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麻黄附子细辛汤  

2017-01-03 03:09:46|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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主题:麻黄附子细辛汤

浅析“麻黄附子细辛汤证”

  《伤寒论》原文:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”可知少阴病,当无热恶寒,而此处却“反发热”。这是此汤证之立法准绳。“反发热者”可知其既不能类同于太阴,也不类同于少阴,但又不能摒弃太阳和少阴之法。三阴之病必以温经之药为表,而方中麻黄解太阳、少阴之寒,细辛附子温少阴之经。既可使深入之外邪外出,又可使内在之阳气不乘邪而外越。由此可知麻黄附子细辛汤证乃少阴同太阳同病的处方原则。少阴本是水火的交会之处,生命元气之根本,人体的生命存在之主宰。疾病发展到少阴病时,也预示着人体元气衰惫之极,正气剥至于根,阳气始衰,欲有竭其泉源之势。《伤寒论》的少阴病脉证云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”从其脉证提纲可知,病如少阴之主症为脉搏动无力,形 态细小,似睡非睡的迷糊状态。有何缘故导致此证侯出现,是探究的重点。“脉微细者”,是阳气衰弱,营血不足之证候,也是阳不足而阴有余的表现。郑氏解为“阳主开故寤,阴主阖故寐。寤则从阳,寐则从阴,故知邪入少阴也。”也就是说阴阳的开阖失司可导致神志不清的类似证候,以至于出现似睡非睡的病理状态。
    少阴病,可有直中传经两种传变形式。前者是寒邪直接侵袭少阴,病发直接就为少阴症状,后者是由他经发病而直传至少阴。且他经之邪为太阳经邪居多。因为太阳与少阴相为表里,太阳受病,机体正气充盛,邪可从太阳之表而解,正气不足,邪即乘虚入里,病发少阴。也可由太阴传入,少阴病是虚寒性的全身证侯,较太阴中焦胃阳虚更盛一筹,显现为心肾阳虚,阴霾之气弥漫内外,故厥逆怕冷,下利清谷精神困倦等阴盛阳微出现。可是少阴本阴标阳,既可以从阴化寒,又可以从阳化热,这也是麻黄附子细辛汤证需注意的。
    在搞清了少阴病的脉证提纲机理,我们就可较易理解麻黄附子细辛汤证。首先对其方药配伍有一个明了的认识。方中麻黄发汗解表,能驱外寒,附子温经扶阳,以逐里寒;麻附配伍,可使正气充盛表邪易解而无损于心阳;再兼以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,又可以佐麻黄以散外寒。三者合用,微发其汗,无损阳气,太阳侵入之寒仍由太阳作汗而解。
    通过上述明析麻黄附子细辛汤证的条文,汇通汤证机理,我们还要圆融活法,明白此汤证在临床上的病证范畴。由以上的分析,和参考前贤之经验,本人觉得其可以治疗以下病证。一、可以治疗喷嚏不已。因为肾通络于鼻,嚏属肾,知病在少阴,故可治之。二、可治腰痛难转于侧。虽然腰痛可由各种原因导致,但是兼见难以转侧,可知是肾脏不温,阴寒凝滞之故,故可用麻黄附子细辛汤温经散寒治愈。三、可治周身皮肤浮肿,内冷身重。由于先天之阳衰于内,无力蒸腾气化,导致寒湿内生,内冷身重,阳虚水泛,全身浮肿。麻黄附子细辛汤大辛大热,温肾扶阳,振奋阳气,鼓动气化,则可消退诸证。四、可治慢性咽炎。因为少阴经循于咽喉,挟舌本疼痛多由“不通则痛”而引发,所以咽喉疼痛多是少阴痹阻不通则发痛居多。麻黄开玄府而宣通肺气;细辛可温经通络,使经脉通而疼痛愈,药到病瘥。
    综上所述,麻黄附子细辛汤证是针对少阴病反发热脉沉者,太阳与少阴同病,里阳虚而外寒束诸证,以发表温经,表里两解立法处方遣药。总之,经典条文的研究还待各位医学同仁共同深入探究创新,裨益临床!
日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目

麻黄附子细辛汤可这样用

  李某,男,78岁,2011年11月13日初诊。患者糖尿病史30余年,高血压病史20余年,长期使用胰岛素、降血压药维持治疗。近2年精神欠佳,反复“感冒”,要求中医治疗

  诊见:少气懒言,体胖汗多,鼻流清涕,晚上口干、足热。舌质淡暗,舌苔白润,脉沉细。

  证属:阳虚阴盛,卫表不固。治则:温振阳气、祛邪固表为法,方用麻黄附子细辛汤加减。

  处方:桂枝9克,生白芍9克,细辛3克,制附子(先煎)15克,炙甘草3克。7剂水煎服。

  药后精神有所好转。上方持续服用28剂,精神明显好转。之后间断服用,虽然仍有汗多,但生活质量较好,不再反复“感冒”。

  分析:本案症见少气懒言,脉见沉细,可辨为“但欲寐,脉沉细”之少阴病。结合反复鼻流清涕,笔者首先想到的第一个方证是麻黄附子细辛汤证。但麻黄附子细辛汤证属麻黄剂,症当见无汗。而患者平素汗多,用麻黄剂显然不合适。笔者又想到了有汗用桂枝。于是,仍然取用麻黄附子细辛汤方,以桂枝、白芍、炙甘草取代方中麻黄,变麻黄剂为桂枝剂。

  或谓:案中处方似桂枝加附子汤。桂枝加附子汤立足于太阳病,本案处方立足于少阴病,二方有别。

日期:2013年8月6日 - 来自[临床验案]栏目

温阳散寒开喑窍治暴喑咽痛

  冬季为一年中的最后一季。冬季气候寒冷,流水结冰,寒水的太过则为淫邪。其时间为:阴历十月至十二月的六个节气。冬三月属寒水,是冬令的主运主气,其气运严寒冷洌,《素问·四气调神大论》说:“冬三月,此谓闭藏,水冰地拆,无扰乎阳。”所谓“闭藏”,其特征为:天气寒冷,生机潜伏,阳气内藏。冬季大气沉降收藏,大寒前后,阳气沉潜,人与天地相应,内有阳气虚弱的人,感大气寒湿之气,内外合邪,容易发生少阴兼太阳感寒的暴喑证。笔者临证30余年,对少阴兼太阳感寒暴喑证,用仲景麻黄附子细辛汤加味屡收捷效。

  王某某,女,41岁。2010年12月16日初诊。患者3天前因受寒气侵袭后,引起暴喑并咽痛,手、足、膝冷痛,在外经输液抗炎治疗,服用清热利咽等药,声音嘶哑反而加重,转我处求治。有类风湿关节炎白细胞减少病史。诊见:声哑不能够发出来声音,咳嗽咽喉不爽,扁桃体无肿大,咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生,手触冷感,舌淡苔白,脉沉而紧。此乃少阴虚寒之体,复感太阳风寒所致。证属少阴兼太阳感寒,而致阳气凝滞不能升腾滋濡,声窍为之闭塞,则声嘶音哑的暴喑证。当治以温阳散寒开喑窍,予麻黄附子细辛汤:麻黄10克,制附子30克(先煎30分钟),细辛6克,甘草10克,百部10克,桔梗10克,蝉蜕6克。2剂,水煎服。

  服完2剂后,声音恢复,疼痛缓解。继以当归四逆汤加减3剂,手、足、膝冷痛诸症亦随之消失。随访2年未见复发。

  暴喑咽痛之证,辨证必须分清阴阳。临床多以阳热论治,药用甘寒、苦寒之品,而附子大热药往往视为大忌。本例声哑咽痛,参之舌脉诸症,与风热燥热邪实上犯之咽痛有本质区别。此患者有类风湿关节炎病史,久服抗类风湿关节炎的药物更损阳气,导致白细胞减少,体内阳气防御功能明显降低,风寒外邪极易乘虚而入少阴,寒邪闭束少阴,寒客咽喉而致暴喑咽痛,此乃为本虚标实阳虚寒凝,太少两感之暴喑咽痛。故太阳少阴两经同治。用麻黄附子细辛汤扶阳解表,通达内外,发中有补,于扶阳中促进驱寒,于散寒中伤阳气,以致邪去正安。由此亦见,咽痛非阳热独有,临床上属阴寒证屡见不鲜。

  麻黄附子细辛汤原为素体阳虚,外感风寒,所谓太少两感证而设。阳气素弱,多有内寒相兼;复感风寒,病位也较深,且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正解表散寒开喑窍兼顾,以祛邪不伤正。方中麻黄辛苦温,发散风寒;附子温经散寒,温肾助阳;细辛通达内外,助麻黄以驱表寒,助附子以温阳逐痼寒,此方有强大的温通肾阳宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化,应用该方抓住阳虚感寒这一病机,就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱,或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳,此均为阳虚之因。在临证过程中,除暴喑咽痛之证及《伤寒论》中少阴病“发热,脉沉”,“脉微细,但欲寐”等表现外,尚可见口淡不渴,神形憔悴,畏寒怕冷,恶寒发热阳痿尿频四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红(此因寒凝血滞故)等全身症状,同时注意详细询问病史,查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能,为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。

  值得强调的是,现在很多病人在病起初期,多求助输液抗炎药或自服清热解毒药,此皆寒凉之品,易伤阳气,如久治不愈反会有加重趋势,应结合时令、体质、脉证考虑使用麻黄附子细辛汤。

日期:2013年1月30日 - 来自[临床验案]栏目

小青龙汤治过敏性鼻炎

 李某,女,44岁。2011年9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”,近几年呈全年性发作,于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕,鼻塞咽干,时有咽痒、咳嗽,晚上气喘、痰鸣。纳食尚可,大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗,术后精神欠佳。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦缓。证属寒饮停肺,治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。处方:生麻黄5g,桂枝6g,干姜3g,细辛3g,五味子6g,生白芍10g,射干10g,吴茱萸3g,生甘草3g。7剂,水冲服(用免煎中药),每日1剂,2次分服

  2011年9月7日二诊:药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻,晚上痰喘渐平,周身舒服许多,鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。处方:生麻黄5g,细辛3g,制附子6g,干姜3g,五味子6g,僵蚕10g,蝉蜕6g,葶苈子10g,辛夷6g,炙甘草3g。10剂,水冲服,每剂分2次服,每日服3次。

  2011年9月14日三诊:诸症已愈,偶有咽痒,精神好转,尚有疲乏感。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤理中汤加减。处方:党参10g,生白术10g,茯苓10g,干姜3g,细辛3g,五味子6g,葶苈子10g,炙甘草3g。14剂,水冲服,每日1剂,2次分服。

  按:治疗过敏性鼻炎,小青龙汤和麻黄附子细辛汤为笔者常用的两张方剂。理论上讲,小青龙汤治疗太阳病,麻黄附子细辛汤治疗太阳、少阴合病,二方证鉴别不难。但在实际应用中,当二方证临床表现包括舌象脉象不典型时,鉴别是有一定难度的。何况,临床加减中,小青龙汤常可加附子,麻黄附子细辛汤常加用干姜、细辛、五味子。笔者在使用麻黄附子细辛汤时,也常以桂枝、芍药易方中麻黄。证有常与变,方有加与减,这样使得临证选方具有了一定的难度。笔者临证体会,当二方证表现不典型而选方出现困难时,通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减,伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减,疗效较好。本案中,前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳,次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳。加用射干取其利咽,加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒,加用葶苈子取其泻饮,加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。诸症缓解后,治从脾胃收功,也属笔者常用方法之一。

日期:2012年4月28日 - 来自[临床验案]栏目

麻黄附子细辛汤医案三则

  麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛三药组成,主治“少阳病始得之,反发热、脉沉者”,具有扶阳解表之功。笔者临证用治多种疾病取得良好疗效。 

  案1  牙痛

  缪某某,女,39岁。2010年5月23日初诊。右侧牙龈肿痛连及面颊2月,每因刷牙、洗脸,局部受凉而牙痛复发。西医诊断为牙龈炎、智齿冠周炎。肌注青霉素庆大霉素稍效,继转中医治疗,服清热泻火之剂10余天无效,症状时轻时重。刻诊:精神差,面色少华,右上侧牙龈肿而暗红,轻压痛,纳差,倦怠乏力形寒肢冷。舌淡红,苔薄白,脉弦细。综观脉证,结合病史,辨为过用苦寒而伐阳气致阳明经脉空虚,寒邪凝滞而痛,当以扶阳温经,散寒止痛为法。处方:麻黄10g,附片15g,细辛10g,升麻10g,牛膝15g,细辛10g,升麻10g,牛膝15g,白芷10g。2剂,水煎温服

  药后牙痛明显缓解,继进2剂牙痛消失。3月后随访牙痛未再发作。

  按:本病西医认为是因炎症所致,常用抗菌消炎之品,有些中医亦为炎症所惑而用清热之剂乏效。寒凉之品多伐阳气,以致形寒肢冷,牙痛遇冷或受凉而复发,故温阳散寒而获捷效。

  案2  郁证癔病

  袁某某,女,35岁。2009年6月3日入院。1天前因与家人争吵后突发昏厥牙关紧闭,入院后经针刺人中涌泉合谷,其神志渐清,但昏昏欲睡,惊惕易恐,倦怠乏力,喜向隅而卧,时感胸闷,舌淡苔薄白,脉微细,证属阳虚气郁,邪中寒凝,故药用麻黄、细辛、菖蒲各10g,附片、郁金各15g,益智仁12g。3剂,水煎服。 

