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外感温邪 2  

2017-01-08 10:01:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第四章 温病辨证
温病的辨證纲领,有卫气营血辨證和三焦辨證两大系统温邪侵袭人体后,会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤,产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨證及三焦辨證理论为指导,对患者的全部病情进行分析研究,从而辨析出各种症状产生的原因及相互之间的关系,判断出病变部位、性质,證候类型,邪正消长,以及病变发生、发展、传变规律等。
【温病辨证概述 → 温病辨证的概念】
所谓温病辨证就是将四诊所得资料进行综合分析归纳,以提示温病发生的
原因、病位、病理变化、病程阶段并归纳为证候类型的一个过程。
温病辨证

【温病辨证概述 → 温病辨证的内容】
长期临证,尽管温病表现千变万化,但整个过程所出现的各种证候,与卫气营血、三焦所属脏腑的生理病理有关,换言之,温病证候出现,正是人体感受温邪导致机体卫气营血、三焦所属脏腑的病理变化的相互影响、相互转化功能失调及实质性损害的具体反映,这不但在温病,在内伤病中,也起指导意义。

总之,温病辨证内容是:阐明卫气营血、三焦所属脏腑在温病发生发展过程中的生理、病理变化,临床表现特征,以及相互联系


【温病辨证概述 → 温病辨证的意义】

① 审辨外因性质(分温热、湿热两类);察阴阳本质(如阳盛蕴热)。
② 归纳证候类型,分析病理变化。
③ 标志病位浅深,掌握病情轻重(正邪盛衰)。
④ 阐明发病规律,认识传变形式。
温病辨证

吴鞠通:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传心包;上焦病不治则传中焦,胃与脾也;中焦病不治则传肝与肾也;始上焦,终下焦”。(春温)
⑤ 确立治疗原则,制定处方用药。
叶天士:“在卫汗之可也,至气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉散血”。
吴鞠通:“治上焦如羽,非轻不举,治中焦如衡,非平不安,治下焦如权,非重不沉”。


衛氣營血辨證

【卫气营血辨证 → 卫气营血辨证概述】

①卫气营血辨证也称“四分辨证”,是清代医家叶天士根据《内经》有关营卫气血生理概念理论结合长期的临床实践而创立的。
②近代研究已取得进展,七十年代末期四川重庆医学院新医病理学研究小组,在《以近代病理学观点,探讨温病传变规律》三个死亡病例中,提出:“温病学说关于卫气营血的传变规律,与近代医学关于急性传染病的发病规律,是共通的。……卫气营血各期之临床见证可以用近代病理学实践加以验证”。认识到:
   ▲卫气、气分证表明机体功能、代谢的障碍,细胞的炎性反映(如WBC升高)、电解质紊乱(口渴、汗出)、细胞肿胀变性(咽痛、肿、腐烂),这个过程是可逆的。病位浅、病情轻、机体反应性强,正邪斗争激烈
   ▲营血分表明机体重要脏器受到损害如心、肝、肾、脑、神经系统、微循环。临床出现心悸、神昏、痉厥……细胞坏死,这个过程是不可逆的。病位深,病情重,正衰邪减

卫气营血的证候与病理
温病辨证
Q:叶天土创立卫气营血辨證的知识背景?
叶氏根据温病病机的演变规律,病程发展的阶段性,以及自己的实践观察,结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述,将其引申发挥,创立了卫气营血辨證理论。

Q:卫气营血的生理及功能?
卫气营血是水谷化生的,维持人体生命活动的精微物质。其分布有表里层次的区别:卫敷布于肌表,气充养全身,营则行于脉中,血是营注于脉化赤而成,由此可知,卫、气分布的层次较浅,营、血分布的层次较深。而且卫气营血的作用又各不相同,如:
卫有捍卫肌表抗禦外邪入侵、控制腠理开合、调节体温等作用,卫的功能活动正常,卫表固密,外邪难于入侵。
气是人体脏腑生命活动的动力,是整体防禦机能的体现,凡外邪入侵,气必聚积病所,与病邪作斗争。
营为精微物质,有营养全身的作用。
血与营的作用相似,起著营养和滋润作用。营化生在先,血化生在后。

叶天士以卫气营血的生理功能为基础,将卫气营血的表里层次用来概括病变的浅深及病情的轻重程度。温邪一旦入侵人体,一是防禦机能被激发,出现一系列的抗邪反应;二是温邪导致卫气营血功能失调及实质损害。一般而言, 卫、气分的病机变化以功能失调为主,营、血分的病变以实质损害为主
温病辨证
卫气营血作为温病的辨證纲领,它有效地指导了临床实践。叶天士说:"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。""大凡看法",是讲规律性,也就是说,温病的辨證规律是卫分證之后才尾气分證,营分證之后才是血分證。这句话的重点不在卫与营,而在气与血。也就是说,叶天士的卫气营血辨證,实际上是气血辨證,把温病分为气病与血病两大部分。因为这两大部分范围太宽了、太笼统了,所以在"气"前面又衍生出"卫",在"血"前面又衍生出"营",从而把温病分为四个阶段,这样就便辨證过程更为精细、准确了。实际上,从总体上来说他强调的是气血辨證。他特意选择了卫气营血,这个问题很有深度,是有著深厚的理论基础的。要讲叶天士为什么用气病与血病来辨證温病,首先应该复习一遍卫、气、营、血的生理概念。

1 卫气营血的生理概念

卫、气、营、血的生理概念主要在气与血,气中包括卫,血中包括营。
温病辨证
1.1 气

要谈这个问题,首先要讲"气"。中医学所讲的气,作为人体来讲,应该说首先想到是人体一身之气,这个气称为"真气",也称"正气",还有人称为"原气"、"元气。、"真元之气"。从人体一身之气的生成来说,它有三个来源:

来源于先天的气,是受之于父母,与生俱来的气。就是说,在人没有降生之前,还没有见天日的胚胎时期己经存在了,所以称之为"先天之气"。
来源于自然界的气,也就是呼吸的清气。婴儿一降生,首先就要呼吸,所吸进来的氧气来自于自然界,所以称之为"自然之气"。
来源于饮食的气。小孩要吃奶,长大了以后要吃食物,因为人类维持生存的营养物质来自于饮食物,所以称之为。水谷之气"。
人体的一身之气就由这三种成分所构成,这三种成分从来源上看是三个途径,但是它们在人体内是混在一起相互化生、密不可分的。气,是很微细的物质,虽然用肉眼看不见,但是因为它的三种构成成分都是物质,所以应该承认它是物质。气在人体内是不断运动的,永远不会停息,气的运动停止了,人的生命也终止了。人们常说的生命不息,运动不止,就是指气在运动。当然,液态物质也在运动,但是血、精、津、液的运动都要靠气的推动,正因为气在运动,d推动了其它物质的运动。因为气在不断地运动,全身各部位无处不到,所以说它是活力极强的物质,它既是构成人体的基本物质,也是维持人体生命活动的基本物质。就是说,人体的构成没有气是不可能的,它是人体构成成分之一。同时,人体生命活动也需要气来维持,人由生到死,都是气所产生的功能在起主导作用。

气生成之后,分布到五脏、六腑、经络而形成五脏之气、六腑之气、经络之气。这些气与人体一身之气是什么关系?五脏之气、六腑之气、经络之气,实际上就是一身之气的功能活动在不同部位的具体体现。

"心气",也是由先天之气、自然之气、水谷之气所构成,所以它就是一身之气。一身之气作用于心脏,就称为心气,就产生了心的功能,心脏的功能是主血脉。就是说,心气能够推动血液在经脉中运行。因为血液运行是有轨道的,是在经脉之中运行,所以心不仅主血,而且主脉。至于心主神志,是因为心主血脉,而血是神志活动的物质基础,这是由主血脉而派生的功能。

"肺气",就是一身之气作用于肺脏而产生的肺的功能,具体来说就是主气、司呼吸、通调水道、朝百脉这几方面。这几方面的功能是通过宣发、肃降的形式来实现的。

"脾气",就是一身之气作用于脾脏而产生的脾的功能,具体来说就是主运化,是将水谷精微上输于心、肺而敷布周身,所以说脾的运化功能是以"升清"的形式来实现的。

"肝气",就是一身之气作用于肝脏而产生的肝的功能,具体来说就是主疏泄、主藏血。主疏泄,是指疏通气机;主藏血,是指贮藏血液与调节血量。

"肾气",就是一身之气作用于肾脏而产生的肾的功能,具体来说就是藏精气,主骨生髓,主人体的生长、发育、生殖,主水液。

六腑之气,就是一身之气作用于六腑而产生的各腑的功能。如"胆气"主疏泄胆汁;"胃气"主受纳、消磨水谷,主通降;"小肠气"主受盛化物、泌别清浊;"大肠气"主传导糟粕;"膀胱气"又称"胖气",主贮藏津液、排出尿液;"三焦气"主通行阳气与水液。

人体的经络系统由十二正经、奇经八脉以及它们的大大小小的分支即络脉所构成。经络之气就是运行中的脏腑之气。阴经属脏络腑,阳经属腑络脏,通过经脉输送气血,把脏腑互相联系起来,使人体构成了有机的整体。所以经络中的气就是运行中的脏腑之气,也就是运行中的一身之气。奇经八脉虽然与脏腑没有络属关系,但是它们像水库一样,对气血有调节蓄溢作用。蓄就是贮存,溢就是排放。就是说,十二经的气血充盛了,奇经八脉有贮存作用,十二经的气血不足了,通过奇经八脉的调节,可以向十二经排放。可见,奇经八脉的功能是通过其蓄溢作用,来调节十二正经的气血。全身的经络像网络一样遍布全身,输送一身之气,所以说经络之气就是运行中的一身之气。

综上所述,脏腑经络之气实际上就是一身之气。在不同的生理活动中给其冠以不同的名称,就出现了五脏之气、六腑之气、经络之气的名称。

除了脏腑经络之气外,中医学中还有宗气、中气、元气、卫气、营气等名称。这些名称所表述的是综合概念,是一身之气的功能在五个大方面的体现。也就是说,把人体一身之气的功能分为五个大系统,又分别给它们冠以五个各称。

"宗气",积于胸中,在上焦的擅中部位,它的功能是"以贯心脉,而行呼吸焉。"贯心脉,就是指推动血液运行;行呼吸,就是指调节呼吸。按具体脏器来说,宗气的功能就是心、肺两脏功能的综和。因为心与肺同居上焦,它们两脏在功能上密切相关,比如血液运行要靠心气推动,同时也要靠肺气来辅助,所以就把它们两脏的功能综合起来称为宗气。宗气也是由先天之气、自然之气、水谷之气所构成,所以说宗气就是一身之气,它涵盖了心、肺两脏的功能,是循环、呼吸两大系统功能的综合。

"中气",居于中焦,是指人体的消化、吸收功能,也就是脾、胃的功能。脾与胃一脏、一腑,胃主受纳、主消磨,脾主运化,它们在水谷的消化吸收,及精微物质的输布过程中,相互配合得非常密切。这种消化吸收、运输精微的功能单用脾气或胃气都难以完全概括,所以综合起来称为中气。中气就是中焦之气,是脾、胃之气的统称,也就是消化系统的称谓。

