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张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析+《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析  

2017-01-03 21:33:44|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析

发表者:施旭光 4286人已访问

 

     张仲景,名机,字仲景,东汉南阳人。约生于桓帝和平元年(公元150年),卒于献帝建安二十四年(公元219年)。是我国古代伟大的医学家。仲景一生勤求古训,博采众方,集前人之大成,揽古代之精华,写出了不朽的医学名著《伤寒杂病论》。这部医书熔理、法、方、药于一体,开辨证论治之先河,形成了独特的中国医学思想体系,对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。 张仲景在《伤寒杂病论》中记载方剂263首,后世医家将其编辑整理为《伤寒论》和《金匮要略》,张氏所创制的方剂大多组方严谨,用药配伍精良,经历代医家临床实践验证,疗效显著。因此,探索张仲景的处方用药特点,不仅有利于更好地继承和发扬中医方剂学的特色,对临床运用成方、创制新方或研制新药都有指导意义。下面重点分析张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点:

 

1  药味较少

张仲景在《伤寒论》记载的113方剂中,药味数分布于1至14味之间,平均每方药味为4.18,其中组成为1味药者有2方,组成为2味药者有7方,组成为3味药者有23方,组成为4味药者有24方,组成为5味药者有17方,组成为6味者有11方,组成为7味药者有13方。可见《伤寒论》方剂中组成在7味药以下(含7味)者占总数的86%,远远少于现代临床处方的药味数。仲景方剂虽药味比较简单,但临床疗效非常显著,如用于治疗阳气衰微、阴寒内盛证的四逆汤仅3味药,用于治疗中焦虚寒证的理中丸仅有4味药,用于治疗外感风寒表实证的麻黄汤仅有4味药,用于治疗阳明经热盛证的白虎汤仅有4味药。由于张仲景方剂疗效显著,故有的方剂已被制成中成药并广泛地应用于临床。

 

2  药量较重

关于张仲景方剂中药物的具体用量,历年来意见不统一。现行教科书中应用的剂量大多数是参照明代李时珍《本草纲目》及清代王昂《汤头歌诀》的换算法,即“今古异制,古之一两,今用一钱可也”。而事实上,该用量仅是《伤寒论》中实际药量的1/5。

伤寒论》方剂中使用的计量单位包括铢、两、斤、合、斗、个、枚等,在考证其所应用药物剂量时应以汉代度量衡标准为依据。目前,国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“汉光和大司家铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰二月二十三日(公元179年,与张仲景同为东汉),上刻铭文,示其为当时政府为统一全国衡器而颁布的标准。在对该权的考证过程中,实测该权容重量2996克,约等于3000克,认定此权12斤权,据此可知,东汉1斤相当于现在的250克,1两相当于现代的15.625克[1][2]

根据以上的折算方法来推算,则《伤寒论》中桂枝汤各药的用量应该是桂枝45克、芍药45克、炙甘草30克、生姜45克、大枣12枚(约35克),该处方的总量应为200克左右。而非教科书中的43克左右。《伤寒论》方剂中用药的最大特色是药专力宏。因为其处方的药味少,因此只有适当重用方中的药物,才能真正发挥其祛邪愈病的功能。

 

3  用法特殊

由于张仲景在处方用药方面主张药味少,但用量大。所以,他在方剂的用法(煎煮法和服用法)方面非常讲究,特别是含药性较猛烈的药物的方剂,其用法尤其特殊。例如:小柴胡汤的用法是:“原方七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎,取三升,温服一升,日三服”。小青龙汤的用法是:“原方八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升”。桂枝汤的用法是:“以水七升,微火取煮取三升,适寒湿,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽”。从以上三方的药法可以看出,仲景主张一首方用多量水煎煮,煮成之后,一天分多次服用。这样既可保证每次服用量不会太大,又可使药力在体内持续地发挥作用。

 

4  配伍独特

4.1 相须配伍

以性味、功效相同或相似之药物相互配伍,药物之间互相激发,取得协同作用,达到“累积药力”的目的,以增强原有的药效。如麻黄汤中麻黄与桂枝相配,两药皆属辛温之品,有辛温解表的作用,配伍后其发汗解表力明显增强,用于治疗恶寒发热、头身疼痛、无汗而喘、脉浮紧之外感风寒表实证(35条)。四逆汤中的附子与干姜配伍,附子大辛大热,能温补脾肾,其特点是“走而不守”,该药疗效快捷,但不持久;干姜辛热,能温脾散寒,其特点是“守而不走”,该药起效较慢,但药效持久;两药配伍后,“既走且守”,既能增强温里散寒、回阳救逆之功效,又使药效强劲而持久(387条)。大承气汤中的大黄与芒硝配伍,大黄苦寒,能清热通便,荡涤肠胃;芒硝咸寒,能软坚润燥通便;两药配伍,芒硝先软化燥屎,大黄继通地道,既使泄热通便之力增强,又使疗效快捷,达到急下存阴的目的(213条)。