  药后精神转佳,食欲复常,继用上方冲服逍遥丸调理1周出院。

  按:本例患者有明显受凉史,平素少动,阳气少生,喜向隅而卧,而知阴气较盛,参合脉证“脉微细,但欲寐”,乃为少阴病寒证,故用麻黄附子细辛汤取效。

  案3  痹证

  苟某某,男,44岁。2008年8月4日初诊。胸脘痞闷,身重乏力5年,加重半月。入院时精神不振,面色少华,身重倦怠,少气懒言,口苦,大便溏薄。舌淡红,苔薄黄中根部厚而黏腻,脉沉细无力。胃镜:慢性浅表性胃炎B超示:慢性胆囊炎。此属寒痹,治以蠲痹散寒,温经止痛,处方:麻黄、细辛、桂枝各10g,附片、独活羌活各15g,淫羊霍30g,如桂枝汤法服之。4剂,水煎服。

  药后感身暖,微汗出,身重乏力等症有减。上方稍事加减,更进20余剂而病愈出院。

  按:本例首先惑于辅助检查,失治于胸脘痞闷,口苦苔腻。患者病史奇特:20年前在东北当兵时经常露卧雪地,外侵风寒;回内地工作也常处高楼凉爽之地,得天之阳气较少;复因患者性格内向,懒言少动,阳气少生;加之诸医治“胸脘痞闷、口苦苔腻”常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加,阳气虚于内,寒湿浸于外。虽时值盛夏患者也有形寒肢冷,关节疼痛之时,此阳虚寒痹证,胸闷苔腻,大便溏薄是湿从内生之表象病本在阳虚,温阳则收全功。

日期:2012年4月7日 - 来自[临床验案]栏目

名方运用——麻黄附子细辛汤

  组成:麻黄6克,炮附子6克, 细辛3克。

  用法:水煎,分2~3次,温服。

  功效:助阳解表,温经散寒。

  主治:阳虚外感证。发热,恶寒重,虽得厚衣重被仍恶寒不减,神疲,脉沉弱。

  制方要义:本方原为素体阳虚,外感风寒,所谓太少两感证而设。阳气素弱,多有内寒相兼;复感风寒,病位也较深,且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒兼顾,以祛邪不伤正。方中麻黄辛温,开泄皮毛,发散风寒;附子辛热,补肾助阳,温经逐寒;此君臣相伍,内外兼顾。佐以细辛,既外助麻黄解表,又内助附子温里,通彻表里。三味相合,有温里助阳、发汗解表之功。

  效用特点:从本方的原主病证来看,本方以温肾助阳、解表散寒为其功用特点。但从药味性能及配伍来看,麻黄宣肺气能止咳平喘,畅皮毛能散邪退热,开上焦能利水道;附子温命暖肾而扶阳,温经逐寒而通脉化气行水而消肿;细辛辛温而归肺、肾,其辛香祛风通关窍,温肺化饮治咳喘,温经通络止痹痛。全方合之,宣上温下,通彻表里,有发汗解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用,其中以“温散宣通”四字为要。

  临床应用:本方现代较多用于感冒、流行性感冒支气管炎、急性肾炎早期、慢性肾炎水肿血管神经性水肿风湿性关节炎三叉神经痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、喉炎等病,其中有些病证已不限于中医阳虚外感证。

  用方原理:本方所主脏腑为太阴、少阴二脏。足少阴肾位于下焦司气化,主骨与作强,与足太阳膀胱相表里;其经脉上行,入肺中,循喉咙,夹舌根;其支脉出肺络心,注胸中手少阴属心,上夹咽喉,入目连脑系。手太阴肺位于上焦,上连咽喉,外通皮毛;司宣降,为水上之源。若少阴阳衰,内不能温脏腑而易生内寒,外不能御表而易感外寒。寒客于心则心阳痹阻、脉道涩滞而见胸闷或痹痛;阻于肾则寒水不化,聚津成饮而见咳嗽痰涎;滞于肺则肺失宣降,水道不行而见肿胀尿少;寒客所属经脉,则可见阳痿、阴缩胸痛舌强喉痹齿痛暴盲头痛等。本方既能温助阳气,又能通脉宣痹、化饮行水、逐寒止痛,故除用阳虚表寒证外,还常用于阳弱里寒诸证。现代临床根据其“温通”的功用特点,较多用于心血管和关节系统的疾病属于寒凝痹阻之痛证的治疗。

  临证运用经验:

  1.根据原方主证病机中表寒、阳虚、里寒等侧重,在调整方中药量配比的基础上适当加味,如表寒重见恶寒无汗,选加桂枝、苏叶、生姜;里寒重见肢冷形寒,加肉桂、干姜、吴茱萸;阳气虚甚见神疲脉微,选加人参黄芪、甘草。

  2.随病证加减:①肺系疾病:感冒属于阳虚感寒见发热、肢冷神疲,加桂枝、黄芪、炙甘草;支气管炎属风寒阻肺见咳喘苔白,加杏仁紫菀、制百部,寒饮聚肺见咳唾稀痰、背冷加干姜、半夏、五味子;急慢性风疹属于风寒郁滞见皮疹色淡、遇冷痒重,加荆芥防风川芎。②心系疾病:病态窦房结综合征窦性心动过缓属于少阴阳虚见胸闷心悸、脉迟,加栝楼、制薤白三七(痰瘀阻滞),或人参、桂枝、当归气血不足),或补骨脂仙灵脾菟丝子肾阳虚甚);房室传导阻滞属于阴阳两虚见心悸气短、脉结代,加人参、麦冬、五味子。③肾系疾病:肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少,加桑皮、茯苓皮生姜皮车前子;慢性肾炎属于肾阳虚衰见水肿、腰痛畏冷,减麻黄量,加熟地、菟丝子、怀牛膝、泽泻;阳痿属肾虚寒滞见小腹不温、神疲脉弱,加苁蓉、巴戟天、仙灵脾、炒乌药。④关节类疾病:风湿性关节炎属于肝肾虚寒见腰脊冷痛,加熟地、巴戟天、肉桂;胯膝疼痛,加杜仲、牛膝、威灵仙;肩肘疼痛加姜黄、当归、羌活;肿瘤转移属寒痰瘀结见骨痛剧烈,或伴麻木,加制南星、露蜂房、威灵仙、白芥子。⑤头面口齿病急性咽炎属于寒客少阴见喉痛失音、舌苔白润,加射干、制半夏、桔梗;慢性咽炎属于寒痰内阻见咯痰不爽,舌苔白腻,加半夏、陈皮、苏叶;过敏性鼻炎属寒阻肺窍见鼻塞不通、清涕量多,加辛夷、制苍耳子鱼脑石血管神经性头痛属寒客经脉见头痛剧烈,遇冷加重,加白芷、川芎、制地龙面神经麻痹属风寒滞络见局部麻木、畏风怕冷,减麻黄量,加全虫乌梢蛇天麻;牙痛或口腔溃疡属于寒凝郁火石膏栀子、肉桂,或黄连丹皮木蝴蝶

  总之,本方运用当以“阳虚寒滞”见畏寒形冷、舌淡或胖、苔白润、脉迟缓为辨证要点。阴虚内热者本方禁用,亡阳危急之候也不宜使用。使用中注意方中炮附子须先煎半小时,细辛用量3~10克,治疗痛证时可重用。

日期:2010年1月14日 - 来自[临床验案]栏目

少阴伤寒

【病人基本资料】
天津李××,年三十二岁,于夏季得伤寒证。
病因
午间恣食瓜果,因夜间失眠,遂食余酣睡,值东风骤至天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之时又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中又复隐隐作疼,惧甚,遂急延为诊视。
【证候】
迨愚至为诊视时,其寒战腹疼益甚,其脉六部皆微细欲无,知其已成直中少阴之伤寒也。
【诊断】
按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证,而因在梦遗之后,腹中作疼,则寒凉之内侵者益深入也,是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。
【处方】
麻黄(二钱)乌附子(三钱)细辛(一钱)熟地黄(一两)生怀山药(五钱)净萸肉(五钱)干姜(三钱)公丁香(十粒)煎汤一大盅,温服,温复取汗,勿令过度。
【效果】
将药服后,过一点钟,周身微汗,寒战与腹疼皆愈。
【或问】
麻黄附子细辛汤证,伤寒始得发热脉沉也,今斯证寒战脉沉细,夫寒战与发热迥异矣,何以亦用麻黄附子细辛汤乎?答曰︰麻黄附子细辛汤证,是由太阳传少阴也,为其病传少阴是以脉沉,为其自太阳传少阴是以太阳有响应之力而发热。此证昼眠冻醒,是自太阳传少阴,又因恣食寒凉继而昼寝梦遗,其寒凉又直中少阴,内外寒凉夹攻,是以外寒战而内腹疼,太阳虽为表阳亦无响应之力也。方中用麻黄以逐表寒,用附子以解里寒,用细辛以通融表里,使表里之寒尽化;又因其少阴新虚,加熟地黄、萸肉、山药以补之,养正即以除邪也,又因其腹疼知寒侵太深,又加干姜、丁香助附子、细辛以除之,寒邪自无遁藏也。方中用意周匝,是以服之即效。至于麻黄发汗止二钱者,因当夏令也,若当冬令则此证必须用四钱方能出汗,此用药因时令而有异也。至若在南方虽当冬令用麻黄二钱亦能发汗,且南方又有麻黄不过钱之说,此又用药因地点而有异也。

日期:2010年1月14日 - 来自[临床验案]栏目

麻黄附子细辛汤临床运用体会

  近6年来,笔者用麻黄附子细辛汤治疗病态窦房结综合征、急性喉炎等疾病,多获佳效,现举例介绍如下。

  1  病态窦房结综合征

  案例1:患者,女,75岁,2006年12月5日初诊。患者心悸胸闷、气短,动则加重半年余,在某省级医院诊断为病态窦房结综合征,曾用西药治疗(具体用药不详),上述症状无明显变化。刻诊:胸闷、气短,动则尤甚,伴全身乏力、头晕,时有心悸,舌质淡紫,苔薄,脉弦迟。动态心电图示:窦性心动过缓,窦房阻滞,房室传导阻滞。听诊心率42次/min。中医诊断为胸痹,证属心阳虚衰、寒凝血瘀。治以温补心阳、散寒通脉、活血化瘀。方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,制附片10g,细辛3g,党参20g,桂枝10g,当归12g,炒白芍12g,川芎10 g,丹参20g,麦冬10g,五昧子10g,甘草6g。5剂,每日1剂,水煎服。药后症状明显减轻,心率50次/min。药证相合,守方稍作加减,续服30剂,症状全部消失,随访1年未见复发。按:病态窦房结综合征属中医“胸痹”、“心悸”范畴,临床表现为心胸憋闷、心悸、气短、舌瘀黯、脉迟等,多因心阳虚衰、寒凝血瘀而引起。治宜温阳散寒、活血通脉。方中麻黄辛温散寒、宣降肺气,肺气宣降可助调节心血运行;制附片补火助阳、温运心脉;细辛散寒通脉;加以党参、甘草、桂枝益气散寒通脉;当归、川芎、丹参活血化瘀:白芍、麦冬、五味子养心阴、补心血,同时反佐麻黄、附子、细辛、桂枝之燥热,使全方温而不燥、补而不腻。诸药合用,共奏温补心阳、活血化瘀、散寒通脉之效。

  2急性喉炎

  案例2:患者,男,42岁,2007年2月3日初诊。3 d前,患者大汗后不慎受寒,突然出现声音嘶哑,全身疼痛、发热,在本院耳鼻喉科住院治疗。喉镜示:声带淡红水肿。诊断为急性喉炎。经用抗感染肾上腺皮质激素等治疗无显效。现患者声音嘶哑,咽喉胀紧,全身疼痛,阵阵恶寒,无汗,咳痰清稀,时时胸闷,舌质淡,苔白,脉弦紧。中医诊断为急喉痦,证属阳气虚弱、风寒袭肺。治以疏风散寒温阳、宣肺理气开音。方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,制附片6g,细辛3g,桂枝10g,厚朴10g,炒杏仁10g,川芎10g,甘草6g,生姜5片,大枣5枚。2剂,每日1剂,水煎服。药后声音嘶哑、咽喉紧胀明显减轻,全身疼痛、恶寒、咳嗽、胸闷基本消失。药证相合,效不更方,继服3剂而愈。

  按:急性喉炎属中医“急喉痦”范畴,临床上因感受外邪性质不同及患者体质差异,有风寒、风热、肺热壅盛之分。该患者素为阳虚之体,复感冬季寒邪,致风寒束表,肺气郁闭,失于宣降,肺气不利而见诸症。方中麻黄、细辛、桂枝疏风散寒宣肺;制附片补火温阳以祛寒:厚朴、炒杏仁宣降肺气;川芎行气活血;生姜、大枣调和营卫;甘草调和诸药。全方共奏疏风散寒温阳、宣肺理气开音之效,药证相合而获良效。

