有?水行舟之法,以大剂?液汤(元参、麦冬、生地)养阴液以达润肠通便的功效。此叶氏?水行舟之法的发明,乃深受明朝张景岳所著真阴论及治真阴不足用药思想的影响很大,景岳擅长治疗真阴之病,于肾阴虚有火脉證善用生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮之类,叶氏擅长治疗肝肾阴虚及胃阴之病,善用元参、麦冬、生地、沙参、玉竹、白芍、阿胶之类。此外,叶氏于阳明温病大便不通的用药特点,?液法常与承气法并用(增液承气法),若温热之邪逆传心胞,则牛黄法常与承气法并用(牛黄承气法),另有导赤承气法、宣白承气法,均为叶氏所擅长。

 三、中焦湿热以辛苦寒药灵活运用法宗刘河间思想 
金元刘河间以素问病机十九条属火热者居半,倡六气化火学说,认为疾病引起的原因与外在六淫之邪和内在六淫病变有密切关系,其病机主要与阳热拂郁有关,导致玄府气液不得宣通,而引起各种风热拂郁、火热拂郁、湿热拂郁、燥热拂郁等病證,河间于治风热拂郁属伤寒热病在表者主发汗,使汗泄热退而愈,治火热拂郁以清热利下为主,治湿热拂郁以辛苦寒药散结燥湿除热,治燥热拂郁以润燥散结退热为主,此河间治病手法对启发叶氏治外感温病用药思想影响很大。故叶氏治外感温病,如治风温初起,风热拂郁于卫分主辛凉发汗;春温以火热拂郁为主要病机,主白虎汤清热或承气增液辈利下;外感秋燥热邪以辛凉润燥袪邪;中焦温病尤其暑温、湿温多以湿热拂郁为主要病机,叶氏法宗河间辛苦寒药的用法,能随湿热之偏重灵活运用,如湿热在胃或小肠或大肠的用药有其独到之处。以中焦暑温而言,主要病变在胃及小肠,暑温在胃,治以苦辛寒法,方以小陷胸汤加枳实或半
夏泻心汤去人参乾姜大枣甘草加枳实杏仁主治;若暑温波及小肠,病势发展,引起暑温瀰蔓三焦,湿轻热重者以三石汤主治,湿热并重者以杏仁滑石汤主治,前者为微苦辛寒兼芳香法,后者为苦辛寒法。以中焦湿温而言,主要病变在胃、小肠及大肠,湿温在胃,治以辛苦寒法,方以半夏泻心汤去人参、乾姜、大枣、甘草加枳实、生姜治之;湿温在小肠,神识如蒙,治以苦辛寒兼甘法,方以人参泻心汤加白芍治疗,若邪阻膜原,治以微苦微辛微寒兼芳香法,方以三香汤治疗,若湿热不退,治以苦辛寒法,方用黄芩滑石汤清热利湿;湿温在大肠,治以苦辛微寒法,方用加减 正气散。

 四、养阴复脉治下焦肝肾阴虚师法仲景更别具风格 
叶氏治下焦温病以甘寒养阴为主,此与张仲景治伤寒少阴病以甘温回阳救逆不同,盖伤寒少阴病以
脉微细但欲寐为主證,此为心脏功能衰弱的表现,属心肾阳虚的体质,故治疗以附子乾姜强心振奋心
肾之阳气为主;下焦温病因长期热邪伤阴,亦会导致心脏功能受损,甚则心脏功能衰竭,其在脉證
的表现上与伤寒不同,以脉虚大阴津液不足为主,属肝肾或心肾阴虚的体质,故叶氏治疗立甘寒养
阴复脉,法取仲景炙甘草汤,一名复脉汤,加减为治,称为加减复脉汤,方中除白芍一味外,其馀
炙甘草、生地、麦冬、阿胶、麻仁均源自炙甘草汤,取其甘寒养阴之意。叶氏以甘寒治下焦温病,
并能随證灵活运用,故别具风格,如救逆汤(加减复脉汤去麻仁加龙骨牡蛎)乃甘寒镇摄法,黄连阿
胶汤(白芍阿胶鸡子黄黄连黄芩)乃苦甘咸寒法,青蒿鳖甲汤(青蒿鳖甲生地知母丹皮)乃辛凉合
甘寒法,二甲复脉汤、三甲复脉汤乃咸寒甘润法,小定风珠(鸡子黄阿胶龟板童便淡菜)为甘寒咸
法,大定风珠(加减复脉汤加龟板鳖甲牡蛎五味子鸡子黄)为酸甘寒咸法。

浅谈常见及重症发热性疾病的中医治疗体会

作者/李沂泽


我是一名西医的医生,长期在重症医学科和急诊科工作。我学习中医也是一种机缘,十几年前我母亲鼻咽癌放疗后复发,经人介绍了当地一名有名的老中医服汤药治疗。他对病人非常的好,凡是行动不便的都亲自登门去看。他姓吴,就是我后来的中医老师,当时他都已经七十岁了。在我家认识我以后他就找我谈话,说:“只要你愿意,我想把我这一生学的东西都教给你,我保证毫无保留,而且一分钱也不收你的。”可是我却不愿意,我是一个典型西医思维的人,从上学到工作 ,学的都是化验单、数据、影像,我只相信抗生素、化疗、手术、呼吸机,对于中医的风、火、痰、湿感觉没有道理,我不能相信他说的话:发烧一天就可以看好,丹毒、疮疡不用消炎药就能痊愈,创口引流不用油纱条,用一个自制的小药捻儿就可以不留疤痕的愈合,很多小的肿瘤可以不用做手术,吃中药就可以消掉,我真的不能相信。