4.2  相反配伍

性味或功效相反的药物相配,以相互制约其偏性、或相互激发而产生“相成” 作用, 主要体现在以下几个方面:

4.2.1散收相伍。以具发散作用的药物与具收敛作用的药物配伍,发散以祛除在表之外邪,收敛以固护人体的正气和津液,使到祛邪而不伤正,扶正而不留邪。如桂枝汤中桂枝配白芍,桂枝辛甘温,能解肌表以散外感风寒之邪;白芍苦酸微寒,能养阴敛营,敛固外泄之营阴;两药相配,一散一收,调和营卫,使该方散风寒而不伤阴,滋阴而不留邪(12条)。小青龙汤中麻黄、细辛与五味子相伍,麻黄和细辛辛温以发散风寒,五味子味酸以敛肺气而止咳,使到该方散寒止咳而不伤正,敛肺气而不留邪,相反相成,共奏止咳平喘之效(40条)。其它如酸枣仁汤中的酸枣仁配川芎,苓甘五味姜辛汤中的干姜、细辛配五味子,乌梅丸中的乌梅配蜀椒、细辛也属散收相伍的关系。

4.2.2寒热并用。以药性寒凉的药物与药性温热的药物合用,寒药以清热,热药以祛寒,用以针对寒热错杂的病证;或者寒热药相配能起“制性存用”或“相成”的作用。如桃核承气汤中大黄配桂枝,大黄苦寒泻下逐瘀,桂枝辛温发散,能温经通脉,两药性味虽相反,但均有活血的作用,因此,大黄得桂枝之辛温发散则不致直泻肠胃,而重在攻热逐瘀;桂枝得大黄之苦寒下行则不在于发汗解表,而是专于温通血脉,两药相互沟通、相互激发,使攻逐瘀血之力增强(109条)。麻杏石甘汤中麻黄与石膏配伍,麻黄辛温发汗,石膏甘寒清热,方中以大量之石膏配少量之麻黄,旨在宣肺泄热,麻黄辛散,为宣泄郁热而打开出路;石膏苦寒清泄肺热,以杜其源;两药相配,以奏宣泄肺热之效,用治邪热壅肺之喘咳证(63条)。黄连汤中黄连配干姜,黄连苦寒泻火,以清胸膈及胃脘部之热邪;干姜辛热散寒,以祛除脾和肠中寒凝之气;两者相配,以治上热下寒之腹痛呕吐证(178条)。半夏泻心汤中以干姜温中散寒,黄连、黄芩苦寒泄热,寒热药并用,以平调寒热、消痞散结,用治寒热互结之心下痞满、呕逆下痢证(154条)。乌梅丸中以黄连、黄柏苦寒清热,蜀椒、干姜、附子、细辛辛温以祛寒,共治寒热错杂之蛔厥证(338条)。

4.2.3攻补兼施。张仲景在方剂中善用攻邪药与补益药配伍,攻以祛邪、补以扶正,以治正虚邪实之证。如柴胡加龙骨牡蛎汤中,大黄苦寒以泻肠胃之热,人参、大枣、茯苓补气健脾,扶助正气,攻邪与扶正并用,配合龙骨、牡蛎、柴胡等药,以治疗伤寒误下,正气受伤,邪气弥漫所致的烦惊谵语(110条)。小柴胡汤中,柴胡、黄芩和解少阳,以解半表半里之邪;再用人参、大枣、炙甘草益气健脾,一则取其扶正以祛邪,一则取其益气以防邪内传;诸药合用,以祛邪为主,兼顾正气,用于治疗少阳胆胃不和,胃虚气逆之证   (98条)。半夏泻心汤中用半夏、干姜、黄连、黄芩以平调寒热,消痞止逆;又以人参、大枣、炙甘草补中益气,以促运化而助消痞(154条)。猪苓汤中以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水渗湿,又以阿胶滋阴润燥,使到该方利水不伤阴,滋阴不敛邪(226条)。

