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《伤寒论》水气辨析+溯本求源 饮病探识+痰饮水湿病——马家驹+治痰全法  

2017-01-08 00:02:21|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》水气辨析 原创 高凤芹 徐月英 张仲景伤寒论研究

“水气”始见于《内经》,后世诸医家均有论述,然各医家笔下的水气却有水肿、水湿、痰饮、肾水等不同称谓。“水气”在仲景《金匮要略》和《伤寒论》中均有提到,但含义不尽相同。各医家对水气的注解也是仁者见仁、智者见智。本人通过阅读《伤寒杂病论》的有关资料,对《伤寒论》水气的涵义、致病特点及治疗颇有所感。

1 含义

1.1 张仲景之水气 

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中详细论述了水气病的分类、发病机理、治法。该水气病类似于今之所说的水肿,指肺脾肾阳虚、水代谢障碍、水潴留,泛溢于肌肤而致的以颜面肢体浮肿为主症的疾病。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十一》说: “妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》又说: “饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,将水饮停于四肢而使肢体肿重归为溢饮

《伤寒论》明确提及水气的条文共有四处,有“伤寒,表不解,心下有水气”的小青龙汤证; 有“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气”的生姜泻心汤证; 有“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气”的真武汤证; 有“大病瘥后,从腰以下有水气者”的牡蛎泽泻散证。因《伤寒论》有“详于前而略于后”及“详于后而略于前”的特点,水气致病隐含于很多条文当中,如第65条茯苓桂枝甘草大枣汤证,第67条茯苓桂枝白术甘草汤证,第71、73、74条五苓散证等等。

同样是张仲景的著作,同一名却有不同的含义。《金匮要略》中水气即为水肿病,《伤寒论》中的水气却是可流于身体各部的“水邪”“湿邪”,是有形的变动不居的实邪,类似于病理产物或致病因素。



1.2 古代医家之水气 

古典医籍中,多有提及水气,然意义亦有不同。《素问·评热病论》“诸有水气者,微肿见于目下也”意指水肿; 《意林》卷五引汉·任奕《任子》“木气,人勇; 金气,人刚; 火气,人强而躁; 土气,人智而宽; 水气,人急而贼”,概指五行中的精气; 宋·张虙《月令解》卷九: “鼽嚏之疾,亦水气所成”,概指寒的水气; 汉·华佗在《华氏中藏经·卷中·论水肿脉证生死候第四十三》中有“十水”的病名。“水有十名具于篇末。一曰青水。二曰赤水。三曰黄水。四曰白水。五曰黑水。六曰玄水。七曰风水。八曰石水。九曰里水。十曰气水。”此指一种水肿病; 隋·巢元方在《诸病源候论·水肿病诸侯》中多次提到水气如“脾胃虚弱,使水气流溢,盈散皮肤,故令遍体肿满,喘息上气,目裹浮肿,静脉急动,不得眠卧,股间冷,小便不通”令有“水气不散,流溢肠外”,“水气结聚于内,乃腹大而肿”“肾主水,肾虚则水气妄行,水气溢于皮肤”“水气停聚,在于心下”,此指体内因各种原因所致水湿,有水肿,有腹水,有肾水等。

1.3 近现代医家注解 

刘渡舟在《伤寒论临证指要》中指出: 古人对水气的概念,有认为水气是水之寒气,如成无已注水气上冲: “水寒相搏,肺寒气逆”;也有人认为,水气即是水饮,如钱天来注“水气,水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半,因水与寒,往往统一发病,水指其形,寒则指其气,如影之随形,不能分离。所以水气的概念,既有水饮,也有寒气。

喻嘉言在《尚论篇·太阳经下篇》对小青龙汤之水气注曰“风寒不解,心下有水气,水即饮也,水寒相搏,必……”; 柯琴在《伤寒来苏集》注小青龙汤之水气有“水气者,太阳寒水之气也。太阳之气在天为寒,在地为水”。可见喻嘉言之水气即为水饮,柯琴之水气为寒水之气。