可是认识我的两年期间,他没有放弃,他很郑重的找我谈了三次。重要的是,看到母亲一次又一次的发热,都是一天就好了,而且他家有那么多的病人对他言听计从,我终于动心了,我也想像他一样什么病都会看。我老师就对我说:“拥有一个好医生,是一方百姓的福气,我希望你能做一个好医生。做一个好医生首先要记住千方百计这个词,什么叫千方百计?就是对病人不要轻易的放弃,当你想到九百九十九个方子的时候,你还要记住你还有一个办法没有想到。”我老师又说:“不要上来就想治疑难病,一个医生首先要能治疗一些常见病、多发病,比如说首先要学会看感冒、发烧、咳嗽、便秘等等。”


后来他就给了我一本《濒湖脉学》说先背下来再来吧。我拿着这本书回去背了二十二天,跑去找他,他很高兴,说比他年轻的时候快了三天。又告诉我说光背下来还不行,还得学会摸脉,否则是没有办法看病的。然后又让我背方剂,会用方子以后,再让我看《本草备要》,了解方剂中的药物。告诉我说古人的方子都是经过反复实践,要学会用,用的时候只要简单加减就可以了,不要自己变方子,自己的水平没有那么高。没事的时候多看《伤寒论》和《黄帝内经》,再有时间看《难经》和《金匮要略》。我很惭愧,至今我还没达到他的要求。平常下了夜班和休班的时候我就到他家去看病人。慢慢的从摸不着头脑到突然开悟,有一天我终于发现,我也会看发烧的病人了。


吴老师今年已经八十多岁了,他家里世代行医,擅长中医外科,他能够极其熟练的背诵《医宗金鉴》的外科心法,并且能够熟练的应用。两年前他被推为烟台市中医外科非物质文化遗产的传承人。后来市里给他在山东省申遗了,我不知道批下来了没有。他在十年前就能够率先打破门户观念,打破了自己家祖辈不传外人的规矩,他告诉我说他已经老了,如果他死了就是一把灰,什么都没有了,可是传给了我,那么就是他思想用延续。我的师母也跟我说,你的老师一辈子清高,那么多人要拜他,他一个徒弟都没收,老了老了非要找到门上去教你,你可得好好学呀。这让我很意外,也很感动,同时也很有压力。虽然我的基础比较差,但是我希望能够通过自己的努力把老师传播中医外科的心愿慢慢的实现。


在临床工作中,有很多病人找到你时,发热的病程已经比较长了,已经用了很多的解热镇痛药,以及糖皮质激素,或者已经输液了很久治疗,仍然无法缓解才来看中医的。还有一些发烧的病人,他不是普通的感冒,而是一些传染性疾病的早期,或者是一些重症疾病的早期表现,那么我们就要引起高度重视了。下面把我在临床中常用的一些方子分享给各位老师。都是经过反复实践,非常好用的。


方1:九味羌活汤


九味羌活汤,这个是出自张元素的《此事难知》。我先把这个方歌念一下:


九味羌活用防风,细辛苍芷与川芎。黄芩生地同甘草,分经论治宜变通。


这个九味羌活里面是九味药,第一个是羌活,然后是防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地、甘草,这个方子主要是用于风寒夹湿兼有里热的感冒发烧,那么它的发汗作用仅次于麻黄汤。在临床中一般就是说只要是他有受凉史,以头疼为主诉,发烧、怕冷、不出汗的病人,都可以用。


根据头疼的部位,可以分经论治,这个羌活它主要是入太阳膀胱经,治这个风湿相搏,搜风,发表祛湿。如果你看病人的舌苔比较厚,是白腻或者白厚苔,那么湿比较重,可以把苍术加量。然后根据病人头疼的部位,太阴的头痛一般是全头痛,把苍术可以加量;太阴和少阴头痛都是全头痛少阴头痛呢就是用细辛;如果是头两边,就是太阳穴,颞侧的头痛,考虑是少阳经,那么用柴胡;如果是整个头疼连着后脑勺,就用藁本,这个藁本在《本草备要》就是头疼连脑是必须要用的;如果是脑门前额的头痛,就是用白芷和葛根,还可以加川芎;如果摸到这个人的左寸比较弱,没有力气的话,可以用点桂枝来升提。


这个九味羌活汤在临床中就适用于以头疼为主诉,头疼、发烧、怕冷这种病人,都是非常好用的,也不用担心这个病人的血象,不用担心他的白细胞是高还是低。我看的血象最高的一个病人两万多,头疼、呕吐,当时是怀疑他脑炎,准备让他住院收神经科,他先到的我的门诊,我一共给他开了两副,一天半吃完,在一天的时候他就出了汗,退了烧,这个病人就痊愈了。