4.3 表里同治

以治表之药与治里之药同用,以达表里同治之目的。如大柴胡汤中柴胡合黄芩以和解少阳,清透少阳之邪热;又配大黄、枳实以泻热通便,除阳明之邪;诸药合用,以治少阳阳明合病(106条)。葛根芩连汤中葛根解表清热,又用黄连、黄芩燥湿止痢,共治外感表邪未解、热邪入里之热痢证(34条)。小青龙汤中麻黄、桂枝辛温散寒解表,干姜、细辛、五味子以温肺化饮、共治外感风寒、内有水饮之喘咳证(40条)。其它如小柴胡汤中柴胡透表,黄芩清里(98条)。五苓散中桂枝外散风寒而解表,配利水渗湿之泽泻、猪苓、茯苓以利水,也体现表里同治的法则(29条)。

4.4 气血并调

“气为血之帅,血为气之母”,气血关系密切,气血药并用以达调和气血之目的。炙甘草汤中炙甘草、人参益心气,大枣、阿胶养心血,使气旺血足而复脉(182条)。四逆散中枳实行气导滞,白芍柔肝养阴血,合用以调和气血,有助于疏肝泄脾(318条)。

4.5  脏腑相关

仲景的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,体现了这一理论,并以之作为制方的依据。如治少阴病,心中烦不得眠的黄连阿胶汤,用黄连、黄芩清心火、除烦热;用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴、养阴血,安心神;这样配伍则心肾得交,水火既济,则心烦不得卧等诸证自愈(303条)。真武汤中附子配白术,术附同用,一者健脾以制水,一者温肾以主水,诸药合用以治虚阳水湿内停证,也寓脏腑相关之意(84条)。

4.6  阴阳互根

因“孤阳不生,独阳不长,阳以阴为体,阴以阳为用”。故常配滋阴之药以助壮阳,以期“阴中求阳”;或配温阳之药以助滋阴补血药之力。如治脉结代、心悸动的炙甘草汤,用炙甘草益心气以复脉定悸,合大枣、生姜养胃气以资营血之源,补以生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,又用人参、桂枝补益阳气,清酒通利经脉、宣达诸药之力,寓阴阳互根之理(182条)[3][4]

 

参考文献:

[1] 冯磊,穆兰澄.中药药物剂量应返璞归真—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量,中国中医药报,2008年5月16日,版4

[2] 于仲经.注重经方比例与药量,当代医家论经方,中国中医药出版社,1993年第一版

[3] 湖北中医学院《伤寒论选读》,上海科技出版社. 上海,1984

[4] 施旭光.《伤寒论》方剂中药物配伍特点探讨.《河南中医》,1998,18(10):1

《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析

【摘要】 通过对《伤寒论》中 治疗 四肢骨节疼痛的证治方药分析,探讨其中的用药 规律 。将其用药的规律 总结 为:解表透邪止痛,善用麻黄桂枝;温阳散寒止痛,善用附子;风湿为病,宜宣散温通。得出中医药镇痛,重在调理经脉气机的通畅。

【关键词】 《伤寒论》; 四肢骨节疼痛; 用药规律

四肢骨节疼痛在《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴诸篇都可以见到,但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三条文次,汤方6个。根据祖国医学“急则治其标,缓则治其本”的原则,临床上首先要解决疼痛这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书,在急证方面积累了丰富的经验。正是基于此目的,本文试图从《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药中,通过比较分析,探讨其中隐含的用药规律,以指导临床。

1 解表透邪止痛,善用麻黄桂枝

张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》云:“麻黄主中风、伤寒头痛,温疟。发表去汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。桂枝味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”

在《伤寒论》中,用麻黄治骨节痛,虽在6个“专方”只有麻黄汤有明确记载,但发散风寒的方剂如:小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之症。寒主收引,当寒邪侵犯太阳经脉,经气运行不畅,就发生身疼、腰痛、骨节疼痛。《本草正义》[2]云:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药,虽曰解表,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热病亦无不赖之以宣通。”所以,运用麻黄散风寒重在强调气机的闭郁。宣通气机,利于止痛。 现代 药理研究证明麻黄碱具有中枢镇痛的作用,也为麻黄治疗疼痛提供了依据。

伤寒论》中运用桂枝者41方,运用范围广,可称之为张仲景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“专方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性温,温可扶阳散寒,甘可益气生血,辛可发散风邪,故其既能发汗解表,又能助阳。所以,桂枝在用于治疗风寒之邪引起的疼痛时,既能散寒,还能温阳通血脉。而在《本经》中直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接疗效。现代药理研究,桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。