  3结语   

  麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛组成,具有温阳散寒、疏风宣肺之功效。该方原用于治疗“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”,即少阴兼太阳之阳虚外感证,临床表现为恶寒重,发热轻,四肢欠温,咳吐清稀痰涎,胸闷喘息,舌质淡,脉沉迟等。笔者用于治疗的病态窦房结综合征、急性喉炎,分别属于中医“胸痹、心悸”、“急喉瘩”范畴,二者的病机均为心肾阳虚、外感风寒。二者病机相同,故均用该方治疗而获效,体现了中医学异病同治的学术思想。

麻黄附子细辛汤新用

  麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子细辛组成,具有助阳解表之功。用治平素阳虚外感风寒之证。笔者临证用于治疗小儿肺系病证,每能应手取效,兹举验案如下。
  1 过敏性鼻炎
  李某,男,7岁,1998年5月17日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年,经常遇冷风打喷嚏,流清涕鼻塞,曾用中西药治疗未效,近日着凉症状加重。诊见:形瘦,面色(白光)白,舌淡、苔薄白,脉沉紧。询知患儿平素怕冷,手足发凉,纳差,时常腹痛大便不成形。证属阳虚外感,肺窍失和,予麻黄附子细辛汤加味。
处方:麻黄、炙甘草、细辛各5g,熟附子3g,黄芪15g,蝉蜕6g,茯苓12g,防风大枣各10g。每天1剂,水煎分3次温服。5月20日二诊:服药2剂,即感鼻炎症状明显减轻,原方续进5剂,症状消失,且面色转红润,怕冷感减轻,胃纳好转,大便成形,舌质转红润,苔薄。嘱间断服香砂养胃丸附子理中丸月余。1年后随访,未见复发。
  按:过敏性鼻炎,以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体,复外感寒冷所致,切合麻黄附子细辛汤主治,故3年之疾获愈。
  2 喉源性咳嗽
  谭某,男,12岁,1999年12月5日初诊。喉痒干咳5天,稍受凉或异味刺激则加重,时发出清咽样干咳声。曾服头抱氨苄、牛黄益金片咳必清等药3天未愈。诊见:阵发性喉痒作咳,无痰,遇凉风或大声说话则呛咳不止,咽部不爽、不红,扁桃体无肿大,咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生,舌淡略胖、边有齿痕、苔白滑,脉浮。听诊心肺无异常,血常规及×线胸透亦无异常。诊为喉源性咳嗽,证属阳虚外感,寒凝肺系,治宜温经散寒利咽止咳,方以麻黄附子细辛汤加味。
处方:麻黄、橘红各5g,熟附子、细辛、甘草各3g,百部桔梗各10g,蝉蜕6g。3剂,每天1剂,水煎少量多次温服。12月8日二诊:服药2剂,即感咽部明显舒适,药毕咳止,畏风怕冷感减,又以桂技人参汤加减温里和表,行气健脾以善其后。随访1年,未见复发。
  按:本例患儿素体阳气不足,阴寒内盛,复感外寒直中少阴,循经上窜于咽喉寒邪客于肺系而成。方用麻黄、细辛温散其寒,附子振奋阳气,增强散寒之功,酌加百部、桔梗、橘红、蝉蜕以治其标,切合病机,故收效迅捷。
  3 支气管哮喘
  王某,男,8岁,1999年12月18日初诊。患儿有支气管哮喘病史3年余,咳嗽气喘反复发作,每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。面色少华,毛发细软,形体瘦弱,食欲不振,小便频且常有遗尿。近日感寒诱发,咳嗽频频,气喘,喉中痰鸣,时而咯出少量夹有泡沫稀痰,伴鼻塞,流清涕,打喷嚏,舌淡、苔白滑,脉浮紧。查:两肺满布喘鸣音,心率92次/分,律齐,无杂音。血常规示:WBC8.2×109/L,Hb110g/L,N0.54,L0.37,E0.08,M0.01,RBC4.0×1012/L,X线胸透示:两肺纹理增多紊乱,未见片状阴影。诊为哮喘发作(寒喘型),治以温肺化饮,止咳定喘
处方射干地龙、麻黄各5g,熟附子6g,大黄、蝉蜕、细辛各3g,黄芪10g。3剂,每天1剂,水煎服。12月20日二诊:服上药1剂,喘憋咳嗽缓解,呼吸平稳,肺部听诊呼吸音粗,仍可闻及哮鸣音,深呼吸时明显。活动及稍劳累则出现喘憋。守方去大黄加丹参10g,桃仁5g,续服3剂。12月24日三诊:喘咳缓解,听诊肺部哮鸣音消失,呼吸音稍粗,X线胸透示肺纹理稍紊乱。血常规示:E0.03,余指标基本同前。后用柴胡桂枝汤加减,以和解表里调和营卫温肾健脾活血,调治半年停药。随访1年,未再复发。
  按:本例哮喘反复发作,遇寒凉及食生冷而易发,且平素小便频时有遗尿、面色少华等,均为阳虚之征。又伴鼻塞,流清涕,为寒邪束肺,肺窍失和所致。综析脉证,为阳虚外感,内伏寒痰随气而升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪,使肺气得宣;熟附子温少阴之里,以补阳气之不足;细辛通彻表里,内散少阴寒邪,外解大阳之表,且温肺化饮,止咳平喘;黄芪补益脾肺之气,扶正祛邪;蝉蜕、地龙解痉平喘;射干开结消痰,善治痰鸣气喘;大黄苦寒,通腑降浊,以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功,使痰消气顺,气道畅通,咳喘得解。

日期:2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目

麻黄附子细辛汤临证运用举隅

麻黄附子细辛汤,出自张仲景《伤寒论》,由麻黄2两、细辛2两、炮附子l枚组成,主治少阴病,始得之,反发热,脉沉者太少两感,有温经散寒、助阳解表之功,后世以之为治疗阳虚外感之方。笔者在临床中,针对阳虚外感的病因病机,遵仲景之法,随证加减治疗阳虚感寒的各种病症,获得显著效果。现举验案数例,以飨同道。

1  过敏性鼻炎

女,35岁。200505—03初诊。患者素体虚弱,患过敏性鼻炎近10年,近年来每日晨起则突发鼻痒、流涕、喷嚏不休,长期门诊中西医治疗,可间歇控制症状,稍遇风寒或油烟刺激即会诱发或加重病情。诊见:神疲乏力,形体消瘦面白无华,畏寒四末不温,鼻涕清,纳可眠差,大便溏,夜尿多,舌淡边有齿痕,苔白稍润,脉细沉。脉证合参:证属素体阳虚,卫外失司,风寒侵袭留滞鼻窍,治以温阳解表,散寒祛风,宣通鼻窍,佐以培土生金固窍。处方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄、蝉蜕、苍耳子辛夷花、防风各10 g,熟附子15 g(),细辛5 g补骨脂20 g,炒白术30 g,黄芪30 g,生甘草5g生姜6片。3剂后晨起鼻痒、喷嚏症状明显减轻,续服12剂后已无晨起喷嚏、流清涕,精神疲倦及畏寒肢冷等其它症状亦明显好转。以后嘱患者每周进服3剂,随访6个月后无复发。

2  病毒角膜炎

男,33岁,2006-01-08初诊。患者2周前5点晨起骑摩托运货,未带头盔及面罩,寒风吹于头面双目,凛冽刺痛,仍坚持30 min。至下午1718点时,觉双眼胀痛不适,不可视物,久视则干涩胀痛不适,需反复按压揉搓眼部周围稍舒,或以热毛巾外敷亦可减轻症状,第2日至西医眼科门诊检查诊断为病毒性角膜炎,给角膜宁、阿昔洛韦眼药水滴眼治疗2周无效。诊见:神疲,微恶风寒,无汗白睛红赤,双眼干涩胀痛,久视某物或迎风则症状加重,局部热敷后稍可缓解,舌淡红,苔薄白,脉沉。追问病史,发病前晚曾酒后与妻子同房。脉证合参:证属少阴肾阳亏损、头面诸窍失于濡养温煦固卫、风寒邪气留滞肝经眼窍。治当温。肾助阳、解表散寒、祛风通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄、蝉蜕、白芷、防风、荆芥柴胡10 g,熟附子15 g(),细辛8 g吴茱萸8 g,炒白芍10 g,黄芪30 g,生甘草5 g,生姜6片。1剂汗出,诸症减轻,5剂后,白睛红翳散尽,已无畏风及双眼干涩胀痛等症。

3  室性早搏

    男.3l岁,2006—0716初诊。患者平素易感冒2周前空腹劳累后汗出,因正值盛夏午时。,自觉烦热异常,当汗出未尽时,即以凉水从头至脚冲之,至午后即出现心悸,夜间休息时更加明显,自觉心脏忽停忽跳,心中惕然而不安。至外院查24 h动态心电图提示:频发室性早搏,继发性T波改变,经给予对症治疗后效果不佳,即来我院就诊。诊见:精神萎靡,倦怠乏力,形寒肢冷,心悸不安,短气少言,动则汗出,夜卧难眠,口淡不渴,小便清长,舌淡暗边有齿痕,苔薄白,脉沉细而结。脉证合参:证属正气不足,汗出腠理疏松之时受寒,寒邪直中少阴心。肾两经,寒邪痹阻及损耗导致心肾阳气不振,故见上述诸症。治当益气温阳、振奋心阳通阳散寒、安神定惊。处方以麻黄附子细辛汤合桂甘龙骨牡蛎汤

真武汤加味:麻黄、防风、细辛各10 g,熟附子、生龙骨、生牡蛎30 g(),炒白术、云苓20 g,黄芪30 g,炒白芍、桂枝、炙甘草各15 g,生姜6片。6剂后复诊,已无心悸感,其余诸症亦明显好转,脉已不结,复查动态心电图未见早搏。继以桂甘龙骨牡蛎汤合真武汤加味调治2周而停药。随访3月症状未见复发。

4  感冒失音

男,41岁。200604—12日初诊。患者1周前因受凉后出现咽痛、干咳、恶寒发热、声音嘶哑,经服桑菊饮银翘散抗病毒口服液板蓝根颗粒等清热利咽解毒中药及以西药抗炎治疗后未见好转,声音嘶哑加重难以言语。诊见:倦怠乏力,厚衣畏寒,面色白,咽喉痛,声哑不能言,头身酸楚,无汗,干咳少痰,口淡不渴,小便清长,舌淡胖,苔薄白而润,脉沉紧。咽部检查:双扁桃体未见充血肿大,咽后壁稍充血;体温371~C血常规检查及胸部x线检查未见异常。脉证合参:证属少阴阳虚受寒,寒邪客于会厌,闭阻气道,仍属太少两感之证。治当助阳解表,宣肺散寒,利咽通闭。处方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄、防风、细辛、荆芥、桔梗、木蝴蝶10 g,熟附子15 g(),生甘草6 g,生姜6片。服l剂后微汗出而声音嘶哑减轻,2剂后干咳、身体酸楚及畏寒大为减轻,5剂服毕,声音已不嘶哑,言语清亮,诸症消失而病愈。

5  嗅觉丧失

    女,51岁。2006—09—30初诊。患者形体偏胖,平素易感冒。2006-09初不慎受凉后出现头晕头痛不适,头痛以两侧为甚,伴疲倦乏力,畏寒肢冷,中西医抗感冒治疗后未见明显缓解,近日又出现伴嗅觉消失,香臭不分。诊见:疲倦乏力,面色白光白,少气懒言,鼻塞流涕,嗅觉消失,两侧头痛,腰膝酸软,喜热饮,畏寒肢冷,舌质淡红,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉细弱,尺脉尤甚。脉证合参:辨证考虑为素体阳虚,正气不足,外感后风寒之邪直中三阴(手太阴肺经足太阴脾经足少阴肾经)肺开窍于鼻,外感风寒,肺气闭郁,肺气不宣,鼻窍不利,鼻气不和,故见鼻塞流涕、嗅觉消失;寒邪直中足少阴肾经太阴脾经,故见恶风怕冷、腰膝酸软、畏寒肢冷等不适;仍属阳虚外感之证。中医病机为肺脾。肾虚、风寒阻窍;治以温补脾肾、宣肺散寒、辛温通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄、细辛、辛夷花、白芷、桂枝、炙甘草各10 g党参、炒白术、云苓、石菖蒲20 g,熟附子30 g(),生姜8片。3剂后已略知香臭,疲倦乏力、畏寒肢冷明显好转,面色转红润,头痛及腰膝酸软亦明显减轻。继以上方中加入麝香01()通诸窍之不利,开经络之壅遏,续服3剂后,则觉香奥分明.余症悉除而病愈。  