有人说这个九味羌活汤和麻黄汤它有什么区别呢?我的感觉是麻黄汤它一般适用于体质非常壮实,皮肤比较紧致的人,而且他的脉浮紧,这个紧的力量是比较强的。如果它的力量不是那么强,有的时候有的人会担心这个麻黄出的力量会太多。再一个麻黄汤有一个问题,就是说服了麻黄汤出了汗以后就马上不能再服了,如果病人不听话,不小心喝多了的话,会出现大汗,然后出现心慌这些症状,但是九味羌活汤这个方子就比较安全,不用担心出现这些问题。我一般都是给病人开两副,这两副分六次喝,一般来说是三个小时喝一次,两到三个小时喝一次吧,喝到出汗为止,剩下的那些按照一天三次来喝。


就在准备讲课的这一个周,周一,我们麻醉科的一个护士,她的父亲发烧、头疼,右侧的颈部疼痛,已经有两个多月了,一直是38.5℃以上,还伴有腰疼。最初刚发病的时候是左边的嗓子疼,摸到的是左边的淋巴结,颈部的淋巴结有肿大,他用了很多的消炎药,又东看西看了很多的地方,但是一直这个烧就没有稳定地退下来,也吃了好多的退烧药。找到我的时候,我一摸他这个脉象上,他还是一个浮而有力的脉,但是因为发烧时间比较长,出汗也比较多,他就觉得已经浑身没力,走路都不是很有劲了那种感觉。我就还是给他用了一个九味羌活汤,因为考虑到他出汗比较多,有点伤气了这个情况就给他加了人参。这个颈部甲状腺这个地方摸起来,明显有一个像比鸽子蛋稍微小一点的这么大的一个包块,我当时建议他做一个甲状腺的彩超,然后再查一个甲功,我怀疑他是不是亚急性甲状腺炎。但是这个病人我一共就给他开了两副药,他还没有抽血,当天晚上吃了,第二天早上他就已经退烧了,那么第三天来的时候他的甲状腺的结节就已经摸不到了,他也没有查甲功,就这样好了。他同时还伴有一个右侧的颞部的一个偏头痛,这个头痛已经十几年了。在这个九味羌活汤中根据他头痛的部位,重点用了川芎用了30克,柴胡我给他用了30克,同时加了僵蚕还有夏枯草,考虑他是甲状腺颈部的归经的问题。吃完药以后他这个偏头痛的毛病也好了。他就说大概这十分病去了有七八分了。我又给他用了一副柴胡剂给他巩固了一下,用了一点活血化瘀的药物,考虑到久病入络,久病有瘀血。他这个十几年的偏头痛包括这两个月的发烧一共用了五天的时间就完全的治愈了。


方2:荆防败毒散


我说的第二个方子是荆防败毒散,这是明代张时彻的《摄生众妙方》中的一个方子。说一下方歌:


荆防败毒二活梗,柴前枳壳配川芎,茯苓薄荷甘草使,风寒夹湿有奇功。


这个荆防败毒散它主要也是用于受寒以后的全身疼痛,恶寒没有汗,脉浮的这种人,那么它的舌苔一般是白稍微偏腻一点,因为你看它这个方子里面,它这个病机是风寒夹湿,因为它方子里面有茯苓,祛湿的东西。现在人喝牛奶、冰饮、水果比较多,所以夹湿的还是比较多的。我觉得单纯的而用麻黄汤、桂枝汤,有的时候不如用上这个夹湿的效果会更好一下,比较有保证。


这个荆防败毒散不仅可以用来治受凉以后的全身疼痛的发烧,它对于这个平常人吹了空调以后头疼啊,半侧的肢体疼,胳膊疼,或者面肌痉挛、眼皮跳动,无论他是不是发烧,都是可以用的。这个荆防败毒散它的发汗作用比九味羌活汤要轻一点,但是效果也是非常好的。一般我们冬天常见的外感我觉得不是特别重的情况下我很少用麻黄汤,就用这个荆防败毒散就同样达到麻黄汤的作用。荆防败毒散同时也是外科中最常用的一个方子。像各种的疮啊、疖啦,还有疡,如果有表证的情况下首先都是用荆防败毒散来解表,包括这个眼丹。眼丹就是眼部的小疖子,如果有红肿但是不疼的话,就可以用荆防败毒散,一般两到三副就可以把这个(疖子)消下去了。如果这个小疖子是疼的,又红肿又疼,那么就考虑它病变已经入里了,用内疏黄连汤,也是两三副就可以消掉的。


方3:参苏饮


下面第三个方子是参苏饮,这是《太平惠民和剂局方》里面的方子。方歌:


参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏齐。干葛木香甘桔茯,气虚外感最相宜。


就是人参、紫苏、陈皮、枳壳、前胡、半夏、葛根、木香、甘草、桔梗、茯苓,从它的方歌就会看出来这个是用来治疗气虚外感,这个参苏饮主要就是用来治虚人外感,伤了寒,同时他有夹痰,因为看它的方子里面有二陈汤。它主要适用于平常体质比较弱,或者是老人,还有就是我们普通人发烧时间已经很长了,已经反复的输液,以及应用解热镇痛药还有激素以后正气严重受损的患者。