"元气",藏于下焦肾。元气是不是先天之气?不能这样说。因为肾所藏的元气既有先天的成分,又有后天的成分。肾所藏的元气是在贮藏先天之气的基础上,又随时在纳入水谷之气与自然之气而得到后天之气的不断补充,才能产生其生理功能。所以说它也是一身之气而不单纯是先天之气。由于元气对人体全身各个脏腑经络的生理功能,都有激发与推动作用,而且它对后代的繁殖也起主导作用,所以就把它称为元气。元,是原始之意,不过是突出它的重要性而已。实际上它就是一身之气的功能,在泌尿生殖系统与新陈代谢系统的综合体现。

温病辨证
"卫气"的卫字,是保卫之意·人体的一身之气,对人体所产生的保卫功能就称为卫气。卫气行于脉外,并脉而行。脉内是营气,脉外是卫气,可见只要有经脉的部位都有卫气,而人体的经脉及其分支络脉遍布全身,所以卫气就游行于全身的各个部位,内而脏腑、腔隙,外而肌肉、皮毛,无处不到。在体表,它能温饱肌肉、皮毛、抵禦外邪;在体内,它能温煦五脏、六腑腔隙,从而使人体保持恒定的体温。可以说,卫气就是一身之气的功能,在抵禦外邪、调节体温方面的综合体现。

温病辨证
"营气",是行于脉中的气。就是说,它与血液一同在脉中运行。气与血都在脉中,血液中含载著气,气推动著血液的运行,所以血中之气就称为营气。温病学中经常提到的"营阴",是指血中津液。可以说,同用一个"营"字,它的含义不同。营气是血中之气,营阴是血中的津液,实际上是血液中的两种组成成分。因为它们都行于脉中,都是血液的组成成分,都是人体的营养物质,所以都称为营。但是就其功能与属性而言,又有营气与营阴之分。《黄帝内经》中关于"营"的解释,有三种含义。一种含义是指人体的营养物质,作"营养"解,在古代也写作"荣"。另一种含义是指"营运",也就是指营行于脉中,它是在脉中不断运行的。第三种含义是指"营垒",引申来说,就是指范围。《黄帝内经》中说:"壅遏营气,令无所避,是谓脉。""壅遏"就是把它限定在脉的范围里面运动,不能逃逸,也就是说脉是营气运行的管道。归纳起来说,营气实际上就是人体一身之气,进人血脉,推动著血液不断地运行。在温病学理论中,"营"主要是指血中津液。
温病辨证

温病辨证
温病辨证
温病辨证温病辨证
温病辨证
在掌握了气的生成、分布与功能的基础上,还应该进一步掌握气与脏腑的关系。人体一身之气的生成以及输布必须依赖于脏腑,可以说,没有脏腑的功能活动就不存在气的生成与输布。反过来,脏腑的功能活动又是靠气的激发、推动而产生,是一身之气的功能在具体脏腑的活动中的体现,也可以说,没有气就不可能有脏腑的功能活动。由此看来,气与脏腑实际上是相互依存、相互为用的辩證关系。

叶天土为什么用卫气营血辨證作为温病的辨證纲领呢?其中的气病又是指什么病理变化呢?气所涉及的范围很广,它包括所有脏腑经络的功能。那就是说,凡外感热邪导致人体脏腑经络功能失调的病变,统称都是"气分證",都属气病。气分證可以涉及到一个脏腑,可以涉及到两个脏腑,也可以涉及到多个脏腑。如果用脏腑辨證,只能一个脏腑一个脏腑地辨,而热邪侵袭人体涉及的范围很广,它有时可以同时涉及几个脏腑,脏腑辨證就不适用了,而用气病就能够概括,因为几个脏腑功能失调,统称都是气病。温病初起,邪气在表,并未入里,还没有影响到脏腑功能,只是导致人体的卫外功能失常,就称之为卫分證。其实卫分證也属气病的范畴,但它比气分證要轻浅,病在表,不在脏腑,所以把气病分为卫分證与气分證两个阶段,因此就有了"卫为气之表"的说法。

1.2 血

血是在血脉中不断流动的红色液体,它是构成人体的基本物质,也是维持人体生命活动的基本物质。血由水谷精微所化生,它在人体的运行形式就是周而复始地不断循环。所谓血病,实质上就是热邪影响到血液的组成成分与运行所发生的病变。在温病中,血的病变有两种表现形式,一种是耗血,一种是动血。耗血,是指热邪消耗血液而导致血液黏稠,进而凝聚成瘀;动血,是指热邪鼓动血液,使血溢出脉外。所以临床中血的病变,主要是血瘀与出血两种类型。在血病的初起病情较轻,没有严重到耗血、动血的程度,只是血中的水液,被热邪所消耗,而见血中津液不足的表现,就称为营分證。营分證与血分證的病变部位都在血脉中,二者没有本质的区别,但程度的轻重却有不同。为了把血病中的轻證与重證区别开,所以就把血病分为营分證与血分證两个阶段,因此有了"营为血之表"的说法。这里所说的"表",不是指表證,是指营分證是血分證的轻浅阶段。

为了使气血辨證更便于指导临床实践,叶天士在气病与血病两大阶段的每个阶段前面,又增加了一个轻浅阶段,气前加卫,血前加营,于是就形成了卫气营血辨證。

2 卫气营血的證候与病机

叶天士说:"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。"在这句话中气与营之间没有连接词,只有语气的停顿。卫与气同列,营与血同列,就是申明卫与气是一个阶段,营与血是一个阶段,而这四个阶段其实是两个大阶段。卫与气都是功能失常的病变,统称都是气病,但卫与气又有所区别。气分證是指脏腑功能失常。卫分證是指人体体表的保卫功能失常。总而言之,无论是脏腑功能失常还是卫外功能失常,都属功能失常的范畴,所以分而言之有卫、气之别,统而言之都属气病。温病涉及到营与血,都是实质性的损伤,也就是对人体内有形的液态营养物质的损伤。这种损伤的程度又有轻、重的不同,血的损伤称为血分證,或是血瘀,或是出血,都是血液严重受损的病变。但在它的前期,没有达到那么严重的程度,损伤的仅是血中津液,就称为营分證,营与血都行于脉中,营是血的组成成分,所以分而言之有营、血之别,统而言之都属血病。

由上面所讲的内容可以看出,卫气营血辨證学术思想的核心是气血辨證,也就是功能失常与实质损伤这两大病变类型。可以说,由卫分到气分这个阶段的发展变化虽然是由表入里、由浅入深、由轻转重,但都属于功能失常的病变,二者并没有本质的变化,所以属于渐变、量变的过程。由营分到血分这个阶段的发展变化,是由损伤血中津液,进一步发展到损伤血液的过程,虽然程度加重了,但其本质还都是血液成分的变化,所以也属于渐变、量变的过程。而由气到营这个阶段,是由功能失常到实质损伤的变化,就不是量变而是突变、质变了。叶天土在气与营之间不用连接词,是为了加重语气,强调气病与血病是两个本质不同的阶段。为了更清楚地表明温病的发展变化过程,又在气前加卫,在血前加营,构成了四个阶段,这样就把温热邪气侵犯人体由表人里、由浅人深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤这五个方面的变化标示得清清楚楚。

卫气营血辨證中的卫、气、营、血四个字分别代表四类不同的證候,所以下边都加"證"字,分别称为卫分證、气分證、营分證、血分證。"分"是多音字,在这里读作fen4,但是含义同fen1,就是分界的意思,引申为界限,再引申为阶段。就是说,卫分證、气分證、营分證、血分證四者的发展阶段不同,證候类型不同,治法也不一样。它们四者之间是有分界的,分为四个不同的阶段,简称为"四分"。概括地说,卫分證是温热邪气侵袭体表,导致卫外功能失常的病变,它是温病的初起阶段。气分證是邪气入里,导致脏腑功能失常的病变,一般来说是温病的高热阶段,或称为极期阶段。营分證是热邪深入血脉,热邪盛而致血中津液损伤,因邪实而导致正虚的虚实夹杂阶段。血分證是热邪深入血脉,耗血、动血,导致血液瘀滞或出血的危重阶段。卫、气、营、血四个阶段虽然各自表现为不同的證候类型,而且在发展过程中还可能发生各种变化,但是万变不离其宗,只要掌握了每一个阶段的特徵、主症,就可以明确地做出辨别。

【卫气营血辨证 → 卫气营血的证候与病理 → 卫分证】
卫分證是温邪初袭人体肌表,引起卫外功能失调的一种證候类型。
1.卫气的生理
“卫者,卫外而为固也”,屏障,卫士也。
《素问·痹论篇》:“卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”。
《灵枢·本藏篇》:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。……卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”。
2.证候特点及病理特点
① 证候特点:
必有症

发热、微恶风寒、口干微渴、舌边尖红、脉浮数。

兼有症

咳嗽、头痛、有汗或无汗、咽红肿痛。

或有症

红疹

② 病机:温邪初袭,肺卫失宣,病位在卫表、肺。

温病辨证“肺主气属卫”,但卫亦不单属于肺。卫者,卫外者也,有保卫之意,它是人体防御多种病邪侵犯的一种力量。所以不论温病初起是在肺,或在中焦,还是在肌表,都可以出现卫分证。产生发热、恶寒、头痛等证,如病起于肺,肺卫证如起于脾胃者,则可见胸痞、身重、肌肉痠重。

3.证候类型(常见)
① 风热犯卫 ── 银翘散;
② 风热犯肺 ── 桑菊饮;
③ 外感温燥 ── 桑杏汤;
注:以上三证乃由于感邪不同、个体差异所致。

 4.来路、转归
温病辨证

5.与相似证关系 ① 与太阳经证同属表证,但其病性风寒,与膀胱相连。 ② 与上焦证(肺卫证)同 ,但上焦证尚有肺、心包等热证。
主要症狀 發熱,微惡風寒,頭痛,無汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數等。
確定病邪在衛分的依據,是發熱與惡寒並見,一般是發熱重惡寒輕。口渴與否是判斷衛分證寒熱屬性的重要症狀之一,口渴說明所感為溫邪。因此將發熱,微惡風寒,口微渴作為衛分證的辨證要點。
病機變化 溫邪初襲衛表,邪正交爭於衛分
肺合皮毛主一身之表。溫邪從口鼻而入,先犯肺經,衛分首當其衝。
其病機變化
一是溫邪對人體的作用,即衛受邪郁,肌膚失於溫養,而見惡寒。邪留肌表,衛氣受阻,郁而不伸,腠理開合失職,則無汗或少汗。溫邪襲表,陽熱上擾清空而頭痛。肺經熱郁,清肅失司,則咳嗽。溫邪傷津則口渴。
二是正氣的抗邪反應,即正氣抗邪,邪正相爭而發熱,雖然溫邪抑郁衛陽而惡寒,但因溫邪屬性為陽熱之邪,故惡寒較輕而短暫。
衛分證的病理特點是:邪郁衛表,肺氣失宣;正氣抗邪,邪正相爭。
轉歸 不同的溫邪侵犯衛分,症狀各具特點。
溫邪犯衛,病變層次最淺,一般病情較輕,持續時間較短,若正氣末衰,加上及時確當的治療,溫邪受到頓挫,可以從表而外解。
若感邪過重,或治療不及時或不恰當,溫邪可從衛入氣;
或因患者心陰素虛,溫邪可由衛分而徑傳營(血)分出現重險證候。
卫分證,是温热邪气侵袭体表,导致人体卫外功能失常的病变阶段。其病机是温热袭表,卫外失司,肺失宣降。临床表现是:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽微渴,舌边尖红苔薄白,脉浮数。辨證要点是发热,微恶风寒。

