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温病常用诊法  

2017-01-08 09:55:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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温病常用诊法

姥爷007 
【温病诊法概述】
温病的临床诊断有一定的特殊性,有些内容需要加以特别强调
重点 
1.温病常出现的舌苔、舌质、舌态变化。
2.温病常出现的齿及龈的变化。
3.斑疹、白的形态和分布。
4.温病发热的常见类型及各类型发热的表现。
5.口渴、汗出异常、呕恶、胸腹不适、神志异常、痉、厥脱的常见类型。

人的舌长在口腔,它虽然体积很小,但是对疾病的诊断有著非常重要的意义。舌肌称为舌质、舌体,是肌肉脉络组织,它内联五脏六腑。五脏六腑的经络有的直接与舌联系,有的间接与舌联系,它们的功能状态都能通过经络反映到舌面上来,所以舌质的变化能反映五脏六腑的病变。舌肌上的经脉是相当丰富的,所以它的血液很充盈,颜色是鲜红的。因为它上面覆盖了一层薄白苔,所以透过舌苔看舌质就是淡红的了。舌苔是附著在舌面上的苔状物,由胃气蒸化胃津夹浊气而生成。在正常的情况下,舌苔是薄白的。正常的薄白苔应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到淡红的舌质。如果看到的舌质是鲜红光剥的,那就说明没有舌苔了。如果只见舌苔而看不到舌质,那就是厚苔。通过望舌质的变化,可以观察脏腑的虚实、气血津液的盈亏、阴阳的盛衰。通过望舌苔的变化,可以观察感受邪气的性质、病位的浅深、胃气的强弱。在温病的发展过程中,卫分證与气分證邪浅、病轻,以实證为主,所以舌象的变化主要反映在舌苔上。营分證、血分證因为损伤了血中的津液,甚至于损伤血液,舌象的变化主要反映在舌质上。


【辨舌】
正常人的舌象:舌质淡红,苔薄白,舌体正,红活而润泽。由于舌是人体的重要组成部分,由各脏腑所主,脏腑的病变也就反应在舌象上,因此也有人认为它是“一个外露的内脏”
(舌尖—心,边—肝,中—脾胃,根—肾)。
现代研究辨舌还应包括舌下静脉血循环,舌质、舌苔电镜下(动态)观察等等。 
辨舌包括以下三个方面:

辨舌苔 

㈠ 辨白苔
1.薄苔
  1. 欠潤── 溫邪客於肺衛;  
  2. 乾燥── 表邪未解,津液已傷;
  3. 膩 ──夾濕。
主表
2 厚苔 潤苔
  1. 粘膩──濕與熱搏,濁邪上泛;
  2. 苔膩舌絳──濕遏熱伏;
  3. 滑膩如積粉,舌質紫絳──濕熱穢濁,郁閉膜原;
  4. 白黴苔──穢濁偏盛,胃氣衰敗。
主裡
燥苔
  1. 白厚乾燥──胃燥津傷,脾濕未化;    
  2. 白砂苔──邪熱迅速化燥入胃
  3. 白堿苔──胃中宿滯挾穢濁鬱伏。
薄者主表,病属卫分,多见于温病初起,病变尚轻浅。
厚者主里,病属气分,多见于湿热为患,如湿温之湿重热轻證。
**润者主津伤不甚 / 燥者则津液已伤
温病主要白苔有以下几种               
苔薄白欠潤,舌邊尖略紅 为温病初起邪在卫分的徵象,多见于风温初起。
苔薄白而乾,舌邊尖紅 较薄白欠润苔更为乾燥,而舌边尖之色更红。为温病邪未解、肺津已伤的徵象;也可见于素体津液亏损而又外感风热者;还可见于外感燥热而邪在肺卫者。
苔白厚而粘膩 苔白厚布满全舌,垢腻润泽,舌上多附粘涎。为湿热相搏、浊邪上泛的徵象,多见于湿温病过程中湿阻气分而湿浊偏盛的病證。
苔白厚而乾燥、舌質紅 脾湿未化而胃津已伤的徵象。也可见于胃燥肺气受伤之證。
苔白膩而舌質紅絳 舌苔滿布、光滑細膩,質紅絳;為濕遏熱伏之徵象,多屬氣分病變;熱毒已入營分而又兼有濕邪未化者也可見到此種舌象。
白苔滑膩厚如積粉而舌質紫絳 苔如白粉堆积,满布无隙,滑润粘腻,刮之不尽,舌质则呈紫绛色。为湿热秽浊郁闭膜原之徵,病多凶险,多见于温疫病。
白苔如鹼狀 为温病兼有胃中宿滞挟秽浊郁伏之徵,舌苔垢白厚粗浊而板滞,有如石碱状灰白色,多见于湿热性质温病。
白砂苔 又名水晶苔。为邪热迅速化燥入胃,苔未及转黄而津液已大伤之象。其舌苔白厚而燥裂如砂石,扪之糙涩。
白霉苔 为秽浊之气内郁而胃气衰败之徵象,预后多属不良。其舌满生白衣,有如霉状,或生糜点,或如饭粒样附著,或如豆腐渣样,刮之易去。常见于湿温、伏暑等湿热性质的温病,或温病久治不愈,胃气大伤者(按:似属黴菌感染,多见于免疫力极差之病人,可生于整个口腔而不限于舌面)


 ㈡ 辨黄苔
一般说来,黄苔主里,属实、属热,为邪在气分的主要苔象。病多见炎症感染,与发热密切关系。

1.潤苔 黃白相兼──初入氣分,表邪未罷;
薄黃不燥──初入氣分,津液未傷;
黃膩、濁──濕熱內蘊 
薄──病淺
2.燥苔 苔黃乾燥──氣分熱熾,津液已傷; 
老黃苔──熱結腸腑,陽明腑實
厚──病深

黄苔多由白苔转化而来,为邪热进入气分。有厚薄润燥之分,并须观察是否兼有白苔。常见的黄苔有以下几种:
*薄黄苔:苔薄黄不燥,为邪热初入气分,津伤不著;如苔薄黄而乾燥,为气分热甚,津液已伤。
*黄白相兼苔:黄苔微带白色或有部分白苔末转黄色,为邪热己入气分,但表邪尚末尽解之徵象,其苔一般较薄而乾燥,如为较厚腻之苔,其白色属湿甚之象,不是表邪末除的表现。
*苔黄乾燥:黄苔不甚厚而乾燥,为气分邪热炽盛,津液受伤的徵象。
*苔老黄燥裂:其苔色深黄,焦燥起芒刺,苔有裂纹,为阳明腑实證之徵象。
*黄腻苔或黄浊苔:为湿热内蕴之象,多属温病湿热流连于气分.


一般来说,灰苔有寒热虚实及痰湿之别,主要依据舌苔润燥及全身证候来辨别。温病的灰苔有润燥两大类,所主病證各。其灰而燥者多从黄燥苔转化而来,主热盛阴伤;其灰而润滑者多从白腻苔或黄腻苔转化而来,主痰湿或阳虚。常见的灰苔有以下几种

1.灰燥苔:多伴有舌苔焦燥起刺,为阳明腑实而阴液大伤之徵。
2.灰腻苔:为温病兼夹痰浊湿邪内阻的徵象,若伴有腑痞脘闷,渴喜热饮,或吐痰涎沫等,则为痰湿内盛的表现。
3.灰滑苔:为温病后阳虚有寒之徵象,多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病后期由湿胜而戕伤阳气演变为寒湿之證时, 可见此舌苔。



1.燥苔 ① 黑苔焦燥起刺,質地乾澀蒼老──陽明腑實,腎陰耗竭;
② 黑苔乾燥甚焦枯──腎陰耗竭;
③ 苔乾黑、舌淡白無華──濕溫後期,濕隨熱化,傷絡動血,氣隨血脫;
2.潤苔 ① 遍舌黑潤──挾痰濕;
② 滑潤舌質不紅──陰寒內盛(濕溫後期)。
                              
黑苔
  • 溫病而見黑苔,往往是病情危重的標志。常見的黑苔:
  • 黑苔焦燥起刺,質地乾澀蒼老:苔黑而乾,中心較厚,焦燥起刺,捫之糙澀無津。為陽明腑實,陰津耗損之徵。屬熱結腸腑,應下失下,而致陰液耗竭的危重病證。
  • 黑苔、薄而乾燥或焦枯:其苔黑乾燥無津,但較薄而無芒刺,如舌體色絳而枯萎不鮮,為溫病後期,邪熱深入下焦,腎陰耗竭的徵象。若見苔黑乾燥而舌質紅,兼有心中煩不得臥,為真陰欲竭而壯火復熾之徵,所謂:津枯火熾。
  • 遍舌黑潤:其舌遍體黑潤而無明顯苔垢,為溫病兼夾痰濕之徵象。每見於胸膈素有伏痰而復感溫邪者,多伴有發熱、胸悶、渴喜熱飲等症而無其他險惡徵象。
  • 舌苔乾黑,舌質淡白無華:濕溫病熱入營血,灼傷陰絡,大量下血,氣隨血脫時可見此種舌象。
  • 黑苔滑潤而舌淡不紅:舌苔色黑而潤滑多津,舌淡不紅,,轉化為寒濕之象。

舌苔的变化主要见于卫分證与气分證。总的来说,舌苔薄与白就标示著邪浅病轻,舌苔厚与黄就标示著邪深病重。舌苔的生成与变化,在《叶香岩外感温热篇》第12条下章虚谷的注释中说:"舌苔如地上初生之草。"这句话是说,舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一样,嫩草茸茸,并不茂盛,薄薄一层,透过小草可以看见地皮。在第14条下他又注释说:"邪入胃则生苔,如地上生草也。然无病之人常有微薄苔如草根者,即胃中之生气也。若光滑如镜,则胃无生发之气,如不毛之地,其土枯矣。胃有生气而邪入之,其苔即长厚,如草根之得秽浊而长发也。"章虚谷以地上生草比喻舌上生苔,这个比喻非常恰当。草的生长,一是需要土壤,一是需要阳光,一是需要水分,一是需要肥料。舌上生苔与地上生草一样,生成舌苔的土壤是舌体。阳光就是人体的阳气,因为胃为后天之本,所以这里是指胃的阳气,简称为胃气或胃阳。水分就是人体内的津液,也主要来自于胃,简称胃阴或胃津。人体内的肥料是什么?是浊气。健康人有没有浊气呢?有。因为人在生存的过程中不断地在进行新陈代谢,也就是气化,这个气化过程要不断地产生浊气,但是健康人体内的浊气有一定的量,不可能没有,但也不会过多。上述这些条件都具备了,就可以生成舌苔。

可以说,胃中的阳气蒸化胃阴,又夹杂著浊气布于舌面,就形成了正常的薄白苔,所以章虚谷比喻正常人的舌苔如"初生之草”,但是它必须有根。就如同地上刚刚长出来的小草,虽然嫩而矮小,但是有根,人体正常的舌苔就应该是薄白而有根。所谓有根,就是紧紧地附著在舌面上,擦之不掉,刮之不去。一刮就掉的是浮苔,是无根之苔。如果前面所说的几个条件发生变化,草的生成也就发生变化。比如说,阳光不充足,草就枯黄了,水分不足,草就乾枯而死了。没有肥料的不毛之地,草也不能生长。在人体内,如果胃的阳气不足,无力蒸化,就不能生成舌苔。胃的津液不足,也不能生苔。人体内没有浊气是不可能的,有生命的人就存在新陈代谢,就会产生浊气,但是浊气必须靠胃气的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的阳气不足,与胃中的阴液不足都不能生成舌苔,舌面都是光的,二者如何区别呢?要望舌质。胃阳不足的舌质是淡白的,这是因为,阳气不足,对血液的推动力不够,血液不能营养舌面而致舌面缺血,所以舌质的颜色比正常浅。胃阴不足的舌质是鲜红的,这是因为,津液不足,血液浓缩,所以舌质的颜色比正常深。形成厚苔的原因是浊气盛,这与肥料充足草就疯长的道理一样,浊气多了舌苔就厚,在外感病中,外界的邪气侵犯人体,体内的浊气增多,就可以形成厚苔。

在温病过程中,观察舌苔主要反映卫、气这两个阶段的病变。一般来说,热邪在卫分多见薄白苔。这是因为,热邪在表,还没有入里,脏腑功能还没有发生变化。如果再进一步发展,邪渐入里,把舌苔烤黄了。就出现薄黄苔。但是因为还没有完全入里,所以舌苔不厚。如果热邪深入到气分,就见黄苔。因为气分热盛必然损伤津液,所以舌苔不仅黄,而且燥。由于热邪深入到脏腑,干扰了人体的正常生理功能,使新陈代谢发生障碍而致浊气盛,所以舌苔就变厚。总之,气分證的舌象特点是可见黄厚乾燥苔。如果热邪特别盛,再发展就可以形成灰苔、黑苔。这个道理就如同烤馒头一样,先烤黄了,再烤就糊了,变成灰、黑色。在湿热病中,舌苔不仅厚而且腻。由于湿热病是外感湿与热两种邪气,所以舌苔的变化还与湿和热两种邪气的比重有关。病变初起以湿邪为主,舌苔见白而厚腻。如果热邪逐渐显露,献出现淡黄厚腻苔,热再重,就可以出现黄厚腻苔。如果湿热逐渐化燥,还可以见黄厚乾燥苔。

总而言之,温病的卫分證与气分證主要反映在舌苔的变化上。从舌苔的薄与厚,可以判断邪气的轻重、病位的浅深;从舌苔的颜色,可以判断邪气的性质以及程度的轻重。

辨舌质 
温病过程中,邪热深入营血、耗血动血时,舌质必变。故舌体的色泽、形态,可以辨热入营血的病候,也能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏
红舌大多为邪热内盛之象,若无苔则属邪热深入营分,舌必红赤鲜明
绛舌的出现标志着病情的深重,色鲜绛者多主实证,为营热炽盛之象;若绛而干燥甚至干枯不荣者多主虚证,为阴液亏耗之象
紫舌多属温病危重病证,多为脏腑郁热,热瘀营血,或肝肾阴竭。但也有素有瘀血而见紫舌,不可不知。 