我看了我们公路局的一个领导,他已经发烧十天,一直都是39℃以上,用了很多的激素,全身大汗,非常的乏力,来的时候都不能走路,是别人把他搀着过来的,也不能吃饭,就用了这个参苏饮。当时摸他的脉上还是浮,但是没有力量,所以说就用了参苏饮,也是一天半体温就正常了。我用这个参苏饮看到一个发烧时间最长的是一个高中的学生,这是一个小男孩,17岁,他已经发烧45天,在我们烟台某医院住院10天,反复的输液,然后就觉得特别的乏力,他的脉象是浮,但是没有力量,我给他开了三剂,他两天吃完的,一天的时候他就已经完全正常了。


方4:麻黄人参芍药汤


下面讲第四个方子,麻黄人参芍药汤。这个是李东垣的《脾胃论》里面的方子。

麻黄人参芍药汤,桂枝五味麦冬襄。芪归甘草汗兼补,虚人外感服之康。


这个方歌就是麻黄人参芍药了,然后加上桂枝、五味子和麦冬,还有黄芪、当归、甘草,它也是适用于虚人外感,它主要是气阴两虚外感风寒。一般来说只要外感它的脉都是浮的,它对于参苏饮来说,它的脉搏相对来说是比较有力的,但是它的脉又不那么紧,没有麻黄汤或者说九味羌活汤那么紧得厉害,也是没有汗。这个麻黄人参芍药汤主要就适合于平常体质比较弱的老人,他的气血不充足,他的恶寒一般比较重,但是他这个恶寒因为他气血不足,有的时候单用麻黄汤很有可能发不出汗来。再就是它适用于这种发汗以后退了烧,刚退完烧以后又接着受了寒,也就是我们说的“重感”。这个重感的病人就比较难治了。他的气血津液不充足,他虽然有麻黄汤证,但是用麻黄汤却很难发出汗来,就很难退烧。这时候就需要用补气血的方法来发汗,那就可以用这个麻黄人参芍药汤。这个麻黄人参芍药汤和参苏饮的区别呢,这个一般是需要发汗,参苏饮一般是已经出过汗的病人用它。同样是虚人外感,它还是有一定的区别的。


方5:杏苏饮


下面讲杏苏饮,杏苏饮是《医宗金鉴》上的方子。


杏苏饮治风伤肺,杏仁紫苏前桔同,枳壳桑皮黄芩草,麦冬贝母和橘红。


这个杏苏饮方歌上说了,治这个受了风以后肺气受伤,伤风了这种病。用杏仁、紫苏、前胡、桔梗、枳壳、桑皮、黄芩、甘草、麦冬、贝母还有橘红。这个杏苏饮首先是适用于小儿伤风,也是畏寒、发热。小孩发烧或者不发烧,只要是他咳嗽有痰,通常是有黄痰,因为它里面有这个黄芩之类的,有很多的小儿气管炎、肺炎,住院的效果不好,就是一直反复的咳嗽,有的时候会咳嗽一两个月都好不了。那么用这个杏苏饮一般三到五副就可以痊愈了。其实相对于大人来说,我感觉小儿的发热它是比较好治的。因为小儿他很少涉及到内伤的问题。它基本上就是一个调气机,一个是受凉,再一个就是食积。把这个气机一调,有的时候单纯用一个小柴胡汤或者说用一个调肠胃的方子,大便一通,他的咳嗽就好了,这个肺和大肠相表里。有的时候大便不通的小孩可以加点牛蒡子,牛蒡子可以降肺气,利用它这个滑肠的作用也可以通便。


余浩老师曾经介绍过一个方子,民间偏方,就是苍术加鸡矢藤,对这种舌苔比较厚腻的小孩,有的时候这个小孩都有口气,用这个苍术和鸡矢藤用1:2的比例,你可以熬汤也可以打成粉让他喝,都很快的就可以把大便通下来。反复的咳嗽包括鼻子不好这些问题都可以很快就解决了。


方6:再造散


下面讲第六个方子,是再造散。再造散是明朝陶华的《伤寒六书》里的一个方子。


再造散用参芪甘,桂附羌防芎芍参(cān)。细辛加枣为姜煎,阳虚无汗法当谙。


再造散的适应证我感觉就是一个少阴证,它比较类似于麻黄附子细辛汤,但是它发汗因为没有用麻黄,这种阳虚的人,应该是少阴不得有汗,麻黄它发汗的力量大,麻黄附子细辛汤它里面有麻黄,所以说它的发汗力量相对强一点,再造散里面没有用麻黄,它用的是羌活,羌活和防风,羌活的发汗作用它是比麻黄轻的,所以相对来说比较安全。它一般就适用于阳虚无力的,阳虚的人感冒以后,受了寒,他的脉通常是微啦,或者说沉啦,总之是一个阴脉,摸起来是特别没有力的那种脉。病人往往也表现的比较倦怠、嗜卧,脸色是非常苍白的。这样的病人一定要注意不能大汗,否则的话会损伤阳气,会死掉的。实际上再造散在门诊上用的几率比较低,一般病房里比较重的病人用的比较多一些。就是阳气虚弱,外感的风寒证,一般这个病人语言也比较低微,说话有气没力,舌淡、苔白,脉沉无力。如果他的脉反浮的话,那一定是个浮大无力的脉,这是再造散的一个辨证要点。