所谓辨證要点,就是抓主症。主症,又称为必有症,它是对證候作出判定的最主要依据,其它症状则称为兼症,也称为或有症。卫分證的主症是发热与微恶风寒同时存在,简称为寒热并见。如果只发热而不恶风寒,那就不是表證。新感温病初起先见表證,就是指发热与微恶风寒同时出现,这就是常说的"有一分寒热,则有一分表證"。从病机来分析,卫分證是外感温热邪气而发,邪气在表,正气就要驱逐邪气,于是就因正邪相争而导致功能亢奋,具体表现就是体温升高,临床中称为发热。这种热势一般不高,多呈中等度以下的热,在38oC左右,同时伴随著轻微的恶风寒。产生微恶风寒的原因,是因为温热邪气开泄揍理,邪气要从皮毛向里进,阳气要从体内向外敷布,邪气阻滞了卫·阳之气敷布的道路所致。皮毛就像房间的门一样,外面有人要进来,里面有人要出去,门虽然敞开著,但是里出与外进互相顶撞,就造成了进出不通畅的局面。同样道理,温病的卫分證是温热袭表,邪气要向里进,阳气要向外宣,邪气与体内的阳气在体表互相顶撞,体表的气机当然不通畅,所以温病初起虽然不是"表闭",但却有"表郁"。由于邪气郁阻了体表的气机,导致卫阳之气的宣发障碍而卫外功能失常,所以就出现恶风寒的症状,但它毕竟是表郁而不是表闭,皮毛并没有完全闭塞,所以它恶寒轻微。卫分證的主症是发热与微恶风寒并存,这是邪气袭表的重要标志,是辨證的关键。如果把微恶风寒这个症状去掉,即使其它症状都存在,也不能诊断为卫分證。


【卫气营血辨证 → 卫气营血的证候与病理 → 气分证】


1.气的生理
气在中医理论中有肺气、心气、胃气、胆气……五脏之气、六腑之气、经络之气、水谷之气、先天之气等。
说明:①气是维持人体生命活动的物质基础。②气是全身各脏腑生理活动的动力,气的存在是通过脏腑功能活动反映出来的,而脏腑功能活动失常说明气病变的存在。③气的内容范围广,影响面大。

2.证候及病理特点
⑴ 证候 
① 必有症 温热症表现:壮热、大汗、烦渴、舌苔黄燥、脉洪大。
湿热症表现:发热、汗出热不解、渴不多饮、脘痞呕恶、苔黄腻、脉濡数。
② 兼有症 面赤+各脏病变(如肺、大肠、小肠)。
⑵ 病理特点 
邪已入里,正邪剧争,脏腑功能活动失调(高度亢奋),其病位在肺,阳明胃、大肠,胆,胸膈,小肠。

3.证候类型(常见)
① 阳明热炽证 ── 白虎汤加减(增损三黄石膏汤)。
② 阳明热结证 ── 调胃承气汤加减或增液承气汤加减。
③ 肺热内盛证 ── 麻杏石甘汤或清燥救肺汤或千金苇茎汤。
④ 胸膈热郁证 ── 凉膈散或双解散或小陷胸汤。
⑤ 热郁少阳 ── 黄芩汤、柴芩枳桔汤。
⑥ 湿热困脾、胆、肠腑等 ── 连朴饮、蒿芩清胆汤、宣清导浊汤、枳实导滞汤。
如果说前面谈到的证候特点是气分证的共性,那么以上类证又在此基础上有其个性,根据所在脏脏腑功能失调的不同而有所偏重,且往往脏腑间相互影响多。比如肺与大肠相表里关系表现为宣白承气汤证。

4来路与转归
温病辨证
气分證的病变较广泛,凡温邪不在卫分,又未传入营(血)分,皆属气分范围,涉及的病变部位主要有,肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。
主要症狀 共同特點:無發熱惡寒等衛分症狀,又無斑疹。舌絳等營(血)分症狀,多見壯熱,不惡寒,反惡熱,汗多,渴喜飲冷,尿赤,舌質紅,苔黃,脈數有力等,其中以但發熱,不惡寒,口渴,苔黃為主要表現。
氣分證臨床類型較多,以熱盛陽明為多見
主要症狀是:壯熱,不惡寒,但惡熱,汗多,口渴飲冷,舌苔黃燥,脈洪大等。邪入氣分一般以但發熱,
不惡寒,口渴,苔黃為辨證要點。
病機變化 氣分證的形成,一是溫邪自衛分傳入;二是溫邪徑犯氣分,例如暑熱病邪直犯陽明,濕熱病邪直犯中道等;三是氣分伏熱外發;四是營分邪熱轉出氣分等。整體氣機受郁,正氣奮起抗邪,邪正劇爭。
熱熾津傷是氣分證的主要病機變化。陽明為十二經脈之海,多氣多血,抗邪力強,故邪入陽明,正邪抗爭,裡熱蒸迫,而見全身壯熱。溫邪在裡不在表,故僅有發熱而不伴有惡寒。裡熱亢盛,迫其津液外洩而多汗,熱熾津傷而口渴喜涼飲。氣分熱熾,舌苔則由白轉黃,脈洪大而有力。
熱盛陽明的病理特點是:正邪劇爭,熱蒸迫,熱盛津傷。
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氣分證的病機變化和臨床表現基本相似,惟氣分濕熱(含暑濕)證,病變複雜,臨床症狀特殊。濕熱病邪(或暑濕病邪)流連氣分,涉及的主要病變部位有脾胃、膜原、膽腑、腸道等,證候類型不同,臨床表現各有區別(詳見三焦辨證)。其共有的症狀是:發熱,脘腹痞滿,苔膩。發熱的類型隨濕熱偏盛程度而異,濕偏盛者,熱為濕遏而身熱不揚;熱偏盛者因濕熱交蒸,身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現。苔膩為濕熱徵象,初入氣分,濕邪偏盛者為白膩苔,濕邪化熱,熱重濕輕或濕熱俱盛時則變為黃膩苔或黃濁苔。可見身熱、脘腹痞滿、苔膩是辨別氣分是否有濕熱內阻的基本症狀。
轉歸 邪在氣分,邪氣既盛,正氣抗邪力亦強,邪正相持之時,若正氣奮起抗邪,或經及時而正確的治療,可冀邪退而病愈。相反,若正不敵邪,或有失治、誤治,溫邪可自氣分而陷入營血分,病變趨於嚴重,而進入危重時期。
气分證,是邪气在里,导致脏腑功能失常的病变阶段。其病机是正邪激争,热炽津伤,脏腑功能失常。气分證的范畴相当广泛,其病变可以涉及肺、胃、肠、脾、肝、胆、胸膈等诸多部位,所以證候类型较多。气分證的共同特点是:壮热,不恶寒反恶热,渴喜冷饮,小便短赤,舌红苔黄,脉数有力。辨證要点是壮热恶热,渴喜冷饮,舌苔黄。

气分證的病机是邪气盛而正气不衰,正邪激烈相争。病人之所以出现壮热,从邪气的角度来讲,当然是邪气盛。但是在气分阶段正气还没有受到严重的损伤,所以说正气不衰。应当注意的是,邪气盛而正气不衰这句话,不能改为邪盛正盛。这是因为,在气分高热正邪相争的过程中,人体的津液和阳气必然会受到消耗,已经不像健康人那样充盛了,但是损伤尚不严重,仍然有抗邪能力,所以称为正气不衰,可以说正气不衰是处于盛与衰的中间状态。由于邪气盛而正气不衰,正气与邪气就激烈相争,从而导致人体的功能活动极度亢奋,就出现壮热。壮热就是高热,也称为大热,体温一般在39oC以上,这个阶段就不恶寒,反恶热了。不恶寒是因为邪不在表,反恶热是因为体内有高热,内环境温度高,就需要外环境温度低,才能使里热外散。如果外环境的温度高于体温,里热不能外散,病人当然难以忍受,所以就恶热。如果体温是40oC,外环境是20oC,就容易散热,病人就感觉舒服。如果外环境是42oC,比体温还高,病人当然难以忍受,这就称为恶热,这种病人的表现是不喜穿衣,不喜盖被,而喜冷饮,喜枕冰袋。

喜冷饮,是因为热邪消耗了津液,津液不足就需要饮水来补充,这是"引水中救",是人体自己救助自己的本能反应。不仅喜饮,而且喜冷饮,是因为体内有热,饮冷水可以降温。这与恶热喜冷的道理相同,都是自救的需求。

舌苔黄,是因为热邪熏蒸,像烤面包一样,面包是白色的,烤了以后就变黄,再烤就糊了,变灰、变黑。温热病的舌苔变化一般来说是白->黄->灰->黑的发展变化过程。

至于气分證是不是一定有大汗,应该说是不一定,这要视邪气所在的部位而论。比如说,热邪在手太阴肺与足阳明胃的气分,就有蒸蒸汗出,如笼屉蒸馒头一样,向外冒热气,出大汗,这种热型称为蒸腾之热,是热邪从里向外蒸腾津液的表现。但是也有的病人里热很重,小便黄而少,口渴,舌红苔黄,却不见汗出,这是热郁在肝胆气分,由于肝胆失于疏泄,气机不畅,热郁于体内发散不出来,津液也就不能向外泄,所以就没有汗,虽然高热而无大汗,这种热型称为郁闭之热。这里之所以强调有汗与无汗的问题,就是要说明温病的气分證,不一定都有大汗,也就是说,大汗出不是气分證的主症。

气分證大多表现为里实热證。气分有没有虚證呢?可以肯定地回答说有。气分證是热邪在里,导致脏腑功能失常的阶段。功能失常,既可以表现为功能亢奋,也可以表现为功能衰竭。功能亢奋,是邪气盛而正气不衰,正邪激争所致,它表现出的当然是里实热證。里实热證如果持续不解,在正邪激争持续高热的过程中,既消耗津液,又消耗阳气。如果津液阳气大伤,正气就开始衰败了,抗邪能力也就下降,甚至无力抗邪了,这时还能呈现高热吗?体温高达40oC,说明邪气盛病情重,但是从另一个角度来看,体温能够高达40oC,也说明病人正气不衰,有抗邪能力。如果正气衰败,就不能与邪气抗争了,就不能维持高热了。临床上有的病人持续高热大汗,骤然间体温就急剧下降,甚至降到比正常人体温低,不仅体温骤降,还伴见面色苍白,大汗淋漓,脉微欲绝,这是因为高热消耗正气,导致津气欲脱。再发展就出现冷汗淋漓,四肢厥冷而亡阳的危重證。津气欲脱与亡阳都是功能衰竭的表现,属于气分的虚證。由此可见,在温病过程中,气分證以实热證为多见,是主流。但是气分高热持续不解,其发展趋势有两种,一种是入营分,伤营阴,或窜入血分;一种是仍在气分,由气分的实證转为气分的虚證,也就是功能由亢奋而转入功能衰竭。这两种发展趋势,都属于前面讲过的由实致虚的范畴。