1.4 广义狭义水气 

笔者认为,水气有广义和狭义之分。广义之水气包含单纯的水饮和水饮与寒、热气的结合。水气当“水饮”解时,本身为中性的,无寒性与热性之别,如《伤寒论》第28条的外感水湿、停留中焦之桂枝去桂加茯苓白术汤证。如果水气与寒气相合则为水寒之气,如小青龙汤证、真武汤证、生姜泻心汤证等,均为“水气乘寒气而动之故也”(尤在泾在《伤寒贯珠集·少阴篇》对真武汤证的话) ; 水气与热邪相合为水热之气,如水热结于膀胱的五苓散证、虚热与水结于下焦的猪苓汤证、湿热滞留下焦的牡蛎泽泻散证、少阳热邪与水气结于胸胁的柴胡桂枝干姜汤证。

狭义之水气即为寒水,也就是水寒之气、阴寒之水。如小青龙汤证、真武汤证、生姜泻心汤证等的水寒之气为患就属于狭义之水气。

《伤寒论》中的水气大多为阴寒之水气,少部分不是寒水,这在张仲景的利水治则上亦可证明。《伤寒论》中利水的方剂有许多,按其功能有温振肾阳以利水的、有温通脾阳以利水的、有疏肝理气以利水的,但同时亦有宣肺清热以利水的、滋阴以利水的和泻下实热以利水的,另外还有综合性的及和平轻缓利水方。总不外乎温阳,清热,和平利水,恰似针对于寒性、热性、中性水气而设的。笔者认为,和平轻缓的利水之剂桂枝去桂加茯苓白术汤为利水之基本方,为治广义之水气的总方。其中的白术、茯苓、芍药,这三味药可以与其他药物配伍,组成不同性质的利水方剂。



2 成因

《伤寒论》中水气的成因主要有:
 ①素体虚弱,卫外不固,复感寒邪、水湿,水寒相搏,津气不能畅行,则水液代谢失常;
 ②风湿邪气入侵,痹阻筋脉;
 ③太阳病误用汗法、吐法,伤及人体津液、阳气,致使津液不布、代谢失常或误用下法伤及中阳致使肠鸣腹泻; 
 ④久病迁延不愈,正气日渐虚损,脾肾阳虚终致水饮停聚; 
 ⑤大病后,正气未复,气化不能畅行,胃气不胜新谷,致使水湿壅滞; 
 ⑥少阴受邪,不能主水,致少阴寒化,肾水上泛。

水气的形成,主要与肺、脾、肾、膀胱及三焦功能失常有关,在经则主要涉及太阳经、太阴经和少阴经等。总的来说,水气的产生由各种原因引起体内水液运化失常所致。水液在体内不能进行正常的运化,导致水停气阻或气阻水停,聚而为邪则形成水饮邪气。

3 致病特征

《素问·逆调论篇第三十四》中有“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。夫水者,循津液而流也,肾者水脏主津液,主卧与喘也”,可见水气是循着津液运行的道路而流动的。水气作为机体内部产生的一种病理产物及致病因素作用于人体可有不同的临床表现: 
寒水射肺,则为咳有微喘、发热不渴; 停于胸胁,则干呕、引胁下痛; 上干清阳,则气上冲胸、起则头眩; 上凌于心,则为脐下悸,欲作奔豚; 阻滞于胃,则为呕逆、心下满微痛、水入即吐之水逆、伤寒水厥; 下注大肠,则腹中肠鸣下利; 蓄于膀胱,则腹满胀痛、小便不利;泛溢肌肤、骨节,则身体痛、骨节痛、腰以下肿。在脉象上则有脉沉、脉沉紧、脉浮、脉浮数。另外还有兼症、或然症,如水气停聚,致使津液、阳气敷布失常引起的口渴、肢冷、痞满、眩晕等症状

4 治 疗

水气作为致病因素(病理产物) 可以与寒邪、热邪等相合而引起各种不同的病变,继之产生不同的临床症状,因而又有不同的治疗原则和治疗方法。

4.1 张仲景治水之法 

张仲景在《金匮要略·水气病脉证并冶第十四》指出: “诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”在《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出: “病痰饮者,当以温药和之。”可见“发汗,利小便”“攻逐水饮”“以温药和之”是张仲景祛除水邪的常用之法,现在临床应用亦屡屡显效。

《伤寒论》对水气的治疗分散六经病各条文中,其治疗方法看去虽未明言,实则更为详备。如解表蠲饮法,温阳( 心阳、脾阳、肾阳) 利水法,温胃利水法,育阴利水法、化气解表利水法、辛热逐水法,和胃消痞法,调畅气机法、攻逐水饮法、温阳止利法等等。