麻黄和桂枝相配,可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经气分,辛开苦泄遍彻皮毛,专发汗而散寒邪;桂枝偏于脾经营分,辛甘温煦透达营卫,能解肌表而袪风邪。两药相伍,既入卫分,又入营血,麻黄得桂枝相助,增强了发散外邪的能力;桂枝固阳,使发散而不伤正。二者相配,为发汗解表之重剂。李时珍在《本草纲目》[3]中说到:“麻黄遍彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”。就两者的比例而言,在一定范围内,麻黄用量越大,则发汗力越大。关于这一点,我们可以通过麻黄汤和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中,麻黄和桂枝的比是3∶2;大青龙汤中,麻黄和桂枝的比是3∶1。张仲景在大青龙汤的用法中特别强调,“汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服”,而在麻黄汤后没有如此强调,因此,大青龙汤发汗的力量要大于麻黄汤。若超出一定的范围,麻黄与桂枝之间相须关系被打破,则其发汗力反而降低。如麻黄升麻汤,麻黄二两半,桂枝六铢,其比例为10∶1,则其发汗力不强。

2 温阳散寒止痛,善用附子

《神农本草经》云:“附子味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。”列为下品。《伤寒论》中附子运用广泛,六经均有涉及。其药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。对于阴寒内盛引起的疼痛,附子辛散温通,能通行十二经脉,有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”《本草汇言》[4]:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗四肢骨节疼痛。现代药理研究,附子具有镇痛的作用,其镇痛作用比吗啡强,但镇痛指数低。

2.1 根据阳虚不同的兼证,附子的配伍也各有特点《伤寒论》中用附子有20方,其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的3种证候中,同样,附子根据阳虚兼证的不同,其配伍也各有特点:

2.1.1 附子配干姜附子通行十二经,走而不守,在脏腑能补命门真火,暖脾胃,温心阳而通脉;在经络能温经散寒,具有回阳救逆、散寒除湿治功;干姜守而不走,长于祛里寒以温中焦脾胃之阳、回阳通脉。二者相须为用,使回阳救逆、温中散寒之力大增。《汤液本草》[5]:“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。”故历有附子无姜不热之说。该配伍能祛阴寒而止疼痛。内可温脏腑,外可温通肢体关节。

2.1.2 附子配白术附子辛而大热,温散之力较强,既可温肾暖脾,又能散寒除湿。白术苦温燥湿,甘温益脾,故健脾之力尤佳。脾主运化,喜燥而恶湿,得阳则运。若肾阳不足,脾土也寒,寒从内生,必致里湿不化,水湿内停。二药合用,以附子补肾助阳,暖其水脏、补火生土;以白术温脾燥湿,运其土脏。故温阳散寒、祛湿之力增强,并有脾肾并治之功。此外,附子温经散寒,白术健脾燥湿,二者合用,还能有祛寒湿、通络脉止痛之功。

2.1.3 附子配白芍附子辛热,性刚燥而散行,具有温阳散寒,回阳救逆之功。白芍苦酸微寒,性柔润而主静,养血敛阴而柔肝,和营缓急而止痛。二药配用,以附子温肾中真阳,助脏腑气血之生长;以白芍滋养阴血,以助生阳之源。以附子温散寒凝,白芍养血和营共散血中寒凝而止痛。《本经》云:“芍药味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”所以,附子配白芍,既能缓附子辛散之性,又能加强附子散寒除湿止痛的作用。

2.1.4 附子配人参附子辛而大热,温补元阳而大扶先天。人参甘温,大补元气而固脾胃后天。附子善走行而引人参通行十二经,挽元阳于散失。二药合用,辛甘助阳。且附子得人参则防燥烈伤阴之弊,人参得附子则补气而兼温养之功。而附子汤中,附、参、芍同用,则阳气得复,阴血得生,营卫和调,经脉通畅而疼痛自愈。