6  体会

    麻黄附子细辛汤药虽3味,但组方严谨,方中麻黄宣肺开窍.散寒,解太阳表邪;附子大辛大热之品以峻补肾阳,补命门之火温阳散寒;细辛辛温走窜为少阴表药,通达内外,内可助附子以温阳,外可助麻黄以解表,3药合用,共奏温阳散寒、解表开窍之功。通过临床的摸索与运用,我们发现,本方补散兼施,可上可下,可表可里,可通可利,可升可降,临证运用关键在于抓住少阴本病,外感寒邪这一基本病因病机,对明确外感病因者,当据风寒之所停滞处辨证用药,所谓邪留之所,正虚之处也。除以本方常规酌加防风、荆芥、苏叶等疏风散寒解表之品,针对肺阳虚弱,风寒停滞鼻窍所致的鼻窍失利,可在本方加辛夷花、苍耳子以辛温散寒、宣通鼻窍;如嗅觉不灵者可加麝香以辛香通窍,并可加玉屏风散益气补肺,祛风固窍;对肝气不足,风寒停滞肝经眼窍所致目睛红赤,干涩胀痛者,可加吴茱萸以补肝散寒;对寒邪客于会厌,咽喉不利,气道闭阻者可加桔梗、木蝴蝶等开窍利咽之品;对心阳不足寒中少阴的心悸不安者,可加黄芪、桂枝以补心、肺之阳,并以龙骨、牡蛎、炙甘草安神定惊。

    此外,笔者认为运用本方时,如阳虚阴寒较甚,可加重附子、细辛用量,附子宜30 g以上,细辛宜lO g左右,以增强温经助阳、宣散风寒之功,并可加生姜同煮,一可协助麻黄、细辛解表散寒,一可监制附子毒性。综观目前l}缶床报道:本方应用已不仅仅限于伤寒之太少两感症,如再以它药或它方适当配伍,则可广泛应用于阳虚感寒的多种病症。故认为凡有外感之因而症见精神萎靡,倦怠乏力,畏寒肢冷,大便溏泄,小便清长,口淡不渴,喜热饮热食,舌淡胖,苔白润,脉沉细等阳虚阴盛之候,无论有无外感症状,均可大胆运用本方,只要辨证准确,往往可取殊效。

日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目

少阴病麻黄附子细辛汤证

少阴病麻黄附子细辛汤证
《伤寒论》原文︰少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉,盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。
【麻黄附子细辛汤方】麻黄二两去节,细辛二两,附子一枚炮去皮破八片。
上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
方中细辛二两,折为今之六钱,复三分之一剂中仍有二钱,而后世对于细辛有服不过钱之说,张隐庵曾明辩其非。二钱非不可用,而欲免病家之疑,用一钱亦可奏效。盖凡宜发汗之病,其脉皆浮,此独脉沉,而欲发其汗,故宜用细辛辅之,至谓用一钱亦可奏效者,因细辛之性原甚猛烈,一钱亦不为少矣。
此方若少阴病初得之,但恶寒不发热者,亦可用。曾治一少年,时当夏季,午间恣食西瓜,因夜间失眠,遂于食余当窗酣睡,值东风骤至,天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之先,又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中隐隐作疼,须臾觉疼浸加剧。急迎为延医,其脉微细若无,为疏方,用麻黄二钱,乌附子三钱,细辛一钱,熟地黄一两,生山药、净萸肉各五钱,干姜三钱,公丁香十粒,共煎汤服之,服后温复,周身得微汗,抖战与腹疼皆愈。此于麻黄附子细辛汤外而复加药数味者,为其少阴暴虚腹中疼痛也。
××夏日少阴伤寒,用麻黄附子细辛汤,加生山药、大熟地二味治愈
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录

日期:2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目

麻黄附子细辛汤临证运用(阳虚感冒、梅核气)

中华医药版与香港注册中医学会合办《辨证论治》专栏,邀请本地中医师撰写临证心得,与读者及同业分享、交流。专栏逢隔周五刊出,公众假期顺延,敬请留意。

《伤寒论.辨少阴病脉证并治》云:「少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。」少阴病,肾阳虚之谓。「反」者,非常也。肾阳素虚之人,本不易发热。但内寒者易招外寒,肾阳素虚之底子再逢外寒入侵,则太阳少阴表里经同时受邪,而致发热。因少阴水脏,肾阳内虚,故其脉沉而不浮。此时,若单纯温少阴里寒,则太阳表寒无以汗解,而表热不退,甚或留邪。若以麻黄汤发汗解太阳之表,每易汗出伤阳,而引邪内陷,故法当扶正除邪同用。原方药仅麻黄、附子、细辛三味,温阳散寒,温经解表,使两经并解。笔者在临床中,紧紧把握住阳虚寒袭的病机,遵仲景之法,随证加味治疗多种病证,颇获良效。

阳虚感冒

郭某某,女,38岁,2007年12月8号初诊,患者平素体弱,汗较多,易患感冒,背部易有冷感。自诉两天前感冒,微恶寒,身微热,全身酸楚不适,以头颈尤甚,无汗,鼻塞,流清涕,纳稍欠佳,大便正常,小便清,舌略淡,苔薄白润,脉沉无力。此属典型的太阳少阴两感证,治当温阳散寒,麻黄附子细辛汤加味治之。

处方:生麻黄6g,熟附子12g(先煎1小时),细辛3g,羌活10g,苍耳子8g。水煎服。上方2剂后,身微汗,寒热消,全身酸楚减轻,已无鼻塞、流涕。脉仍沉,以熟附子12g(先煎1小时)、北芪30g,白朮20g,防风12g。3剂,以温阳固表,诸症悉除。


按:本案例本体阳虚,再感风寒,为少阴阳虚复感外邪之太阳少阴两感证无疑。应用麻黄辛温发汗解表以除太阳表寒;附子温阳以解少阴里寒,且附子味辛,走而不守亦可散表寒;细辛色黑,可入少阴以温里寒,味辛可行太阳以散表寒,沟通太阳、少阴表里两经,导寒而出;羌活纾解太阳经头痛与身痛;苍耳子解表以开鼻窍。合而鼓荡阳气,祛邪外出,两剂而表解。继以熟附子加玉屏风散温阳固表治其本,阳虚得复,则诸症悉除。

梅核气

锺某,男,48岁,2007年6月15日初诊,有慢性咽炎史,平素畏寒,近日因家庭因素致情绪压抑,时觉胸闷一周前感冒,使原有的喉间不适加重,咽中如有异物,吞之不下,吐之不出,喜饮温水,痰白,查咽后壁不红,舌淡有齿痕,苔白微腻,脉沉细。诊为「梅核气」,阳虚气郁痰阻,外感诱发,以麻黄附子细辛汤加味治之。处方:生麻黄4g,熟附子12g(先煎1小时),细辛3g,制半夏12g,厚朴12g,茯苓15g,桔梗12g,甘草6g,2剂。药后喉间异物感顿减,去麻黄,熟附子减为8g,余药如前,继服3剂,气顺痰去寒消,继以逍遥散调理10天,安适如常。

按:本案例之病机较为复杂,患者平素畏寒是少阴阳虚之征,肾经「入肺中,循喉咙」,阳虚则易有痰伏,在情绪压抑下气郁则痰阻,再兼外感寒邪,寒性凝滞,加重气郁痰阻而产生本病证,患者胸闷、咽中有异物感,此为痰气交阻之征,故取半夏厚朴汤治之。方中以制半夏、厚朴、茯苓顺气祛湿化痰散结。阳虚之质,有感寒之因,仍合麻黄附子细辛汤之意,只是表证不显,故麻黄仅用轻量,证减即去。合而看之,半夏厚朴汤方意虽有顺气化痰散结之力,但缺助阳行津之功。以麻黄附子细辛汤助阳散寒,温经通窍,以复之肺肃,肾之气化;再以桔梗甘草汤宣肺利咽,合半夏厚朴汤方意以升降气机。三方相合,则凝聚之痰气可一击而溃。在气顺、痰去、寒消后,再以疏肝健脾祛湿的逍遥散以善其后,使获良效。

日期:2009年9月16日 - 来自[临床讨论]栏目

麻黄附子细辛汤新用举隅

【关键词】  麻黄附子细辛汤

  笔者在临床诊疗活动中,屡以“麻黄附子细辛汤”治疗疑难杂症,颇有心得,今仅举数例,以供同道参考。

    1 胸痛

    患者,女,52岁,农民,自诉患肺心病7年,复发加重伴胸痛9天。刻诊:心悸,胸满闷痛,甚则痛引彻背,咳嗽喘息不得平卧,痰多,呈白色泡沫状,口唇发绀,舌质淡,边青紫,苔白厚腻,脉滑数。辨证:痰瘀互结,胸阳失宣,气机闭阻。治以温阳益气,豁痰化瘀,以麻黄附子细辛汤化裁。拟麻黄9g,制附子15g,细辛3g,紫丹参18g,姜半夏9g,杏仁9g,松贝6g,金银花30g,红参6g,炙甘草15g,3剂后,胸痛心悸咳喘症状缓解,守原方,随症加减,共服药16剂,诸症悉平。

    2 水肿

    患者,男,62岁,煤矿工人。患慢性肾炎5个月,久治不愈,反复水肿。症见:颜面及下肢浮肿,形寒怯冷,腰痛脚弱,神疲乏力,食欲不振,脘腹微胀,尿少,阳事不兴,舌质淡胖,边有齿痕,脉沉迟无力。小便常规:尿蛋白:(++),白细胞:(+)。辨证为脾肾阳虚,水湿泛滥,治以温阳健脾,利水散寒。用麻黄附子细辛汤加味:麻黄9g,制附子15g,细辛5g,白术10g,茯苓15g,生姜10g,山茱萸10g,泽泻20g,黄芪30g,木瓜15g,怀牛膝12g。服4剂后,水肿渐消,再随证辨治,共服中药42剂,水肿尽退,3次尿检均正常,乃愈。

    3 寒厥

    患者,女,54岁,教师。患甲状腺功能减退症6年。长期手足发凉,间断性水肿,冬季尤甚。诊见:面色萎黄,形体消瘦,精神疲乏,身酸痛,骨节疼痛,腹胀食少,喜卧,夜尿频多,手掌淡黄,指甲苍白,舌质淡,苔薄白,脉沉细。辨证为脾肾两虚,阳气郁遏致不达四末所致。治以温脾补肾,通阳化气为法,以麻黄附子细辛汤加减:麻黄10g,制附子18g,细辛5g,肉桂10g,白术12g,当归15g,川芎10g,白芍20g,茯苓15g,砂仁6g,檀香6g,大黄10g,鹿角片10g,服药7剂,四肢渐温,腹胀好转,饮食增加,夜尿次数减少,守方治疗30剂,自觉已好转而自动停药。随访1年,冬季再未发生水肿,手足已温。

    按:麻黄附子细辛汤为《伤寒论》名方,原为“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”之证而设,具有助阳益气,散寒解表之功效。用治阳虚感冒风寒之证。方中麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪,附子温少阴之里,以补命门真阳,又以细辛散少阴之浮热,为标本并治之剂,为历来医家所尊崇。笔者长用此方,对此颇有兴趣,且累有收获。究其原方,配伍虽精,但却简略,随证加减,实属必要。其实在临证成方活用中,何止上述三则,故不揣冒昧,以荐同仁。

    (编辑:海 涛)


作者单位:404700 重庆,重庆市巫山县中医院

日期:2008年5月30日 - 来自[2007年第3卷第1期]栏目

仲景麻黄附子细辛汤三

方剂组成 麻黄去节, 细辛, 各二两. 附子, 一枚, 炮去皮, 切八片 
主治功效 治少阴伤寒, 始得之, 脉虽沉而反发热者, 此阴分之表证也, 宜此主之. 并治寒气厥逆, 头痛, 脉沉细者 
作者见解 右三味, 以水一斗, 先煮麻黄减二升, 去上沫, 内药煮取三升, 去滓. 温服一升, 日三服