4.2 治疗上、中、下三焦水的方剂与应用 

《伤寒论》中治疗上焦水的方剂有小青龙汤、十枣汤、麻杏石甘汤等。此类证型多为实证、表里同病,治疗上用麻黄、桂枝发汗解表,姜枣、芫花、大戟化湿、逐水,既可外解表邪又可内化水饮,通过汗法、下法使水气排出。现代多用于治疗痰饮、哮喘。

治疗中焦水的有桂枝去桂加茯苓白术汤、生姜泻心汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、柴胡桂枝干姜汤等,此类方证多为中焦阳虚,阳虚气化不利,水液停聚。治疗上张仲景善用生姜配附子温通肾阳、健运脾气,白术、茯苓、芍药健脾柔肝、淡渗利水,桂枝、姜、甘草温通阳气、助阳气化,通过药物之间的协同作用以壮心阳、健脾气、复胃气、温肾阳,使人体正气恢复、阳气充盛。阳气盛则能治水,体现了“病痰饮者,当以温药和之”之意。现代多用于治胃脘痞痛、腹痛、痰饮咳喘、心悸、胸痹、水肿、眩晕、胁痛。

治疗下焦水有茯苓桂枝甘草大枣汤、真武汤、甘草附子汤、猪苓汤、附子汤、牡蛎泽泻散等。下焦水多为脾肾阳虚,水气內停,或蓄于膀胱或归于四肢或下迫大肠。用药上多用附子、白术健脾温肾,正所谓“通阳不在温,而在利小便”,茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水,治疗以温肾阳、治肾水为主,使膀胱气化、小便通利,水邪从二阴排出或涩肠止利。现代多用于下痢、淋证、癃闭、水肿、腹胀、痹证。

三焦水气不利则以五苓散为主。五苓散中桂枝通阳利水,白术健脾利水,茯苓、猪苓淡渗利水,泽泻清热利水,集多种作用和缓的利水药于一方,从而达到通阳化气、输布三焦津液之目的。现代应用: 五苓散主要用于外感病中汗出或下利,大量水分丧失,轻度脱水的同时又有气化失司,局部停水的疾病。

综上,水有形,气无形; 水随气走,气附于水。两者相合通过三焦水道可致全身疾病,正如小青龙汤证所云: “干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘。”水气致病繁多,临床常见,故对其深入研究以便更好地指导临床应用是非常有价值的。



【本文来源:高凤芹,徐月英.《伤寒论》水气辨析[J].实用中医内科杂志.2012,26(8):21-23.】

溯本求源 饮病探识 【泓少】 胡希恕经方医学 

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痰饮水湿病——马家驹 (转载)

发表者:赵东奇 116人已访问

马家驹,冯世纶名医传承工作室成员,首都医科大学附属北京中医医院呼吸科医师,北京中医药大学医学博士。北京中医药学会师承工作委员会委员;北京中医药学会仲景学说专业委员会委员;北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员;

马博士师承于经方名家冯世纶教授等,致力于中医临床的研究及应用。截止目前已发表多篇学术论文,参编著作多部。

在攻读博士期间,曾担任北京中医药大学研究生会学术部长一职,举办多次学术交流活动,并代领团队承办了首届全国温病论坛等,曾荣获2013年国家奖学金(博士)、2012年第三届全国中医药优秀博士论文等,并获2014年北京市优秀毕业生荣誉等。

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水是生命之源,但流水才不腐,有所停聚就变成了痰湿水饮,成了邪水,《伤寒杂病论》中将之称之为饮病。水饮之为病有哪些症状表现,该如何诊断,如何立法处方用药,又当如何判断预后,注意哪些方面呢?下面就让我们带着这些问题的思考与马家驹老师一起溯本求源探识饮病吧!... ...

录音原文翻译稿:

大家晚上好!非常高兴今晚能在群里和大家分享一点我自己的学习体会,本群中有很多前辈,我作为一个小字辈能在这里谈一点自己的想法,深感诚惶诚恐,谈得不好的地方请大家多批评指正。

一、

痰饮水湿概论及病因

众所周知,人的生命依赖于空气和水,一呼一吸是一个周流。水被人体正常利用称为津液,不能被人体正常利用的津液停聚为我们所说的病理产物:痰饮水湿。很多疾病都是由他而来。