2.2 附子的用法、用量张仲景运用附子,用于回阳救逆选用生附子,如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤;用于镇痛选用制附子,如附子汤、真武汤。从煎煮方法来看,张仲景用附子都是诸药同煎,一般生附子用水3升,煮取1到1升2合。制附子用水8升,一般煮取3升,每服1升。这样用生附子时,其煎煮时间要短。究其原因,采用回阳救逆方法的病情都较急重,而短时间煎煮,可保持附子的峻猛之性以达到急救的目的。 现代 药理研究,生附子毒性最大,而强心作用和耐缺氧作用强,该作用与中医的回阳救逆功效有关,药性表现为辛、燥、急、毒,故张仲景多用于亡阳之急证是有道理的。且因其毒性大,在 治疗 剂量时出现中毒症状甚至死亡。所以,其它疗效发挥不佳,现临床已很少应用。炮附子特别是微波炮附子毒性大减,保证了安全性,具有较缓的强心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力,这就可能与炮附子的温阳功能有关。炮附子的抗炎镇痛作用增强,这与张仲景除寒湿止痛重用该品的临床经验是相符合的[6]。

用量上看,张仲景用附子,用3枚的有桂枝附子汤及去桂枝加白术汤,用2枚的有附子汤、甘草附子汤。这样看来,张仲景用于镇痛多加大附子的用量。另外,从四逆汤下注有:“强人可大附子一枚。”桂枝附子汤下注有“附子3枚恐多也。虚弱家及产妇,宜减之。”因此,张仲景运用附子的多少,关键取决于病家体质,正气的盛衰。

3 风湿为病,宜宣散温通

伤寒论》中174条、175条论述了风湿病。从外感病的角度来研究风湿证,其充分体现了“急则治其标,缓则治其本”的原则。风湿病中,其特别突出的一个症状就是疼痛。能够更快缓解疼痛,解除病人的痛苦,是当务之急的事。《内经》中有“痛则不通”,对实证疼痛的病机作出一个简单概括。在相对较短的时间内出现疼痛,或者疼痛的加剧,理应先考虑驱除外邪。《伤寒论》中风湿3方,虽然病位不同,桂枝附子汤偏于表,去桂加白术汤偏于肌肉,甘草附子汤偏于关节,但都体现了宣散温通的急救原则。

首先,3方附子用量较大,桂枝附子汤及去桂加白术汤用附子3枚,为《伤寒论》之冠。甘草附子汤附子用量也有两枚。附子大辛大热,加大附子量旨在温经散寒、振阳镇痛。附子善行,走而不守,通行十二经,其温通作用可想而知。其次,三方都没有用芍药。通过上面分析,我们知道附子配芍药有很好镇痛作用。但在这三方中都没有选用芍药。原因是芍药酸寒收敛,在制约附子燥烈之性的同时,也有碍于附子辛散宣通力量的发挥。所以,三方都在不顾一切的宣通。

最后,具体分析三方各自特点。虽然三方,根据病机各有偏重,但都体现了“通”的原则。“通”是指宣散邪气,疏通经络。桂枝附子汤从药味看,与桂枝去芍药加附子汤相同,其不同之处在于:①本方桂枝用四两,附子用三枚;彼桂枝只用三两,附子一枚。②本方以水六升,煮取两升,分温三服;彼以水七升,煮取三升,温服一升。故本方重用桂附,意在宣通阳气。而方后下注,若服药后出现“其人如痹”和“如冒状”反应,“法当加桂二两”意在加强通阳宣气。故本方重在治疗风湿偏于表,强于祛风。但是此方附子用量大,仲景主张煎后分三次服,并密切观察服药后的反应,可见运用附子应该小心谨慎。去桂加白术汤即桂枝附子汤去桂加白术的省称。《金匮要略》又将其称为白术附子汤。桂枝虽能温中健运,但其除湿力不强,正如章虚谷[7]说:“去桂枝则津液不随辛散而外走,即内归肠胃而大便自润。”加白术重在燥湿健脾,与附子同用,则温阳散寒,除湿行痹的作用更强,即方后所说:“附子、术并走皮内,逐水气”之意。章虚谷也说:“以术和附子,大补脾阳,以温肌肉,肌肉温而湿化矣。”因此,该方重在治疗病位偏于肌肉,病因偏于湿。

甘草附子汤,玩味此方用药,是将桂枝去芍加附子汤,桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附,偏重于风(寒),去桂加白术,偏重于湿(寒),那么此方则表里之阳共振,风寒湿邪并祛之法也。该方用桂枝附子温振表里之阳,白术、甘草崇土祛湿。唯湿邪之性,黏滞缠绵,不能遂除,故以甘草名方,示人以缓而行之之义。其附子用量比前两方少,原因是其病初始,邪在肌表,正气尚盛,此时重用附子,正气堪受,既能止痛,又利于病邪速去,桂枝附子汤、白术附子汤即是。但风为阳邪,易耗营阴,湿为阴邪,易伤阳气,风湿留滞日久,阴阳营气为之衰,愈衰邪越深,从而构成恶性循环。若不顾其虚,仍用附子重剂攻邪,不仅不利于病邪外达,反犯“虚虚”之戒,欲速则不达。甘草附子汤主治病位偏于关节,病因风寒湿俱盛,并又阳气虚衰之象。故再用附子3枚,显属不妥。