日期:2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

麻黄附子细辛汤治疑难病经验

麻黄附子细辛汤,出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴,病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”其方为:麻黄二两  细辛二两,附子一枚炮去皮,破片上三味以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。麻黄附子细辛汤,以附子为君,温阳固本;细辛辛热散寒;麻黄辛温发汗,驱邪外出。为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少,但温阳解表力宏,是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用更有所发挥。文献报道,本方对寒痹面瘫低血压病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征嗜睡、失音等都能收到较好的效果。笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖,以及色寒症(伤寒“两感”症)、手少阴本经脉病等,也收到较好疗效。现介绍如下:
  1.风寒暴瘖 
   因感受寒厉之邪,突然失音,咽喉剧痛吞咽不利者,多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似,所不同者在于,患者形寒脉紧,舌淡苔白,口中和,小便清长,大便不实或溏。处方如下:
  麻黄6g,炮附子9g,北细辛5g,人参叶9g,生姜9g,水煎温服。服时逐口慢呷,常收奇效。
  按:方中人参叶,苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言,对阳虚而风寒重者效果更佳。
  2.风邪入脑头痛 
  中医古籍中在介绍头痛一证时,有言风邪入脑者。如《寿世保元》(明·龚廷贤)就有风入脑髓之说。据笔者临床观察,这类头痛患者,常以后脑为甚。有时连及巅顶,痛较剧烈。常因外感风邪,或因劳倦而发作。多呈慢性经过,且反复难愈为其特征。与现代医学神经性头痛(如枕神经痛比较接近。发作时常有疲乏,烦躁呻吟,出冷汗,恶寒,面色苍白,以手抱头,或用毛巾包札。有的还有周期性发作,普通药物常难以奏效。处方如下:
  麻黄9g,细辛5g,炮附子15g,制川乌10g,制草乌10g,制南星10g,川芎10g,全蝎5g,老葱头5个(或葱白代之),水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人,可加麝香0.1g吞服。
  按:上方依法制散剂久服,可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。
  3.色寒证 
  民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍,包括《中国医学大辞典》均未见记载。目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒,邪气直中少、厥两阴经脉而致病,男女均有。临床表现为:突发性下腹部痉挛性剧痛,下腹部坚急拒按,形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟,口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险,常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中,除了一例及时就诊外,有两例被误诊为急腹症;一例误诊为尿路感染。此病在诊断上,他强调除了要特别注意发病史外,还重点指出,有无阴中内抽感,这对此病的确诊十分重要。他同时指出,除了房事,手淫也同样可以发生此证,所介绍的四例中就有此一例。
  笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。
  例1  黄某,男,60岁,东山人,1984年夏诊。
  午夜突然腹部剧痛,自服成药无效,清晨而请出诊。病者恶寒,下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚,并向腹部引痛。肠鸣减弱,但无腹泻呕吐,小便较短赤,但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征,余沉思片刻,告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意,并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰:病起昨夜房事之后,非为它故,愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰:可也。遂拟处方如下:麻黄9g, 炮黑附15g, 北细辛5g, 川楝9g, 桂枝尖15g, 葱白15g, 急煎服。另用葱白一斤,分成两半。轮换加酒炒热,熨下腹部,凉即易之。并嘱忌进生冷食品,注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午,痛即缓解,再剂而愈。
  按:本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详,险致误治。据笔者老师介绍,本病并非绝无仅有,因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。
  例2  杜某某,女,30余岁, 1990年秋诊。
  深秋之夜,凌晨约2点,与笔者同住一栋宿舍之李某,突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧,经服药不见好转。患者面色苍白,神疲倦卧,全身颤憟,下腹部坚急、疼痛,四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛,曰:然。余遂了解其丈夫,是否病起在房事之后,证实无误后,乃处下方:
  麻黄9g, 炮附子15g, 辽细辛5g, 炒小茴9g, 桂枝15g, 生姜15g, 葱白15g, 因患者自己开有中药店,嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖,忌食生冷食物。至当日上午痛止,两剂而愈。
  按:本证的治疗,在民间也有些土方法,但疗效难以确定。中药的治疗,原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛,阴冷囊缩青筋显露者,应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者,可加木通橘核。外寒内实,舌苔黄而便秘,有阳明腑证者加大黄,也即大黄附子汤之意。再则,凡遇此证,加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表,都是适宜的。
  4.手少阴本经病 
  据有关文献记载,其表现为:“目黄胁痛,上肢内侧后缘疼痛,发冷,手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人,因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴,沿左手内侧缘至手小指无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感,痛时伴有胸闷心烦,患肢抬高时则疼痛稍可减轻,多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外,素来自觉身体壮健。脉沉紧,舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下:
  麻黄9g,炮附子12g,北细辛5g,琥珀6g,苦参6g,血竭3g 研冲),五剂。
  服完上方,病况明显减轻。连服十五剂,疼痛基本告愈。
  按:现代医学也介绍过,典型的心绞痛病人,疼痛可从心前区放射至左上肢内侧,直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。(蔡子华  广东省揭阳市东山医院)
日期:2006年12月16日 - 来自[妙方精选]栏目

【麻黄附子细辛汤】

 

  治少阴病始得之,反发热脉沉,二三日无里证者。

  【组成】麻黄一两 附子一枚炮 细辛二两 热微者,以甘草易细辛微发汗。以上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

  【集注】柯琴曰:少阴主里,应无表证,病发于阴,应有表寒,今少阴始受寒邪而反发热,是有少阴之里,而兼有太阳之表也,太阳之表脉应不沉,今脉沉者,是有太阳之证而见少阴之脉也,故身虽热而脉则沉也,所以太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,此少阴病而表反热,便于表剂中加附子以预固其里,夫发热无汗,太阳之表不得不开,沉为在里,少阴之枢又不得不固,设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出太阳之微阳外亡,去生便远,惟附子与麻黄并用,则寒邪虽散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表,脉浮

而发汗者径庭也,若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以缓之,与辛以散之者,又少间矣。

麻黄附子细辛汤合桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例

    寒冷性荨麻疹皮肤科常见病,患寒冷性荨麻疹患者近年来有所增加。32例患者中骑摩托车发病21例,3例从事冷藏工作,8例农民接触凉水发病。近2年来,笔者采用麻黄附子细辛汤桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例,疗效满意,特报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  随机选择门诊患者32例,男24例,女8例;年龄最小16岁,最大38岁,平均26岁;病程最短5天,最长3.2年,平均1.1年;见冷风起风团者21例,见凉水、冷物起风团者11例,风团以暴露部位和接触部位为主。

  1.2  治疗方法  麻黄附子细辛汤合桂枝汤:麻黄9g,附片9g,细辛6g,桂枝10g,白芍20g,甘草10g,生姜5g,大枣5枚,水煎服,每日1剂,10天为一疗程。服药期间停服其他药物,禁止接触冷水,避风寒,忌生冷饮食。

  1.3  疗效标准与治疗结果  痊愈21例(65.6%),遇冷风凉水不再出现皮肤风团,皮肤色泽如常;显效7例(21.9%),遇冷水、凉水皮肤症状基本消失,但皮肤变白,有不适微痒感;有效4例(12.5%),遇冷水、凉水皮肤症状改善50%以上。总有效率87.5%。

  2  典型病例

  患者,男,23岁,于2004年10月6日来诊,自诉近2个月来,面部、上肢及暴露部位遇冷起风团、痒,见热后皮损自然消失。体格检查发现面部、上肢皮肤变白,起皮色和淡红色风团、痒,触之皮肤发凉,用手按压风团5min后风团消失。诊脉浮紧,舌淡苔薄,中医辨证属风寒侵入肌肤,营卫不和寒邪蕴结,即发风团。采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤,温经发表,调和营卫,每日1剂,水煎分3次口服,10剂后复诊。患者皮肤正常,无不适感觉,继续服用10剂,6个月后随访未复发。

  3  讨论

  寒冷性荨麻疹是由于禀性不耐,或表虚卫弱,再遇气候突然变冷,或突然受寒冷刺激,如侵入冷水、接触冷物,在寒冷的刺激下诱发。以暴露部位和接触冷物部位出现皮色苍白,起皮色和淡红色风团、痒,有冷感觉。病机风寒束表,蕴结皮肤。笔者采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤,温经发表,调和营卫,使风寒之邪由表而出,营卫调和,经络舒通,症状自然消失。

  作者单位: 262700 山东寿光,寿光市皮肤病防治站

  (编辑:宋  青)

日期:2006年8月27日 - 来自[2005年第3卷第23期]栏目

表里俱寒证

表里俱寒证   证名。表寒里寒症状同时存在。《医学心悟·伤寒主治四字论》:“何谓表里皆寒?凡伤寒表受寒邪,更兼直中于里,此为两感寒证,仲景用麻黄附子细辛汤是也。”多由外感寒邪,内伤生冷,或里有虚寒,又感风寒所致。证见恶寒无汗头痛身痛腹痛泄泻四肢厥冷,小便清长等。治宜解表温里,方用麻黄附子细辛汤、小青龙汤等。详见表寒证里寒证条。
日期:2006年1月11日 - 来自[字母B]栏目

麻黄细辛附子汤在心血管系统疾病临床应用概述

  麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》:“少阴病,治得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”本方由麻黄、细辛、附子3味药组成,方中麻黄发表散寒,附子温经助阳,细辛气味辛温雄烈,佐麻黄外解太阳之表,佐附子以内散少阴之寒,3药组方合用,于温经中解表,于解表中温阳。本方虽为少阴太阳两感而设,但因其主要作用是温经通阳散寒,阳气失展的病证,临床上用之多有良效,不仅用于少阴太阳两感,还用于多种疾病的治疗中,并且取得了满意的疗效。其在心血系统疾病的作用尤为突出,现将其临床应用概述如下。

  1 病态窦房结综合征
     
  李葆华 [1] 治疗病态窦房结综合征证属阳虚寒凝心阳不振气虚血瘀型1例,用原方加川芎黄芪丹参,服用20剂,症状消失。罗陆一 [2] 治疗病态窦房结综合征证属心肾阳虚阴寒内盛型1例,用原方加人参,服用7剂后,心悸胸闷症状明显改善。崔明等 [3] 用原方加黄芪、人参、麦冬五味子炙甘草、桂枝、当归、丹参治疗病态窦房结综合征证属心肾阳虚,寒凝血滞型1例,头晕心悸、胸闷气短诸症状改善,疗效满意。卫荣等 [4] 在原方基础上干姜、桂枝、川芎、当归,治疗病态窦房结综合征,患者四肢末端发凉、胸闷疼痛等症状消失,随访未发。秦兆福 [5] 以原方为基本方化裁治疗病态窦房结综合征30例,取得显著疗效。朱社教等 [6] 采用原方加味治疗病态窦房结综合征42例,总有效率为92.85%。王有章等 [7] 用原方加减治疗病态窦房结综合征76例,临床治愈58例,占76.3%。汤益明等 [8] 用原方加减治疗病态窦房结综合征证属心肾阳虚、寒凝经脉型多例,收到良好疗效。袁瞳 [9] 采用原方加味治疗病态窦房结综合征28例,取得满意疗效。吕冬霞 [10] 用原方加桂枝、石菖蒲、甘草治疗病态窦房结综合征1例,服用2个月后症状消失,随访未发。毛建平 [11] 用原方合保元汤治疗病态窦房结综合征30例,取得显著疗效。

  心律失常
     
  赵嗣音 [12] 用原方加菖蒲、郁金、野蔷薇根、丹参等辨证治疗Ⅱ度房室传导阻滞20例,均取得了满意的疗效。黄初东 [13] 用原方加味治疗窦性心动过缓54例,显效45例,好转7例,无效2例,总有效率96%。李中平 [14] 治疗窦性心动过缓,偶发房早1例,用原方加桂枝、白芍、龙骨牡蛎、黄芪、枣仁、茯苓、甘草,服用2个月后痊愈。丁发扬等 [15] 治疗窦性心动过缓1例,用原方加薤白、丹参、人参,服用40剂而告愈。伍桂林等 [16] 用原方加味治疗缓慢性心律失常57例,显效28例,有效23例,总有效率89.47%。张淑云 [17] 用原方加味治疗缓慢性心律失常60例,疗效满意。冯辉 [18] 用原方加味治疗缓慢性心律失常62例,显效25例,有效33例,总有效率93.55%。

  3 冠心病
       
  罗陆一 [19] 用原方加味治疗冠心病心绞痛1例,服药7剂后,胸闷胸痛减轻,心悸气短好转,继服20余日,病情显著好转。赵云芝等 [20] 治疗冠心病,用原方加黄芪、炙甘草,取得显著疗效。王红霞 [21]用原方加丹参、桂枝、栝蒌、薤白、党参、炙甘草,治疗冠心病1例,服药6剂后,诸症消失。刘新华 [22] 用本方加三七、薤白、丹参,治疗冠心病心绞痛1例,服用12剂后症状全部消失,随访未发。李健明 [23] 用原方治疗冠心病1例,连续服用20剂后,诸症悉除,心电图大致正常。熊家福等 [24] 用本方加人参、黄芪、丹参、红花治疗冠心病1例,连续服用50剂后,胸闷胸痛、心悸气短消失,心电图正常,随访2年未复发。

  4 肺心病
     
  董福轮等 [25] 用原方随症加减治疗肺心病心功能不全,取得良好临床效果,其中痊愈10例,好转43例,无效1例,死亡1例。丁发扬等 [26] 以原方加干姜、射干莱菔子紫苏子猪苓车前子治疗肺心病心功能不全1例,服药5剂,情况明显好转。张颖 [27] 用原方加减并结合西药治疗肺心病心力衰竭40例,取得满意疗效。

  风心病
     
  朱宝贵 [28] 以本方加党参、炙甘草等治疗10例,病人病情大减而稳定。彭日敦 [29] 以本方加党参治疗风湿性心脏病咯血1例,服药3剂后痊愈,以本方加蜜麻黄、太子参治疗风湿性心脏病左心衰竭的咯血,服药7剂后咯血未见复发。
     
  低血压
     
  崔明等 [30] 用本方加人参、五味子、炒白术、黄芪、升麻、焦神曲、炒麦芽、焦山楂、炙甘草,治疗证属少阴阳虚低血压1例,服用18剂后,血压升至120/75mmHg,继以补中益气丸生脉胶囊善后,随访未复发。马山 [31] 用本方加味治疗低血压,取得满意疗效。牛忻群等 [32] 用本方加减治疗低血压33例,总有效率93.94%。
     
  7 其他
     
  病毒性心肌炎过敏性休克高血压以本方治疗痊愈也有报道。
    
  综上所述,麻黄细辛附子汤在心血管系统疾病应用广泛,并且取得较好疗效,麻黄附子细辛汤虽仅由麻黄、附子、细辛组成,但其药理作用广泛,其对介导组胺H受体Ca 2+ 迁移细胞信息传递系统有抑制作用,可以抑制MAPK磷酸化,而且可有效抑制PGE的产生 [33] 。由于麻黄细辛附子汤在临床上应用广泛,所以在临床实践中,不但要辨病治疗,更重要的是辨证论治,做到“有是证,用是方”,要多实践、多总结,使经方能够得到更进一步的完整升华

  【参考文献】
     
  1 李葆华.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.陕西中医,1996,17(12):556.
    