痰饮水湿是一个大类又各自不同。简单来说,痰多属热,如中医认为热煎熬津液而成痰,其性质特点偏于粘稠,分为有形之痰与无形之痰。饮相对清稀,饮之为病,多停留于体内空腔,或者体位低下之处。水分为阴水阳水,水之为病可泛滥体表四肢。湿邪其性粘滞,病无定起。可随五气损化相兼而为病,分为外湿内湿等。

我们这里谈的痰饮是一个整体的大类。在《金匮要略》中,仲景将其称之为饮病,“问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”痰饮在胃肠,悬饮在胸胁,溢饮泛溢于四肢,支饮在胸膈。

痰饮水湿的病因来自《内经》中的一段话“饮入于胃游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行...”脾胃肺肾膀胱三焦,哪个环节出问题都会导致痰饮水湿的停聚,根本还是在于脾胃。

二、

咳喘是水饮证的主要表现之一

悬饮、支饮与呼吸科咳喘症状最为相关。“饮后水流在胁下,咳唾饮痛谓之悬饮。…咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”非常形象地描述了呼吸科的症状:咳、喘、甚则呼吸困难。所以咳喘是水饮证的主要表现之一。

仲景在治疗咳喘一证时也是紧紧围绕痰饮来论治的。如“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”“咳逆上气,时时吐浊, 但坐不得眠,皂荚丸主之。”“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”“咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泄肺汤主之。”“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”从上述条文我们可以发现咳喘多由水饮所致。

祛饮之法:或者解表利饮,或者行气利饮,或者温化水饮或者攻下水饮等等。方随千变,法却如一。后世许多医家也有许多痰饮与呼吸相关的一些论述,如叶天士也曾谈到说:“水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,为其诉也。”

为了系统的归纳梳理痰饮,还是从条文入手,现将《伤寒论》及《金匮要略》中与水饮相关的条文罗列出来参考学习。

三、

水饮证的症状表现

伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒心下有心气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也;小青龙汤主之。”在《金匮要略》中更明确“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”小青龙汤是外寒里饮证的处方,里饮可以导致咳逆,倚息不得卧,也是很形象的呼吸困难、心衰、肺水肿等的一个现象。《伤寒论》67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。”因为有水饮,导致气机不通,单纯的发汗并不能解表。《金匮要略》小半夏加茯苓汤中提到:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。”都提到了水饮会出现心下痞,眩悸等。心下有水气,那么水和气上逆于肺,可出现咳喘等症。有表证有里证表里合病,此时不能单纯解表,容易激动里边的水饮,治法是表里双解,解表兼以温化水饮。

水饮停聚于内,可随气周流。随气可逆于上也可趋于下,水性趋下可以影响大小二便等。因水与气的交杂出现的症状也是变化莫千的,所以出现了诸多或然证。如316条所说:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”再看猪苓汤,第319条说“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之”,猪苓汤的水饮证,水饮下迫于大肠,可以表现为下利;水饮上逆于咽或肺可出现咳、呕;水饮郁久化热可以出现渴。所以用猪苓汤以清热育阴利水。两个方剂并没有降逆止咳的药物,但水饮祛除之后,诸多或然证也就随之而解。因此,水饮导致的诸多兼证还是要从根本入手,就是要驱逐水饮。

对于水饮导致的诸多症状,古代医家也给我们做了非常详细的归纳。比如尤怡认为:“饮气逆于胃则呕吐,滞于气则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳则眩”,提的非常清楚。饮邪日久,不能祛除,郁久化热,也可以出现口渴思饮,猪苓汤就是有一个口渴思饮的症状。

四、

水饮证的诊断

判断是否有水饮、痰饮证,咯痰并不是主要的诊断标准,当然有咯痰的情况下属于水饮的证更多,但是没有咯痰比如说常见的干咳也往往是有水饮的,水饮证的诊断并不依赖于咯痰与否。

这里涉及到痰饮的诊断问题。从伤寒论六经辨证入手认为痰饮病的本质是太阴病。太阴病的本质是里虚寒证,病位在里,病性属虚属寒的一个症候群。《伤寒论》277条:“属太阴,以其脏有寒故也”,脏有寒,机能自然是呈衰的,自然容易导致水饮内停,阻遏气机,气机不畅产生了一系列症状。想象一下冬天天气寒冷,河道里的水自然不流通结成冰。从脏腑辩证的角度来说,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”脾胃虚寒则水饮代谢失常。