紅舌 指比正常人舌色稍深且满舌红赤之舌,多为邪热亢盛或渐入营分的标志。温病邪在卫分、气分时,舌质亦可变红,但多见于舌边尖,覆在苔下,与热入营分后全舌发红而每无苔者有所不同。温病主要的红舌有以下几种:
(1) 舌尖红赤起刺:心火上炎之徵,多见于红绛舌之早期。
(2) 舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:为心营热毒极盛之象。
(3) 舌质光红柔嫩,望之似润,扪之乾燥:为邪热初退而津液未复之象。
(4) 舌淡红而乾,其色不荣:此为红舌中一种特殊的舌象,即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不足,气阴两虚之徵象。多见于温病后期邪热已退而气阴未复的病證
絳舌 绛是深红色。多由红舌发展而来,是病变更为深重,常代表邪热已入心营。温病常见的绛舌有以下几种
1) 纯绛鲜泽:多为热入心包之徵。
(2) 绛而乾燥:为邪热入营,营阴耗伤之象。
(3) 绛而舌面上有大红点:为心火炽盛,热毒乘心之徵。
(4) 绛而有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之象。
(5) 绛舌上罩粘腻苔垢:多热在营血而兼夹有痰湿或秽浊之气。此时每易发生痰浊蒙蔽心包而有神志异常的症状。
(6) 舌绛光亮如镜:又称镜面舌。舌上无苔,色绛而光亮如镜面,乾燥无津,为胃阴衰亡的徵象.
(7) 舌绛不鲜,乾枯而萎:为肾阴耗竭之徵象,病情多危重,多见于温病后期。
紫舌 紫舌比绛舌其色更深而暗。紫舌多从绛舌发展而来,反映病候更为深重。温病常见的紫舌有以下几种
(1) 舌焦紫起刺:又称杨梅舌,因其舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面,状如杨梅,为血分热毒极盛之徵象。常为热盛动血或动风的先兆。
(2) 舌紫晦而乾:其色如猪肝,故又名猪肝舌,为肝肾阴竭之徵象。属危重病候,预后多不良。
(3) 舌紫而瘀暗,扪之潮湿:为内有瘀血之徵象。常见于素有瘀伤宿血而又感受温邪者,可伴有胸胁或腹部刺痛等症状。
紫舌在温病中出现,多属危重病證,但如为素有瘀血而见紫舌者,又当别论。

营分證、血分證主要反映在舌质的变化上,其特点是舌质色绛。这是因为,热邪已经深入到血脉之中,不仅胃阴已大伤,而且进一步导致了血中津液的损伤,阴液大伤就不能生苔。所以一般来说,营分證、血分證多呈舌光绛无苔。《叶香岩外感温热篇》第14条说:"再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。"其所以呈深红色,是因为血中津液损伤,血液浓缩而使舌的颜色变深,再进一步发展,就出绛变紫。

总之,在温病的过程中尽管有三焦所属脏腑与卫气营血各个阶段的变化,但是从舌象来看,不外舌苔与舌质的变化。舌苔主要反映卫分、气分的病变,舌质主要反映营分、血分的病变。望舌苔主要是望舌苔的薄厚,以观察浊气的多少;望苔色白、黄、灰、黑的变化,以判断热邪的浅深轻重;望舌苔的润燥,一般情况下,润者多为津液未伤或有湿邪,燥者多属热盛津伤。望舌质,主要是观察其颜色红、绛、紫的变化,以判断营、血损伤的程度。在临床实践中,必须要把舌苔与舌质结合起来观察,一般来说,卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔这类證候的舌苔与舌质都有变化,必须综合分析。比如说,病人舌质绛紫,苔黄燥,就可以判断黄燥苔是气分热盛,而舌质绛紫说明血液损伤也很严重,二者结合起来看,就可以明确诊断为气血两燔證。

辨舌态 
舌态即舌体的形态,其变化可以反映出邪正虚实情况,在温病的辨證中具有重要的参考价值。其主要的舌态有以下几种
1.舌体强硬——温邪内陷心包,或津伤气耗,气液不足,筋脉失养。
2.舌体短缩——内风扰动,痰浊内阻。
3.舌卷囊缩——病入厥阴。
4.舌斜舌颤——肝风内动。
5.舌体痿软——肝肾阴竭。
6.舌体胀大——湿热蕴毒上泛于舌。
7.舌本烂——热邪内炽。
8.舌驰纵——痰热阻闭。
舌體強硬 为气液不足,络脉失养所致,每为动风惊厥之兆。
舌體短縮 為內風擾動,痰濁內阻舌根之徵象。
舌捲囊縮 指舌體捲曲,兼有陰囊陷縮,為病已深入厥陰的危重徵象。
舌體痿軟 指舌體痿弱無力,不能伸縮或伸不過齒,為肝腎陰液將竭之徵象。
舌斜舌顫 為肝風內動之徵象。
舌體脹大 如兼黄腻苔垢满布者,为湿热蕴毒上泛于舌之徵象。如舌体肿大,其色紫晦者,为酒毒冲心之徵象
 


 【验齿】
中医认为肾主骨,齿为骨之余,因此齿也为肾之余,龈为胃为络。因此热邪侵袭人体从胃到肾,必然反映到齿、龈上,这就是脏象原理。

验齿的临床意义:① 判断热邪轻重及津液(胃液、肾阴)的存亡;② 明确预后;③ 指导临床治疗(尤其是温病后期)。

1. 牙齿润燥

表现 病理 病情
光燥如石,有光泽 气分:胃热津伤。
卫分:卫阳被郁,肺气不布津液 
燥如枯骨,无光泽 肾阴枯涸                 
齿燥色黑 肝肾阴竭

2. 齿缝流血

流血色红量多,兼肿痛而红 胃火壅盛,实火
渗血(刷牙带血),无肿痛,甚至龈萎缩 肾阴不足,虚火上炎,虚火损伤血络

《叶香岩外感温热篇》第30条中叶天士说:"再,温热病看舌之后,亦须验齿。齿为肾之馀,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液。"这段话指出了验齿分为望牙齿与望齿龈两个方面。

牙齿乾燥
在温病的过程中,牙齿乾燥是因为热邪损伤津液所致。牙齿乾燥又可以分为两种类型:
1.牙齿表面乾燥但有光泽,在《叶香岩外感温热篇》第31条中称为"光燥如石"。就是说,牙齿表面虽乾,但形体不枯。叶天士说:"齿若光燥如石者,胃热甚也。"这种情况是胃热炽盛而消耗胃津,以致津液不能濡润牙齿,所以它表面乾燥。但热邪并未损伤肾精,肾精不虚,精能生髓而充养牙齿,所以表面虽乾但仍有光泽。叶天士又说:"若无汗恶寒,卫偏盛也,辛凉泄卫,透汗为要。"这句话就是说,温病初起无汗,恶寒,牙齿表面乾燥,但有光泽,这是由于外邪侵袭,卫分邪气盛,阳气被邪气阻遏,肺的宣发功能障碍,不能正常地输布津液于牙齿,所以牙齿表面乾燥。这种情况就用宣表法治疗,用辛凉的药物透泄表邪,使表解汗出,卫气通畅,就能够输布津液于牙齿。
2.牙齿乾燥如枯骨色。所谓乾燥如枯骨色,是指牙齿不仅表面乾燥,而且里面也乾燥,就是像枯骨一样,灰白晦暗没有壮泽。叶天士说:"若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。"就是说,热邪深入下焦,使肾阴耗竭,精枯髓乾不能充养牙齿而致燥如枯骨。因为齿为骨之馀,所以通过观察牙齿如枯骨色,就可以推断全身的骨酪也同样是乾枯的,这种情况当然难治。叶天士通过观察牙齿的变化就能看出这么深刻的问题,他的这种判断非常符合临床实际。在临床上,肝肾衰竭的病人,到后期如果见到牙齿如枯骨色,一般都难以救治。

齿缝出血
齿缝出血,就是指齿龈出血。齿龈出血也有两种情况,有实与虚之分。《叶香岩外感温热篇》第33条说:"而初病齿缝流清血痛者,胃火冲激也;不痛者,龙火内燔也。"
1.实證:如果温病初起齿缝流血清稀而色鲜红,伴见齿龈肿痛者,是因为胃火冲激损伤龈络,属实證。
2.虚證:如果齿缝流血而不伴见齿龈肿痛,是因为"龙火内燔"。所谓"龙火内燔",就是指龙雷之火上炎,也就是肾阴虚而相火旺,虚火上炎损伤龈络,属虚證。


二 辨斑、疹、白[疒咅]

斑与疹见于温热病,白[疒咅]见于湿热病。对斑、疹、白[疒咅]的形态、色泽、分布情况进行观察,对疾病的诊断及判断预后具有重要意义。

【辨斑疹、白温病常用诊法→ 辨斑疹】

1. 斑、疹的区别
区别
形态
色泽
 高于肌肤表面,色红,形如粟米,压之褪色,摸之碍手的丘疹(充血)。  在肌肤表面,色红,点大成片,压之不褪色,大多不碍手。
分布  多起自口腔(上腭),继而耳后、头面、背部、逐渐至胸腹,四肢。  多见胸腹,继见四肢。
形成机理  多外感风热,卫分邪阻,热逼营分,血郁于肌表血络。  外感温热,阳明热炽,内迫营血,血热妄行,外发肌肉。
病位  肺卫—→营分。病位浅,卫营同病。  气—→血。病位深,气血两燔。
透发征兆  灼热,烦躁无汗,舌红绛苔薄白,脉伏或躁动,兼胸闷,咳嗽,喷嚏。  灼热,烦躁不安,无汗,舌深绛苔黄,脉伏或躁动,兼耳聋闷瞀。
文献摘要  陆子贤:“疹为太阴风热”。  陆子贤:“斑为阳明热毒”。

2. 辨斑疹临床意义
叶天士:“斑疹皆是邪气外露之象”,既是指邪热趋势,又表明正邪抗争局势。具体又根据其斑与疹的色泽、形态、分布疏密、伴有脉证归纳为顺证、重证、逆证。
① 色泽
顺证:斑疹红活荣润——邪气外达,气血透畅,预后好。
重证:斑疹艳红如胭脂,如鸡冠花——血热炽盛,热毒深重。
斑疹色黑光亮有泽——热毒深重,但气血尚充,及时治疗尚可挽回。预后较差。
黑隐不显,四旁赤色——火郁内伏,也可透发。预后较差。
逆证:黑而晦暗——正衰毒重,预后差。[文献]雷少逸:“红轻,紫重,黑危”。

② 形态
顺证:斑疹浮松,邪毒外泄,预后好。
逆证:斑疹紧束有根,如履透针,如矢贯的。系热毒内结,预后差。

③ 分布
顺证:稀疏均匀。叶氏称斑疹“宜见不宜多见”——热毒轻,预后好。
逆证:稠密,融合成片,热毒深重,预后不良。



1 辨斑、疹

斑、疹的形态
斑,是形如粟米(粟米就是小米)。或如大豆,甚或连接成片,斑斑如锦纹,不高出皮肤,拂之不碍手,压之不褪色的皮下紫斑。也就是说,斑的形态是大小不一。发斑初起一般先见小斑点。如小米粒样,或者如豆粒样,继续发展往往就连接成片,几个密集的豆粒状的斑融合在一起,形成片状斑块。《金匮要略方论·百合狐惑阴阳毒病脉證治》篇说:"阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹。"锦纹,是指丝织品上的花纹,就如同一块绸布上面织出一片大红花的样子,标示出血量多。斑是出血性疾患,是肌肉出血瘀于皮下所形成的,初起的时候出血量少,就呈现点状,形如粟米。继续出血,小点就变成了大点而形如大豆。出血特别多,大点就融合成片,以致斑斑如锦纹。从时间上来看,初起出现的少,时间越长越多。从出血量来看,出血量越多,斑的面积越大。因为斑是肌肉部位出血,血瘀在皮下而不在皮上,所以一般情况下不高出皮肤,用手去抚摸就没有碍手的感觉。但也不是绝对的,如果出血量特别多,反覆出血,斑块重叠,也可以突起来而高出皮肤。压之不褪色,是辨别斑的关键,无论它是否高出皮肤,用手按压下去,原来是什么颜色,手抬起来之后还是什么颜色,斑的颜色绝对不会消退。为什么呢?因为斑是出血所致,血已经溢出脉外,不在血脉中了,所以用手按压血液没有回路而不能褪色。

疹,是形态如粟米,高出皮肤,抚之碍手,压之褪色的皮下红色丘疹。就是说,疹的状态是小米粒样大的红点。疹是皮肤上细小血络中充血所形成,因为血络细小,所以疹的形态是小红点,不会太大。细小的血络因充血而突起,所以疹高出皮肤。因为疹高出皮肤,所以用手去抚摸有碍手的感觉。但是疹用手按压可以褪色,这是辨别疹的关键。也就是说,用手按压下去,红点可以消退。但不是永远消失,很短的时间内红色就恢复了,疹点又起来了。疹之所以压之褪色,因为它不是出血,而是皮肤表面细小血络中充血所形成的,充血是血液瘀滞在血络中,所以血络因血液不流通而突起。但是血液并没有脱离血络,用手按压,它可以在血络中回流,所以红色可以暂时消退。因其病变并没有解除,瘀血并没有消散,所以很短的时间内血液又回来,红疹就又出现了。