  2 罗陆一.麻黄附子细辛汤在心血管病中的运用.安徽中医临床杂志,2002,14(1):53.
    
  3 崔明.麻黄附子细辛汤临床新用举隅.吉林中医药,2003,23(4):42.
    
  4 卫荣.麻黄附子细辛汤临证举隅.国医论坛,1997,12(4):11.
    
  5 秦兆福.麻黄附子细辛汤加减治疗病窦综合征30例.河南中医,2004,24(1):11.
    
  6 朱社教.麻黄附子细辛汤加味治疗病窦综合征42例.陕西中医,1996,17(3):99.
    
  7 王有章.麻黄附子细辛汤应用.黑龙江中医药,1997,(1):26.

  8 汤益明.汤益明用麻黄附子细辛汤治疗病窦综合征经验.江西中医药,2001,32(5):5.
    
  9 袁瞳.麻黄附子细辛汤加味治病窦房结综合征28例观察.时珍国医国药,1999,10(2):143.
    
  10 吕冬霞.麻黄附子细辛汤临床新用.河北中医,2002,24(1):33.

  11 毛建平.麻黄附子细辛汤合保元汤治疗病窦综合征30例.广西中医药,1996,19(4):10.
    
  12 赵嗣音.中医辨证治疗Ⅱ度房室传导阻滞20例.辽宁中医杂志,2002,29(4):211.
    
  13 黄初东.麻黄附子细辛汤加味治疗窦性心动过缓54例.浙江中医学院学报,1997,21(5):34.
    
  14 李中平.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.实用中医药杂志,1997,13(1):29.
    
  15 丁发扬.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.安徽中医临床杂志,1998,10(2):108.
    
  16 伍桂林.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢型心律失常57例.实用中医药杂志,1998,14(9):6.
    
  17 张淑云.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢型心律失常60例.中医杂志,2003,44(6):423.
     
  18 冯辉.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢型心律失常62例.中国中医急症,2004,13(7):424.
    
  19 罗陆一.麻黄附子细辛汤在心血管病中的运用.安徽中医临床杂志,2002,14(1):53.
    
  20 赵云芝,等.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.湖北中医杂志,1999,21(2):79.
    
  21 王红霞.麻黄附子细辛汤临床活用.中医研究,2003,16(4):3.

  22 刘新华.麻黄附子细辛汤新用三则.新疆中医药,1996(2):56.

  23 李健明.麻黄附子细辛汤临床新用.河南中医,2002,22(2):26.

  24 熊家福.麻黄附子细辛汤临床治验举隅.中华实用医药杂志,2003,3(1):56.
    
  25 董福轮.麻黄附子细辛汤治疗肺心病心功能不全:附55例疗效观察.甘肃中医,1994,7(6):18.
    
  26 丁发扬.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.安徽中医临床杂志,1998,10(2):108.
    
  27 张颖.中西医结合治疗肺心病心力衰竭40例次临床疗效观察.基层医学论坛,2004,8(2):146.
    
  28 朱宝贵.麻黄附子细辛汤的临床应用及辨证分析.浙江中医杂志,1990,25(2):84.
    
  29 彭日敦.麻黄附子细辛汤临床应用举隅.河南中医,1993,(4):164.
    
  30 崔明,等.麻黄附子细辛汤临床新用举隅.吉林中医药,2003,23(4):42.
    
  31 柳梅.马山应用麻黄附子细辛汤经验.山东中医杂志,1999,18(5):223.
    
  32 牛忻群,等.麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味治疗低血压.光明中医,1996,11(4):17.
    
  33 柽坤.麻黄附子细辛汤作用机制的研究.国外医学·中医中药分册,2003,25(4):233.
     
  作者单位:510515广东广州,广州中医药大学第二临床医学院(中西医结合七年制)

日期:2005年7月13日 - 来自[综述与讲座]栏目

麻黄附子细辛汤

伤寒名医验案精选 陈明、张印生

       【方药】麻黄二两(去节)(6克)细辛二两(3克)附子一枚(炮,去皮,破八片)(9克)
       【煎服】上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎两次温服)。
       【原文】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。(301)
       【解说】本方所主,系太、少两感证。为少阴阳虚,感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪,细辛温少阴寒邪,附子温经扶阳。三药相合,于扶阳之中促进解表,于解表之中不伤阳气。
       【运用】
       一、咳嗽
       医案:男性,30余。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5℃,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎,用麻黄附子细辛汤方,给服二剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。
       按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”
       二、嗜睡
       江克明医案:施某某,男,21岁,1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒,曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压110/80mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。处方:
       麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5剂。,
       3月23日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。
       按语:《灵枢?寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐"一证。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。
       三、寒痹(坐骨神经痛)
       陈明光医案:游某某,男,53岁。专程来城治病,经某医院诊断为坐骨神经痛,经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转,遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱,常居寒湿地带,腰髀连及腿足掣疫痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,不能步履,脉沉细涩,舌质淡、边缘呈瘀点,此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法,投麻黄附子细辛汤加味治之。
       生麻黄12克,黄附片10克,细辛9克,鸡血藤膏9克,红花4克,水煎服。
       患者服药7剂,自觉疼痛减轻,能外出散步。余守上方加别虫6克,取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
       按语:腰属少阴肾府,脾属太阳膀胱。本案腰髀痛,遇冷加重,入夜尤甚,舌淡,脉沉细涩,系阳虚不能卫外,寒湿乘虚侵袭肾与膀胱,经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒,附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经,久痛在络’’,故加红花、鸡血藤膏化瘀通络,别虫走窜直达病所,以搜邪气。
       四、哮喘
       傅国光医案:钟某某,女,46岁,1948年6月3日诊。患哮喘十年,每因寒冷或气候骤变而发病,此次因劳动后汗出着凉而起。诊见:恶寒,无汗,呼吸急促,喉中有哮鸣音,胸闷,咳痰清稀。舌苔白滑,脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚,气不化津,冷痰壅聚,内伏于肺,遇感而发,方用麻黄细辛附子汤:
       麻黄10克,细辛6克,附子10克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂,水煎二次,分早晚二次温服。
       6月5日复诊:药后哮喘见平,诸证亦退,后以金匮肾气丸加味调治而愈。
       按语:恶寒、有汗,太阳有寒也;苔白滑、脉沉迟,少阴阳虚也。寒邪外袭,肺肾虚寒,气冷津凝成饮,上干肺娇,而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里,宣肺平喘。
       五、水肿(慢性肾炎急性发作)
       刘景祺医案:鞠某某,女,55岁,1982年2月16日初诊。患慢性肾炎已十余年,时轻时重,反复发作。十年前患感冒,咽喉痛,后全身浮肿,腰痛,当时诊断为“急性肾炎"。近来浮肿较剧,胸腹膨起憋胀,气短,手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿,纳呆,全身无力,腰痛,怕冷以背部为甚,下午低烧37.5℃,尿常规化验:蛋白(+++),白细胞(+),红细胞(+)。舌淡,苔薄白,脉沉浮。此太少两感之证,治用麻黄附子细辛汤。
       处方:麻黄9克,炮附子3克,细辛3克。
       服3剂,全身浮肿及胸腹膨胀消退,气短大减。尿常规:蛋白(+),白细胞(一),红细胞(一)。又服6剂,尿常规化验正常,追访半年无复发。
       按语:本案既有恶寒发热等太阳表证,又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”;附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”;细辛辛温,专走少阴,能行水气而润肾燥。三者合用,温散兼施,表里同治。
       六、失音
       王琦医案:李某某,男,56岁。夜班一旬,寒邪外袭,初见寒热咽痛,继则声嘶乃至失音,视其咽部微红不肿,舌质淡,苔薄白,脉象沉细,证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
       麻黄9克(先煎去沫),制附片9克(先煎),细辛2克。服药2剂,咽痛已愈,声音亦扬。
       按语:《灵枢?忧恚无言》云:“人卒然无音者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音。”治宜温散之麻辛附子汤,正如《张氏医通》所说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,……此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之。”
       七、痘疹内陷
       方舆鞔医案:男孩,年甫五岁,病痘,初发,与葛根加大黄汤。自第三日放点,至第四日痘皆没,但欲寝,绝饮食,脉沉,热如除,宛然有少阴病状,因劝转他医,病家不听,强请治,于是潜心细诊,觉沉脉中神气犹存,乃作麻黄附子细辛汤服之。翌日,痘再透发,脉复,气力稍振,起胀灌脓,皆顺利,结痂而愈。因思此儿本无热毒,不过寻常之痘,以多用葛根加大黄汤,发汗过多,大便微溏,致有此变化,此皆余初年未熟之咎也。
       按语:患儿痘初发,因误用葛根加大黄汤误汗误下..虚其阳气,以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象,且痘旋隐没,所好沉脉中神气犹存,阳虚未甚可知,故改投麻黄附子细辛汤温经透邪,病获转机。仲景未言此方能治痘,然施于此等见证,其效如斯,所谓“有是证即用是药”是也。

陈明教授麻黄细辛附子汤解读与运用

 麻黄细辛附子汤证见于《伤寒论》第301条,本文拟就该方证的病机病症特点、表里先后治序、方药特点及临床运用等方面进行探讨。

      1 理法方药解读
      1.1 病机病症特点  从“少阴病,始得之”可知,麻黄细辛附子汤证多见于少阴病的初始阶段。少阴病为心肾阳虚、阴寒内盛之证,本证见于少阴病初始阶段,说明其阳气虚弱的程度还不是十分严重。那么,此时是否有外邪的侵袭呢?下文说“反发热”就回答了这个问题。因为少阴病多是阳气虚衰,一般发不起热来,如果少阴病出现发热,往往是寒热格拒之时,阴寒内盛格阳于外才会发热,如通脉四逆汤证即是,显然本证还没有达到这种程度。也就是说,少阴病本不应发热,而现在始病即见发热,所以说“反发热”。初得病即发热,多见于太阳病,然太阳病发热其脉当浮,今脉象不浮反沉,脉沉多主少阴里虚,故又并不是纯粹之太阳表证。纵观全文所述,既是少阴病里虚,又有太阳病感邪,足可说是少阴、太阳合病,《素问·热论》中称之为“两感”,即两经同时受邪发病。太阳、少阴两感,简称“太少两感”,其证在恶寒、发热、身痛的同时,常并见倦怠嗜睡、心悸胸闷、四肢厥冷等少阴里虚表现,从外感病的角度来看,“两感”者属于外感病中起病急、发展快、病症复杂、病情较重、预后较差的一类病证,正如《素问·热论》所说:“其两感于寒而病者,必不免于死。”“两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满。”其实,麻黄细辛附子汤证实际上就是一个少阴虚寒的人感冒了,是一个少阴中风或少阴伤寒,属于复杂性的外感病范畴。《黄帝内经》之所以认为“两感”证病情复杂、预后较差,就是因为这种外感病往往可以导致少阴心、肾疾病的缘故。再从现今临床来看,心肾的疾病大多就是由外感所致,因此两感证也就极易发生在心肾功能低下者身上。
  1.2 表里先后治序  麻黄细辛附子汤证在治疗上采取了表里同治的方法,即外解太阳表邪,内温少阴里虚。有关表里之治,《伤寒论》中原则明了,归纳起来大致有3种情况:
第一,“实人伤寒发其汗”。《伤寒论》第90条反映了这一治则,其云:“本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。”此适应于表兼里实而里实又不急者。比如蓄血轻证兼表时,《伤寒论》指出:“其表不解者,尚未可攻,当先解表,表解者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”第二,“虚人伤寒建其中”。此适应于表兼里虚证。一般而言,虚人感受外邪,其治当扶正气为法,而匡扶正气,当以建立中气为先。也就是说,当表证兼里虚时,其治疗的要点是先补里、后治表。正如《伤寒论》第102条所言:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”本证既有伤寒表证,又有心悸而烦的里虚证,而治疗仅采用健补中气的小建中汤,就是这一原则的具体运用。第三,表里同治。此适应于表里关系密切,而里证又非大实大虚的表里同病之证。所谓表里关系密切,就是说里证有可能是表证直接引起,比如大青龙汤证的里热烦躁证,就是由表实无汗所致,即“不汗出而烦躁”,这种情况下,必须表里同治。另外反应表里关系密切的就是两感证,即表里两经同时受邪。此时尽管也需表里同治,但还要看里证是否紧急,是否有大实大虚之表现,如果里虚或里实比较严重,仍然是先治其里,如《伤寒论》第92条所说:“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”只有当表里同病而里证又非大实大虚之时,才绝对采取表里同治之法,本证即属于此类,这说明本证里虚并非到了非常严重的程度,只是少阴阳虚,而非少阴阳衰,故用麻黄细辛附子汤温少阴之里,解太阳之表。