若要判定太阴病的诊断,当然要从常见症状入手。

有形的痰饮比如从外在来看,这个人有没有水肿(“如蚕新卧起状”、“陷而不起者”等),有没有身上困觉乏力的症状等。内在如“肠中沥沥有声”等。

无形的痰饮会随着气的周流无处不到,出现诸多的或然证,如凌心射肺出现心悸咳嗽咽痒,甚至上攻冲于头,出现头晕耳鸣,也可以出现肌肉瞤动等等症状。水饮留于胃肠可以导致肠间有水声,沥沥有声。水饮下迫可出现小便不利,大便或干或溏。真武汤治疗便秘便是此意。

还有一些症状可以反推。比如痰饮作为一种有形之邪必然要困厄气机,自然会出现一些其他症状,如困厄胸中之气,则胸闷,困厄胃脘之气,则心下痞满,困厄腹部则腹满等等症状。

另外一个最关键的就是口渴与否。当然口渴的情况非常多,第1.口不渴,2.口渴不欲饮,3.口渴喜热饮。这三种都高度指向有湿邪的存在。从条文来看,小半夏汤条文:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也。”

从舌象而言,水饮舌多为舌淡苔腻水滑。但临床上也有很多患者的舌是偏干的,为什么?因为水饮代谢输布失常,不能上承于口所致。从脉象来看,脉多沉,《金匮要略》中提到“脉得诸沉,当责有水”。

所以水饮证的诊断指标,首先判断是属于太阴病的,同时一个脉一个舌,还有口渴与否。

五、

水饮证的治则治法

“察色按脉,先别阴阳”。痰饮证的本质是太阴里虚寒证,自然而然治法是“病痰饮者,当以温药和之”。两个关键词,一个“温药”,整个法要偏温,非温不能化水饮;另一个“和” ,使得阴阳和,才能使痰饮不再复生。

第二个痰饮的治则治法是“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。《医宗金鉴》所述:“腰以上肿者水在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙等汤证也,腰以下肿者水在下,当利小便乃愈,五苓、猪苓等汤证也。”“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重谓之溢饮。”“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”

这些诸多的水气病的治法,发汗利小便,温化痰饮只是一个整体的治法,具体临床如何实施还需要从整体构建,即从八纲的虚实寒热表里来出发。若为阳证、实证的水饮,可以考虑汗法,利小便,这些攻下法来攻逐邪气,以去邪为主,饮去则正自复,如茯苓称之为利水健脾。虚证、阴证可以考虑用温阳化气,振奋阳气来运化水饮,扶正为主。

六、

水饮证治疗常用药物和处方

温化水饮的最基础的代表方剂是什么?是小半夏汤和小半夏加茯苓汤。《温病条辨·上焦篇》第二十九条:“两太阴暑温,咳而且嗽,咳声重浊,痰多,不甚渴,渴不多饮者,小半夏加茯苓汤,再加厚朴杏仁主之。“吴鞠通说“不甚渴,渴不多饮,则其中之有水可知,此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤,蠲饮和中。再加厚朴、杏仁利肺泻湿,欲夺其喘满之路。”

厚朴、杏仁作为水饮病常见的药对出自于《伤寒论》。厚朴杏仁同用最著名的一个方剂就是吴鞠通的三仁汤。从三焦论治,宣上、畅中、渗下。杏仁是宣肺上气以开上焦,厚朴是苦温行气利湿以畅中焦。苡仁益脾渗湿,使湿热从下而去。

下面这个图供大家参考。

《伤寒论》水气辨析+溯本求源 饮病探识+痰饮水湿病——马家驹 -  - 舍得

七、

如何判断水饮的祛除与否

《金匮要略》里面说:“问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。”为什么说小便汗出就能“愈”呢?痰饮证的本质是太阴与虚寒证,治疗水饮重在通阳,通阳不在温,而在利小便。阳光普照,水饮就自然地消除了。

伤寒论》41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。”这是一个表邪里饮的一个症状。那么下面提到:“服汤已渴者,此寒去欲解也”。通过服汤前后是否口渴的变化,也可以作为判断的指标。

再看《水气病篇》说:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。下一条:心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”当然有医家也认为说,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之可能是连在上一条后面的。但是呢,我们如果从方证反对入手的话,也能得到一个很好的解释,就是说,水饮停聚在里与气机郁结交织,导致气机不利。气机不利导致水气互结,于心下可以出现一个“心下坚大如盘,边如旋盘、边如旋杯”这样的一个自我感觉。如果伴随有表证,那就用桂枝去芍药加麻辛附子汤;如果是一个单纯的里证,那么就用枳术汤。