压之褪色与不褪色,是辨别斑与疹的关键

 斑、疹的形成机制

关于发斑的机制,陆子贤说:"斑为阳明热毒。"就是说,发斑是阳明气分胃热炽盛,气分高热窜入血分而导致的气血两燔的病变。气分高热突然窜入血脉之中,对血脉与血液都有所损伤,一方面是灼伤血络,一方面是迫血妄行。所谓灼伤血络,是指高热窜入血络,特别是小的血络,使其因受高热灼伤而变得焦脆,容易破裂,出现出血倾向。所谓迫血妄行,是指热邪进入血络之后,鼓动血液,使其运行速度加快,单位时间内的血流量增大,加大了对血络的冲击力,而使血液容易冲出血络,出现出血倾向。比如说,河堤在春季、秋季、冬季水少的季节,一般不会决口,而夏季降雨量过多就容易决口,这就是因为水流量增大了,流速加快了,加大了对河堤的压力所造成的。发斑的道理也是一样,比如说,同是这一段血络,在正常的体温下每分钟通过40ml血液,如果体温升高,血液流速加快,血流量增大,每分钟通过的血液增加到60ml,对这段血络的冲击力就必然加大,再加上热邪对血络的灼伤,血络变得焦脆,压力加大后血络就很容易被冲破,血液就溢出脉外而出现出血症状。如果血液从肌肉部位的血络溢出,因为外面有一层皮肤包裹,血就瘀在皮下而形成斑。因为斑是肌肉部位出血,所以又称为肌皿。因其是血络外的瘀血,所以压之不褪色。

概括起来说,发斑的机制是气分高热窜入血分,形成气血两燔之势,热邪灼伤血络,迫血妄行,使血不循经,溢出脉外,瘀于皮下而形成皮下紫斑。

关于发疹的机制,陆子贤说:"疹为太阴风热。"就是说,发疹是风热邪气侵袭手太阴肺卫,同时又窜入营分而导致卫营同病的病变。热入营分就是热入血络,而全身的血络都通于心,血络有热当然就导致心热。人体的血液是从心脏向周身流动的,心营热盛必然使血液运行加速,向体表流动当然也就加速,血液中的热邪如果能从体表散出去,就不会发疹。但卫营同病的病人体表有风热邪气郁阻气机,使体表的细小血络不通畅,营分的热邪就没有出路,细小血络中的热邪就不能向外发散。内外夹攻,就形成了卫有邪阻,营有热逼的形势,致使血液瘀滞在皮肤的细小血络之中,血络因充血而突起,就形成了细小的红色丘疹。所谓细小血络,就是指细小的血管,比如经络学说中所说的浮络,就是指皮肤表面的细小络脉,实际上就是皮肤表面的毛细血管。因为瘀血是瘀在浮络之中,并没有脱离血络,所以用手按压可以褪色。

概括起来说,发疹的机制是卫分风热窜入营分,形成卫营同病之势,卫有邪阻,营有热逼,使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹

斑的发出部位是肌肉;疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉,所以也有人说斑发于胃;肺合皮毛,所以也有人说疹发于肺。


斑、疹外现的临床意义

斑与疹的出现说明热邪已经深入营分、血分,所以标志著病情重。但是从另一个角度来看,在温热病中能够出现班、疹也未必是坏事。为什么呢?它说明营分或血分的热邪有向外的趋势,是热邪在找出路。一般在斑、疹将发未发之际,往往出现高热,烦躁,口渴,舌绛苔黄,脉数。这是热邪郁在体内发泄不出来的表现。而斑、疹发出之后,热像往往就减轻,比如说,发斑之前见高热,头脑昏闷不清,甚至出现耳聋,斑发出之后就减轻了;发疹之前见高热,胸闷,咳嗽;疹发出之后胸闷,咳嗽都减轻了。这就说明通过斑、疹外发,热邪也随之外散,有了出路。总之,这都说明热邪是在向外发泄,所以从这个角度来讲,发斑、发疹也是热邪透出的一种出路。斑、疹发出之后的预后如何呢?当然有病情减轻的,也有病情并不减轻,甚至越来越重的,那就应该从各方面去进行观察了。前人总结出的经验,一是观察斑、疹的色泽,一是观察它的形态是紧束还是松浮,一是观察它的分布是稀疏还是致密。另外,还需要结合全身症状进行综合分析。

**观察斑、疹的色泽 
观察斑、疹的色泽。色,是指颜色;泽,是指光泽。斑、疹的色泽应以红活荣润为顺。荣,是指颜色鲜红而有光泽。润,是指晶瑩而不乾枯。活,是指活泛而不紧束。这说明血液运行流畅,热邪有外达的趋势,是好现象,属顺證。如果色艳红如姻脂,说明血热炽盛。紫赤如鸡冠花,说明热毒深重,是血中津液损伤严重,血液浓缩瘀滞的标志。色黑,标志热毒极盛,血液耗损严重,所以病情危重。但是色黑之中又分为几种不同情况,如果黑而尚有光泽,说明虽然热毒盛,阴伤重,但是还有生机。如果黑而隐隐,四旁赤色,说明虽然热邪郁于里,但是气血尚活,还能流通,这时候用大剂清凉透发的方药,还有转成红色而可以救治的希望。如果黑而晦暗,像煤烟一样没有光泽,就说明血中的津液被大量消耗,血液己经凝聚了,元气已衰败而热毒仍然锢结难解,邪无出路,所以最为难治,预后不好,属逆證。总之,无论是斑还是疹,其颜色越深,说明血中津液的消耗越重,病情当然也就越重。雷少逸说:"红轻、紫重、黑危。"这句话高度地概括了斑、疹的色泽与病情轻重及预后的关系。

**观察斑、疹的形态(紧束、松浮) 
斑、疹的形态与病情的轻、重以及预后有很大的关系。余师愚在《疫疹一得》中说:"苟能细心审量,神明于松浮、紧束之间,决生死于临症之顷。"这就是说,医生必须要细心观察斑、疹的形态是松浮还是紧束。所谓松浮,就是浮布在皮肤表面,用手触摸有松动感,很活泛。所谓紧束,就是指用手触摸提捏而不动,像扎了根一样。一般来说,斑、疹松浮活泛,如洒于皮面者,标志邪毒外泄,热邪有出路,预后大多良好,属顺證。如果斑、疹紧束有根,从皮里钻出,如余师愚所说的"如履透针,如矢贯的",则标志热毒深伏有根,锢结难出,血液乾涸瘀结,预后不好,属逆證。斑、疹紧束如同有根,有人称之为"斑钉",形容如同钉子钉在木板上一样,提之不动拔之不出。余师愚所说的"如履透针,如矢贯的"这句话形容得非常形象。履,是指鞋。做鞋要纳鞋底,纳鞋底的时候要先拿锥子扎眼,再用大针往来穿绳子,而拔针是很不容易的。"如矢贯的"也是形容词。的,是射箭的靶子。矢,是指箭头。把箭头射在靶上,也很难拔出。这种情况就说明热毒深伏,血液凝聚瘀结,邪无出路而阴液乾涸,所以病情重,预后不好。还有的斑呈“饼塔”状,这是形容它像烙饼一样,烙出一张放在盘子里,再烙出一张就摞在上面,一层层往上摞,斑如果像烙饼一样层层摞搭,说明是肌肉部位反复出血而不止,反覆发斑,当然属于危象。

**观察斑、疹的分布(稀疏、致密) 
斑、疹分布的疏密可以反映热邪的轻重。如果斑、疹的分布稀疏均匀,说明热邪轻浅,邪出有路,一般预后良好,属顺證。如果斑、疹的分布稠密,融合成片,说明热毒深重,预后不好,属逆證。所以叶天士说:"宜见而不宜见多。"

结合全身症状综合分析 
辨斑、疹除了注意斑、疹本身的色泽、形态、疏密之外,还要结合全身症状综合分析才能有助于正确地辨證。如果斑、疹透发之后热势降低,神清气爽,说明通过发斑、发疹热邪有出路而外达了。外解则里和,邪气外解,里面的脏腑自然就安和。如果斑、疹发出后热仍不解,甚或反而升高,或者斑、疹甫出即没,刚刚发出几个就不再往外发了,这说明正气衰败,没有力量托邪外出。如果再见神志昏愦愦,四肢厥冷,脉沉伏不出,更说明热毒内闭,正气衰败,预后不好。总的来说,结合临床全面观察,有助于斑、疹的辨證及判断预后。

关于斑、疹的治疗,在各论中要专题讲述,但是在这里也要先作概括地提示。简单地说,治疗原则是斑宜清化,疹宜透发。所谓斑宜清化,就是指清热凉血化斑,用叶天土的话说就是"凉血散血"。因为斑是热邪灼伤血络,迫血妄行,使血溢出脉外,瘀于皮下而形成的,所以治疗首先是清热凉血,同时还要消散瘀血。散血的方法是养阴药与活血药并用,通过养阴来释稀血液,使它具有流动性,再加上活血药的推动,使瘀血消散,以化斑汤和犀角地黄汤为代表方剂。所谓疹宜透发,就是指宣表清营透疹。因为疹是卫分风热走窜营分,卫有邪阻,营有热逼而使血液瘀于肤表血络之中而形成的,所以治疗应该用透热外达的方法,使卫分与营分的热邪向外透达。具体来说就是用辛凉质轻的药物使邪气外透,邪有出路,血络通畅则疹自透发。

关于斑、疹的治疗禁忌,前人提出:"斑宜清化,勿宜提透。"提,是指升提。透,是指透发。就是说治斑不能用升提、透发的药物。因为发斑是血热导致的出血,越用升提透发的药物,出血越多,甚至出现痉厥的重證,所以只能清化,不能提透。"疹宜透发,勿宜补气",就是说,治疹应该用透热的药物宣畅气机,而不应该用补气之品,以防其壅滞敛邪。

在临床中,有的时候斑与疹同时存在,这种现象称为"夹斑带疹"。一般是先发疹,而后又发斑,疹与斑夹杂出现。疹的形成机制是卫营同病,斑的形成机制是气血两燔。如果卫分的热邪不解,进而则传入气分,营分的热邪不解,进而传入血分,于是就形成卫营同病与气血两燔并存的局面,从而出现夹斑带疹的临床表现。这种病人既有斑又有疹,二者初起都是小红点,鉴别的方法是用手去按压,压之褪色的是疹,压之不褪色的是斑。这有什么临床意义呢?由疹向斑发展意味著病情加重,所以要细心观察。春温病的病人开始是发疹,而后逐渐发斑,就出现夹斑带疹。这说明病变初起是因卫营同病导致体表的细小血络中血液瘀滞而发疹,进一步发展则由卫营同病而致气血两燔,使血溢出脉外瘀于皮下而发斑。这种病人的治疗要看具体情况而定,不能一概而论。初起以发疹为主者,应该以透邪为主,给邪气找出路,使它透表而解,热邪有出路了,自然就不再逼入血分,而斑也就不再发。因为己见斑点,可以适当加入凉血化斑的药物,但量不能大,防止过于寒凉而遏阻气机,反而使邪气没有出路。如果斑己经融合成片,就应该治以凉血化斑,而不能再用宣透的药物。

温病的发斑是由于热邪动血而形成的,热属阳邪,所以称为"阳斑"。临床上还有一种"阴斑",是由于脾气虚不能统血,也就是气不摄血,使血不循经,溢出脉外,瘀于皮下而形成的。这种斑的颜色青紫晦暗,不伴有热象,却伴见气虚的表现,如面色苍白或萎黄,倦怠乏力,舌质淡,脉弱等。如果进一步发展而致脾阳虚,甚至肾阳虚,还可以出现形寒肢冷等表现。阴斑与阳斑的病因不同,治法也大不相同。脾不统血,见气虚表现的,用大剂量的人参或党参、黄耆补气摄血。脾肾阳虚的,在补气摄血的基础上加乾姜、肉桂、附子温振元阳,引火归原

2 辨白[疒咅] 白(疒咅):病证名。同名异病之名,有皮肤遍生白疹之谓。又名晶(疒咅)、白疹

 白[疒咅],见于湿热病,吴鞠通在《温病条辨》中称之为“白疹”。白[疒咅]的形态是如粟米的小水疱,内有淡黄色浆液。小水疱破溃后有浆液流出,白[疒咅]一般见于胸、腹部和颈、项部,背部偶尔可见,四肢与面部极少见。一般可以自行消退,退后不留瘢痕,也不留色素沉著。白[疒咅]一般在湿热病一周左右出现,往往与汗并见,出一次汗,发一次白[疒咅]。

温热病中发白[疒咅]的机制是湿热郁蒸。一般来说,是在湿热并重的情况下,热蒸湿动,就使湿热向全身瀰漫,湿热瀰漫到体表,有毛孔之处湿邪就从毛孔蒸出而为汗,没有毛孔之处湿邪不能蒸出,就把皮肤拱起来而发白[疒咅]。所以白[疒咅]是与汗并见,出一次汗发一次白[疒咅]。这种病人的汗不是持续地出,而是出一阵就止,止后又出。这是因为,热与湿并重,热把湿蒸发到体表,湿从汗出,热也随汗而泄,热就没有那么大鼓动力了,于是就热泄汗止,体温也随之稍有下降。汗止之后,体内的阳气又与郁在体内的湿邪斗争,热势就逐渐地上升,于是就鼓动湿邪而再出汗,同时也再发白[疒咅]。随著汗与白[疒咅]的发出,湿热邪气外泄,体温虽然稍有下降,但因湿热邪气并未尽解,所以汗止之后体温又上升。这种病人的特点是出一次汗发一次白[疒咅],体温稍降,但继而复热。白[疒咅]与汗都出于体表,可以说是表證,但其病机却是湿热郁蒸于里而发于表,所以说这种情况属于有表證而无表邪。

治疗白[疒咅]应该用宣气透[疒咅]法,正如吴鞠通所说:"纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌,辛凉淡法,薏苡竹叶散主之。"因为白[疒咅]的发出是湿热郁蒸,外达肌表之象,所以其治疗应当因势利导,透热与祛湿共施。吴鞠通所说的"辛凉淡法",就是指辛凉透表与淡渗利湿的药物同用,使湿热下渗,则气机通畅,腠理通达则邪从表解。如果单纯用辛散解表之药,因其湿热在里,则不可能从表而解;如果单纯用苦寒清热之药,因其湿热并重,又恐冰伏湿邪,所以"纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌"。