从上面的分析,我们可知该③方均以祛邪为主,重用附子。附子温阳,重在加强阳气的升发,其补阳作用不强。大剂量或长期运用,而不配其他补益药则有耗气伤津之弊。所以,该③方不宜久用。

通过以上的分析,我们也可以得出《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗,遵循《内经》“察其所病,以知其应,有余不足,当补则补,当泻则泻,毋逆天时,是谓至治”的辨证治疗原则。并不单一运用镇痛的药物,重在调理经脉气机的通畅。因此,在治疗上,特别强调宣通的作用。外感风寒,用麻黄桂枝祛风散寒,通行络脉,宣畅气机。阳虚喜用附子,但量不大,意在温阳散寒通络。风湿重用附子,避免运用收涩药物,根据风寒湿邪的各有偏重,或加强桂枝祛风,或加白术除湿,或减附子量,加人参温阳益气,缓急祛邪。

来自:lindan9997  > 《认识中医》【摘要】 通过对《伤寒论》中 治疗 四肢骨节疼痛的证治方药分析,探讨其中的用药 规律 。将其用药的规律 总结 为:解表透邪止痛,善用麻黄桂枝;温阳散寒止痛,善用附子;风湿为病,宜宣散温通。得出中医药镇痛,重在调理经脉气机的通畅。

【关键词】 《伤寒论》; 四肢骨节疼痛; 用药规律

四肢骨节疼痛在《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴诸篇都可以见到,但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三条文次,汤方6个。根据祖国医学“急则治其标,缓则治其本”的原则,临床上首先要解决疼痛这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书,在急证方面积累了丰富的经验。正是基于此目的,本文试图从《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药中,通过比较分析,探讨其中隐含的用药规律,以指导临床。

1 解表透邪止痛,善用麻黄桂枝

张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》云:“麻黄主中风、伤寒头痛,温疟。发表去汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。桂枝味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”

在《伤寒论》中,用麻黄治骨节痛,虽在6个“专方”只有麻黄汤有明确记载,但发散风寒的方剂如:小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之症。寒主收引,当寒邪侵犯太阳经脉,经气运行不畅,就发生身疼、腰痛、骨节疼痛。《本草正义》[2]云:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药,虽曰解表,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热病亦无不赖之以宣通。”所以,运用麻黄散风寒重在强调气机的闭郁。宣通气机,利于止痛。 现代 药理研究证明麻黄碱具有中枢镇痛的作用,也为麻黄治疗疼痛提供了依据。

伤寒论》中运用桂枝者41方,运用范围广,可称之为张仲景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“专方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性温,温可扶阳散寒,甘可益气生血,辛可发散风邪,故其既能发汗解表,又能助阳。所以,桂枝在用于治疗风寒之邪引起的疼痛时,既能散寒,还能温阳通血脉。而在《本经》中直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接疗效。现代药理研究,桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。

麻黄和桂枝相配,可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经气分,辛开苦泄遍彻皮毛,专发汗而散寒邪;桂枝偏于脾经营分,辛甘温煦透达营卫,能解肌表而袪风邪。两药相伍,既入卫分,又入营血,麻黄得桂枝相助,增强了发散外邪的能力;桂枝固阳,使发散而不伤正。二者相配,为发汗解表之重剂。李时珍在《本草纲目》[3]中说到:“麻黄遍彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”。就两者的比例而言,在一定范围内,麻黄用量越大,则发汗力越大。关于这一点,我们可以通过麻黄汤和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中,麻黄和桂枝的比是3∶2;大青龙汤中,麻黄和桂枝的比是3∶1。张仲景在大青龙汤的用法中特别强调,“汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服”,而在麻黄汤后没有如此强调,因此,大青龙汤发汗的力量要大于麻黄汤。若超出一定的范围,麻黄与桂枝之间相须关系被打破,则其发汗力反而降低。如麻黄升麻汤,麻黄二两半,桂枝六铢,其比例为10∶1,则其发汗力不强。