两个方的方后注。第一个方说:“分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。第二个说:分温三服,腹中软,即当散也。”提示有水饮证,水气互结的情况下,服完汤阴阳和了,邪气散了,原来不汗出的会出现一个汗出;原来腹中痞硬,边如旋盘的,心下坚的,会出现一个腹中软,也就标志着邪气当散,水饮当除。所以在这里,从条文入手给大家简单地归纳了几点。第一:小便通利。第二:微微汗出。第三:腹软,包括痞坚消除等。通过这些症状,来说明水饮去除,说明了阴阳自和的状态。

八、

水饮证津液不足不宜发汗

发汗利小便是治疗实证水饮的常用治法。这个方法的运用自然存在着一定的适应症,那么适应症是什么?我们说发汗利小便都会伤及人体的津液,所以仲景在条文中也是谆谆告诫:对于津液不足的情况下,是禁止发汗,禁止利小便的,以免更伤人体之津液。二十七条:“太阳病发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳者,不可发汗。“脉微弱”反应了津液不足,不可发汗。”

“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”(《伤寒论》50 条)津液更虚了,这叫虚虚,犯了虚虚实实之戒。又如“咽喉干燥者不可汗”(83条)淋家、疮家、亡血家、衄家不可发汗等等都是谆谆道戒津液不足者不可发汗。

有人会问,津液不足,不可发汗,但患者又存在着可发汗的指征,应该如何?是不是一个矛盾棘手的问题?对于这种情况,可以参考后世温病的认识,在温病中有个证型叫湿热阴虚证,既有湿又有热,有热的情况下,热就伤津伤阴,所以是一个有湿存在,又伴有阴虚证的情况。那么此时治则治法就是滋阴而不碍邪,祛湿而不伤阴。从《伤寒论》而言,猪苓汤的育阴利水清热,还是比较妥帖的,大家可以参考。

九、

五脏六腑皆另人咳非独肺也与水饮夹杂证

痰饮水气湿等,它们虽然是有些差异,具体治则也不同,但是从整体来说都归为阴邪,都是一类的,都是津液输布失常停聚为痰饮水湿,所以它们从整理的构架从理论上来说还是归于六经统摄,属于太阴病,临床应用的时候还是要明辨表里寒热虚实,就是要辨阴阳。这也是经方治疗痰饮水湿证的关键。

我们说,肺为华盖,肺为清虚之体,容易受邪,咳痰喘的根源在于一些邪气,如风寒、痰饮水湿等邪气侵犯肺,导致肺的气机不利,宣布失常,出现了一系列咳痰喘的症状。实际上“五脏六腑皆另人咳非独肺也”,这句话也揭示了脏腑之间密切相关性,互相影响。临床上需要考虑的问题还是很多的,不能见肺而治肺。从这些角度而言,有邪正相争的情况下,偏于实性的痰饮水湿,如不驱邪外出,则咳喘不除(包括水饮)。如果有正虚,不扶正、不健运脾胃,那么水饮自然不能去除。

但是临床上需要我们注意,是一个单纯性的水饮还是水饮夹杂着其他邪气。换句话说,是单纯的太阴病还是太阴和他经的合病并病?对于痰饮,比如有太阳太阴合病的,是小青龙汤;有阳明太阴合病的,比如三仁汤、白虎加术汤、猪苓汤,都是既有热又有水饮;有表虚寒伴里虚寒水饮的少阴太阴合病,如真武汤;有太阳阳明太阴合病的,既有表又有水饮还有里热的,如五苓散;还有少阳太阴合病的,如柴胡五苓散等等。

限于学识所限,今晚谈了一些自己的看法,很多想法也是得益于科室学习中的一些体悟,也包含了很多科室的集体想法,希望抛砖引玉,各位前辈学者批评指正,谢谢!

古人所主治痰之法,皆是治痰之标,而不能治其本也。如二陈汤上、中、下、久、暂之痰皆能治之,而其实无实效也。今立三方,痰症总不出其范围也。

 

初病之痰


伤风咳嗽吐痰是也。


方用:陈皮、半夏、花粉、茯苓、苏子、甘草各一钱,水煎服。


二剂而痰可消矣。此去上焦之痰,上焦之痰原在胃中,而不在肺。去其胃中之痰肺金自然清肃又何至火之上升哉!