方7:十神汤


下面讲一个方,第七个方子,十神汤,这是唐朝孙思邈《千金翼方》里的方子。


十神汤里葛升麻,陈草芎苏白芷加,麻黄赤芍兼香附,时行感冒效堪夸。


这个十神汤一般用来治时行的感冒。用在冬天刚过,春天刚来,温病还没有发作。或者是秋天刚冷,冬天还没有来的时候,是一个季节性的方子。这个病人往往症状比较多,头疼,嗓子疼,或者是有生气上火这种情况,因为它里面有香附。像春天、夏天来的时候,这时候的嗓子痛一般就要用银翘散了。银翘散一般是嗓子疼,耳朵眼疼,就是咽鼓管疼痛的这种人效果比较好。因为它已经属于温病了。温病一般来说是恶寒比较轻,微恶寒或者是不恶寒,主要是以发热为主,那就是用银翘散效果比较好。


方8:补中益气汤


下面讲一下补中益气汤,这是李东垣的方子。补中益气汤大家是一个非常熟悉的方子。李东垣就有一个观点说“甘温除大热”。这个补中益气汤在临床发热中病人的效果也是非常好的。它适用于发烧时间非常长,病人的脉比较弱,这时候他可能就没有表证了,脉也是不浮的,主要是一个没有力量一个比较弱的脉,可以是有汗的。病人几乎是除了发烧、出汗、食欲差、没有精神,他没有什么别的症状。他没有恶风,没有表证,他虽然出汗,但不是一个桂枝汤证。这样的病人可以发烧好几个月。


我看的发烧最长的一个小伙子,他已经发烧半年了,他是准备去征兵,在征兵前大概有半年多的时间,查的体温就是38.5℃,别的也没有什么特殊的症状,就只是这么一个没有力量的脉,没有劲儿,给他用的这个补中益气汤。说来也挺有意思的,他一开始就是一个星期降下来0.1℃,从38.5℃到38.4℃,后来慢慢的就降的比较快了,两三天降0.1℃,后来总之过了,就是这个补中益气汤加减,用了一个半月,他的体温就完全降到了36.5℃,然后他就去当兵了。


补中益气汤还可以用在感冒时间比较长了,有的人就是说感冒好了,这一个多月或者说两个月都觉得浑身没劲,气虚乏力,食欲不振,那么就可以用补中益气汤给他善后,一般吃上一个星期,如果是比较轻的话,吃上三五天,那这个病人就会有一个他的精神症状,精神头就会好转很多。补中益气汤还可以适用于病毒性感染以后白细胞降低白细胞低的病人其实中医上就是一个气虚,我觉得。那么用补中益气汤它这个升白效果比较好,也比较稳定。它和西医上用瑞白,就是粒细胞集落刺激因子,是不一样的,用了这个瑞白以后,白细胞虽然升高的很快,但是病人非常的难受,浑身疼痛,浑身乏力,而用补中益气汤病人这个白细胞会比较稳定的上升,一般情况会好转的比较明显。


方9:清咽利膈汤


下面讲第九个方子,清咽利膈汤,清咽利膈汤这个方子我找不到出处了,这是当时我老师给我讲了这么一个方子。它的方歌:


清咽利膈喉痛消,疏风清热蒡连翘,荆防栀桔参连草,银花芩薄大黄硝。


这个清咽利膈汤主要适用于急性喉炎,喉痹,急性扁桃体炎化脓肿大这种阳证的病人。这种阳证的扁桃体炎首先选择双侧的少商可以给他点刺放血,然后再服这个清咽利膈汤。一般我也让他两到三个小时喝一次,一般就是两剂,最多就是三剂病人就可以痊愈了。这个大黄和芒硝你根据他大便的情况来酌情的加。后来我又看余浩老师说有一个民间偏方,加上白英、威灵仙和青皮对于这个扁桃体肿大效果非常好。我把它加进去以后比单用这个清咽利膈汤好得更快,一般病人两副就可以搞定。用清咽利膈汤治扁桃体化脓的时候要注意一下,他是这种阳性的病人,阳热的,像扁桃体化脓,像扁桃体炎有的反复发作它是一个阴证,舌淡、苔白、脉弱,那这种情况下不能用。


方10:藿香正气散


下面再说一个比较常用的藿香正气散,藿香正气散是夏天,夏秋之交经常见的一个病证,它主要是治外感风寒,内伤湿滞。外感风寒就是外面受了凉,吹了空调,内伤湿滞里面喝了冰啤酒,吃了海鲜,临床表现也是恶寒发热,上吐下泻,舌苔是比较白腻的,可以浑身疼也可以肚子疼。如果肚子疼比较明显的话,可以针一下足三里,然后再吃这个藿香正气散,或者不用熬汤,直接喝藿香正气水。只要是发热的病人都让他快喝,一般两三个小时喝一次,很快就会退烧,就会好了的。


方11:六一散


还有一个比较简单的方子叫六一散,六一散大家应该也比较熟悉,它只有两味药就是滑石和生甘草,它就是一个清暑利湿的作用,一般适用于夏天发烧,夏天受了暑,感受了暑气以后发热,浑身没劲,不爱吃饭,小便比较黄、少,尤其是小孩这种伤暑的情况用六一散,一般吃一副很快就烧退就好了。