【卫气营血辨证 → 卫气营血的证候与病理 → 营分证】
1.营气的生理
《灵枢·邪客篇》:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑……。”
《素问·痹论》:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏、络六腑也”。
说明:①营气是人体生命活动的物质基础。②营是血的浅层,心主血脉,营气的运行靠心气的推动,所谓“营气通于心”,营分证主要是心的功能受到了损害。

2.证候及病理特点
⑴ 证候
① 必有症 身热较甚,心烦(轻),谵语(重),舌质红绛(无苔),脉细数。
② 兼有症 口不甚渴 ── 营热蒸腾营阴,则更伤阴液;斑疹隐隐 ── 热窜血络所致。
⑵ 病理特点:邪热入营,营阴受损,心神被扰。其病位在心、心包

3.类型 ① 营分郁热(热灼营阴) ── 清营汤加减、导赤清心汤。
② 营热动风 ── 羚角钩藤汤、薛氏清营息风法。
③ 热陷心包(神志昏重+痰热) ── 清宫汤加“三宝”。

4.来路与转归
温病辨证

温邪入营,损害实质,以营热阴伤,扰神窜络为特点的證候类型

主要症狀
  1. 身熱夜甚,口乾,反不甚渴飲,心煩不寐,時有譫語,斑疹隱隱,舌質紅絳,脈細數等。以身熱夜甚,心煩譫語,舌質紅絳為辨證要點。
    確定溫邪入營的依據:
  2. 發熱類型為身熱夜甚,它不同於衛分的發熱與微惡風寒並見。也不同於氣分的但惡熱不惡寒。
  3. 程度不等的神志異常,輕則心煩不寐,重則時而譫語。氣分證雖然也可出現神志的變化,但無特殊的營分證表現。
  4. 舌質紅絳,一般無苔垢(脈細數亦為特點之一)。
病機變化
  1. 營分病變的形成
  2. 氣分邪熱失於清洩,或濕熱病邪化燥化火傳入營分;
  3. 肺衛之邪乘虛徑陷營分;
  4. 伏邪自營分化熱而出。 
    此外,溫邪亦可不經衛、氣分而直接深入營分。營分受熱,則營陰被劫,而見身熱夜甚,脈細而數。營熱蒸騰,則口乾不甚渴飲,舌質紅絳。營陰受熱,循脈及心,侵擾心神,而見神志異常,輕則心煩不寐,甚則時有譫語。營分受熱,則血亦受迫,熱竄血絡,出現斑疹隱隱。
    總之,營分證的病理特點是:營熱陰傷,擾神竄絡。
轉歸 營分病變介於氣分與血分之間,溫邪既可轉出氣分,又可深逼血分。這兩個方面的轉歸,視營熱陰傷程度及治療是否得當而異,一般而言,溫邪初入營分,猶可透熱轉氣;但若營分邪熱久熾,營陰耗傷較甚,或因失治、誤治,溫邪可深陷血分,使病情加重轉危。

营分證,是热邪深入血脉病变的初期阶段。其病机是热灼营阴,心神被扰。临床表现是:身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有谵语,或斑点隐隐,口反不甚渴或竟不渴,舌红绛,苔少或无苔,脉细数。辨證要点是身热夜甚,心烦谵语,舌红绛。

营分證是热邪深入血脉的初期阶段,热邪深入血脉,必然要消耗血中津液,其病机就概括为热灼营阴。

身热夜甚,是指24小时持续发热,但夜间体温比白天更高。比如白天是39oC,夜间就升到40oC,比白天高了loC。这是为什么?可以说,24小时持续身热是因为营分热邪盛,正邪相争,功能亢奋,所以体温升高。而夜甚,则是因为营阴损伤。人体的卫气昼行于表,夜行于里。因为白天人要活动,要消耗阳气,消耗能量,所以卫气行于表,供给人的需要。夜间静止了,不需要这么多阳气,所以卫气大部分进入体内潜藏起来。这是人类历代遗传的生理状态,健康人就是在这种运动状态下保持动态平衡而维持体温的恒定。而营分證是热邪深入于里,营热盛而阴伤,体内的阴阳动态平衡状态己经被破坏,夜间卫气入里,已伤之阴不能制约,阴阳更失于平衡,阳气相对更盛,所以夜间体温更高。就是说,夜间体温更高,是由于阳入于阴,阴不能制阳而造成的。到次日清晨阳气出于体表,体温就降下来了,但也不是降到正常。简而言之,身热是由于正邪相争,夜甚是阳入于阴的结果。

心主血脉,血脉中有热,心当然就有热。心主神志,血液是神志活动的物质基础。血脉、血液、心都是热的,神志就必然被热邪扰动。比如说,把鱼放在鱼缸里,水温正常,鱼就很自由地在水里游,如果给水加温,随著水温的升高,水液因蒸发而减少,鱼就在水里乱蹦。营分證的神志失常与鱼在热水中的道理一样,血是热的,而且津液被耗,心神就不能内藏了,因而就导致心神外越而出现心烦躁扰,甚至时有谵语,其病机就概括为热扰心神。

营分證的辨證要点还有舌质红绎。叶天士说:“绛,深红色也。”气分證见红舌,是因为热邪鼓动血液,使血液运行加快而致血脉扩张,舌面充血。营分證见舌绛,是因为热邪消耗血中津液,血中的水分减少了,但血液中的红色成分并没有消耗,血液因水液减少而浓缩黏稠,颜色就转深,所以出现红绛舌,这是血液因浓缩黏稠而瘀滞的徵象。在临床中只要见到身热夜甚,心烦谵语,舌质红绛这几个主症,就可以确定热邪已入营分,这是辨證的关键。

分證见口反不甚渴或竟不渴,是因为热邪在血脉中蒸腾血中津液,把血中津液上蒸到口腔,以致口腔反而有滑润不渴的感觉。这种口不渴与气分證的口大渴相比较,口不渴者病情更重。气分證的口大渴是热邪损伤胃中的津液,渴而喜饮是引水自救,这就如同到市场去购物,市场上虽然没有货物了,但仓库里有储存,可以从仓库里调来补充。营分證的口不渴是热邪蒸腾了血中津液上潮于口腔,也就如同把仓库里的库存都调动出来了,看似货物充足,实际上库存枯竭了,所以病情更重,再进一步发展津液就枯竭了,最后就发展到亡阴脱液。按西医学的说法,气分證的口渴属于高渗性脱水,营分證的口不渴属于低渗性脱水。


【卫气营血辨证 → 卫气营血的证候与病理 → 血分证】
血分证是营分证的深入层次,无本质的不同。
1.血的生理
《灵枢·决气篇》:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”
《灵枢·本脏篇》:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也……是故血和则经脉流利,营复阴阳,筋骨劲强,关节利矣。”

以上说明血运行于脉中,周流全身,营养脏腑。

2.证候及病理特点

① 证候:
必有症:身热灼手,神昏谵语,甚至昏狂谵妄,斑疹密布,各种出血、舌质深绛。(营分证+血证(出血或瘀血))。
② 病理特点:邪热入血,迫血妄行,热瘀互结,扰乱心神。病位在心、肝(肾、脑)

3.类型 ① 血热动血 ── 犀角地黄汤,神犀丹加“三宝”。
② 血热瘀滞 ── 犀地清络饮,桃仁承气汤,三甲散。
③ 血热动风 ── 羚角钩藤汤加犀角、地黄。
④ 气血两燔 ── 清瘟败毒饮。

4.来路与转归
温病辨证
温邪深入血分,病变已属极期或后期,病情危重。以动血耗血,瘀热内阻为主要病机变化。
主要症狀 身灼熱,躁擾不安,或神昏譫狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌質深絳。
血分證是營分證病變的進一步加重及發展,對臟腑、經絡造成更嚴重的損害。血分證與營分證的鑑別:1.有急性多部位、多竅道出血,斑疹顯露,而營分證僅因營熱竄絡出現斑疹隱隱,並未有竅道出血現象;2.舌質由紅絳轉為深絳。此外,尚有神志異常的加深加重。
因此,急性多部位、多竅道出血、斑疹密布及舌質深絳作為血分證的辨證要點。
病機變化
  1. 血分病變的形成,一.是營分邪熱未及時透轉氣分,營熱竭留,進而傳入血分;二.是衛分或氣分邪熱未解,而越期傳入血分;三.是血分伏熱自發。
    血分證的病機變化,始於"血熱",
  2. 血分熱毒過盛,血絡損傷,經血沸騰,離經妄行,上下內外泛溢,形成多部位、多竅道急性出血,如嘔血,吐血,咯血,鼻衄,便血,尿血,陰道出血,斑疹,或肌衄等。
  3. 血熱熾盛,血為熱搏,瘀熱互結,煉血耗血,脈絡內形成廣泛的瘀血阻滯,何廉臣:"因伏火鬱蒸血液,血被煎熬而成瘀。"症見斑疹紫色,舌色深絳等。
  4. 瘀熱內阻,上擾心神。
    《靈樞?本神》:"心藏脈,脈舍神。"故脈絡瘀熱熾盛,逼亂心神,而見嚴重神志異常,如躁擾不安,神昏譫語等。
    病理特點:動血耗血,瘀熱內阻。
轉歸 血分證病情危重兇險,積極而恰當的救治,可使血分邪熱漸衰,正氣逐漸恢復,病情可望獲得緩解。血分熱毒極盛,正不敵邪,可因血脈瘀阻,臟氣衰竭或急性失血,氣隨血脫而死亡。(從病理講到證候比較容理解)電解質紊亂、若受到糾正會影響舌質、舌苔的變化。此時對病情的判斷要更小心

血分證,是热邪深人血脉病变的深重阶段。其病机是热入血脉,耗血动血。临床表现是:身热灼手,躁扰不安,甚则昏狂谵妄,衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发班,舌质绛紫,脉数。辨證要点是出血见症与舌质绛紫。

血分證的病机是耗血与动血。耗血,是指热邪消耗血中津液,使血中的津液减少而血液凝聚,出现热凝而疯,是由血热而导致凝血。动血,是指热邪灼伤血络,迫血妄行,导致血脉破裂而出血。这种病人往往是耗血与动血同时发生,瘀血与出血同时存在。血分證的热势很高,但由于热邪耗血而使血中津液大伤,无源作汗,所以一般是没有汗而乾烫灼手。

衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑,都是出血见症。血从鼻孔而出是衄血;血从嘴中而出是吐血;大便中有血或无便而肛门出血是便血;尿中有血是尿血;妇女不是月经期而阴道出血是非时经血;发斑是皮下出血,也就是肌肉部位出血瘀于皮下,西医学称为紫癜,中医学又称为肌衄。血分證所出现的各部位出血见症,是因血热动血而致。但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色,与舌质绛紫的病机相同,都是热邪耗血导致血中津液不足而使血液凝聚的标志。由于血分證的血热阴伤程度更甚于营分證,所以血分證的神志改变也比营分證更重,表现为躁扰不安,甚则昏狂谵妄。