白[疒咅]的出现,一方面说明湿热并重,郁蒸难解,但另一方面也说明正气能够托邪外出,湿热有向体表自找出路的趋势。所以正常出现的白[疒咅]是晶瑩饱满,亮晶晶的小水疱,这就说明湿热虽盛,但正气不衰,正因为正气不衰,正气才能鼓动湿热邪气外发。如果白[疒咅]色如枯骨,乾枯空瘪而没有光泽,就说明阳气与津液均将枯竭,正气己经没有力量鼓动邪气外出,这属湿热病的危象,治疗就应该采用补益气阴的方法。


辨常见症状
温病过程中,由于卫气营血和脏腑的病理变化,会产生多种症状。而同一症状又可由不同的病因、病机引起,仔细辨识温病中常见的临床症状,有助于探求温病的病因、病机,是准确辨證的一个重要环节

【辨常见症状 → 发热】
  发热类型 病理特点
卫分 发热微恶风寒 温邪郁闭卫表,卫阳失于温煦
气分 寒热往来 邪郁少阳(募厚)
壮  热 里热炽盛,蒸腾于外
日晡潮热 腑实热结
身热不扬 湿遏热伏,湿热郁蒸



身热夜甚灼热 营(血)热盛阴伤
低  热 阴虚生内热
夜热早凉 余热留伏阴分

1 发热
发热,是指体温升高,它是温病的最主要症状。温病是外感四时温热邪气所引起的,以发热为主要临床特徵的多种急性热病的总称。可以说,没有发热就不是温病。所以发热是温病必见的、最主要的症状。除了温病之外,伤寒也有发热,内伤杂病也可以出现发热,如何鉴别?温病与伤寒发热的鉴别主要在病变初起时寒、热的程度不同。伤寒是恶寒重,发热轻;温病是发热重,恶寒轻,温病与内伤杂病发热的鉴别要点是,内伤杂病的发热一般多见低热,而且是逐渐形成的,其来也渐,其退也慢,病程较长。内伤杂病中属虚證的气虚、血虚,阴虚、阳虚都可以导致发热;实證中的瘀血、痰饮、气滞、食积也都可以导致发热;还有,营卫不和也可以导致发热。总而言之,内伤脏腑,功能失调,可以出现发热,但它是逐渐发生的,往往病程较长,而且伴见脏腑内伤的其它临床表现,与外感病明显不同。除了与伤寒、内伤杂病鉴别外,温病的发热也有各种各样的发热类型,也必须加以区分,特别是要掌握每一种发热类型的病机,只有把病机搞清楚,才能做出鉴别,才能做出正确的临床诊断。

1.1 发热恶寒
发热恶寒,是指发热与恶寒同时存在,病人既有发热又有恶寒,而且特点是发热重,恶寒轻,这是温热邪气侵袭体表的主要标志,是卫分證的诊断依据。它与伤寒不同,伤寒是恶寒重,发热轻。外感病中发热与恶寒的轻重不是以体温的高低为标志,而是以病人的自我感觉为标志。比如说,伤寒的病人恶寒重,发热轻,他的体温可能是39oC,甚至可能是40oC,但是病人的突出感觉是怕冷,不感觉热。这是因为,寒邪闭塞腠理,使阳气郁于里而不能宣发到体表,体表得不到阳气的温照,所以自觉恶寒很重。而温病的发热,体温可能是38oC,但是病人自我感觉热重,恶寒是次要的。所以说伤寒与温病的恶寒与发热轻重是以自我感觉为主,不是用体温表来衡量。

温病表證发热的特点是患者自我感觉发热重,燥热难耐,有的病人形容鼻子像冒火似的,实际上体温并不很高,一般是在38oC左右,同时还有轻微的恶寒,如果没有恶寒,就不是表證。温病表證出现发热的原因,是因为温热邪气侵袭体表,人体的正气调动到体表与邪气抗争,正邪相争,功能亢奋,所以体温升高而见发热。温病表證见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表,虽然使腠理开泄,阳气能够向体表宣发,但是因为体表有邪气阻滞,邪气欲进而使体表的气机不畅,阳气向外宣发受阻,所以也有恶寒症状。但仅是表郁而不是表闭,腠理并没有完全闭塞,所以恶寒轻。

概括起来说,伤寒初起是寒邪束表导致表闭,腠理闭塞,卫气不能宣发于表,所以恶寒重。温病初起是温热邪气袭表,导致表郁,卫气宣发虽然受阻,但并没达到表闭的程度,所以恶寒轻

1.2 寒热往来
寒热往来,是指恶寒时不发热,发热时不恶寒,恶寒与发热不是同时出现,而是交替出现,这种热型见于邪在少阳。少阳,是指足少阳胆经与手少阳三焦经。在温病中,热邪郁于足少阳胆经,或湿热邪气郁于手少阳三焦经,都可以出现寒热往来。也就是说,温热病、湿热病都可以出现寒热往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状,是因为气机的升降出入失常。少阳是人体气机升降出入的枢纽,具体来说,手少阳三焦经主持人体气机的上下升降,是升降之枢;足少阳胆经主持人体气机的表里出入,是出入之枢。

人体是有机的统一整体,气机的升降与出入是相辅相成的,气机的升降与出入某一方面失常,另一方面也必受其影响而失常。就如同南北纵向与东西横向两条道路,其中任何一条道路发生堵塞,则另一条道路也会相应堵塞。所以在温病过程中,手、足少阳的病变往往互相影响而导致气机的升降出入失常。寒热往来的症状,是表里出入失常的表现。表里出入之枢是在半表半里之间,它就像门轴一样,管理门的开关。邪气侵袭少阳,就如同一只脚在门里,另一只脚在门外,横跨在半表半里之间。邪气从门外的半表向门里进,它就阻塞了阳气向外宣发的通路,使阳气不能宣发于体表,于是就见恶寒。由于阳气受阻,未与邪气抗争,所以只恶寒而不发热。由于半表半里部位被邪气侵犯,全身的阳气必然要向这个部位调动,阳气源源而来,越来越充足,正气就奋起与邪气抗争,于是就出现发热,由于阳气充足,就不恶寒了。阳气在与邪气斗争的过程中必有损伤,损伤到一定程度,抵抗邪气的力量不足了,邪气就又要向里进,就又出现恶寒。但是阳气并没有衰竭,稍事休息后,又从全身源源不断地向半表半里调动与邪气抗争,于是又出现发热。可以说,少阳病是正气与邪气在半表半里之间处于拉锯状态,所以就形成寒热往来交替出现的局面。总之,寒热往来的病机可以概括为一句话:邪进则寒,正争则热

应当说明的是,不要认为寒热往来的症状仅见于疟疾。疟疾是少阳病,所以它有寒热往来的症状,但它的寒热往来是有规律的,比如间日疟是隔一天恶寒与发热交替出现一次,其时间是固定的。但是寒热往来的症状不仅见于疟疾,还可以见于其它病变的少阳病,除疟疾外的少阳病寒热往来就不一定有时间规律了,而是一天可以发作数次,甚至数十次。

寒热往来的病机是足少阳气机表里出入失常,但是手少阳经气机升降失常也必然会导致出入失常,所以手少阳三焦的病变也同样表现为寒热往来。寒热往来这种发热类型,按卫气营血辨證属于哪个阶段?是卫分还是气分?有人说半表半里證的半表是卫分,半里是气分,所以它是卫气同病。这种说法不对,因为半表半里證既不是表證,也不是里證,而是邪气侵袭手、足少阳而导致少阳枢机不利,升降出入功能失常的證候,因为是胆与三焦功能失常的病变,所以它属气分證范畴

1.3 壮热
壮热,又称为高热,或大热。是指热势炽盛,体温在39oC以上的发热类型。它的特点是持续高热,但恶热而不恶寒。壮热多见于气分證,是热邪入里,邪气盛而正气不衰,全身的阳气都集中在病变部位与邪气抗争,正邪激争于里,人体功能活动极度亢奋,体温居高不下的阶段。这个阶段是温病的极期,也称为高热期,它是温病发展的转折点。为什么说是极期?因为这个阶段的体温最高,体温高的原因是因为邪气盛,而且正气不衰,正邪相争极为激烈。为什么说它是转折点?因为再继续发展,病情就要发生转化了。气分證的转化有两种趋势,一种趋势是正气强盛,能够胜邪,病情就向愈发展;一种趋势是正气没有力量驱逐邪气,或正气衰败,病情就向深、向虚发展,或窜入血分而导致气血两燔,或消耗营阴而深入营分,或出现虚脱、亡阳的气分虚證。所以说,这个阶段是转折点,也是治疗的关键时刻。这个阶段如果用药及时、正确,体温比较容易降下来,如果治疗不及时,犹豫徬徨,或者是用药错误,很快就向虚的方向发展。

气分壮热可以见于上焦手太阴肺的气分證,也可以见于中焦手足阳明的气分證,还可以见于胸膈、肝、胆热盛。可见,其涉及的脏腑相当广泛,可以说,凡是邪气盛而正气不衰,正邪相争激烈,热势鸱张而又没有入营分、血分者,都属气分壮热

1.4 日晡潮热

日晡潮热,是指发热以下午3~5时为甚。日晡,是指申时,就是下午3~5时。潮,是指像海水涨潮落潮一样,有规律性。就是说,这种病人的热型是持续性高热,而到下午3~5肘热势更高。比如说,其他时间体温是39oC,到下午3时体温就开始上升,升到下午5时,这两个小时之间升到40oC甚至41oC,很有规律,每天如此,就称为日晡潮热。这种热型多见于肠腑热结證,是手阳明大肠腑有燥屎内结,同时伴见腹满痛拒按,舌苔黄燥,甚则黑有芒刺,脉沉实有力。阳明热结腑实證出现日晡潮热,与十二经分十二时辰主令的规律有关。申时是阳明经气主令,阳明是多气多血之经,正气充盛而抗邪有力,正邪相争最为激烈,所以申时体温最高。由于日晡潮热是正邪激争,功能亢奋的表现,所以这种热型属气分證范畴

1.5 身热不扬

身热不扬,应当从两个方面理解。一个方面是指热型,另一个方面是指全身症状。从热型来看,身热不扬的病人体温高,用体温表量可能是39oC,但是皮肤表面不灼手,甚至手、足、腔部反而发凉。身热不扬的热型见于湿热病初起,是因为湿热裹结,热蕴湿中,热被包裹在湿中发泄不出来所致。体内有湿热邪气,正气就要与邪气相争,正邪相争就导致发热,所以病人的体温是升高的,但是热郁在湿中发扬不出来,所以身虽热而不灼手。这就如同火在灰中埋著一样,里面是一团火,但表面看不出来。身热不扬的病人皮肤初扪之不灼手,但久扪之则热。这是因为用手扪的部位热不能发散出去,时间长了手下就逐渐感觉到热势上升了。就如同刚出锅的黏糕一样,表面的热气散出去了,所以看起来是凉的,但里面是热的,因为里热不能发扬于外,所以热象不显。

身热不扬除了指热型外,也包括全身症状。从全身症状来说,里热盛应该面红,但这种病人面部不仅不红,反而淡黄;脉搏不数反而濡缓;大便数日不下,但是一旦排便却并不乾燥,反而溏滞;发热的病人应该烦躁。这种病人不仅不烦躁,反而呆痴,反应迟钝。身热不扬是湿热裹结,热蕴湿中不能发扬于外所致,是功能失常的病变,所以这种热型属于气分證范畴。

1.6 身热夜甚
身热夜甚,是指24小时持续发热,而到夜间体温更高。比如说,其它时间体温是39oC,到夜间就升到40oC。这种热型见于热灼营阴證,是热邪深入血脉,损伤血中的津液,既有热邪盛又有营阴伤的反映。因为热邪盛,正邪相争,所以持续发热,体温达到39oC。到夜间体温更高,是营阴不足所致。人体的阳气昼行于表,夜行于里,夜间阳气入里,阴虚不能制约阳气,所以热度升高到40oC。白天阳气出于表,体内阳气相对减少,阴阳失衡缓解,体温就稍降,但不是降到正常,而是仍降到39兑。因为身热夜甚的病机是热灼营阴,营热盛而营阴伤,所以这种热型属营分證范畴

1.7 夜热早凉
夜热早凉,是指夜间有低热,早晨则热退身凉,体温恢复正常。这种热型见于温病后期,是馀邪未尽,邪伏阴分的后遗症。温病通过治疗,大部分邪气己经解除,但是馀邪未尽,潜伏在血脉之中,部位很深,所以称为邪伏阴分。由于大部分邪气己经解除,所以体温降下来了,白天不发热。夜间出现低热,是因为热邪潜伏在阴分,夜间阳入于阴,而阴分本有伏热,就导致阴不能制阳,阴阳失调而出现低热。早晨阳出于阴,阳气出表,热自然就退了。因为邪在阴分而不在表,所以热退无汗。夜热早凉的病机是馀邪深伏于血脉之中,所以这种热型可以归属于血分證范畴,不过它仅是后遗症而已,邪伏的部位虽深,但邪气并不重。

这种热型与身热夜甚不同,身热夜甚的病机是热邪盛而营阴伤,所以是持续发热而夜间更甚;夜热早凉的病机是馀邪伏于阴分,邪气并不盛,所以白天不发热,仅见夜间低热。

1.8 低热
低热,是指体温在38oC以下的持续性发热。这种热型多见于温病后期的肝肾阴虚證。低热的出现,是因为热邪深入下焦,损伤肝血、肾精,导致肝肾阴虚,阴不制阳,阴虚阳亢而发热。往往伴见手足心热甚于手足背,两颧红,牙齿乾燥如枯骨,神倦欲眠,舌络无苔,脉沉细散大等津血大亏,亡阴脱液的危重表现。因为低热是见于温病后期,热邪耗损肝血肾精,邪少虚多的證候,所以这种热型属血分虚證范畴