       1.3 方药特点     本方药虽3味,但组方非常严谨。针对其“太少两感”病机,方中选用辛温入膀胱经之麻黄,既解太阳表邪,兼能振奋少阴阳气;辛热入心肾经之附子,既温少阴之里虚,又能扶助太阳之表气;细辛辛温,走而不守,外可入太阳以解表,内可入少阴以温里,两相兼顾,是太阳少阴两感证之最佳药选,在本方中犹如一纽带,既可以协同麻黄解表,又可以协同附子温里。麻黄主入太阳,附子主入少阴,而细辛是太、少两行。古人的这一组方思路是很值得我们认真学习的,当证候有两个以上病机存在之时,应分别用两组或多组药物治疗,但其中一定要有一二味协调药物,且协调之药物必然与方中各组药物都有联系,若找一互不相干者,则就起不到协调作用。张仲景善于运用这一组方思路,如治疗太阳病“项背强几几”之选用葛根,既缓急解痉,又发散解表;治疗少阴病心肾不交所致心烦失眠之黄连阿胶汤中选用芍药,既助黄连、黄芩清心火,又助阿胶、鸡子黄滋肾阴;治疗表里皆寒“协热利”之桂枝人参汤中选用桂枝,既助卫散表寒,又温中祛里寒。凡此等等,都是这一组方思的体现。


       1.4 太阳与少阴表里关系失调的病证特点 太阳与少阴相表里的关系,最能体现出人体表里间的协调,因为太阳主表,为人身之藩篱;少阴主里,为人体之根本。二者协调,人体则表里如一,本末一致,根深叶茂,生命长青;反之,若二者关系失调,则人体表里内外不通,就会酿生百病。正是由于二者这种密切的关系和在人体内的重要性,所以临证当特别注意对太阳少阴失调之疾病的调治。在《伤寒论》中,有关太阳少阴合病、并病的论述特别多,尤其是在心肾疾病中最为常见,而太阳病因误治导致邪气内传者,也最易殃及心、肾。比如太阳病误下后,可导致心阳不振之“脉促胸满”(第21条),心阳虚之“身重心悸”(第49条),心脾阳虚、水饮内停之“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”(第67条)等;再如太阳病发汗太过,可导致心阳亏虚之“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”(第64条、75条)、“烦躁”(第118条)、“惊狂,卧起不安”(第112条)等。若心阳亏虚,坐镇无权,下焦寒水之气上冲,还可以导致“其人脐下悸者,欲作奔豚”(第65条)、“气从少腹上冲心”(第117条)之奔豚证的发生,以及肾阳虚弱、水气内停之“心下悸,头眩,身动,振振欲擗地”(第82条),甚至出现急性肾阳虚衰之“昼日烦躁不得眠,夜而安静”(第61条)的危重证。即使太阳病没有经过误治,邪气也可内传导致少阴病,尤其是心脏疾病。如第102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,第177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”等,皆为太阳经邪气直入少阴所致。总之,太阳病邪气内传多致虚证,以心、肾阳虚为多见,这些皆由于太阳、少阴相表里的缘故。而本证则是太阳少阴同病,最能反映出这种表里关系的病证特点。      

2 临床运用举验
       2.1 太阳少阴两感证 
一女,虽值豆蔻之龄,但自诉其免疫力差,素易感冒。2007年9月某日又患感冒,症现头痛、低热(T37.4℃)、鼻流清涕、声重、微汗出、恶寒、乏力、心烦、食后胃中发满,查舌质淡嫩,脉沉细。问起本次感冒原因,为前夜K歌至凌晨2点,回家途中受风寒所致。且该女生活极不规律,经常熬夜,拒吃早饭。综合辨之,虽有心烦胃满,仍当先行解表,处桂枝汤原方4剂。岂料,服2剂后患者即来复诊,云其服药后心烦更甚,影响睡眠,要求换药。再细察其证,仍有微汗出且恶寒,喷嚏,流涕,舌脉如前。思索再三顿悟,患者体质素弱,乏力、舌淡、脉沉细等少阴阳虚之证被忽视,实为太阳、少阴两感证,因外邪较甚,病重药轻,桂枝汤不但不足以祛除邪气,反而激惹邪气势力,故而服后发烦,《伤寒论》第24条曾明示“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,遂于上方中合麻黄细辛附子汤,加炮附子10 g,细辛6 g,麻黄3 g。又服2剂,外感及少阴虚症状若失,为巩固计,续服本方加陈皮10g,苏梗10 g,续服3剂以扶阳固表,并除胃中胀满。

按:本案为太少两感证,多见于体质虚弱、阳虚气衰之人复又外感,该种人群免疫力低下,极易感冒,麻黄细辛附子汤为首选之方,对于汗出者,可以合桂枝汤使用,汗出较多者,亦可以去麻黄易桂枝。对太少两感证而言,当灵活应用麻黄细辛附子汤,可视太阳中风、伤寒之不同,区别使用桂枝与麻黄。笔者认为,既有麻黄细辛附子汤证,亦当有桂枝细辛附子汤证,一用于表实之太少两感,一用于表虚之太少两感。

       2.2 胸痹(心动过缓)
隋某,女,54岁,北京人,2011年4月9日初诊。心动过缓13a(50次/min),自觉心悬于咽喉,发作时周身汗出,心悸,胸闷憋气,身颤,前后心痛,气短,小腿抽筋,舌暗红,苔淡黄,脉细迟,偶见结代。心电图示-R间期延长。某医院诊为房室传导阻滞,建议装起搏器,病人不肯,欲求中医治疗。综合上述,辨证为心阴阳两虚,治以麻黄细辛附子汤合生脉饮加味:炮附子9g,细辛5 g,生麻黄5 g,党参15 g,麦冬10 g,五味子10 g,当归10 g,山萸肉30 g,炒枣仁15g,柏子仁10 g,丹参15 g,白芍18g,炙甘草6 g。7剂,1剂/d,水煎2次分温服。 2011年4月16日二诊:药后心悸偶发,略感心悬,心率提升至66次/min,小腿抽筋本周未作,仍畏寒,下肢凉,多梦,背痛,舌暗红,苔淡黄,脉沉细。治疗仍用上方加重附子用量至15 g,再加薤白10 g,7剂,煎服法同前。 2011年4月23日三诊:心率增至70次/min,胸闷心悸等症均消除,怕冷及下肢凉得到很大改善,仍头颤,舌淡紫,苔淡黄,脉细滑。效不更方,上方续服14剂,心率稳定在65~72次之间,除仍有头颤外,其余诸症基本痊愈。

按:本案治疗过程说明,麻黄细辛附子汤的温振心阳作用明显,为心阳虚心率缓慢的有效方剂。笔者在临床上使用麻黄细辛附子汤治疗36例心动过缓症,都有明显疗效,最低心率只有38次/min,平均心率在48次/min左右,用本方大约2~3周后心率多能达到60次/min以上。本方麻黄可以用6g,细辛可以用3~6 g,附子可以用到9~15 g或者更多,根据具体病情而定。本案首诊时加入白芍、甘草是取芍药甘草汤意,主要针对小腿抽筋而设,与附子相配,即为《伤寒论》“芍药甘草附子汤”,临床用于受寒而小腿拘挛之证,甚效。

       2.3 甲状腺功能减退(心动过缓)   
 张某,男,72岁,北京人,2009年12月19日初诊。患甲状腺功能减退7a,心率52次/min,白天困倦乏力,昏昏欲睡,夜晚睡中易醒,小便稍频,夜晚起夜3次,大便不成形,1次/d,舌淡,根部舌苔薄黄,脉迟。血检:尿酸465Lmol/L(但无关节疼痛)。辨证为少阴阳气虚衰,治当温振少阴阳气,处以麻黄细辛附子汤合真武汤加减:生麻黄6 g,炮附子(先下)10 g,细辛6 g,茯苓30 g,白芍10 g,炒白术15 g,土茯苓15g,生薏苡仁30 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,石菖蒲15g,远志10 g,车前子(包)15 g。7剂,1剂/d,水煎分2次服。
       2009年12月26日复诊:服上方7剂,心率增至72次/min,自述乏力大减,白天很有精神,夜晚睡眠改善,大便仍不成形,舌苔薄白,脉滑。处方:生麻黄6 g,炮附子(先下)10 g,细辛6 g,桂枝10 g,炒白术10 g,茯苓30 g,炙甘草6g,菖蒲15 g,远志10 g,生薏苡仁30 g,白蔻仁10 g,车前子(包)15g。7剂,煎服法同前。 2010年1月16日三诊:上方连服3周,各种症状全部得到改善,心率稳定在70次/min左右,血尿酸390Lmol/L,惟大便稍不成形,处以苓桂术甘汤善后。

按:本案患者年事已高,除心率缓慢外,已到“但欲寐”的程度,况大便长期不成形,此脾肾阳虚之象显露,故用麻黄细辛附子汤合真武汤以温振少阴阳气,兼温太阴脾寒,俟阳气一振,则阴霾四散,阴散不仅可使困倦欲寐之症解除,且血尿酸亦降至正常,此少阴功能得复之故也。

       2.4 鼻渊鼻鼽(慢性鼻窦炎)  
 单某,男,32岁,河南人,慢性鼻窦炎反复发作8a,冬日为重。患者住地下室,每于晨起即打喷嚏400多个,鼻流清涕,还经常鼻涕倒流入咽喉,鼻塞不通,夜晚常张嘴呼吸,鼻头发红(因经常以手拧擦所致),辗转求治多处,均诊为慢性鼻窦炎,曾服过苍耳子散、川芎茶调散、补中益气汤、小青龙汤等方效果不显,改用西药治疗亦难能控制。听其自述,再察其舌淡,苔薄略黄,脉来细滑,辨为肺肾虚寒,太阳少阴阳气不振,治以麻黄细辛附子汤合阳和汤加减:生麻黄6 g,细辛6 g,炮附子15 g(先下),熟地30g,鹿角胶10 g(烊化),肉桂6 g(后下),白芥子10 g,辛夷花10g,炙甘草3 g。7剂,1剂/d,水煎分2次服。上方连服14剂,喷嚏、流涕等症均消失,呼吸通畅,精神振奋。患者因住宿原因不能继续服汤药,上方改以蜜丸继服3个月善后。又5个月后,患者带其父母来诊,述其鼻炎服丸药半个月时曾复发1次,自行改用上述汤药,治疗1周复得控制,其后仍服丸药,一直未再复发。

按:笔者体会,对慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病而言,虽病以肺为主,但日久必伤肾,呈现肾阳虚者较多。《灵枢·口问》云:“帝曰:人之嚏者,何气使然?岐伯曰:阳气和利,满于心,出于鼻,则为嚏。”这里所说的“阳气和利”,即指肾阳的充盛和畅,肾阳充盛,则通利而嚏。若嚏而过多,则为肾阳不和利之表现。又因鼻炎、鼻窦炎常常是遇寒加重,或感冒后诱发,所以这些病又与太阳经密切相关。故治从肺、肾,温阳散寒,当为此类嚏病治本之法。

麻黄附子细辛汤临床应用技巧

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    麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇,原文“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成,麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒,特别是高龄患者感冒的治疗,后世加减变化扩大了应用范围,现举例如下。

    1 痹证痹证是人体机表感受风寒湿邪,闭阻经络,气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛,酸楚、重着、麻木、关节肿大,屈伸不利的病证。其寒邪重者,疼痛剧烈,甚则痛如锥刺为痹痛,临床上用本方合当归四逆汤加减,温经散寒止痛,祛风除湿,合而用之,则寒湿得除,气血通畅[1],通则不痛。

    2 少阴咽痛始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

    3 少阴头痛起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。

    4 过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞,鼻痒,流清涕。喷嚏连作,受寒则加重,舌质淡红,苔薄白,脉浮。此为肺气不足,卫外不固,日久可伤及阳气,加之风寒外侵,鼻窍失司而发,治宜辛散寒邪,益气固表,本方中麻黄,细辛发散风寒,宣通肺窍,附子温肾助阳,加防风,蝉衣祛风止痒,辛荑辛温而善通肺窍,黄芪益气固表,则卫表固,风寒祛,鼻窍自通。姜春华临床经验:“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的应激能力。”

    5 慢性喘息性支气管炎具有病情顽固,反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史,冬春发作频繁,症见咳喘气急,动则加剧,甚则不能平卧,痰多稀白,胸闷如窒,倦怠乏力,手足不温,鼻流清涕,恶寒头痛,舌淡苔白,脉沉细。治拟温阳宣肺,化痰平喘,麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作,因阳虚正衰,正不胜邪,故喘咳而不愈,复感风寒束肺,宣肃失司,且寒邪伤阳,阳气益亏,摄纳无权,以致出现内外合病,虚实夹杂之证,表邪不解则阳气难复,故用本方加味以达温阳解表,宣肺平喘。

    6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络[3],心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等[4]。

    讨论综上所述,麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛,且取得较好的疗效。现在药理研究表明,麻黄的有效成分是麻黄碱,可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快,心肌收缩力增强;附子强心,增强冠脉血流量,从而使心率加快;细辛含甲基丁香酚挥发油,辛香走窜,有升浮之性,内可上行,横走通行全身之气,又辅附子温肾扶阳;外可温散风寒,又入肾纳气,为治喘咳之要药,共同温经达表,扶正祛邪。

    此一方多用,是仲景观其脉症,知犯何逆,随证治之指导思想的延伸。经方依证而立,方证相对应,方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现,即《伤寒论》精辟之一。


麻黄附子细辛汤

    麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。

    一是以心动过缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。因此,可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。

    二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳萎也随之好转,后用补肾养阴药,反无效,再用麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过,这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面书生,就要慎用了。

    三是用于感冒、鼻炎哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病,可作以下加减。感冒合葛根汤;鼻炎合玉屏风散、桂枝汤;哮喘合小青龙汤;急性腰扭伤合芍药甘草汤;腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤;闭经合阳和汤、温经汤;嗜睡合葛根汤;遗尿合五苓散。余国俊:谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法

    《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。

   1.方证对应法 

   方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。 

   《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 

    2.病机推求法 

   《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。

    3.体质辨证法

   人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。

    回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!

麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇,原文“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成,麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒,特别是高龄患者感冒的治疗,后世加减变化扩大了应用范围,现举例如下。

    1 痹证痹证是人体机表感受风寒湿邪,闭阻经络,气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛,酸楚、重着、麻木、关节肿大,屈伸不利的病证。其寒邪重者,疼痛剧烈,甚则痛如锥刺为痹痛,临床上用本方合当归四逆汤加减,温经散寒止痛,祛风除湿,合而用之,则寒湿得除,气血通畅[1],通则不痛。

    2 少阴咽痛始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

    3 少阴头痛起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。

    4 过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞,鼻痒,流清涕。喷嚏连作,受寒则加重,舌质淡红,苔薄白,脉浮。此为肺气不足,卫外不固,日久可伤及阳气,加之风寒外侵,鼻窍失司而发,治宜辛散寒邪,益气固表,本方中麻黄,细辛发散风寒,宣通肺窍,附子温肾助阳,加防风,蝉衣祛风止痒,辛荑辛温而善通肺窍,黄芪益气固表,则卫表固,风寒祛,鼻窍自通。姜春华临床经验:“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的应激能力。”

    5 慢性喘息性支气管炎具有病情顽固,反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史,冬春发作频繁,症见咳喘气急,动则加剧,甚则不能平卧,痰多稀白,胸闷如窒,倦怠乏力,手足不温,鼻流清涕,恶寒头痛,舌淡苔白,脉沉细。治拟温阳宣肺,化痰平喘,麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作,因阳虚正衰,正不胜邪,故喘咳而不愈,复感风寒束肺,宣肃失司,且寒邪伤阳,阳气益亏,摄纳无权,以致出现内外合病,虚实夹杂之证,表邪不解则阳气难复,故用本方加味以达温阳解表,宣肺平喘。

    6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络[3],心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等[4]。

    讨论综上所述,麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛,且取得较好的疗效。现在药理研究表明,麻黄的有效成分是麻黄碱,可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快,心肌收缩力增强;附子强心,增强冠脉血流量,从而使心率加快;细辛含甲基丁香酚挥发油,辛香走窜,有升浮之性,内可上行,横走通行全身之气,又辅附子温肾扶阳;外可温散风寒,又入肾纳气,为治喘咳之要药,共同温经达表,扶正祛邪。

    此一方多用,是仲景观其脉症,知犯何逆,随证治之指导思想的延伸。经方依证而立,方证相对应,方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现,即《伤寒论》精辟之一。


麻黄附子细辛汤

    麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。

    一是以心动过缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。因此,可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。

    二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳萎也随之好转,后用补肾养阴药,反无效,再用麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过,这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面书生,就要慎用了。

    三是用于感冒、鼻炎哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病,可作以下加减。感冒合葛根汤;鼻炎合玉屏风散、桂枝汤;哮喘合小青龙汤;急性腰扭伤合芍药甘草汤;腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤;闭经合阳和汤、温经汤;嗜睡合葛根汤;遗尿合五苓散。余国俊:谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法

    《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。

   1.方证对应法 

   方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。 

   《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 

    2.病机推求法 

   《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。

    3.体质辨证法

   人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。

    回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!

郭立中教授运用麻黄附子细辛汤加味方经验(研究生 李安娜)

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麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”少阴阳虚,理当恶寒身凉,今外感寒邪,正邪相争则反见发热。后世多用治阳虚外感发热,视其为温经发汗之方。方中麻黄发汗解太阳之表,附子温扶少阴之阳,细辛既解表寒,又能散少阴寒邪,与麻黄、附子配伍可兼治表里。三药合用,扶正祛邪,温阳解表。

1   病机分析  

       郭师在临床中常用此方,病证种类涉及皮疹、腰痛、咳嗽、鼻炎、气管炎、哮喘失聪失音及慢性肾衰等。其对于麻黄附子细辛汤的运用以《伤寒论》所述条文为基本理论依据,并更加注重从“真阳”上考究。肾藏先天之精气,肾阳为一身阳气之根本。肾阳虚衰,对机体各个脏腑组织推动和温煦减弱,则阴寒渐盛;蒸腾气化不足,则水湿不化。寒湿之邪气,最易阻滞气机,进则瘀堵血脉,痹阻经络,机体脏腑、四肢百骸失荣失养。本为阳虚之体,复加于此,内忧不解,又更难防邪气外扰。由此,郭师认为运用麻黄附子细辛汤核心病机为:少阴阳虚,寒湿痹阻,外邪扰动。适用于阳虚之体,在里,寒邪内困不得出;在表,寒邪入侵不能挡。以此扶阳固本、温经通脉、散寒解表的方式为病邪找出路,期以达到表疏通,内畅隧,气血调畅,阴阳交会之效。

2   方药及煎煮方法

2.1  主方

      成人:制附片60g(先煎2小时),麻黄15g,细辛15g,生姜50g。

      小儿:5~12周岁:制附片60g(先煎2小时),麻黄10g,细辛10g,生姜50g。>12周岁:剂量同成人。

2.2  加减

       若意在解表散寒、宣通窍道,则宜以原方单刀直入,力专则效宏;若关尺脉虚弱、中阳不足、肾阳封藏无权而外浮者加:炙甘草5g,取四逆汤补火生土、厚土伏火之意;舌苔厚腻或多痰,加法半夏20g,茯苓15g,陈皮15g;咳嗽,酌情加入杏仁15g,紫菀15g,款冬花15g,兼咽痒有痰,可加桔梗10g;皮疹瘙痒,加苍耳草15g,地肤子15g,蛇床子15g。

2.3  煎煮方法

      将制附片用清水浸泡半小时后再冲洗三遍,将洗好的附片放入砂锅,加水烧开后转小火煎煮2小时,病人亲自夹取一片尝过不麻口后,放入余药再同煎半小时即可。第二遍半小时。

3   临床病案

      笔者从郭师诸多运用麻黄附子细辛汤病案中选取失聪、慢性肾功能不全及咳嗽案各一例,以此与读者共飨。

3.1  失聪 

吴某,女,13岁,2012年8月14日因听力下降、伴发音不清10年初次就诊于我处。患儿幼年受寒后高热难退,输液治疗一周后高热得以控制。后逐渐出现听力下降,伴舌强,构音模糊。刻下:听力低下,需戴助听器,吐词不清,白日嗜睡,汗少,饮水不多,喜热饮,纳可,夜寐梦多。二便调。郭师辨为阳虚感寒,窍道受阻。

处方:制附片60g(先煎2小时),麻黄15g,细辛15g,生姜50g。

服药半月后复诊,诉听力好转,但药后头痛、腹痛、反胃吐药。续用原方,将制附片、生姜分别增量至75g、60g,加石菖蒲20g。

又过半月,三诊时见已摘掉助听器,家人诉其看电视亦不再需要调大音量,发音较就诊前有改善,嗜睡有减,且此次服药期间未出现以上头腹疼痛,吐药等不适。

    按:患儿幼年感受寒邪后高热难退,一则其年幼体弱,难驱邪外出,二则寒邪极盛,直侵入里。郭师认为输液治疗确能有效退热,但从中医角度来看,寒邪却以深压于体内,由太阳入少阴,至少阴阳气被遏,窍道闭塞出现听力下降。足少阴肾经上行入肺,沿喉咙至舌根两旁,寒性凝滞收引,则舌强、发音不清。刻下其兼有嗜睡、少汗、喜热饮等阳虚气弱之症。药用麻黄附子细辛汤加生姜,助阳解表,散寒开窍。首诊后患者虽有头痛、腹痛、吐药等不适,实为“阳要运行,阴邪化去”的排病反应。二诊沿用主方并调整剂量,加入石菖蒲,为加强化痰开窍之力,标本兼顾,十载痼痰,意获显效。

3.2  咳嗽 

       患儿孔某某,6岁,2012年6月12日初诊。其母诉幼儿近来晨起咳嗽咳痰明显,片刻即缓,前两周均有发热一次,最高体温39℃家长予以生姜红糖水,艾熏及热水泡脚后体温降至正常。平日动则汗出,汗后吹风易喷嚏、流清涕,夜寐时有盗汗。舌淡,中后隐紫,苔白薄腻。脉:右寸虚、紧、细,左尺弱。辨属阳虚感寒,太少同病。

处方:制附片60g(先煎2小时),麻黄10g,细辛10g,生姜50g,炙甘草5g,杏仁10g,法半夏20g,茯苓15g,陈皮15g,五味子10g。7剂,水煎服,一日2次。

一周后复诊其母诉喷嚏显减,咳嗽偶作,原盗汗如洗,现反有减少。

      按:由患儿脉象虚细而紧,舌质中后部隐紫,苔白腻等体征,可探知其阳虚之体,气血不足,寒湿内蕴。现复感寒邪,太阳与少阴同病。表虚不固则易汗,正邪相争而发热。少阴困于寒湿,夜至虚阳不能相交于阴而浮散于外,则有盗汗。麻黄附子细辛汤加生姜、炙甘草扶阳温里,宣通肺窍,交合阴阳。再加杏仁、二陈止咳化痰。五味子,敛肺 、滋肾、止汗。方中附子与半夏配伍为中药十八反之一,但古今众多医家经过大量临床实践,对此有异议。陈生平等[1]查阅古今诸多著作及研究结果,证明处方配伍中附子与半夏、瓜蒌、贝母并无拮抗作用。

3.3  慢性肾功能不全 

       张某某,女,54岁,2011年11月4日初诊。主诉:发现肾功能异常8年余。双肾体积缩小,肾功能示:Scr271.4umol/L,BUN29.9mg/dl,UA442umol/L。血常规示:Hb118g/L。面色萎黄,怕冷,汗少,手足冰凉、小腿抽筋频作,双侧腰部隐痛,每逢阴雨天加重。纳可,口干,饮水不多,喜热饮。寐安。精神可。小便量少,色黄,有沫不多,夜尿一次,大便正常。舌质淡紫,边有齿痕,苔白薄腻滑。六脉弦紧,胃气已失,尺脉虚浮。辨为真阳虚衰,寒湿壅塞三焦,治以麻黄附子细辛汤为主方,温阳散寒并投。

处方:制附片105g(先煎2小时),麻黄15g,细辛15g,生姜105g、桂枝30g。

12月16日复诊,诉服上方7剂开始汗出舒畅,尿量渐增。怕冷、肢凉、口干缓解,小便色渐清,余症同前。复查肾功能:Scr228.9umol/L,BUN31.2mg/dl,UA391umol/L。目前患者仍在随诊中,一般情况良好,就诊一年余,肾功能指标稳中有降。

       按:慢性肾功能不全多为正虚标实之症。观此患者,阳虚则温煦无能,而见怕冷、少汗、手足凉、腰痛;蒸腾无力,湿浊内盛,显为尿少色黄,口干,血清肌酐、尿素氮、尿酸等代谢产物在体内蓄积,舌边有齿痕,苔白腻滑;血瘀络阻,则有小腿抽筋、舌质淡紫、脉弦紧。症状诸多,究其根本仍有“真阳虚衰”。治病当求本,郭师运用麻黄附子细辛汤温扶真阳,散寒除湿,通利三焦。再加桂枝既能助阳驱邪外出,温通气血,又防麻附细之品发汗太过。

4   结论

       皮肤是人体最大的器官,是机体抵御外邪的第一道防线,在感知外界、能量交换和排泄代谢产物等方面均有极为重要的作用。成年体表面积达1.5~2平方米,通过汗孔,机体时时刻刻都在与外界进行着气体交换,其流通的信息量之大,不可估量。基于此,我们从中医的角度,可以理解为皮毛是诸邪进出人体的最佳捷径。既为捷径我们便可顺其施治,因势利导。肌表疏畅,则肺气亦和,呼吸得利,全身气机畅遂无阻。若再加以扶正之力,则内外之邪皆得以祛。麻黄附子细辛汤力能畅表、通窍、宣肺,达此表疏通,内畅遂之效也。

       近年来,郭师在扶阳学术思想的影响下,临床中十分注意顾护人体阳气。其所提出的运用麻黄附子细辛汤的核心病机及以上病案均充分地体现了扶持和温通阳气的治疗原则。郭师认为此方的运用具有相当的广泛性和灵活性,只要准确地抓住关键病机,临床诸多疾病都能试投以观。

参考文献

[1] 陈生平等.附子配伍半夏、瓜蒌、贝母的应用观察[J]现代中医药,2007.27(4):60-61.
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