【卫气营血辨证 → 卫气营血证候的相互传变】

 一、卫气营血病位深浅、病情轻重、正邪消长、病程长短的对比:

  病位 病情 正邪对比 病程
正盛邪弱
较深 较重 正邪俱盛
邪盛正损
极深 危重 邪盛正虚/邪衰正虚(后期) 极重

二、传变规律:

㈠ 一般规律

【卫气营血辨证 → 卫气营血证候的相互传变 → 一般规律】 
   1.传变规律

温病辨证
.需要说明的几个问题 
 (1)为什么首先犯肺?但并不是温热之邪个个首先犯肺。
  ① 肺开窍于鼻,门户于喉,与大自然息息相通,自然界温邪直犯肺。 
  ② 温邪为火,从五行上看火未有不克金者。 
  ③ 肺为娇脏,以轻虚干净,滋润宣降为特征,它既怕寒冷,又怕热(包括吸烟)。  
  ④ 肺主气属卫,当肺有病变,卫气失固发生卫分证,如慢性支气管炎。 
 (2)手太阴肺为何顺传胃与大肠? 
  ① 肺与胃在经络上有密切联系。《灵枢·经脉篇》:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。 
  ② 胃属燥土,肺属燥金,同气相求。 
  ③ 与五体有联系:肺主皮毛,胃主肌肉,肺病则皮毛病,皮毛与肌肉病相连,致肌肉病则胃病。 
  ④ 五行中,土生金,子盗母气,肺胃同病。(胃属土,肺属金,胃为肺之母,肺为胃之子。) 
  ⑤ 胃中蕴有积滞内热,为肺传胃提供了内在规律,如儿科肺胃顺传尤为多见。 
 (3)为何逆传心包?(营分证不等于热入心包) 
  逆传指①由肺卫不经气分,不由上焦肺传至胃,而传上焦心包,直犯心主。②上焦气分—→营分。③卫分—→营分。 
 逆传因素:①素体心阴不足,心气虚,心虚有痰,邪热乘虚而入。②邪气太盛,超过了心、心包的防御机能。③肺心同属上焦相邻。④卫分辛温发散误治、失治引邪入里。⑤湿热化燥,酿成痰热。⑥胃、大肠无内热,没有为顺传提供有利条件。 

 (4)温热病中肺的二重性问题: 
  ① 既可属卫,又可属气分,在卫为肺卫热证,在气称为肺热证。 
  ② 肺卫证进一步发展,则肺热盛,随热蒸汗出,卫气被郁解除,则只表现为单纯气分肺热证;而卫表闭郁,影响肺气不开(宣)—→肺卫证。     
 (5)温热邪气为何会由气分传至于营分? 

 阳明气分证表现为高热、大汗出,“汗为心之液”,汗出心阴不足,邪入心、入营。 

 (6)为什么邪热会由心营传至(肝肾)下焦血分? 
  ① 首先血分证有虚实之分:相对实证以动血、动风表现为主(叶天士);虚证以心肝肾不足的表现为主(吴鞠通)。 
  ② 对于实证来说,营分深入则进血分。 
  ③ 对虚证来说:可从心肾生理的水火相济来分析: 
  温热在心营 —→ 心阴大伤,心火亢盛 —→ 下汲肾水以自救 —→ 如肾阴渐亏,温热邪气 乘虚而下,精血同源,肾精亏,肝阴不足,水不涵木,则虚风内动。

㈡ 特殊传变规律


【卫气营血辨证 → 卫气营血证候的相互传变 → 特殊传变规律】
 
 1. 不传:邪犯卫分,从外而解,不里传。

 2.┌ 病发于里┌→营血分─→气分─→卫分┐
  │     │            ├ 解 
  │     └→气分 ─→卫分     ┘
  │ 
  │      或营分─→血分
  │ 
  │     气分─→营分─→血分
  │ 
  └ 卫气营血症状夹杂出现 ── 气血两燔;卫气同病;气营交炽;卫营同病。

3. 影响传变的因素:

① 邪气的性质、轻重:

风温病:感受内热之邪,多卫—→气—→营—→血。
温热病:感受温热之邪,卫气同病—→营—→血。
暑热病:感受暑邪,阳明气分—→营—→血。
秋燥病:感受燥热之邪,卫气病—→很少入营血。

② 病人体质与传变、转归和预后有关系。

素体心阴虚—→感邪—→易逆传心包。

素体阴虚—→感邪—→易化燥伤阴┐

       —→传变迅速易动风┘
素体强壮,邪不易传里。

③ 治疗及时、恰当与否与传变有关系。 

【附】气血辨证

卫为气之表,主要表现为功能活动障碍者,统称为气分病变。

营为血之表,以人体营养物质损伤为主的病变,统称为血分病变。


卫气营血證侯的相互传变
影响因素:邪的质与量和宿主的本质。
传变是病邪在患者体内的发展变化。病邪的传变,必然反映在證候的变化上,故又称为病證的传变。
感邪性质不同,传变方式有异,例如风热病邪易发生逆传;暑热病邪伤人疾速,传变不分表里渐次;湿热病邪传变较慢,多呈渐进深入。
感染温邪的多少,对传变也有影响。感邪较重的,病情较重,传变较迅速;感邪较轻,传变较少或较慢。
不同类型的体质,即使感受同一种温邪,传变也不相同。例如阴虚之体,易使温邪内炽,而成燎原之势,传变迅速。
温病卫气营血病證的传变类型,约有如下几种:
自表入裡 指溫邪循衛氣營血層次漸進的深入,這就是葉天士說的"大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血"的演變程序。自表入裡的傳變,多見於新感溫病。
由裡達表 指溫邪自血而營,由營轉氣,從氣達表的演變過程,伏邪溫病多具這種傳變形式。伏熱自裡透外,病情逐漸減輕,預後較好。溫邪在自裡達表的過程中,還可逆向內陷,如邪熱已從營分透出氣分,又能自氣分內陷營分,可有多次反復,這是由邪正消長起伏所決定的。舌質與舌苔的表現很重要,可作邪在衛、氣分(有苔),營、血分(少苔或無苔,質色轉絳)的參考。
傳變不分表裡漸次 指溫邪不循衛氣營血表裡層次的傳變。典型病例的衛氣營血病證的傳變有由表入裡,或自裡達表的證候演變過程,非典型的病例,衛氣營血證候演變可越期或重疊,正如王孟英說:"然氣血流通,經絡貫串,邪之所湊,隨處可傳,其分其合,莫從界限,故臨證者,宜審病機而施活變,弗治死法以困生人。"因此,臨床上常有衛氣同病,氣營(血)兩燔,衛營(血)同病,甚至衛氣營血俱病的復雜演變過程。

順傳與逆傳各有兩義:可解為出表為順,入裏為逆。或解為病依衛氣營血或三焦的順序而傳為順,反之則逆。臨床應以前者為準。

  • 衛氣營血辨證的意義:
  • 明確病變深淺層次
  • 確定證候類型及病變性質
  • 為確立正確的治法提供依據
卫、气、营、血四个阶段在病变的发展过程中并不是孤立存在的,而是相互联系的。一般来说,邪气侵犯人体,先侵犯体表,导致卫分證。卫分證不解,则深入气分。气分證不解,则深入营分。营分證不解,则进一步发展为血分證。就是说,由体表的卫外功能失常,进一步导致脏腑功能失常,脏腑功能失常到一走的程度就消耗血中津液而深入营分,营分證再发展就要耗血、动血,深入血分。可以说,温病的一般发展规律是按卫十气+营叫血传变而逐步深入发展。

卫->气->营->血的传变模式也不是绝对的,在发展过程中也会出现各种变化。如有的病人卫分證末解,气分證已起,按八纲辨證来讲是表里同病,按卫气营血辨證来讲就称为卫气同病。比如一个人进门的时候,一只脚已经进人到门槛里而另一只脚还在门槛外面,这就如同卫气同病。其临床表现多为发热,微恶风寒,但热势高,口渴,心烦,舌红苔薄黄,脉数。有的病人卫分證末解,又直接传入营分而见卫营同病,也有的病人初起就是营分兼表而呈卫营同病,伏气温病就有这个特点,表现为身热夜甚,微恶风寒,心烦不寐,口反不甚渴,舌红绎,脉细数。还有气分證未罢,营分證已起,在见气分高热的同时,出现了身热夜甚,舌绛等营分證的表现,这种證候称为气营两燔。燔,是指火旺貌,是火烧得很旺的意思。气营两燔,就是气分高热与营热阴伤并见。也有的病人在气分高热的同时突然就出现鼻皿、吐血或发斑,这是气分高热窜人血分所致,称为气血两燔。在温病中有没有气营血三播的證候呢?这种情况是可以发生的,但是由于血分热盛就包括了营分热盛,气血两燔就包括了气营两燔,所以就没有必要再提出营字了,实际上气血两燔就是气营血三燔。

总而言之,在临床上温病发展过程中的传变是错综复杂的,各种情况都可能出现,除了按卫->气->营->血的顺序传变外,还可能出现卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔等多种形式。但是不管怎样变化,涉及到哪个阶段必然有哪个阶段特点,比如气营两燔必有气分热盛与营热阴伤的特点。所以只要掌握了卫、气、营、血各阶段的辨證要点,就能对證候做出准确的判断,从而确定治疗方法。

温病按卫->气->营->血的趋势发展,是逐步深入,病情加重。如果反过来,由血分出营分,由营分出气分,由气分出卫分,是病情越来越轻,逐渐痊瘉的良好趋势。叶天士提出的"入营犹可透热转气",就是指通过用药物治疗,使营分的热邪向气分透出,再透表而解,这就是用治疗手段来促进病情向好的方向转化。

卫气营血辨證在临床应用中,对温热病与湿热病这两类温病中的哪一类更有指导意义呢?应该说对温热病更具指导意义。因为温热邪气侵袭人体后的发生发展规律往往是由表入里、由浅入深、由轻转重、因损伤气阴而由实致虚、由功能失常到实质损伤,这种发展过程,完全符合卫气营血的传变规律。而湿热病的病因是湿与热两种邪气,湿邪具有瀰漫的特点,热邪又蒸动湿邪,热蒸湿动,往往瀰漫表里,病变初起邪气虽然在表,但同时也向里瀰漫,困阻脾胃。所以病变初起虽然可见发热,恶寒的卫分症状,但同时又有胸闷,脘痞,腹胀,不思饮食等气分證的表现,一般初起就呈卫气同病的态势,卫分与气分的界限不清。再者,湿热病是以湿邪为主,湿热裹结,热蕴湿中而热势不扬,湿不去则热不伤阴,一般不入营分、血分。由于湿热病初起卫分与气分的界限不清,不伤阴又不入营分、血分,由此看来,卫气营血辨證难以概括湿热病的发展变化规律,所以吴鞠通又大力倡导三焦辨證。




三焦辨證

【三焦辨证 → 三焦辨证概述】

三焦辨证的概念

三焦辨证是吴鞠通依据《内经》对三焦部位的学说,结合实践而创立的辨证纲领。内容包括根据温邪致病特点及发生发展规律的主次先后,把整个病程划分为上、中、下焦所属脏腑理变化,作为辨证施治依据。