【辨常见症状 → 口渴】

表现 病理
口微渴 邪在卫分,津伤不甚
口渴喜冷饮 邪入气分,胃津大伤
口渴不欲饮 湿邪偏盛,水津不布,邪热传营,蒸腾营阴
口渴喜热饮(饮不多) 温病夹痰饮
口渴漱水不欲咽 瘀热相搏
口苦而渴 胆火内炽,津液受伤

口渴,也是温病的常见症状之一。但是在温病过程中口渴的表现并不相同,有的口渴欲饮,有的口渴却不欲饮。对温病口渴症状的分析,有助于判断津液的损伤程度及其运行敷布的情况。

1 口渴欲饮
口渴欲饮,是指口渴想喝水,这是津液损伤的表现。温病初起,邪在卫分,津伤不甚,口渴程度较轻,所以虽欲饮水,但所饮不多。温病中大渴而欲冷饮者,多见于肺胃热炽的气分證,往往伴见高热,大汗。由于高热大汗而致津液大伤,病人就要大量地饮水以自救,这是病人求生欲望的表现,是自然反应。病人之所以喜饮冷水,是因为冷水能降温。概括地说,就是因为热盛津伤,所以渴欲冷饮。

2 口渴不欲饮
口渴不欲饮,可以分为三种类型:一种是湿热内蕴;一种是温病夹痰;一种是热入营分。
湿热内蕴:见于湿热病中湿重于热或湿热并重的證候。由于湿热裹结,热与湿互相煎熬,像熬胶一样,热只煎熬湿,并不消耗津液,津液未伤,所以一般表现为口不渴。也有的病人有口渴的表现,但口虽渴而不欲饮。这种口渴不是因为津液损伤,而是因为湿阻气机,气化不利,阳气不能敷布津液,以致津液不能上承到口腔,而出现口乾、口渴。但是因为体内有多馀的水湿,所以口虽渴而不欲饮,或饮水则呕。
温病夹痰:平素痰湿体质的人又患温病,就容易形成温病夹痰的病变。痰与湿同类,容易阻滞气机而导致津不上承,所以也会导致渴不欲饮。也有的病人渴喜热饮,但饮水不多,多饮则吐,这是因为痰湿得阳气则化,少量热饮可以助阳气,使痰湿松动。但多饮却又助长痰湿,所以多饮则吐。可见,渴喜热饮者所喜的是热,而不是水。
热入营分:见于热灼营阴的證候。热邪深入营分,蒸腾血中津液,使血中津液上潮于口,口腔里得到津液的滋润,所以不渴。这种口不渴往往伴见身热夜甚,舌光络无苔,脉细数等,说明营阴损伤很严重。所以这种口不渴不是吉兆,而是热邪深入营分,消耗营阴的危重證。

【辨常见症状 → 汗出异常】 

表现 病理
无汗 邪郁肌表,闭塞腠理,热灼营阴,无源作汗
时有汗出

      湿热郁蒸,热蒸湿动——汗出
      湿热郁蒸,湿遏热伏——无汗

大汗

      气分热炽,迫津外泄
      亡阴亡阳脱变

战汗:战栗而汗出 热邪留连气分,邪正相持,正气奋起鼓邪外出

汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时,气血趋向体表,腠理疏泄,故常有汗,而当天气寒冷时,阳气内藏,气血趋于里,故少汗或无汗。在正常情况下,汗出具有润泽肌肤,调和营卫,发散多馀阳热而调节体温,排除有害物质的作用。在温病过程中,由于感受外邪而致腠理开合失司,或阳热亢盛而迫津外泄,或津液亏损而致汗源不足等原因,均可出现汗出之异常。临床上经由对温病过程中汗出异常的辨察,有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰,正如章虚谷说:"测汗者,测之以审津液之存亡、气机之通塞也。"
無汗 如见于温病初起,伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状,为邪在卫分,邪郁肌表,闭塞腠理所致。如见于温病极期,伴有身热夜甚,烦躁,舌绛,脉细数等症状。为邪在营血,劫烁营阴,津液不足,无作汗之源所致。此外,在温病初起时,也有卫气同病或卫营同病者,此时虽可见气分或营分證表现,但其无汗必伴有恶寒、头痛等其他表證表现,仍属邪郁肌表,闭塞腠理所致。
時有汗出 指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减,继而复热,为湿热郁蒸之象,多见于湿温病和暑湿之證。体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出,但中风兼有恶风、周身酸楚,苔薄白,脉浮缓等症状,而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见證,两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说,"若系中风,汗出则身痛解,而热不作矣;今继而复热者,乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪,其气留连,不能因汗而退,故继而热。"
大汗 指全身大量汗出。溫病過程中每可見大汗,
  • 如伴壯熱,大渴,脈洪大等症,為陽明氣分熱熾,蒸騰內外,迫津外洩所致;
  • 上證如兼背微惡寒,脈洪大而芤等症狀,為熱盛陽明而兼有氣陰不足。
  • 如驟然大汗,淋漓不止,並見氣短神疲,甚則喘喝欲脫,唇乾齒燥,舌紅無津,脈散大等症狀,為津氣外脫的亡陰徵象。
  • 如冷汗淋漓不止,並見膚冷肢厥,面色蒼白或青慘,神氣衰竭,語聲低微,舌淡無華,脈微欲絕等症狀,為氣脫亡陽徵象。
戰汗 指病人先全身战憟,继之热甚,并见全身大汗,汗出后热势骤降。为邪气留连气分,邪正相持,正气奋起鼓邪外出之徵象。在战汗欲作时,常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。
温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。
??如战汗后,热退身凉,脉象平和,为正能胜邪,病情向愈之佳象,
??如战汗后,身热不退,烦躁不安,为病邪未衰;
??如战汗后,身热骤退,但冷汗淋漓,肢体厥冷,躁扰不于或神情萎顿,脉急疾而微弱,此为正不胜邪,病邪内陷而阳气外脱之象。
此外,还有全身战憟而无汗出者,多因中气亏虚,不能升发托邪所致,预后甚差,正如吴又可说:"但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。"

补充:战汗的护理
??米汤、开水均可作为汗源,尤于大汗出或欲发汗的患者尤为小心。
??邪退正虚的处理原则:加强护理,以待阳气来复;叶天士:欲令病人
??邪盛正虚,不能祛邪外出者:当期再战,多喝米汤、热水。
??正不胜邪、元气欲脱,用参附汤回阳救逆。

劉景源教授
在温病过程中,汗出异常也是主要症状之一。在一般情况下,健康人出汗是一种生理现象。《黄帝内经》中说:"阳加于阴谓之汗。"就是说,人体的阳气蒸化了体内的津液,通过毛孔渗出体外就是汗。健康的人出汗有调节体温的作用,比如在天热的时候,为了调节体温,就通过出汗向外散热,所以夏天出汗多。进热的饮食后,体内热量增多,也通过出汗向外发散以调节体温。剧烈运动后脏腑功能亢奋,体内就产热,体内的热也要通过出汗向外发散。总而言之,人体能够保持恒温。就是通过汗来调节。汗的出与不出,是由卫气来控制的。健康的人应该出汗时就出汗,不应该出汗时就不出。在温病过程的出汗就不正常,应该出汗时它可能不出,不应该出汗时它却不自主地外出,这就称为汗出异常。

1 无汗
温病中的无汗,是指体温升高,应该出汗但却不出汗。温病的无汗有两种情况,一种情况见于卫分證,其表现是发热,无汗,同时伴有恶寒。这是由于热邪侵袭体表,热邪要向里进,阻滞了气机的通路而导致表郁,使卫气的宣发失常,津液代谢发生障碍,卫气不能把津液宣发到体表,所以汗不能出。但是温病的表郁无汗与伤寒的表闭无汗不同,伤寒的表闭无汗,皮肤是乾燥的;温病的表郁无汗皮肤并不乾燥,是潮润的,甚至还可能有少量的汗出,但是汗出不畅。

温病无汗的另一种情况是营分證的身热,无汗。营分證的身热是里热,而且体温很高,可以达到39也以上,无汗是因为热邪损伤了血中津液,导致营阴不足,汗源亏乏而无汗可出。营热无汗往往与身热夜甚,心烦躁扰,舌红绛,脉细数并见,用大剂清营养阴药物清营热,滋汗源,往往可以使病人汗出热退。

2 时有汗出
时有汗出,是指汗出热减,继而复热。这种病人是持续发热,时有起伏,在热势升高时就有汗出,但是汗不多,量少而黏,汗出后体温稍降,汗也随热降而止。汗止后热势又升,升到一定程度则又有汗出,反覆不已。这种汗出见于湿热病,是气分湿热郁蒸的结果。热邪在体内熏蒸,鼓动湿邪,热蒸湿动而使湿邪向体表瀰漫,通过毛孔渗出体表就是汗。因为出汗可以散热,所以汗出后体温就稍有降低,但也不是降到正常体温,这就称为汗出热减。出汗散热之后,体内热量不够了,没有力量鼓动湿邪了,汗就不出了。汗止之后湿热又继续郁蒸,体温就又逐渐升高,这就称为继而复热。因为湿邪黏腻,不可能一汗而解,所以汗出热减,继而复热反覆发作,缠绵不已。这种汗不是津液所化,而是热邪鼓动湿邪所生,湿邪黏腻,所以汗少而黏。这种汗出往往伴见外发白[疒咅],出一次汗发一次白[疒咅]。

3 大汗
在温病过程中,大汗有三种情况。
蒸蒸汗出,见于肺胃热炽的气分里实热證,在大汗的同时伴见高热,面红气粗,喘急鼻煽,烦渴饮冷,脉洪大有力。这种大汗出是肺与胃的热邪炽盛,鼓动津液,使津液大量地向外渗出的结果。由于这种大汗是高热迫津而出,所以是热汗,就像用水壶烧开水一样,从壶里向外蒸发热气,因此形容它是"蒸蒸汗出"。
冷汗淋漓,见于虚脱亡阳的危重證候,在大汗的同时,伴见形神衰惫,喘喝欲脱,脉微细欲绝。这是由于高热大汗大量地消耗津液与阳气而导致。阳气大量外脱而不能固表摄津,所以大汗不止,气脱阳衰,不能温化水液,所以汗液清冷。如果再进一步发展。阳气继续大量耗损外脱,就出现四肢厥逆的亡阳危象,亡阳是虚脱的进一步发展。
汗出如油,见于亡阴脱液的危重證候,在大汗的同时伴见低热,齿枯舌痿,目眶塌陷,脉微细欲绝或散大无根。这种大汗是重度脱水,津液枯涸,阴液将亡的徵象,所以又称为绝汗。
总之,温病中的大汗有实證与虚證之分。大汗伴见高热,热汗蒸蒸而出,是功能亢奋的表现,属气分实證。虚脱亡阳的大汗,是冷汗淋漓,伴见全身的寒象,是功能衰竭的表现,属气分虚證。亡阴脱液的汗,量多而黏,汗出如油,伴见一派津液枯涸的表现,属血分虚證。

4 战汗

     战汗是指在温病的过程中病人突然全身寒战颤抖,继而全身大汗出的病状。战汗的"战"字,可以从两方面解释。一方面是讲病机,是指正邪交争而战,也就是正邪激烈相争交战的意思。另一方面是形容症状,也就是出现全身战抖的症状。
     温病不可能刚发病就出现战汗,战汗多见于气分證的高热期,一般是在发病的第五六天出现。在气分高热阶段,邪气强盛,但正气不衰,正邪对峙,势均力敌,正邪相争激烈,人体功能极度亢奋,就可能出现战汗。
    战汗的前提是邪气盛与正气不衰,这两方面缺一不可,如果邪气不盛,正气一鼓作气祛邪外出,就不可能出现战汗;如果正气衰,无力与邪气抗争,也不可能出现战汗。从战汗的病机来讲,是邪气盛而正气不衰,正邪对峙,势均力敌,正气与邪气都集中在病变部位互相对峙,激烈相争,人体功能极度亢奋,所以出现高热。但是由于全身的阳气都集中到邪气所在的部位与邪气抗争,阳气就不能布达于周身了,所以就出现全身发冷而寒战。正邪交战到一定的程度,逼迫津液外出,就出现通身大汗,这就称为战汗。

    战汗的特点是先寒战而后汗出。汗出之后,一般有四种情况。
汗出肤冷:战后汗出,汗出之后体温下降,称为“汗出肤冷”。一般来说,汗出之后高热渐退而周身转凉,体温可能恢复到正常温度;也可能比正常体温还低,周身发凉,这两种情况都属于“汗出肤冷”。同时还可见神形衰惫,昏昏欲睡,脉弱无力,脉搏虽然无力,但并不躁动,平静和缓,这是好现象,标志著通过战汗正气把邪气驱逐出去了,所以体温下降了。在正邪激争的过程中,正气虽然驱逐了邪气,但是正气也必然受到损伤,由于阳气不足,病人的功能呈低下状态,所以神形衰惫,昏昏欲睡,脉弱无力,甚至皮肤发凉,体温低于常人。遇到这种情况不必惊慌,因为脉虽无力但从容和缓,这说明正气虽然受损,但并未虚脱,而且战汗后邪气已退,经过一段时间,正气自然就会恢复。在这种情况下,医生或家属不要去扰乱病人,比如一会儿问他要不要喝水,一会儿问他要不要小便,或频繁地翻病人的眼皮,看他瞳孔有没有变化,或反覆地去看他还有没有呼吸等等。这样做,反而扰乱病人的神志,使他精神紧张,烦躁不安,消耗正气。正确的护理方法是让病人静卧休息,以使阳气自行恢复。
肤冷汗出:战后汗出,汗出之后出现肤冷,而肤冷之后仍然汗出不止,称为“肤冷汗出”。“汗出肤冷”与“肤冷汗出”的含义大不相同。汗出肤冷,是指战后汗出身凉,身凉后汗就不再出了,而且脉虽无力,但从容和缓。肤冷汗出,是指战后汗出身凉而汗还在继续出,不仅汗继续出,体温还继续降,同时见四肢逆冷,烦躁不安,脉微欲绝或躁疾。这说明正气没能战胜邪气,是正气衰败,虚脱亡阳的徵兆。肤冷之后的汗出,是阳气外脱,不能收敛津液所致。四肢逆冷,是由于阳虚不达于四肢。烦躁不安,是虚阳浮越,浮阳内扰心神的表现。脉躁疾,是指脉搏跳动的节律不整,幅度忽大忽小,三五不调,但脉率又很快,这是由于阳气浮越。虚阳扰动,使血行失常而致脉搏失常。总而言之,肤冷之后仍然汗出,标志著正不敌邪,将要出现虚脱亡阳,是病情危重的表现。
战而不汗。就是说,战后无汗出,同时伴见精神萎靡,疲乏衰惫,脉微弱。出现这种情况标志著正气虚,无力鼓邪外出,或津液亏乏,无源作汗,总之是正虚不能托邪外出的表现。因其正虚邪踞,所以属危候。正如吴又可所说:"但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。" 
概括地说,汗出肤冷,是邪从汗解;肤冷汗出,是阳从汗亡;战而无汗,则说明正气不足,无力托邪外出。
一战不解,隔一、二日再战。这是指战后虽有汗出,但汗出后体温又逐渐上升,隔一、二日后又出现战汗。这说明正气虽然不衰,但邪气非常强盛,正气不能一战而鼓邪外出,所以一战不解,隔一、二日再战,反覆战汗而解。我在临床中曾经遇见过连续战汗二十天的病人,她所患的是湿热病,属于湿热并重的證候,因为湿热胶结难解,邪气不能一汗而祛,所以反覆多次地出现战汗。