2 温阳散寒止痛,善用附子

《神农本草经》云:“附子味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。”列为下品。《伤寒论》中附子运用广泛,六经均有涉及。其药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。对于阴寒内盛引起的疼痛,附子辛散温通,能通行十二经脉,有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”《本草汇言》[4]:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗四肢骨节疼痛。现代药理研究,附子具有镇痛的作用,其镇痛作用比吗啡强,但镇痛指数低。

2.1 根据阳虚不同的兼证,附子的配伍也各有特点《伤寒论》中用附子有20方,其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的3种证候中,同样,附子根据阳虚兼证的不同,其配伍也各有特点:

2.1.1 附子配干姜附子通行十二经,走而不守,在脏腑能补命门真火,暖脾胃,温心阳而通脉;在经络能温经散寒,具有回阳救逆、散寒除湿治功;干姜守而不走,长于祛里寒以温中焦脾胃之阳、回阳通脉。二者相须为用,使回阳救逆、温中散寒之力大增。《汤液本草》[5]:“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。”故历有附子无姜不热之说。该配伍能祛阴寒而止疼痛。内可温脏腑,外可温通肢体关节。

2.1.2 附子配白术附子辛而大热,温散之力较强,既可温肾暖脾,又能散寒除湿。白术苦温燥湿,甘温益脾,故健脾之力尤佳。脾主运化,喜燥而恶湿,得阳则运。若肾阳不足,脾土也寒,寒从内生,必致里湿不化,水湿内停。二药合用,以附子补肾助阳,暖其水脏、补火生土;以白术温脾燥湿,运其土脏。故温阳散寒、祛湿之力增强,并有脾肾并治之功。此外,附子温经散寒,白术健脾燥湿,二者合用,还能有祛寒湿、通络脉止痛之功。

2.1.3 附子配白芍附子辛热,性刚燥而散行,具有温阳散寒,回阳救逆之功。白芍苦酸微寒,性柔润而主静,养血敛阴而柔肝,和营缓急而止痛。二药配用,以附子温肾中真阳,助脏腑气血之生长;以白芍滋养阴血,以助生阳之源。以附子温散寒凝,白芍养血和营共散血中寒凝而止痛。《本经》云:“芍药味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”所以,附子配白芍,既能缓附子辛散之性,又能加强附子散寒除湿止痛的作用。

2.1.4 附子配人参附子辛而大热,温补元阳而大扶先天。人参甘温,大补元气而固脾胃后天。附子善走行而引人参通行十二经,挽元阳于散失。二药合用,辛甘助阳。且附子得人参则防燥烈伤阴之弊,人参得附子则补气而兼温养之功。而附子汤中,附、参、芍同用,则阳气得复,阴血得生,营卫和调,经脉通畅而疼痛自愈。

2.2 附子的用法、用量张仲景运用附子,用于回阳救逆选用生附子,如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤;用于镇痛选用制附子,如附子汤、真武汤。从煎煮方法来看,张仲景用附子都是诸药同煎,一般生附子用水3升,煮取1到1升2合。制附子用水8升,一般煮取3升,每服1升。这样用生附子时,其煎煮时间要短。究其原因,采用回阳救逆方法的病情都较急重,而短时间煎煮,可保持附子的峻猛之性以达到急救的目的。 现代 药理研究,生附子毒性最大,而强心作用和耐缺氧作用强,该作用与中医的回阳救逆功效有关,药性表现为辛、燥、急、毒,故张仲景多用于亡阳之急证是有道理的。且因其毒性大,在 治疗 剂量时出现中毒症状甚至死亡。所以,其它疗效发挥不佳,现临床已很少应用。炮附子特别是微波炮附子毒性大减,保证了安全性,具有较缓的强心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力,这就可能与炮附子的温阳功能有关。炮附子的抗炎镇痛作用增强,这与张仲景除寒湿止痛重用该品的临床经验是相符合的[6]。

用量上看,张仲景用附子,用3枚的有桂枝附子汤及去桂枝加白术汤,用2枚的有附子汤、甘草附子汤。这样看来,张仲景用于镇痛多加大附子的用量。另外,从四逆汤下注有:“强人可大附子一枚。”桂枝附子汤下注有“附子3枚恐多也。虚弱家及产妇,宜减之。”因此,张仲景运用附子的多少,关键取决于病家体质,正气的盛衰。