三焦辨證虽然由吴鞠通所倡导,但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。喻嘉言提出:"上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。"喻氏在这里讲的是三焦的治法。上焦升而逐之,是指用升散的药物向外透邪;中焦疏而逐之,是指疏通气机,宣气化湿;下焦决而逐之,是指决通水道,使湿邪下驱。叶天士提出:"再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势。"叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述,无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。因为湿邪有从上流下的特点,所以对湿热病按上、中、下三焦辨證,比卫气营血辨證更为实用。当然,吴鞠通的三焦辨證不是单为湿热病而立,对温热病也适用,但是它对湿热病的指导意义更大。



1 三焦的生理概念

《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述,综合起来有四种说法。


温病辨证


1.三焦是阳气运行的通道 

阳气运行的通道,简称就是气道。“焦”字从火。汉字中的“灬”,有多种用法,一是从水,如点字,就是水点的意思。一是从爪,如熊字,就是指动物有四个爪的意思。再有就是从火,如焦字,就是物遇火则焦的意思。因为三焦是通行阳气的,阳气是人身的少火,所以用“焦”字命名。《难经·六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”“原气”,指的是真气,也就是一身之气。“别使”是指被原气所使,也就是三焦能够通行原气。原气为什么被称为“三气”呢?因为原气分布到上、中、下三焦,就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气,“主通行三气”,就是指通行上、中、下三焦之气。“经历于五脏六腑”,实际上就是使一身之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行,而全身各部位都包容在三焦之中,所以说三焦是人体阳气运行的通道。

2.三焦是水液运行的通道 

水液运行的通道,简称就是水道。《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”“渎”,是水沟。“决”,是疏通。“决渎”,就是疏通水沟的意思。“水道出焉”,就是指水道出于三焦。也就是说,三焦是人体水液运行的通道。《难经》说三焦是气道,《黄帝内经》说三焦是水道,它到底是气道还是水道?这两种说法矛盾不矛盾呢?并不矛盾。因为水液的运行要靠阳气推动,阳气含载在水中而推动水液运行,所以气与水是在同一条通道中运行的。比如水管里运送的是热水,这条管道是热的通道还是水的通道?因为热与水是不能分离的,所以说它是热与水的共同通道。相同的道理,阳气是在水中推动水液运行,二者是不能分离的,所以说三焦是气道也必然是水道。


温病辨证


3.三焦是对人体三大部位的概括 

用三焦来划分人体,是把人体概括地划分为上焦、中焦、下焦三大部位。上焦,指膈以上的胸腔,内有心、心包与肺。中焦,是指膈以下脐以上,内有胃、脾、肝、胆等脏器。下焦,是指脐以下的下腹部,内有小肠、大肠、膀胱、肾等脏器。从解剖部位来看,肝、胆与脾胃同居中焦,但吴鞠通在《温病条辨》中把肝划入下焦,称为下焦肝与肾。这是因为肝血与肾精乙癸同源,温热伤阴,消耗肝血就必然损伤肾精,损伤肾精就必然消耗肝血,肝与肾的病变密切相关,如果把肝划入中焦,把肾划入下焦,就破坏了三焦辨證的系统性,所以吴鞠通从辨證的角度把肝与肾的病变一起划入了下焦温病的范畴。这种说法并不违背中医学理论,因为中医学脏象学说的重点不在于解剖部位,而是更重视生理功能。吴鞠通从三焦辨證的需要出发,把肝与肾一同归属于下焦,从生理功能与病理变化上强调了肝与肾二者的密切联系,更有利于指导临床实践。从解剖部位来看,大肠应该在下焦,但吴鞠通在《温病条辨》中把大肠的病变放在了“中焦篇”。这是因为胃与肠的关系密切,胃热进一步发展就导致肠燥。如果把胃热的病变放在中焦,把肠燥的病变放在下焦,就破坏了三焦辨證的系统性,所以他把大肠划人中焦,使手、足阳明的病变都在“中焦篇”中讲述,这也是从生理功能与病理变化上强调了胃与大肠之间的密切联系,而不拘泥于解剖概念。按照这种说法,三焦的概念实际上是把人体脏腑划分为三个部位。这个概念与前两个概念矛盾不矛盾呢?并不矛盾。三焦既是气道又是水道,阳气推动著水液在三焦通道中运行,从而经历上、中、下三焦的各个脏腑,供给各脏腑阳气与水液,用阳气温照脏腑,用水濡润脏腑。同时,这些脏腑在代谢过程中所产生的浊气废物也通过三焦通道排出体外。可以说,这三种说法是从不同的角度阐述三焦的概念,把三者综合起来看,不仅不矛盾,而且更全面。

4.三焦是传化之腑中的一腑 

 

《素问·五脏别论》说:"夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者……名曰传化之腑。""传化之腑",是指参与饮食物的消化、吸收、传导变化的五个腑。在六腑中,胆与五个传化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官,饮食物从口腔进人,通过胃、小肠、大肠、三焦、膀胱进行消化、吸收、排泄。胆汁进人小肠参与消化,但胆不直接与水谷接触,所以它虽然属六腑之一,但又属奇恒之腑,而不属传化之腑。胃、小肠、大肠、三焦、膀胱,这五个是传化之腑。在六腑中,除三焦之外,其他五腑都有形态,都有具体位置,而三焦究竟在什么部位?《灵枢·本输》说:"三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。""孤",是独一无二的意思。称三焦为“孤之府”,是指它是人体内最大的独一无二的传化之腑。关于三焦是"孤之府"的问题,张景岳在《类经·藏象类》中解释说,它是"脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也。""一腔"是指胸腔与腹腔。也就是说,三焦是胸腔、腹腔内最大的腑,像一个大包裹一样,把其它十一个脏腑都包罗在内了。因为三焦之大是其他脏腑无法与之相比的,所以称为"孤之府"。张景岳的解释很有道理,因为三焦是全身阳气与水液运行的通道,它又能经历于五脏六腑,所以说它是最大的腑。《难经》中还提出了三焦"有名而无形"的观点,所以后世就对三焦产生了争论。争论的焦点之一,是三焦到底有形无形。有人认为,正如《难经》所说,三焦是"有名而无形"的,它只是一个功能单位的概括。也有人认为,其它脏腑都有形,三焦为什么无形?既然有三焦之名,就应该有其形。争论的焦点之二,是三焦既然有形,它在人体的什么部位?有人说它是胰脏,还有人说它是淋巴系统等等。应该说,中医学所讲的藏象,是重在功能单位,而不是强调解剖部位。对三焦的概念应当从其功能上全面分析,至于三焦有形与无形,并不影响中医学对三焦学说的理论阐述,也不影响三焦辨證对临床辨證论治的指导意义。

《黄帝内经》与《难经》关于三焦的四种说法,虽然论述的角度不同,但四者又密切相关。把这四种说法综合起来看,三焦实际上是气化的场所。饮食物的受纳、消化,精微物质的吸收、输布,气血、精、津、液这些精微物质在输布过程中的相互转化以及糟粕的排泄,这个复杂的过程就是气化的过程,而气化的全过程都是在三焦这个场所进行的,所以这个过程就简称为三焦气化,也称为新陈代谢。新陈代谢是哲学名词,所谓新陈代谢,就是陈谢新代。陈,是指旧事物。新,是指新事物。旧事物不断地凋谢、消亡,新事物不断地上升而取代旧事物,这就是新陈代谢的过程。人类的新陈代谢表现为老一代的不断消亡,新一代的不断兴起,"人事有代谢,往来成古今",古、今就是新陈代谢的过程。具体到每一个人,一生中也是在不断地进行新陈代谢。吃进来的饮食物经过消化吸收变成了营养物质,营养物质被人体消耗了,糟粕排泄出去了,又要进食新的饮食物,这就是在不断地进行新陈代谢,人体的新陈代谢就是以三焦为场所进行的。人体的新陈代谢一旦发生障碍就是病变,病变无论涉及哪个脏腑,都离不开三焦这个大场所。正因为三焦所包含的范围非常广,用三焦辨證可以概括各个脏腑的病变,所以吴鞠通在《温病条辨》中采用了以三焦为纲的辨證体系。可以说,三焦辨證高度地概括了外感温邪所导致的各种新陈代谢失常的病变,而且能反映出"始上焦,终下焦"的传变规律,因此对温病的临床辨證具有非常重要的指导意义。



三焦含义

部位三焦 《灵枢·营卫生会》篇:“上焦出于胃上口……”,用三焦将人体划为上、中、下三个部位。
脏腑三焦 《灵枢·本输》:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也”。是具有通行水液作用之水道也。
气化三焦 《灵枢·荣卫生会》篇:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。《难经·六十六难》:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”气道也。
辨证三焦 以临床证候表现辨别病变部位、脏腑,进而按所病之部位、脏腑划分上、中、下三类证候。

从生理上讲,三焦是新陈代谢的场所。从病理上讲,三焦的病变就是新陈代谢失常的反映。而三焦辨證,就是把外感温邪所致的温病按病变部位划分为三个阶段,即上焦温病、中焦温病、下焦温病。上焦温病的脏腑定位首先是在肺,如果手太阴肺的邪气不解,有两种传变形式,一种形式是在上焦逆传于心包,心包的病变实际上就是心的病变,这种传变形式就是叶天士所说的"温邪上受,首先犯肺,逆传心包",也就是吴鞠通所说的"肺病逆传,则为心包"。之所以称为逆传,一是因为它没有按上焦->中焦->下焦的顺序渐次传变,不顺则为"逆"。另一方面是指邪气猖厥,由上焦手太阴肺直接陷人心包,直犯心主,来势凶猛,病情危重,预后凶险,属于逆證。另一种传变形式是吴鞠通所说的"上焦病不治,则传中焦",中焦是指脾、胃与大肠。胃为阳土,脾为阴土;胃为燥土,脾为湿土。如果是温热病,传到中焦就表现为阳明胃热,进一步发展就是大肠燥结;如果是湿热病,传到中焦就表现为太阴脾湿。中焦病不解,继续传变,就是吴鞠通所说的"中焦病不治,即传下焦",下焦是指肝与肾。肝藏血,肾藏精。温热邪气深入下焦肝、肾,就要消耗肝血和肾精,最后导致真阴耗损。概括地说,肺病逆传,则为上焦的心包,肺病顺传,则为中焦的脾、胃、大肠,中焦病不解,则传下焦肝、肾。由此可以看出,三焦辨證实际上是把温病按病变的部位划分为三个阶段,其传变规律就是吴鞠通所说的"始上焦,终下焦"。因此可以说,掌握了三焦辨證的体系,也就掌握了温病的发展变化


【三焦辨证 → 三焦的证候与病理 → 上焦证(心包、肺)】

邪在上焦多为温病的初期,常见證候类型有

证型 证候特点 病理
肺卫热证 发热微恶风寒,咳嗽,舌边尖红,脉浮数 温邪袭肺,卫表失宣
肺气热证 壮热汗出,咳喘,舌红苔黄,脉数 邪热壅肺,气失宣降
湿热阻肺 恶寒发热,身热不扬,胸闷、咳嗽、咽痛,苔白腻,脉濡缓 湿热阻肺,气机失畅
热陷心包 灼热昏谵,舌绛,舌蹇,肢厥 邪热内陷,心窍闭阻,中心病位在心包
湿蒙心包 身热汗出而热不解,神志昏蒙,时清时昧,似清似昧,苔黄腻 湿热酿痰,蒙蔽心包,中心病位在脾胃