【辨常见症状 → 胸腹不适】
胸和腹是两个不同的部位,胸属上焦,腹属中下焦。胸腹胁肋与脏腑、经络有着生理病理上的内在联系,故凡脏腑疾病,多能在胸腹胁肋上反映出某些异常征象来,正所谓“有诸内,必形诸外”。察胸腹也是诊断、辨证温病的重要内容之一。王孟英云:“凡视温证,必察胸脘。”临床通过诊察患者胸腹部的胀、痛、满、痞、硬、急、结等病变征象,能判断脏腑经络、气血津液的病理变化。此外,温病的胸腹征往往与气郁、痰湿、积滞、瘀血的留滞有关,故察胸腹还可判断温病的兼夹。一般来说,病位在表,病情较轻时病人不出现胸腹部的症状,而当邪气入里,胸腹征则是一个重要依据。
     1. 胸肋

胸痛胸闷

 肺经病变多见,为温热病邪郁于胸膈,肺气失畅。胀痛为肺热壅闭,气机不利;刺痛多为肺痈络伤之征。

胸胁胀痛  常伴口苦、胸闷、呕恶等症,为肝胆郁热所致。

     2. 胃脘

胃脘痞满  为湿温病初起湿遏热伏之症,常与胸闷并见,伴有不饥不食,舌苔白腻。
胃脘满痛  多为湿热、痰浊内阻,气机失畅所致。
脘连腹胀  多为湿困中焦,气机升降失常。

     3. 腹

腹胀硬痛拒按  多为阳明腑实热结之表现,伴潮热、便秘。
腹痛阵作

 多为肠腑气机不通所致。若并见便溏不爽,或如败酱,或如藕泥,舌苔黄腻等,多属湿热与肠中宿滞相搏,肠腑传导失司。若腹痛欲便,便后稍觉松缓,并有恶闻食气、嗳腐吞酸等症,为温病兼夹食滞。

小腹膨满紧迫
少腹硬满疼痛

 并见小便不利者,为水蓄膀胱之表现。
 多为下焦蓄血证的表现。常并见神志如狂,大便色黑,舌质紫绛等症。
 若于月经期出现小腹硬满疼痛,并见往来寒热、神志异常者,为热入血室证。

腹灼热而四肢厥冷  为阳热内郁而不能外达的热厥证。

    胸腹不适是指胸、胁、脘、腹等部位胀、满、疼、痛,或胀痛并见,或但痛不胀,或但胀不痛。诊察胸腹除了询问病人有关胸腹的自觉症状外,更应重视局部的切诊。首先当分辨部位,胸、胁、脘、腹等不同部位分布有不同的脏器,这些部位的疼痛、胀满等情况可以反映出相应脏器的病变。同时,在切诊时应注意局部的凉热、软硬、胀满、压痛、有无肿块等情况。如应区分局部的柔软或坚硬、拒按与否。一般说,如局部扪之坚而拒按者属实;扪之软而喜按者属虚。其次,要对局部进行叩诊。一般说,叩之声重浊者,多为实邪内阻,叩之如鼓者,多为气滞不畅。胸腹胀痛多由气机失于调和而致,并与湿浊、积滞、瘀血等因素有关,诊察时应根据胀痛部位、性质并结合其他症状进行综合分析。

*胸部疼痛如胸部疼痛,并见发热、咳嗽,咳则胸痛尤甚,或深呼吸时胸痛加重,咯痰不爽等,为邪热郁于肺,脉络失和,肺气不利所致,主要见于风温邪热壅肺證。如胸部闷痛或如针刺,并见身灼热,舌质紫暗而扪之湿,为素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,阻于肺络所致。
*胸闷脘痞如并见身热不扬,口不渴不饥,舌苔白腻等症状,为湿热阻遏气机、湿蔽清阳之象,多见于湿温等兼挟有湿邪的疾病。如以脘部痞满为主症者,称为痞證。其中如按之软而无压痛者,多属无形邪热壅聚、胃气不和;如按之较硬,有抵抗感而无压痛者,多为邪热壅聚而胃虚不运,胃气壅滞所致。
*胸胁疼痛可并见发热或寒热往来,口苦,脉弦等症状,多由胆腑邪热炽盛或痰热郁阻少阳所致。如右胁下疼痛,压之尤甚,多属肝胆之疾,或为气滞、或为湿热、或为瘀血,当综合脉證全面分析。
*胃脘满痛多由湿热痰浊或食滞内阻,气机郁滞所致。胃脘硬满疼痛、按之痛甚者,为结胸證;如胃脘至少腹硬满而痛不可近者,则为大结胸證。如并见舌苔白腻者,多系痰湿郁阻;如并见舌苔黄浊者,为湿热或痰热所结。
*脘腹胀痛多为邪阻中焦,脾胃升降失司,气机郁滞所致。如脘腹胀满不甚,伴见身热不扬,呕恶,舌苔厚腻等症状,多为湿热中阻。如见满腹胀痛,按之痛甚,多为有形实邪内结。
*腹痛阵作多由肠腑气机阻滞引起。如因于湿热与宿滞相搏,肠道传导失司者,多见腹痛阵作,伴有便溏不爽,或如败酱,或如藕泥,甚至大便闭结,舌苔黄腻或黄浊等症;若因于热邪与食积搏结,则见腹痛欲便,便后稍觉松缓,伴有嗳腐吞酸,恶闻食气等症状。
腹胀硬痛多为热结肠腑之象,多伴有腹部拒按,并见潮热便秘,谵语神昏,舌苔焦黄或黑,脉沉实等症状。
*少腹硬满疼痛多为下焦瘀热搏结,即蓄血證之象,常并见大便色黑,神志如狂,漱水不欲饮,舌质紫绛等症。此外,在温病过程中适逢月经来潮,热入血室,瘀热相结,也可出现少腹硬满疼痛,并可见寒热往来,神志异常等症状。

【辨常见症状 → 神志异常】

烦躁不安

 为热扰心神所致,气分热证和营血分热证都能出现,但以营血分热证出现为多,温病后期,肾阴已亏,心火仍炽,亦见心烦不寐。

神昏谵语

 伴见身热肢厥,舌蹇不语,舌绛者,为邪热内闭心包;
 若昏谵较轻,神志不完全昏迷,伴见肌肤斑疹隐现,舌红绛者,为营热扰心; 昏谵似狂,身灼热,斑疹显露,出血,舌深绛者,为血热扰心。
 此外,热结肠腑,胃浊扰心,及小儿感受风热毒邪,肺经郁热迫入营分,走于心络,亦可出现昏谵,此皆为营血、心包以外的昏谵。

昏愦不语  神志异常中最严重者,多为热闭心包所致。
神志昏蒙  多为气分湿热酿痰,蒙蔽清窍而致。
神志如狂  多为血热炽盛,邪毒扰乱心神而致,或为下焦蓄血,瘀热扰心。
神情呆钝  多为湿热之邪上蒙清窍所致。或余邪与痰瘀互结,阻遏心主,机窍不利。

神志异常

在温病过程中出现神志异常是邪犯心神所致,多属病情危重的表现。因其产生的原因较为复杂,来势急骤而变化迅速,故必须细察明辨。

心藏神,主神明思维,而心包络代心行令,所以一般认为温病过程中的视志异常其病位在心包络。如叶天士说"吸入温邪,鼻通肺络,逆传心包络中,震动君主,神明欲迷。"而心神又赖血液滋养,与心主血脉的功能密切相关,正因为心主血属营,所以当邪热入侵营血分时,必然会扰乱心神。而导致神志异常。此外,明代的医家李时珍又提出"脑为元神之府",其与人的神志活动有著直接的关系,这与"心藏神"的理论可以互参。正如何廉臣所说:"盖以脑为元神之府,心为藏神之脏,心主神明,所得乎脑而虚灵不昧,开智识而省人事,具众理而应万机"。所以温病患者神志异常的病理基础实与心脑受邪热侵犯直接相关。由于邪热之性暴烈,攻窜升腾,易内陷犯及营血、内脏,若犯及心脑,必损及神明而致神志异常(此一区块应可分割出来,如马建中老师所别立的心包一證,独立于卫、气、营、血四證之外)。

此外,温病的神志异常还每与湿、痰、瘀等病理因素有关。因湿为阴邪,其性重浊粘滞,湿与温相合蒙蔽于上,浊邪害清,也可以使神明失用而神志异常;或因邪热炼液成痰,或湿热内蕴而聚浊成痰,痰浊与邪热相搏内阻心窍,也可使神明失用而神志异常;再有因热伤血脉致瘀,或宿瘀与热相搏,瘀热内闭心窍,而导致神明受损、神志异常;还有因机体正气虚衰而心神失养,也可以造成神志异常。

温病过程中的神志异常类型主要有以下几种:
*神志昏蒙指表情淡漠,神呆寡言,意识模糊,时清时昧,似醒似寐,时有谵语,甚时可见嗜睡如昏,但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包,扰及心神之徵象。可伴见苔垢腻等湿热痰浊症状。
*神昏谵语简称昏谵。指神志不清,意识丧失,语无伦次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之徵象。如见心烦不安,时有谵语,而身热夜甚,或斑疹隐隐,舌绛无苔者,为营热扰心所致;如见昏谵似狂,身灼热,斑疹显露,吐血、便血者,则为血热扰心所致;如见神昏而体热肢厥,舌謇语涩,舌纯绛鲜泽者,为热陷心包,扰乱神明所致。此外,如见神昏谵语,语声重浊,身潮热,便秘或热结旁流,腹满硬痛,舌苔黄燥焦厚者,则为热结肠腑,胃热扰心的气分病变;但若伴见肢厥,舌謇语涩,神昏较甚者,亦需注意有热结肠腑而伴热陷心包之證。
*昏馈不语指意识完全丧失,沉迷不语,呼之不应,甚至对外界各种刺激全无反应,是神志异常中昏迷程度最深者。多为热闭心包,或邪热夹痰闭阻心包,或瘀热闭阻心包之象。其中有属于内闭而兼外脱者,则可见肢体厥冷,面色灰惨,舌淡无华,脉微欲绝等症,此种神昏又称为神散,系心神失养,神无所倚而致神志异常。本證除了可见于内闭外脱證外,在汗、泻、亡血太过时,均可因阴竭阳脱而致神散,属于危笃之證。
*神志如狂指神志昏乱,躁扰不安,妄为如狂。多为下焦蓄血,瘀热扰心所致,并可伴见少腹硬满疼痛,大便色黑,舌质紫暗等症。
除此以外,在温病后期,由于馀邪与营血相搏,阻遏神明,也可出现神识不清,喃喃自语,或昏沉默默不语。
以蒙、扰、闭、脱四字,从病机的角度,做为纲领来概括
指湿蒙心包,蔽扰神明:指气分湿热酿成痰浊,神志时清时寐,似醒似寐,邪在气分,只蒙蔽神志,伴见湿热的身热不扬及汗出热减,继而复热,苔厚腻或白或黄,舌红不绛。
指邪热扰乱心神:那些部位的邪热可以扰心,营热、血热,烦躁而时有谵语,伴见营分的其它特点,斑点隐隐、身热夜甚…;如为瘀热扰心则指温病中的热入血室及下焦的蓄血證,如妇人之热入血室,通常是神昏谵语,如狂发狂;如为胃热扰心,是阳明热盛伤络所成,亦见神昏谵语,语声重浊,如在瓮中言。
是指热闭心包,心神昏乱,神志表现是神昏谵语而语言謇涩,舌绛鲜泽、四肢厥冷、而胸腹灼热。
指內闭外脱,为热邪内闭心包,消铄津液,阴液消耗殆尽,阴阳不能互相维系,离决而脱,因阳脱而心神失养,神昏不语,意识障碍而至语言的障碍,进而行为的异常等是整个的內涵。

在温病的过程中,通过观察神志的异常变化,可以判断病变的发展阶段。

1 神昏谵语

神昏谵语主要见于营分證和血分證。也分两种类型,一种是躁扰,一种类型,只谵语不躁扰。躁扰也有轻和重。

神昏,是指神志昏迷。谵语,是指语言错乱,语无伦次,是在昏迷状态下无意识的胡言乱语。出现神昏谵语,标志著病情严重,但是在程度上也有所差别,有的是在营分,有的是在血分,还有的是在气分。因为病变的阶段不同,神昏谵语的表现也不一样。