方12:小青龙汤


下面说一下也是比较常用的方子,小青龙汤,小青龙汤大家都比较熟悉,它主要就是用于受寒以后的咳嗽、喘,它的也是没有汗,脉是浮紧有力的。小青龙汤和麻黄汤比较起来,麻黄汤也可有咳嗽,但是麻黄汤里面只有一个杏仁,但是它和小青龙汤那种发烧、咳嗽的鉴别,小青龙汤一般就是以发烧、咳嗽为主诉,它的咳嗽比较重,体温也可以比较高。你看它里面有化水饮、化痰的办法。一般它的舌苔有时候会比较白腻,这时候用小青龙汤,一般来说也是一副到两副就可以退烧止咳了。


方13:大青龙汤


下面再说一下大青龙汤,大青龙汤也是《伤寒论》上的一个主方,它主要适合于太阳无汗兼烦躁,风温两解此方良。太阳无汗是什么意思?就是说这个受了寒,外面感受了很重的寒邪,然后他不出汗,兼烦躁就说明它里面有内热,内热也很厉害,以致于他都非常的烦躁,这个大青龙汤多见于体质非常强壮的人,他的体温是比较高的,一般都是高烧,体温在39.5℃以上,甚至到40℃,这是一个发热的重症,病人口干是比较明显的,一般喝水会非常的多,会很烦躁,这个时候你就不要手软,一定要给他用大青龙汤。这前边比较轻的发热方剂就不可以用了。


我曾经看过一个,这个病人很有意思,他在中医科住院,住了10天,一直是高烧、烦躁、口干,后来去看他,他就是典型的一个脉浮大、紧,这样的一个情况,给他用了一个大青龙汤,一剂就出了汗,退了烧,口渴也缓解了。


注意事项


上面讲的就是临床中常用的一些退烧的方子,一般来说发热的病人用这些方子就可以搞定了。现在说一下病人来的时候我们常见的注意事项。首先要问他是不是出汗,这个出汗还要问他,你是发烧的时候自己出汗还是用退烧药以后才出的汗,这个是必须要问的。这个用退烧药以后出的汗它这个退烧作用是不明显的,也是不稳定的,它退了以后,这个汗出完以后,体温就很快又会上去,这种情况下病人往往你问他的时候,他还是觉得非常的冷,他发烧的时候如果不用退烧药他身上会感觉非常的干,这我们是要按无汗来对待的,不能按照有汗来对待。


再一个就要根据他的脉,就说这个脉静不静来辨它传没传经,同时我感觉这个脉它是静还是不静,来决定是不是要用汗法。如果这个病人用了退烧药以后他的体温是正常了,但是他的脉是不安静的,他的脉是那种很数很快的,或者说还是有力的,浮而有力的,这时候你一定还要用汗法,不能根据。因为往往早晨的时候体温它会正常,或者晚上病人他吃了退烧药,他会出了一些汗,早晨来找你看,这时候他体温是正常的,我们就根据他的脉来判断他是不是真的好了,他是不是需要用汗法,同时还可以判断他还能不能够再发烧,他的发烧是真好了,还是退烧药的暂时的一个抑制作用。


还有一条就是我们用中药发汗之前,一般就是汗出热退嘛,那么在这个退烧之前它有一个正邪交争的过程,这个体温反而会增高,这时候我们不要有一个误判。这个正邪交争的时候有的时候体温会升高的比较明显,尤其是在晚上,有可能到39℃以上,这时候病人会比较着急,尤其是小儿发烧,家长会非常的着急,这时候一定要告诉他不要用退烧药。通常我采取的办法就是让他用生姜捣出姜汁来给他搓后背,从大椎一直搓到尾巴根这个地方,用这个姜抹到脊柱上,从上往下推,反复的推。后面就是膀胱经,所以说风寒感冒的话用姜汁搓它效果也是比较好的。同时你也可以让家长不那么着急。如果家长没有一个办法,在体温上升这么高的情况下,很多家长他是坚持不住,他一定会要用退烧药的。你给他一个姜汁搓后背的办法,他有点儿事干,他就不会在这着急的用退烧药了。那我们中医判断这个中药的退烧效果也比较好判断。


再一个就是一定不要强迫孩子喝水。一般我们西医常见的观点,发烧的话一定要多喝水来降温,实际上风寒感冒是不需要喝水的。强迫喝水的感觉就是加重这个病情。还有生病的孩子他一般食欲不好,不要着急的强迫他进食,更不能给他吃一些生冷的食物,包括水果。很多家长就担心孩子发烧他不吃饭,然后就担心他会营养不良,强迫这个孩子吃一些水果啊,或者蛋糕、面包、八宝粥之类的,这样做的结果就会造成这个孩子呕吐。所以说发热的病人一定要让他饮食清淡,可以喝粥。那么这个体温只要一退,胃气恢复,马上他就会想吃饭了。