上焦温病的转归:上焦温病一般属于发病初期,感邪轻者,因正气抗邪,邪气受挫,而不传变,邪从表解。感邪重者,温邪由表入里,使肺气受伤,严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚,肺卫温邪可内陷心包,甚至内闭外脱而死亡

溫邪犯肺 溫邪上受,首先犯肺。肺合皮毛而統衛,故溫邪犯肺,外則衛受邪郁,內則肺氣失宣。症見發熱,微惡風寒,咳嗽,頭痛,口微渴,舌邊尖紅赤,舌苔薄白欠潤,脈浮數等。溫邪入侵,正氣抗邪,故發熱;肺受邪乘,清肅失司,故咳嗽;肺氣不宣,衛氣不布,肌膚失於溫煦,故微惡風寒;熱則傷津,故口渴。其中以發熱,微惡風寒,咳嗽為辨證要點。若溫邪由表入裡,邪熱雍肺,肺氣閉阻,則症見身熱,汗出,咳喘氣促,口渴,苔黃,脈數等。邪熱雍盛,耗傷津液,則身熱、汗出、口渴。肺氣閉郁,故咳喘氣促。苔黃脈數是裡熱偏盛徵象。其中以身熱,咳喘,苔黃為邪熱雍肺的辨證要點。
濕熱阻肺 濕熱病邪(或暑濕病邪)犯肺,使衛受邪郁,肺失肅降,即吳鞠通說:"肺病濕則氣不得化。"症見惡寒發熱,身熱不揚,胸悶,咳嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩等。濕郁衛表則惡寒,熱為濕遏而身熱不揚;濕熱郁肺,肅降失司,則見胸悶、咳嗽、咽痛等。濕熱病邪犯肺,為病程的初期,多為濕邪偏盛,故見舌苔白膩,脈濡緩等。濕熱阻肺以惡寒,身熱不揚,胸悶,咳嗽,苔白膩為辨證要點。
邪熱犯肺 病變嚴重者,可導致化源欲絕。化源欲絕是肺不主氣,生氣之源衰竭的病理變化。肺吸納天氣,復與水穀精氣結合,積於胸中,名曰宗氣。宗氣上出喉嚨以司呼吸,通過心脈而布散全身。百脈皆朝宗於肺,臟腑、經絡、形體均受其榮華,若肺受邪乘,生氣之源告困,清氣難入,濁氣難出,臟腑失養,而危及生命,症見喘促鼻煽,汗出如湧,脈搏散亂,甚則咳唾粉紅血水,面色反黑,煩躁欲絕等,吳鞠通:"汗湧、鼻煽,脈散,皆化源絕之徵兆也。"化源欲絕病變嚴重,危及生命迅速,病死率高,吳鞠通:"化源絕,乃溫病第一死法也。"
邪陷心包 邪陷心包是指邪熱內陷,包絡機竅阻閉,心不能主持神明及營血正常周行的病理變化。症見神昏,肢厥,舌謇、胸腹灼熱,舌絳等。邪陷途徑,有肺病逆傳包絡受邪者,有從表及裡,漸傳心營者,有邪熱直中,徑入心包者。熱陷包絡,逼亂神明,則見神志異常,如神昏譫語,甚或昏憒不語;心竅為邪熱所閉,氣血周行郁阻,不能布達四肢,故四末失去溫煦,而厥冷不溫,一般冷不過肘膝;心主血屬營,邪乘心包,營血受病,故舌質紅絳。
熱陷心包常夾痰兼瘀,平素心虛有痰者,外熱一陷,裡絡就閉,症見神昏痰鳴,舌絳苔垢等;夾瘀者,多因血為邪瘀,氣為血阻,瘀熱互結所致,表現神志如狂,唇黑甲青,舌質紫晦等。熱閉心包,津液耗竭,不能與陽氣維繫,陽失斂納,則陰陽離決而脫;同時,心竅內閉不能與肺氣相順接,則致陽氣外脫。由內閉發展到外脫,是心包病變兩個不同的階段,它們在病理機轉和證候方面都是有區別的。
邪陷心包以神昏、肢厥,舌絳為辨證要點。
濕蒙心包 濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁,蒙蔽包絡的病理變化。
症見神志昏蒙,時清時昧,舌苔垢膩,舌質不絳等。
痰濕蔽竅,心神困擾,故神志昏蒙,邪留氣分,未入營血,故舌質不絳,四肢不厥冷。濕熱上泛,故舌苔垢膩。
濕蒙心包以神志時清時昧,舌苔垢膩為辨證要點。

上焦證候,是指手太阴肺与手厥阴心包的病变。心包是心主之宫城,所以它的病变也就是手少阴心的病变。

手太阴肺的病变有两种类型,第一种类型是温热邪气侵袭体表,导致卫外失司,肺失宣降。临床表现是:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳,口微渴,舌边为尖红苔薄白,脉浮数。从卫气营血辨證的角度看,它属卫分證。卫分的病位在上焦肺系,所以它属上焦證候。第二种类型是热邪壅肺的里热證。临床表现是:身热,汗出,咳喘,或胸闷、胸痛,舌红苔黄燥,脉数。从卫气营血辨證的角度看,它属肺的气分證。从病变部位看,仍属上焦證候。肺系的病变。无论是卫分證还是气分證,按三焦辨證来划分,都属上焦證候。

肺病如果逆传,就是痰热蒙蔽心包的病变。临床表现是:身热灼手,四肢厥逆,痰壅气粗,神昏谵语或昏愦不语,舌骞,色鲜绛苔黄燥,脉细滑数。从卫气营血辨證的角度看,它属营分證。从病变部位看,仍属上焦證候。


【三焦辨证 → 三焦的证候与病理 → 中焦证(脾、胃、大肠)】

证型 证候特点 病理
阳明热盛 壮热,大渴,大汗,苔黄燥,脉洪大 胃经热盛,蒸腾内外
阳明热结 潮热便秘,腹满鞕痛,苔黄燥起刺,脉沉有力 肠道热结,传导失司
湿热中阻 身热汗出不解,脘闷苔腻,脉濡 湿热郁蒸,升降失常
湿热滞腑 身热,下利臭秽,腹满胀痛,苔黄腻垢 湿热积滞,搏结肠腑

温邪传入中焦一般为温病的中期或极期。中焦温病的转归:邪在中焦,邪热虽盛,正气亦未大伤,尚可祛邪外出而解。但若腑实津伤,真阴耗竭殆尽,或湿热秽浊偏盛,困阻中焦,弥漫上下,阻塞机窍,均可威胁患者生命。

陽明熱熾 指邪熱入胃,裡熱蒸迫的病理變化。足陽明胃為燥熱之經,多氣多血,喻為十二經之海,五臟六腑皆從其稟受。因其陽氣旺盛,故抗邪力強。邪熱入胃,正氣奮起抗邪,邪正劇爭,裡熱蒸迫,外而肌肉,裡而臟腑,無不受其薰灼,故見壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數等。因薰蒸之熱未曾裡結成實,故稱這種病理變化為"散漫浮熱"或"無形熱盛"。
陽明熱熾以壯熱,汗多,渴飲,苔黃燥,脈洪大為辨證要點。
陽明熱結 陽明熱結又稱熱結腸腑,指邪熱結聚與糟粕相搏,耗傷陰津,腸道傳導失司的病理變化,症見日哺潮熱,神昏譫語、大便秘結,或熱結旁流,腹部硬滿疼痛,舌苔黃黑而燥,脈沉實有力等。裡熱結聚,復得天熱之助,故發熱日哺益甚;胃腸邪熱擾亂心神,故神昏譫語;熱結津傷,傳導失職,故大便秘結不通,或熱迫津液從燥結旁流而下利稀水;腸道燥熱搏結,氣機受阻,故腹部硬滿疼痛;腑實津傷,則舌苔老黃而乾燥。脈沉實有力係腸腑熱結的徵象。熱結腸腑日久不愈,可導致津氣欲竭,則預後極差。
陽明熱結以潮熱,便秘,苔黃黑而燥,脈沉實有力為辨證要點。
濕熱中阻 指濕熱病邪困阻中焦脾胃的病機變化。濕重熱輕者,脾氣受困,氣機郁阻,症見身熱不揚,胸脘痞滿,泛惡欲嘔,舌苔白膩,或白厚,或白苔滿布,或白多黃少等。熱處濕中為濕所遏,故身熱不揚;濕困太陰,氣機不暢,故胸脘痞滿;脾失健運,胃失和降,濁氣上逆,故泛惡欲嘔;舌苔白膩、白苔滿布,或白多黃少等,均係濕邪偏盛的徵象。濕漸化熱,或熱重濕輕者,症見高熱持續,不為汗衰,煩躁不安,脘腹痛滿,惡心欲嘔,舌苔黃膩或黃濁。裡熱偏盛,故見高熱持續;濕熱相蒸,故雖汗出而熱勢不衰;中焦濕熱互結,升清降濁受阻,氣機失於宣展,則脘腹痛滿;胃氣上逆,則惡心嘔吐。舌苔黃膩或黃濁,係濕熱互結,熱邪偏盛的徵象。
濕熱中阻以身熱不揚,脘痞,嘔惡,苔膩為辨證要點。
濕熱積滯,搏結腸腑 指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏,腸道傳導失職的病機變化,症見身熱,煩躁,胸脘痞滿,腹痛不食,大便溏垢如敗醬,便下不爽,舌赤,苔黃膩或黃濁,脈滑數等。腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁;濕郁氣機則胸脘痞滿;濕熱積滯內阻腸道,氣機不通,而見腹痛,便溏不爽;舌赤,苔黃膩或黃濁,脈滑數為熱邪偏盛之象。
濕熱積滯搏結腸腑以身熱,腹痛,大便溏垢,苔黃膩、黃濁為辨證要點。
中焦溫病的轉歸:邪在中焦,邪熱雖盛,正氣亦未大傷,尚可祛邪外出而解。但若腑實津傷,真陰耗竭殆盡,或濕熱穢濁偏盛,困阻中焦,彌漫上下,阻塞機竅,均可威脅患者生命。
指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏,腸道傳導失職的病機變化,症見身熱,煩躁,胸脘痞滿,腹痛不食,大便溏垢如敗醬,便下不爽,舌赤,苔黃膩或黃濁,脈滑數等。腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁;濕郁氣機則胸脘痞滿;濕熱積滯內阻腸道,氣機不通,而見腹痛,便溏不爽;舌赤,苔黃膩或黃濁,脈滑數為熱邪偏盛之象。
濕熱積滯搏結腸腑以身熱,腹痛,大便溏垢,苔黃膩、黃濁為辨證要點。

如果上焦手太阴肺的病变,不是逆传心包而是顺传足阳明胃,导致胃热炽盛,里热蒸腾,就是中焦温病。临床表现是:壮热,恶热,面赤,大汗出,渴喜冷饮,喘急鼻煽,舌红苔黄燥,脉浮洪或滑数有力。