3 风湿为病,宜宣散温通

伤寒论》中174条、175条论述了风湿病。从外感病的角度来研究风湿证,其充分体现了“急则治其标,缓则治其本”的原则。风湿病中,其特别突出的一个症状就是疼痛。能够更快缓解疼痛,解除病人的痛苦,是当务之急的事。《内经》中有“痛则不通”,对实证疼痛的病机作出一个简单概括。在相对较短的时间内出现疼痛,或者疼痛的加剧,理应先考虑驱除外邪。《伤寒论》中风湿3方,虽然病位不同,桂枝附子汤偏于表,去桂加白术汤偏于肌肉,甘草附子汤偏于关节,但都体现了宣散温通的急救原则。

首先,3方附子用量较大,桂枝附子汤及去桂加白术汤用附子3枚,为《伤寒论》之冠。甘草附子汤附子用量也有两枚。附子大辛大热,加大附子量旨在温经散寒、振阳镇痛。附子善行,走而不守,通行十二经,其温通作用可想而知。其次,三方都没有用芍药。通过上面分析,我们知道附子配芍药有很好镇痛作用。但在这三方中都没有选用芍药。原因是芍药酸寒收敛,在制约附子燥烈之性的同时,也有碍于附子辛散宣通力量的发挥。所以,三方都在不顾一切的宣通。

最后,具体分析三方各自特点。虽然三方,根据病机各有偏重,但都体现了“通”的原则。“通”是指宣散邪气,疏通经络。桂枝附子汤从药味看,与桂枝去芍药加附子汤相同,其不同之处在于:①本方桂枝用四两,附子用三枚;彼桂枝只用三两,附子一枚。②本方以水六升,煮取两升,分温三服;彼以水七升,煮取三升,温服一升。故本方重用桂附,意在宣通阳气。而方后下注,若服药后出现“其人如痹”和“如冒状”反应,“法当加桂二两”意在加强通阳宣气。故本方重在治疗风湿偏于表,强于祛风。但是此方附子用量大,仲景主张煎后分三次服,并密切观察服药后的反应,可见运用附子应该小心谨慎。去桂加白术汤即桂枝附子汤去桂加白术的省称。《金匮要略》又将其称为白术附子汤。桂枝虽能温中健运,但其除湿力不强,正如章虚谷[7]说:“去桂枝则津液不随辛散而外走,即内归肠胃而大便自润。”加白术重在燥湿健脾,与附子同用,则温阳散寒,除湿行痹的作用更强,即方后所说:“附子、术并走皮内,逐水气”之意。章虚谷也说:“以术和附子,大补脾阳,以温肌肉,肌肉温而湿化矣。”因此,该方重在治疗病位偏于肌肉,病因偏于湿。

甘草附子汤,玩味此方用药,是将桂枝去芍加附子汤,桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附,偏重于风(寒),去桂加白术,偏重于湿(寒),那么此方则表里之阳共振,风寒湿邪并祛之法也。该方用桂枝附子温振表里之阳,白术、甘草崇土祛湿。唯湿邪之性,黏滞缠绵,不能遂除,故以甘草名方,示人以缓而行之之义。其附子用量比前两方少,原因是其病初始,邪在肌表,正气尚盛,此时重用附子,正气堪受,既能止痛,又利于病邪速去,桂枝附子汤、白术附子汤即是。但风为阳邪,易耗营阴,湿为阴邪,易伤阳气,风湿留滞日久,阴阳营气为之衰,愈衰邪越深,从而构成恶性循环。若不顾其虚,仍用附子重剂攻邪,不仅不利于病邪外达,反犯“虚虚”之戒,欲速则不达。甘草附子汤主治病位偏于关节,病因风寒湿俱盛,并又阳气虚衰之象。故再用附子3枚,显属不妥。

从上面的分析,我们可知该③方均以祛邪为主,重用附子。附子温阳,重在加强阳气的升发,其补阳作用不强。大剂量或长期运用,而不配其他补益药则有耗气伤津之弊。所以,该③方不宜久用。

通过以上的分析,我们也可以得出《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗,遵循《内经》“察其所病,以知其应,有余不足,当补则补,当泻则泻,毋逆天时,是谓至治”的辨证治疗原则。并不单一运用镇痛的药物,重在调理经脉气机的通畅。因此,在治疗上,特别强调宣通的作用。外感风寒,用麻黄桂枝祛风散寒,通行络脉,宣畅气机。阳虚喜用附子,但量不大,意在温阳散寒通络。风湿重用附子,避免运用收涩药物,根据风寒湿邪的各有偏重,或加强桂枝祛风,或加白术除湿,或减附子量,加人参温阳益气,缓急祛邪。

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