营分證的神昏谵语表现为:身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有神昏谵语,口反不甚渴,或竟不渴,舌红绛,苔少或无苔,脉细数。营分證的病机是热灼营阴,营热阴伤。也就是说,热邪深入血脉,损伤血中的津液,既有热邪盛,又有营阴损伤。出现神昏谵语是营热扰心与营热阴伤两方面的原因。营分證的热邪是伏在血脉之中,心主血脉,所以营分有热必然就导致心热,心有热就内扰心神,又加营热不足而心神失养,两方面的原因导致心神外越,所以就出现神志不清,阵发性谵语。但是营分證与血分證相比,还是处于轻浅阶段,所以病人主要表现为烦躁不寐,躁动不安,时有神昏谵语,处于半昏迷状态。

血分證的神昏谵语表现为:身热灼手,躁扰不安,甚则昏狂谵妄,衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑,舌绛紫,脉数。热邪深入血分比营分證病情更为严重,所以神昏谵语,躁动不安的程度也更重,往往是持续性昏迷而不是时有神昏。二者虽有程度轻重的差别,但本质是一样的,都是血热内扰心神,导致心不藏神,心神外越的反映。就如同把鱼放在热水里,水既少又热,鱼在水里初起先是乱蹦,躁动不安,进而就陷入昏糊躁动状态。

热入心包的神昏谵语表现为:身热灼手,四肢厥逆,痰窒气粗,神昏谵语或昏馈不语,舌蹇,色鲜绛,苔黄燥,脉细滑数。这种證候又称为痰热蒙蔽心包。因为"心主血属营",心包是心主的宫城,热邪深入到心包,必然要损伤营阴,所以也属营分證范畴。但是这种證候不仅有营阴损伤,而且还有热痰,所以它不同于单纯的热灼营阴證,而应该说是气分有热痰,营分有阴伤的气营两燔證。从病机来看,这种證候的神志改变是由于痰蒙热扰所致。出现神昏谵语,是因为营热内扰心神。但是气分有热痰,热痰蒙蔽了心包,使心神内闭而不能外越,所以病人虽谵语却并不躁动,而是在昏昧状态下出现谵语,再进一步发展就进入昏愦状态,连谵语都没有了。这种情况就如同把鱼放在热水盆里,又在盆上加一层盖板,把鱼盖在里面,鱼想蹦也不能蹦出来,所以只能听见盆里有声,而从外面见不到鱼在躁动。如果再给水加热,就把鱼烫死了,盆里也就没有声音了。这种情况就称为心神内闭,它标志著昏迷的程度更深。

从上面所讲的内容可以看出,营分證、血分證的神昏谵语分为两种类型。一种类型是神昏谵语伴见躁扰不安,属于心神外越型;一种类型是神昏谵语而不躁动,属于心神内闭型。这两种类型的病机不同,治法也大不相同。心神外越型是热邪内扰所致。治疗应当用清营凉血法,清热就可以醒神。心神内闭型既要清热,又要豁痰开窍,开窍才能醒神

气分證也可以出现神昏谵语,它的表现是:日晡潮热,腹满痛拒按,神昏谵语,循衣摸床,撮空理线,舌红,苔黄燥或焦燥,脉沉实。"循衣摸床",是指病人在神昏谵语的状态下,做出的无意识的动作,两手捻衣服边,或摸床边。"撮空理线",是指病人无意识地两手乱抓,好像在空中捯线,实际上什么也没抓著。这是阳明腑实證的表现,属气分證,其病机是燥屎浊热由大肠上扰心神,简称浊热扰心。燥屎浊热与痰不同,它虽然是浊气,但是它并不蒙蔽心包,是浊热扰心而使心神外越,所以在神昏谵语的状态下伴见循衣摸床,撮空理线的无意识动作。

2 昏愦不语

昏愦不语,是指病人陷人深度昏迷,沉沉昏昧,既不谵语,也没有任何反应。这种类型往往是由痰热蒙蔽心包證的神昏谵语发展而来。初始有神昏谵语,但是不狂躁,继续发展,就逐渐陷入深度昏迷,就连谵语也没有了,病情非常危重。

3 神志昏蒙

神志昏蒙见于湿热病,它的病机是气分的湿热酿痰蒙蔽心包。因为是湿与热两种邪气致病,湿热在体内郁蒸,热邪煎熬湿邪,到一定程度就聚湿成痰而酿生湿痰,呈现既有热、又有湿、又有痰的状态。湿痰形成之后,就可以蒙蔽心包而致神志昏蒙。湿热酿痰蒙蔽心包證的表现是:身热不扬,神志呆痴,时昏时醒,昼轻夜重,昏则谵语,醒则神呆,呼之能应,舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数。这种病人不是深度昏迷,而是处于意识朦胧或浅昏迷、半昏迷状态,呈阵发性昏迷,不昏迷的时候也不像正常人那样清醒,而是发呆。这种病人虽然因湿痰蒙蔽心包而心神内闭,但并不严重,所以对外界刺激有反应,呼之能应,说明意识没有完全丧失。

湿热病中的湿热酿痰蒙蔽心包,要与温热病中的痰热蒙蔽心包相鉴别。湿热酿痰蒙蔽心包的痰是湿痰,热邪裹在湿痰之中,所以热邪不入营分,不伤营阴,这种病人舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数,属气分證。因为热裹在湿中,没有伤阴,不入营分,所以病情轻,呈意识朦胧或浅昏迷、半昏迷状态,虽然意识模糊,时昏时醒,但对外界刺激有反应。痰热蒙蔽心包的痰是热痰,热痰蒙蔽在外,热邪灼伤于里,热邪人营,损伤营阴,所以它属气营两燔證。热痰蒙蔽于外,热邪扰心于内,痰蒙热扰,所以呈神昏谵语,或昏愦不语状态,昏迷程度深重。

4 神志如狂

温病中神志如狂的表现是:身热,少腹急结或硬满按之疼痛,神志如狂或发狂,舌绛紫而暗,脉沉实或沉涩。这种情况见于下焦蓄血證。在温病过程中,热邪深入下焦,消耗血中津液而使血液黏滞成瘀,则导致瘀热蓄积在下焦的血脉之中。心主血脉,下焦血脉中的瘀热上扰心神,就导致了神志失常,表现为轻则如狂,重则发狂。如狂,是指似乎疯狂了,但是还有自制能力。发狂,是指完全没有自制能力了。虽然都是狂躁的表现,但病情有轻重之别,少腹急结或硬满,舌紫暗或有瘀斑,脉象沉涩,都是蓄血瘀结在下焦的表现。

【辨常见症状 → 痉】

 证型       临床表现            病因病机
热盛发痉

 手足频繁有力抽搐,颈项强直,牙关紧闭,角弓反张,两目上吊,肢凉,神昏,高热,舌红,脉弦数。

 火(热)痰、湿、风,心营热盛、阳明热盛、肠腑热结、湿热化火动风。卫分闭郁,肺经郁热。

阴虚发痉

 手足蠕动或口角震颤,心中憺憺大动,低热,舌绛痿,脉细弦。

 肾阴亏损,水不涵木,虚风内动

痉是指肢体拘挛强直或手足抽搐。在温病过程中出现痉證,多为肝风内动所致,也是一种病情危重的标志。此外,在动风发痉时每伴有神志不清、四肢厥冷,即厥的表现,所以痉厥又常并称。以下讨论者系以痉为主。

肝为风木之脏,主筋脉,当温病邪热(心营、血热邪、肺热、阳明热邪)炽盛薰灼筋脉(实),或阴液亏损而致筋脉失养时,均可造成筋脉拘急或抽搐而成痉證(虚),即所谓肝风内动。
根据痉證的产生原因不同,温病痉證有实风与虚风之不同:
1. 实风内动 其痉證发作急剧,抽搐频繁有力伴见发热,可表现为手足抽搐,两目上视,牙关紧闭,颈项强直,甚则角弓反张,同时可见壮热,神昏,脉洪数或弦数有力等症状。为邪热炽盛,热极生风,筋脉受邪热燔灼所致。
??实證动风可见于气、营、血分邪热盛阶段,如伴见壮热,渴饮,有汗,苔黄燥者,多为阳明热盛引动肝风;
??如伴见身高热,咳喘,汗出者,为肺金邪热亢盛,肝火无所制而肝风内动所致,即所谓"金旺木囚";
??如伴见身灼热,发斑疹或吐血、便血,神昏谵语者,则为心营热盛或血分热盛而引动肝风。
邪热内陷足厥阴肝经而致肝风内动,往往也同时伴有邪热陷于手厥阴心包经而出现神昏谵语,此时痉厥并见,每统称其病机为热陷厥阴。除热为本,息风为标(菊花、钩藤)。
2. 虚风内动 其痉證多见于温病后期,多表现为抽搐无力,或仅为手足、手指徐徐蠕动。或口角微微颤动、抽搐,同时可伴见低热,颧红,五心烦热,消瘦,神疲,口乾,失语,耳聋,舌绛枯萎,脉细无力等症状。为邪热耗伤肝肾真阴,筋脉失于濡养所致的水不涵木、虚风内动之證。
治则:填补下焦真阴兼佐以息风之品。薛雪:养血为本,息风为标(三甲)

肾精亏损,兼夹有痰、湿、及经络之瘀者为半虚半实之中风。常见于某些温病之后期,舌苔厚腻,神志不清,而四肢僵硬。治须养阴、活血、涤痰、通络。

痉与厥是两种證候。痉,是指四肢抽搐,或颈项强直,角弓反张,两目上视,或牙关紧闭,又称为动风。厥,有两种含义,一是指昏厥,也就是神志昏迷;一是指肢厥,也就是四肢逆冷。因为在温病过程中,痉与厥往往同时出现,所以常常痉厥并称。比如病人神志昏迷,四肢抽搐,同时出现手足逆冷,就统称为痉厥。但是"神昏痉厥",这种说法就不对了,因为厥本身就包括神昏,再提出"神昏",不仅是重复,也说明对厥的概念理解得不准确。

痉,又称为动风,因为它不是外感风邪,而是肝的功能失常而引起的动风,所以称为肝风内动。在温病过程中,动风有两种类型,一种是实风,一种是虚风。

温病中的实风内动,是由于热邪炽盛,导致筋脉拘孪而动风,所以称为热极生风,临床表现为:壮热,四肢抽搐,两目上视,颈项强直,角弓反张,头晕胀痛,手足躁扰,甚或神昏狂乱,四肢厥逆,舌乾绛无苔,脉弦数。这种病人四肢抽动非常有力,想用手拉是不能拉直的。颈项强直,是指脖子僵硬。角弓反张,是指像一张倒拉的弓一样,身体向上挺,卧不著席。这种类型的动风病机是热邪炽盛,灼伤筋脉,使筋脉发生了拘挛,简单说就是热灼筋挛。就如同把新鲜的牛蹄筋放到开水锅里煮,它马上就收缩捲曲了。请问:刚刚把蹄筋放在开水里,筋里的水分损伤得严重吗?其实水分并没有消耗多少,但是马上它就捲曲了,这说明不是因筋里的水分减少,而是由于热的刺激,使它发生了拘挛。也就是说,这种病人虽然有高热,高热当然会伤阴,但是阴伤与热盛的程度相比较,还是以热邪盛为主,而阴伤并不严重,是因热灼筋挛而动风,所以称为热极生风,属实风内动。按卫气营血辨證来划分,热极生风应该属血分證。这是因为,肝藏血,血养筋,肝热则血热,热血作用于筋,使筋因受热的刺激而拘挛抽搐,所以这类證候属于血热动风。

热极生风除了血热动风外,还可以见于营分證。因为营与血没有绝对界限,营热则血热,不过它是血分的轻浅阶段而已。有的病人身热夜甚,口不渴,心烦躁扰,时有神昏谵语,舌红绛无苔,脉弦细数,同时又见四肢抽搐,这是营分證的表现,其动风的机制是营分热盛。营热盛则血中津液热,血中津液也归藏于肝,所以营热则导致肝热而引起动风。因为肝热是由营分热盛而来,所以这种类型称为营热动风。

除了血分热盛、营分热盛可以导致动风外,气分热盛也可以引起动风。比如说,病人壮热恶热,大汗出,喘急鼻煽,舌红,苔黄燥,渴喜冷饮,脉浮洪,同时也可以出现四肢抽搐。再比如,病人日晡潮热,手足濈然汗出,大便秘结,腹满痛拒按,舌红,苔黄燥或焦燥,脉沉实有力,同时也可以出现四肢抽搐。也就是说,气分无形热盛与气分有形热结之證,都可以出现动风,这是因气分热邪窜入血分而引起的肝热动风。因为肝热是由气分热邪窜入,病变中心在气分,所以称为气热动风。

温病常用诊法《陈平伯外感温病篇》中有两个名词与动风有关,一个名词是"金囚木旺",一个名词是"风火内旋",这两个名词都是指气分热盛引动肝风。"金",是指肺,"木",是指肝。所谓"金囚木旺",就是指因肺热盛而致肺金被热邪所困、所囚。由于肺金被热邪所因困,它就不能正常地制约肝木,以致肝木偏旺而反侮肺金。可见,"金囚木旺"实际上就是指由肺热而导致肝热。肺热可见高热,咳喘、大汗,口渴;肝热就可导致筋挛而出现动风。所以说,"金囚木旺"就是指肺热引动肝风的病变。"风火内旋"是指肺、胃热盛,移热于肝而导致肝风内动。比如病人大热、大渴、咳喘、呕吐,这是肺气上逆与胃气上逆的表现。如果肺、胃的高热窜入肝,而引起肝风内动,就称为"风火内旋"。

在湿热病中,气分湿热也可以引起动风。湿热动风的病机是湿热邪气阻滞气机,导致阳气不通,津液与血的运行发生障碍,以致筋脉得不到阴血的滋养而拘挛抽搐,发生动风。湿热动风属气分实證,它既不是热极生风,也不是虚风内动,而是湿阻气机,导致血不养筋,发生的动风。湿热动风在临床中并不少见,比如暑湿病中的动风,就多属湿热动风。