如果胃热大汗伤津,严重消耗肠道的水分而导致大便燥结不通,就出现肠腑热结證。临床表现是:日晡潮热,手足濈然汗出,大便秘结,成下利清水、气味恶臭,腹部胀满硬痛拒按,时有谵语,舌红苔黄燥,甚则焦燥,脉沉实有力。肠腑热结證的病位在大肠,大肠的解剖部位在下焦。但是胃与肠的关系非常密切,胃热很容易导致肠燥,所以吴鞠通把胃与大肠的病变一同划入中焦,统称阳明温病。足阳明胃热虽然盛,但是无形,所以称为无形热盛;手阳明大肠的病变是有形的燥屎内结,所以称为有形热结。

湿热病的中焦證候主要在足太阴脾,是湿热困脾,气机郁阻的病变。临床表现是:身热不扬,汗出而热不解,胸脘痞闷,恶心欲吐,身重肢倦,舌苔腻,脉濡等。

总之,中焦温病的證候有两种类型,一种类型是温热邪气在胃、肠,统称阳明温病;一种类型是湿热邪气困脾,称为太阴温病。从卫气营血辨證的角度看,它们都属气分證。从病变部位看,都属中焦證候。


【三焦辨证 → 三焦的证候与病理 → 下焦证(肝、肾)】

证型 证候特点 病理
肾阴耗损 低热,神倦,脉虚,舌干绛不鲜,少苔 邪热久羁,耗损肾阴
虚风内动 肢体蠕动或瘈瘲,舌干绛而萎,脉虚弦 肾阴虚损,肝失涵养,虚风内动

温邪深入下焦,为温病的后期阶段。下焦温病的转归:多系温病的后期,一般为邪少虚多。若正气渐复,至正能敌邪,尚可祛邪外出而逐渐痊愈。但若阴精耗尽,阳气失于依附,则因阴竭阳脱而死亡。

腎精耗損 指邪熱深入下焦,耗傷腎精,形體及臟腑失於滋養的病理變化,症見神憊萎頓,消瘦無力,口燥咽乾,耳聾,手足心熱甚於手足背,舌絳不鮮乾枯而萎,脈虛等。腎精虧虛,形體失養,則見神憊萎頓,消瘦無力,脈虛等。腎精不足,不能上奉清竅,則症見耳聾,口燥咽乾,舌絳不鮮乾枯而萎等。腎精枯涸,陰虛內熱,症見低熱持續,入夜較甚,手足心熱甚於手足背等。腎精耗損,多由中焦病變發展而來,屬於溫病後期。
腎精耗損以手足心熱甚於手足背,口乾咽燥、舌絳不鮮、乾萎,脈虛為辨證要點。
虛風內動(肝) 虛風內動是腎精虛損,肝木失養,風從內生的病理變化,症見神倦肢厥,耳聾,五心煩熱,心中譫譫大動,手指蠕動,甚或瘈瘲,脈虛弱等。虛風內動是在腎精虛損的病理基礎上發展而形成,故有腎精虛損的基本表現;同時,肝為風木之臟,依腎水而滋養,當腎水受劫,肝失涵養,筋失濡潤,則風從內生,症見手指蠕動,甚或瘈瘲。此外,腎水枯竭,不能上濟心火,則心悸,譫譫大動。虛風內動以手指蠕動,或瘈瘲,舌乾絳而萎,脈虛為辨證要點。

中焦温病不解,就渐次传入下焦。中焦胃、肠燥热不解,就要消灼真阴,消耗肝血肾精而出现下焦肝肾阴虚的證候。临床表现是:低热稽留不退,手足心热甚于手足背,咽乾口燥,齿黑唇裂,神倦欲眠,耳聋,手指但觉蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,舌光绛痿软,脉虚细等。从卫气营血辨證的角度看,它属热邪耗血的血分虚證。从病变部位看,它属下焦證候。


【三焦辨证 → 三焦证候的相互传变】 

温病辨证

上焦温病、中焦温病、下焦温病就是三焦證候发展过程中的三个阶段。三焦證候的传变规律一种是"肺病逆传,则为心包",这是逆传的传变规律;一种是"上焦病不治,则传中焦……中焦病不治,即传下焦……始上焦,终下焦",由上到下渐次传变,逐步深入发展,这是顺传的传变规律。概括地说,三焦温病的病程可以分为上焦、中焦、下焦三个阶段,它的传变规律一是逆传,一是顺传。


吴鞠通:“始上焦,终下焦”。由于感邪性质不同,体质类型有差异,故温病三焦病机的发生及演变,不一定全遵上述程序,例如暑热病邪可直犯心包,未必始于上焦手太阴。

顺传与逆传:三焦病机及證候的传变,一般是从上焦传中焦,中焦传下焦。吴鞠通指出,上焦病不治,则传中焦胃与脾也;中焦病不治,即传下焦肝与肾也。病邪始于上焦手太阴肺,传至中焦阳明胃腑的过程,称为顺传,王孟英:"自肺之胃腑,病机欲出而下行,故曰顺。逆传的特点是,发病急骤,来势凶猛,病情重惊凶险,预后差。逆传的临床表现,初病有短暂恶寒发热,甚或寒战高热,旋即热势骤降,神昏肢厥,濒于死亡。

三焦辨證的义意:
确定某些新感温病的病变阶段,但仍不足以作为所有温病分期的依据。
用来确定三焦病变部位及其證候的性质。
用以指导温病治疗原则的确立。


衛氣營血辨證與三焦辨證的關係

 【卫气营血辨证与三焦辨证的关系】
1.联系
① 皆为温病辨证纲领,说明邪气盛衰、正气强弱、病情轻重、病位浅深、证候的归类、病机发展、传变过程、疾病预后,为立法方药提供依据,在这方面两者是统一的。
② 卫气营血辨证,从横方面概括了温病病理变化,传变规律“四层次”;三焦辨证从纵方面概括温病病理变化,传变规律“三阶段”。
③ 反映内容、证候大部分相同。

2.区别
① 上焦病包括肺,而肺病又有卫、气之别。
② 心包证在上焦,但属营分范围。
③ 中焦脾胃属气分,但气分除此还有肺、胸膈、胆、大小肠疾患。
④ 下焦病由肝肾—→血分,但下焦病也包括膀胱湿热证。

3.卫气营血辨证与三焦辨证关系
两者既有联系,又有区别,单用不够全面。上、中、下三焦不能无卫气营血的分辨,卫气营血也不
能离开上中下三焦脏腑的定位。两者宜有机结合,灵活应用。

                                                                     二者关系示意图
温病辨证


?? 卫分的病变关系著上焦手太阴肺
?? 气分病变的范围不仅涉及太阴肺,尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等
?? 营分病变与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相联系
?? 血分病变也与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相关连
肾藏精,精生髓,精髓化血,故精血同源,血分病变与肾及肝有一定关系。

以具体病变而言:
?? 上焦手太阴之病,相当于邪在卫分,但邪热雍肺而无表證者,则属于气分范围。
??邪陷上焦厥阴心包的病变,属于营分范围,其病机变化与营分證不完全相同,前者主要是邪热内陷,包络机窍阻闭,心神逼乱,后者则是营热阴伤,心神受扰。
?? 气分病变不限于阳明胃肠及足太阴脾,只要温邪不在卫表,又未深入营血,皆属于气分范围。
??足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变,与动血耗血,瘀热互结的血分病变有明显的区别,前者是热伤肾肝真阴、精血,其證属虚,后者病变以热盛迫血为主,病变不限于下焦,其證属实,或中有虚候。

叶天士创立卫气营血辨證之后,吴鞠通又倡导三焦辨證,卫气营血辨證侧重于划分病变的阶段,而三焦辨證则侧重于划分病变的部位。因此在临床实践中两者往往穿插使用,从而使温病的辨證更为精细、准确。

上焦温病是指肺、心包、心的病变。肺的病变包括卫分證与气分證,称为太阴卫分證与太阴气分證;心包的病变称为厥阴温病,心的病变称为少阴温病,二者统属营分證,其中少阴温病也可以出现血分證。中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。脾的病变称为太阴温病,属气分證;胃与大肠的病变统称为阳明温病,都属气分證,二者有无形热盛与有形热结之别。如果阳明气分热盛窜人营分、血分,也可以出现气营两燔或气血两燔證。下焦温病是指肝与肾的病变,分别称为厥阴温病、少阴温病。因为肝藏血,肾藏精,二者乙癸同源,所以下焦温病的肝肾阴伤證统属血分虚證。总之,卫气营血辨證是标示温病按卫、气、营、血四个阶段,由浅入深的发展阶段,可以说是横向地步步深入。三焦辨證主要是标示病变的部位,它虽然也能标示温病由浅入深的发展过程,但是比较笼统,不能标示在表还是在里,不如卫气营血辨證具体而又层次分明。所以在临床中把这二者结合起来使用,才具有更大的指导意义


 1.四分证的证候特点及病理变化?
  辨证要点(特点) 病理变化
卫分证 发热,微恶风寒,口微渴,脉浮数 温邪袭表,肺卫失宣
气分证 壮热、汗出、口渴、苔黄燥 邪入气分,里热蒸腾
营分证 身热夜甚,心烦,舌红绛,脉细数 热灼营阴,心神被扰
血分证 身热躁扰,斑疹,各种出血见症,舌深绛 热盛动血,心神扰乱

 2.三焦各包括哪些脏腑病变?证候特点及病理?

所属脏腑 证候特点 病理

   心肺
焦 
肺卫 发热恶寒,咳嗽,口渴,脉浮 邪袭肺卫,肺失宣降
手太阴肺 身热,咳嗽,苔黄,脉数,口渴 热邪壅肺,肺气闭郁
手厥阴心包 昏谵肢厥,舌绛 邪陷心包,心窍闭阻

    脾胃、
焦   大小肠
足阳明胃 壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪数 胃经热盛,熏蒸内外
手阳明大肠 潮热便秘,苔紫黑而燥,脉沉有力 肠道热结,腑气不通
足太阴脾 身热不扬,脘痞,苔腻,脉濡缓 湿热困脾,气机阻滞

   肝肾、
焦   膀胱
足少阴肾 手足心热甚于手足背,口干咽燥,脉虚神倦 热邪久留、肾阴耗伤
足厥阴肝 手足蠕动,瘈瘲,舌绛脉虚弱 水不涵木、虚风内动

3.卫气营血的传变规律有哪些?
1.一般传变:卫—→气—→营—→血
2.特殊传变: ①始于气分或营血分(伏邪温病);
       ②卫—→营(逆传心包);
       ③卫气营血同病(如“卫气同病”、“卫营同病”、“气营两燔”、“气血两燔”);
       ④不传—→中止于气分(如湿温)。

4.卫气营血辨证与三焦辨证关系是什么?
二者关系表现为:

1.经纬相依关系:以卫气营血辨证为经言明病证的浅深层次及病情轻重;以三焦辨证为纬言明病证的上下病位及涉及脏腑。二者共用说明病位、病性和邪长消失关系。

2.补充关系:三焦辨证补充了①卫气营血辨证所缺少的脏腑定位;②叶氏营血分证未论及的肝肾阴虚证。反之,卫气营血辨证也补充说明了三焦各脏腑病变的深浅层次。
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