 

已病之痰


必观其色之白与黄而辨之。黄者火已退也,白者火正炽也。 (黄、白二字当误)正炽者,用寒凉之品;将退者,用祛逐之味,今一方而俱治之。


方用:白术、白芥子各三钱,茯苓五钱,陈皮、甘草各一钱,枳壳五分。水煎服。


有火加栀子,无火不必加。此方健脾去湿治痰之在中焦者也。


又方:白术、茯苓、薏仁各五钱,天花粉二钱,陈皮一钱,人参五分,益智仁三分。水煎服。


有火加黄芩一钱,无火加干姜一钱、甘草二分。此方健脾去湿而不耗气。二剂而痰自消也。


 

 

久病之痰


久病痰多,切不可作脾湿生痰论之。盖久病不愈,未有不因肾水亏损者也。非肾水泛上为疾即肾火沸腾为痰,当补肾以祛逐之。


方用:熟地、薏仁各一两,山药、麦冬、芡实、山萸各五钱,五味子、茯苓各三钱,益智仁二钱,车前子一钱。水煎服。


此治水泛为痰之圣药也。若火沸腾为痰,加肉桂一钱,补肾祛湿而化痰。水入肾宫,自变为真精而不化痰矣。此治下焦之痰也。


又方:六味地黄汤加麦冬、五味子,实有奇功,无火加桂、附。


主治痰全法 - 逍遥客 - 逍遥客的网易博客

 


滞痰


夫痰之滞,乃气之滞也。苟不补气而惟去其痰,未见痰去而病消也。


方用:人参、陈皮、花粉、白芥子各一钱,白术二钱,茯苓三钱,苏子八分,白蔻二粒。水煎服。


湿痰


治痰之法,不可徒去其湿,必以补气为先而佐以化痰之品,乃克有效。


方用:人参一两,蔻仁五钱,茯苓、半夏、神曲各三钱,陈皮、甘草各一钱。水煎服。


此方之中用神曲,人多不识,谓神曲乃消食之味,非化痰之品,不知痰之积聚稠黏甚不易化,惟用神曲以发之,则积聚稠黏开矣。继之以半夏、陈皮可以奏功,然虽有陈、半消痰,使用不多,用人参则痰难消。今有人参以助气,又有薏仁、茯苓健脾去湿而痰焉有不消者乎。


贝母、半夏、茯苓各三钱,白术五钱,神曲二钱,甘草、桔梗、白矾、炙紫菀各一钱。水煎服。


此方妙在贝母、半夏同用,一燥一湿,使痰无处逃避。又有白矾消块,梗、菀去邪,甘草调中,有不奏功者乎。


水泛为痰


肾中之水,有火则安,无火则泛。倘人过于入房则水去而火亦去,久之则水虚而火亦虚。水无可藏之地,必泛上为痰矣。治之法,欲抑水之下降,必先使水之下温。当于补肾之中,加大热之药,使水足以制火,火足以暖水,则水火有既济之道,自不上泛为痰矣。


方用:熟地一两,山萸五钱,肉桂二钱,牛膝三钱,五味子一钱。水煎服。

一剂而痰下行矣,二剂而痰自消矣。


寒痰


人有气虚而痰寒者,即用前方(气虚之痰方原文没有)加肉桂三钱、干姜五分足之矣。


主治痰全法 - 逍遥客 - 逍遥客的网易博客

 


热痰


人有气虚而痰热者,方用:当归三钱,白芍二钱,麦冬、茯苓各二钱,陈皮、甘草、白芥各一钱,神曲三分。水煎服。


老痰


凡痰在胸膈而不化者,谓之老痰。


方用:柴胡、茯苓、甘草、陈皮、丹皮、花粉各一钱,白芍、薏仁各三钱,白芥子五钱。水煎服。


此方妙在白芥子为君,薏仁、白芍为臣,柴胡、花粉为佐,使老痰无处可藏。十剂而老痰可化矣。


顽痰


痰成而塞咽喉者,谓之顽痰。


方用:人参一两,半夏、南星、茯苓各三钱,附子一钱,甘草一两。水煎服。


人参原是气分之神剂,而亦消痰之妙药,半夏、南星虽逐痰之妙品,而亦扶气之正药;附子、甘草一仁一勇,相济而成。

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