一个特殊病例


下面给大家汇报一下我在07年到09年在重症监护室治疗的一种特殊的疾病,叫做发热伴血小板减少综合征,也叫人粒细胞无形体病。这个病的特点就是发烧伴白细胞、血小板减少、多脏器的功能损害,它是由蜱虫传播引起来的疾病,中央电视台最近几年一直在电视上做宣传。这个蜱是狗身上的一个小虫子,被这个蜱这个小虫子叮咬了以后,病人就会出现高烧、全身疼痛,伴有头痛,一般都有消化道的症状,就是呕吐,或者腹泻。这种病人都是非常危重的,高烧如果不能够得到控制的话,病情会非常迅速的进展,出现中枢神经系统的损伤,表现为神志淡漠、反应迟钝,然后呼吸衰竭,急性肾功能衰竭,甚至死亡。


我们国家目前已经把这个病列为了乙类传染病,它在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省都发现了这个病例。病例主要是在山区,还有农村散发。这个病西医已经出来了治疗指南,它的主要的特效的药物是四环素一类的药物,叫胍美沙林,第二个是左氧氟沙星。剩下的就是对症,如果高烧的话就是用退烧药,出现休克的话,感染性休克、脓毒血症就是用激素,血小板特别低的话就需要输血小板。同时化验的话主要表现在白细胞降低,血小板降低,低的都会非常明显。它的肝功损害比较明显,转氨酶非常的高,可以达到4、500,甚至到1000以上,凝血功能是异常的。病人血小板低了以后会引起全身各个系统的出血,肾功损害也比较厉害,最主要的是如果出现了神志异常,这个病人就会迅速的出现呼吸衰竭,然后死亡。


当时我是在07年刚刚到ICU去工作,当时我还没有定科,我是过去帮忙。第一例病人是一个54岁的男性,他首先就是因为发烧、头疼,但是在村里就认为是一个感冒发烧,输液输了三天以后不好,送到了我们医院。当时化验比较异常,但是也不知道什么情况,很快病人就出现了神志淡漠,昏迷了,送到监护室里,进行了气管插管,带上呼吸机。插上呼吸机以后,两天以后这个病人就死亡了,这是当时发现的第一例。死亡了以后家属就非常的不冷静,在监护室外面烧纸,不拉尸体。我们的大夫当时也是非常奇怪,确实是认为一个普通感冒发烧的病人这么快就死了,大家也觉得挺接受不了的。在一周以后有一个34岁的青年女性,也是发烧了三天,我们是监护室外面带着观察室,先在观察室外面住了三天,这个体温就没有降下来,然后她就迅速的也是开始神志淡漠,最后就昏迷了,准备转往青岛,到了青岛的第二天这个病人就死亡了。


当时大家都很着急,虽然按照指南用了所有的办法,病人的预后都是非常不好的。我就跑去找我的老师说这样的病人怎么办呢?他说那我们用中药试一下吧。后来用了中医治疗以后,病人效果都是非常好的。因为我当时也比较年轻,也不是太会收集这个病例,其实当时看好的病人还是非常多的。我只是后来回顾性的抽取了一部分病例,做了一个比较。当时我们外面是两个组,一组是用纯粹的西医的治疗,另一组是加上了中药来对照治疗的。单纯西医治疗组抽取了24例病人,这24例病人中有14例平均的退烧时间大约一个星期,有一部分的患者甚至高烧达到了两个星期,一共死亡了10例。死亡率是41.6%,这是一个非常恐怖的数字,也就是说每十个人就死了将近有五个。我这个中医治疗组在西医常规治疗基础上给他加用了口服的中药汤剂来退烧治疗。治疗组有29例病人,其中19例平均退烧时间在6-12个小时,还有8例在两到四天体温都完全降到正常,那这些病人平均的住院时间只有11天,出院前化验的肝功的转氨酶,就是那些1000多个的转氨酶,还有凝血异常的指标都全部正常,完全恢复了以后才出的院。这29例里面死亡了两例。其中一例就是来的时候就已经昏迷了,他什么药也不能用了,就直接第二天就死了。还有一例是消化道症状非常重,也喝不进中药去。


那么当时辨证用的方子就是根据他单纯的表证的话就用的荆防败毒散,有的用的麻黄汤,有的用的桂枝汤,还有用的是麻黄人参芍药汤,还有用九味羌活汤,还有用再造散。还有一些表里同病的,就是用了九味羌活汤加凉膈散,有的是单纯用的防风通圣散的加减,还有的病人用了大青龙汤。根据病人的情况,恶心呕吐的加的有藿香、砂仁;有些食欲不好的加的山药、扁豆、莲子这些健脾的;转氨酶升高比较明显的给他加了柴胡、茵陈、山栀还有黄柏;神志恍惚的病人就是给他加的菖蒲。病人退烧以后呢就是开始给他用补中益气汤或者是参苓白术散来健脾扶正,升高白细胞和血小板,整体来说效果都非常非常的明显。


我看到最重的一个病人,当时是这个病人因为是高烧、抽搐,持续性的抽搐,就收在神经内科,当时怀疑是不是一个脑炎,这个病人是70多岁了,一个老年男性。后来就叫ICU去会诊,主任就说带我上去看看,我看到他的时候,这个病人就是这一个星期一直在39℃左右,他的脉是浮大有力的,舌头是非常干燥的,非常黄,有一个星期没有大便了,持续性的抽风、昏迷。当时神经科就已经通知病危了, 家属也买了养老的衣服。我们这有一习惯,就是病人不要死在外面,最好带着一口气回到家里再那什么。衣服也买了就准备往家拉了。主任就说上去看一眼吧,看看还有没有什么希望了,我上去看了看说我也不是太清楚他能不能行,要不然我们试一下把他转到监护室里来,看看他,我说我们试探一天看看行不行。他说那好吧,我们就要他吧,我们就把他转下来了。