温病中的虚风内动见于温热病的后期,是由于热邪深入下焦,消耗肝血肾精,导致肝肾阴虚不能柔养筋脉,以致筋失所养而发生拘挛动风。因为肝与肾乙癸同源,肾阴虚则肾水不能滋养肝木,以致肝阴虚而动风,所以这种动风称为水不涵木,虚风内动。吴鞠通描述虚风内动的临床表现是"手指但觉蠕动"或"瘛疭"。"手指但觉蠕动",是指手指轻微地颤动或抽动。"瘛疭",是指四肢缓慢地抽动,用手可以拉直。总之,"手指但觉蠕动"与"瘛疭"都是指抽搐徐缓、无力,这与实风内动截然不同。实风内动是抽搐急迫、有力,伴见高热等实證的表现;虚风内动是抽搐徐缓、无力,伴见低热,两颧红赤,手足心热甚于手足背等肝肾阴虚的表现。


【辨常见症状 → 厥脱】

 分类 表现 病理
 热厥

 胸腹灼热,肢厥冷,神昏,舌红或绛,苔黄燥,脉沉实或数。

 热毒炽盛,郁闭于内,气机逆乱,阳气不能外达。

 亡阴

 身热骤降,汗多气短,肢体尚温,神情疲倦或烦躁不安,舌尖红少苔,脉散大或细数无力。

 邪热耗伤阴液,或因汗、泻、亡血太过而致阴液大伤,阴竭而元气无所依附。

厥脱是温病发展过程中较为常见的危重證候之一。厥脱实际上包括了厥与脱两种證候。厥證,一是指突然昏倒、不省人事,即为昏厥,二是指四肢清冷不温,即为肢厥,其原因正如《伤寒论》中所说:"凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。"脱證则是指阴阳气血严重耗损后,元气不能内守而外脱。在温病过程中,发生脱證的原因较为复杂。如其中有的是由热毒炽盛,灼耗阴液,阴竭而元气无所依附而致;有的是由邪闭太甚而素体正虚,以致邪陷正脱;或由大汗、剧泻、亡血而致阴竭阳脱或气随血脱,形成脱證。因昏厥内容在神志异常中已作了讨论,所以这里重点讨论以肢厥和脱證为主要表现的病證
熱厥 指胸腹灼热而四肢清冷,并伴有烦躁谵语,气息粗大,汗多,尿短赤,便秘,或有神志昏迷,喉间痰鸣,牙关紧闭,舌红或绛,苔黄燥,脉沉实或沉伏而数。为热毒炽盛,郁闭于内,气机逆乱,阴阳气不相顺接,阳气不能外达四肢所致
寒厥 指身无热,通体清冷,面色苍白,汗出淋漓,或下利清谷,气短息微,精神萎靡,舌质淡,脉沉细微欲绝。为阳气大伤,虚寒内生,全身失于温煦所致。
陰竭 又称亡阴。指身热骤降,汗多气短,肢体尚温,神情疲倦或烦躁不安,口渴尿少,舌光红少苔,脉散大无力或细数无力。为邪热耗伤阴液,或因汗、泻、亡血太过而致阴液大伤,阴竭而元气无所依附所致,也称为气阴外脱。本證可与热厥并见,或由热厥发展而来,也可在温病过程中由大汗、剧泻或大出血后而造成。
陽脫 又称亡阳。指四肢逆冷,全身冷汗淋漓,面色苍白,神情淡漠或神识朦胧,气息微弱急促,舌淡而润,脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象。本證可与寒厥并见,或由寒厥发展而来;也可由阴竭而致阳气外脱,从而形成阴阳俱脱之證。

厥證分为昏厥和肢厥两种。昏厥是指神志昏迷,属前面讲的神志异常病变。这里主要讲肢厥。

肢厥指四肢逆冷,又称四肢厥逆。实际上就是指手足冷。《伤寒论》337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”可见,厥字的含义一是指病机,是指阴阳气不相顺接;一是讲症状,是指手足逆冷。在病理状态下,由于某种原因使人体阴阳气的循环发生了障碍,以致不能相接续,就可以出现手足逆冷的厥證。导致阴阳气不能接续的原因很多,或者由于实,或者由于虚,都可以致厥。因实致厥,往往是由于某种原因,堵塞了气机的通路;因虚致厥,往往是由于正气不足,气不能正常流动,所以厥證在临床比较常见。比如气厥,既有实證,也有虚證;气郁不通可以致厥,气虚不运也可以致厥。血厥,也有实證与虚證之分。瘀血阻滞可以致厥,血虚失荣也可以致厥。此外,还有痰厥、食厥、蛔厥、热厥、寒厥等等。

厥證逆冷这个"逆"字,是指逆血流方向而言。血液是从心脏向周身流动的,而病人的手脚冷与血流方向恰恰相反,是从末梢向上发展,开始先见于末端,而后逐渐向上,而且越向上,病情越严重,呈向心性加重。比如说,如果冷在手指第一节,说明阳气能够到达第二指节,如果三节手指都冷了,就说明阳气只能到达手掌,如果冷到手腕,说明手腕以下都没有阳气达到。如果冷到肘,说明肘以下都没有阳气了。所以说,冷的部位越逆著血流方向,向上发展则病情越重,一般来说,手冷过肘,足冷过膝,死不治。

在温病过程中,出现四肢厥逆一般有三种情况。一种情况是由于热,称为热深厥甚。就是说,体温越高,手脚越冷,而且冷的部位越向上发展,病情越重。这是因为热邪盛而正气不衰,正邪相争非常激烈,全身的阳气都调动到病变的部位来与邪气抗争,由于阳气集中抗邪,而没有馀力到达人体最远端的四肢,所以就出现四肢逆冷,称为"热厥"。这种情况要使用清热药物清泄热邪,邪气解除了,手、足的温度自然恢复。再一种情况是由于高热大汗导致阳气虚脱,甚至亡阳。在正邪相争的过程中,正气被大量消耗,最后正气不支而虚脱亡阳,因阳气虚不能到达四肢,而致手足冷,同时伴见体温骤降,冷汗不止等一派气脱阳亡的寒象,称为"寒厥",这种情况与热厥不同,一是全身都见寒象;一是全身高热而手足冷,临床中要严格区分。另一种情况,见于营分證、血分證。是由于热邪大量消耗血中津液,使血液黏稠,运行缓慢涩滞,因血瘀气滞而致阳气不通,不能到达四肢,也可以出现手足冷,这种情况属营分、血分虚證。

痉与厥不是一个證,但是在温病中经常发生。特别提醒同学们注意,厥包括昏厥和肢厥,所以如果咱们写文章,写神昏痉厥,这个神昏两个字就是废话。因为痉厥,厥里面就包括了神昏。

现代诊法参考

1.体温
用体温表测得的结果可大致反映出人体热势的高低。温病初起,邪在卫分,或温病恢复期,阴液耗损的病人,多见低热(37.5℃~38℃)或中等度热(38.1℃~39℃);若邪在气分,以高热(39.1℃~41℃)居多;若热邪深入营血,则多见高热或过高热(41℃以上)。体温骤升,伴见恶寒战栗,或呈间歇热者,多见于疟疾或热郁少阳等病证。发热来势较缓,去势悠悠,热象不显,稽留不退,每达40℃以上,而汗出不解者,其势有类身热不扬,多见于湿温病(肠伤寒)。若肛温高而腋温不甚高,二者相差较大,四肢厥冷,多为热深厥深的热厥证。

2.脉搏
现代对脉搏的诊察,着重于速率、节律和力度。脉率增速,多见于温病邪热炽盛或阴液耗伤之候;脉率减慢多见于湿盛阳微之证。温热类温病的体温曲线一般与脉搏曲线是平行的,若体温升高,脉搏没有相应增加,称相对缓脉,多见于湿温病。脉律不规则,常提示心脉之气不相接续,多为温病邪热炽盛,阳热内郁,或湿痰阻滞,脉气被遏,或气液两竭,脏气衰微。温病的危重阶段,还须注意脉搏的力度,若脉搏微弱,沉细欲绝,或脉浮散空虚,多为温病亡阳虚脱之变。

3.血压
对温病重证患者的血压进行严密的观察,有助于脱证的早期发现。如测得收缩压与舒张压均低于正常最低值
12~8kpa(90~60mmHg),或血压下降值达原有基础血压的25%以上,或脉压差小于2.67kpa(20mmHg),提示可能有周围循环衰竭,急性心功能不全等情况,此时即使还没有出现明显的面色苍白,汗出淋漓,四肢清冷等症状,也应警惕脱证的发生。

4.神经反射
检查神经反射对于判断昏迷程度的轻重有一定的意义。昏迷是高度的意识障碍,程度上有浅深之分。浅昏迷时,对光反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、疼痛反射存在或减弱,病理反射可呈阳性;深昏迷时,对各种刺激均无反应,腱、吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔反射均消失,病理反射引不出。

5.实验室检查
在众多的实验室检查项目中,某些检查结果对温病的辨证论治有一定参考价值。如血液一般检查中,血红蛋白及红细胞计数明显减少,提示该患者气血不足;如白细胞计数增高,中性粒细胞显著升高,多提示热毒炽盛;若白细胞总数和中性粒细胞减少,多与革兰氏阴性杆菌或病毒感染有关,中医辨证多属夹有湿浊为患。温病中血小板计数显著下降,结合血浆凝血酶原时间延长(正常对照值3秒),出凝血时间延长,纤维蛋白原定量减少等的变化,提示邪热已深入营血。
如见发热、尿频、尿短赤等症状,而尿液检查又发现大量白细胞,提示湿热蕴阻下焦。尿液检查发现红细胞,除了考虑湿热蕴阻下焦,灼伤血络外,还应警惕邪入营血,迫血妄行,大便隐血试验呈阳性,提示消化道有出血。便下鲜血,为湿温病湿热化燥入血,损伤肠络。肝功能检查中,黄疸指数、血清转氨酶增高,往往提示肝胆湿热,其增高的幅度又往往标志邪毒的轻重。
实验室检查中的免疫血清学检查和细菌学检查可以间接或直接地确定病原体,而某些病原体的确定,对中医辨证有一定参考价值。如革兰氏阴性杆菌中的大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒(副伤寒)杆菌如其他沙门氏菌属致病多表现为湿热性质,其病位以脾胃、肠道为主;革兰氏阳性球菌中的一些病菌,如金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等引起的感染,多表现为热毒壅盛的病证。
血液检查见白细胞计数及中性粒细胞显著升高,多提示热毒炽盛。
在温病发展过程中,白细胞总数及中性粒细胞的升降情况,又每可作为热毒盛衰的参考指标。在温病中见血中白细胞总数及中性粒细胞减少。多为革兰氏阴性杆菌或病毒感染,中医辨證对其中往往有属于湿热性质温病者。
在温病过程中,见血中血红蛋白及红细胞数明显减少,每提示气血亏虚。
在温病过程中,如发现血液浓缩。每可提示阴液耗损。
见血小板计数下降,结合凝血每原时间和出凝血时间延长,纤维蛋白原定量减少等有关检测指标的改变,多可提示邪热已深入营血分。
尿液检查发现有大量白细胞、脓细胞,多提示为湿热蕴阻下焦,每伴有发热,小便短赤涩痛等症状;
如经治疗后临床症状已消失而尿液检查仍有较多白细胞、脓细胞,又常提示下焦湿热未尽;
如在温病中尿检发现有较多红细胞,除了有可能是湿热蕴阻下焦而灼伤血络外,还应警惕邪热深入营血分、迫血妄行之重證。
大便隐血试验呈阳性,则又提示消化道出血,若见于湿温病中应警惕湿热化燥入血而损伤肠络。
肝功能检查如发现黄疸指数、血清转氨每等项目增高,多提示有肝胆湿热蕴阻,而这些指标的增高幅度又往往可作为湿热轻重的参考标志之一。
免疫血清学检查和细菌学检查对病原体的确定,有时也可作为温病病因辨證的参考。如革兰氏阴性杆菌中的许多病菌:大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒(副伤寒)杆菌和其他沙门氏菌属的病菌,在致病后多表现为湿热性质的温病,病位多以脾胃为中心。而革兰氏阳性球菌中的一些病菌,如金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等引起的温病,则多表现为温热性质,每出现热毒壅盛的證候
6.X线
风温病的临床证型与X线征象有一定的联系。经一些临床医生观察,肺部病变呈浸润期表现者多处于风温初起的卫分阶段,为邪袭肺卫证;呈实变期表现者多处于化热入里的气分阶段,为热壅肺气证,若伴有神昏、舌绛等症,表示邪已入营;肺部病变较前有缩小者,则大多属吸收好转阶段,为余邪未尽证候。

实、虚肝风的临证鉴别

肝风实证为热极生风,虚证为肝肾阴亏的虚风内动。

  

 实证

虚证

病因病机  邪热炽盛,风火相生,熏灼筋脉,肝风内动(热盛动风)  邪热久留,肝肾阴伤,水不涵木,虚风内动(阴虚风动)
动风特点  来势急剧,四肢抽搐,发作频繁有力,牙关紧闭甚则角弓反张,两目上吊,口眼温病常用诊法温病常用诊法斜。  来势缓缓,手足蠕动甚或撮空理线,瘈瘲,循衣摸床。
伴发症  高热,头痛,脉弦紧而数,呕吐。  低热神倦,或神识恍惚,形体消瘦,五心烦热,咽干口燥,舌绛少苔,脉虚细而数。


常见温病发热类型,机理
发热恶寒:温病初起,邪袭肺卫,热郁卫表。 
寒热往来:热郁少阳,枢机不利或湿热郁闭膜原。 
壮热:热入阳明。 
日晡潮热:热伏肠腑。 
身热不扬:湿温病初起,邪遏卫气。 
身热夜甚:热入营血,营阴受损。 
身热肢厥:阳明热盛,腑实内结,热闭心包。 
夜热早凉:温病后期,馀邪留伏阴分。 
低热:温病后期,肝肾阴亏,虚热内生

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