转下去当时我就根据他的情况就给他开了一个九味羌活汤和凉膈散的这么一个方子的加减。下午四点钟去看的他,然后熬好这个中药,等他去买了再熬好了就差不多晚上七点了,从胃管里给他打进去的,三个小时打一次。第二天早上七点半我上班的时候我就跑过去先看他,这个老爷子已经坐在床上,胃管也拔掉了,开始坐在那里喝粥了。第三天的时候他就已经下床走路了。大家都非常的高兴,也没有想到中医的效果真是这么好。这个人当时还是当地的一个领导,后来还请我们全科的人吃了一顿饭。


讲这个病例的目的我就是想提醒大家一下,有的时候在夏秋之交的时候,因为大家是全国各地的大夫都有,如果这种发烧普通输液效果不好的话,我们还是应该查一下血常规,排除一下这些重症的疾病。否则的话容易惹上一些麻烦什么的,惹上一些官司之类的。看的这些病人因为效果也是特别的显著,当时在这个病人还有医生当中的反响都非常的大,有很多的病人就要求转组,非要转到我们这组来,要求吃中药,因为这个病人死亡率实在是太高了。但当时因此也就有些人就提出来说我没有中药处方权,因为我是一个西医的医生,我这样子属于超范围执业,一旦如果出了问题,这个病人又这么重,死亡率又这么高的一个病,如果出了问题,如果被告的话会吃官司的。后来科里就不再让这么随随便便的开中药方了,然后就郁闷了几年。


不过机会终于来了,2011年山东省卫计委就发了一个红头文件,说这个为了鼓励西医学中医,它是鼓励中医院的西医学中医,凡是这些西医如果能够考取山东省中医药大学的西学中的研究生班,能毕业的人就能够在临床工作中合法的使用中医药了。我听说了这个消息就赶紧买了本考研的英语天天的背,背了一个多月就去考,最后就过了。三年以后顺利的毕业,毕业以后就有了名正言顺的开中药的资格,这样就没有了后顾之忧。医院里的同事们,医生啊包括领导们也就逐渐认可了中医这个事,他们也终于认识了中医非常神奇的效果。


以上就是我今天晚上汇报的内容,我看时间也差不多了,我想说的就是不管是西医还是中医,只要你用心去学的话,多仔细地观察病人都是可以取得一个比较好的效果的。中医如果学的非常好,像成为宋老师、马老师那样的大家那是很不容易的,但是看看这种常见病其实并不难,只要你能够在临床中仔细的观察病人并且有一个好的方法来学,我想大家都应该能够学会的。我有的时候非常遗憾地看到,有些身边的,往往有一些中医专业的人自己感冒了发烧了,包括自己的亲人朋友感冒发烧了,都需要跑到医院去输液,甚至需要住院,这个真是非常的可惜。我觉得他们应该也不是他不想学好,而是他没有掌握一个很好的办法,可能这个方向不太对。如果我们每个人都能够把自己的临床经验来互相交流一下,如果每一个中医都能够轻易的把这些常见的病就很轻易的搞定的话,那么样中医就能够逐渐的振兴了。


我今天就说到这里吧,对于群里的各位老师老说,我只是一个半路出家的人,今天也是我平生第一次讲中医的东西,肯定有一些不对或者不太确切的地方,我希望各位老师能够给我指出来。好了,再次感谢大家,讲了一个小时,耽误了大家这么长时间。谢谢。


我刚才忘了讲,我刚才讲的很多的方子里面都有一对药我发现,都是有桔梗和枳壳,桔梗它是往上升的,枳壳是往下降的,其实发热的病人有很多你可以通过调他的气机,一升一降,他这个气机流畅了以后这个病人就会好了。(李莉 根据李沂泽老师2016-1-17在医学会的讲课录音整理)


方歌总结:


1九味羌活汤:张元素,录自《此事难知》。九味羌活用防风,细辛苍芷与川芎,黄芩生地同甘草,分经论治宜变通。


2荆防败毒散,明代,张时彻,《摄生众妙方》。荆防败毒二活梗,柴前枳壳配川芎,茯苓薄荷甘草使,风寒夹湿有奇功。


3参苏饮:《太平惠民和剂局方》。参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏齐;干葛木香甘桔茯,气虚外感最相宜。


4麻黄人参芍药汤:李东垣《脾胃论》。麻黄人参芍药汤,桂枝五味麦冬襄。芪归 甘草汗兼补,虚人外感服之康。


5杏苏饮:《医宗金鉴》。杏苏饮治风伤肺,杏仁紫苏前桔同,枳壳桑皮黄芩草,麦冬贝母和橘红。


6再造散:《伤寒六书》。再造散用参芪甘,桂附羌防穹芍参,细辛加枣为姜煎,阳虚无汗法当谙。


7十神汤:唐?孙思邈《千金翼方》。十神汤里葛升麻,陈草芎苏白芷加。麻黄赤芍兼香附,时行感冒效堪夸。

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