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张仲景小柴胡汤运用发微+经方胡希恕:临床秒用柴胡剂+史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验+印会河:“抓主症”活用大小柴胡汤  

2017-01-28 16:56:38|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景小柴胡汤运用发微

发表者:姜润林 1808人已访问

     摘要:探讨张仲景小柴胡汤组方规律和功用特色,提出从临床角度,小柴胡汤的使用指征为少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,并举肾病综合征运用小柴胡汤治验案以为佐证。进一步论其解郁功效,列举刘渡舟大师开郁通阳气治阳痿案、笔者治成人及小儿火郁咳嗽、木郁土壅之小儿厌食症之体会,总结小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,临证皆能收桴鼓之效。

     关键词:小柴胡汤  临床运用

研精典  究组方奥义  探运用指征

     小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,方由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成,主治伤寒少阳及妇人热入血室等,证由少阳受邪,枢机不利而致。究组方奥义,约为三端:一是柴胡配黄芩,柴胡味苦微寒,气质轻清,以疏解少阳经中之邪热;黄芩苦寒,气味较重,可清少阳胆腑之郁火,二药相合,经腑同治,清疏并行,使气郁得达,火郁得发,枢机通利,胆腑清和。二是半夏配生姜,一则调理胃气,降逆止呕;一则佐柴胡,黄芩以疏郁逐邪;一则行甘草,大枣之泥滞;一则化痰消饮以利三焦畅达。三是人参、甘草、大枣相伍,其用有三,一者,扶正祛邪,因病入少阳,正气有衰,故入此益少阳正气,助正抗邪;二者,防邪内入,因少阳为阳明之枢,正虚之时,外邪易入三阴,故遵“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,预为固护,使邪气不得内传。三者,抑柴,芩之苦寒,以防伤害脾胃之气。如是寒热并用,攻补兼施,相辅相成,既能疏利少阳枢机,又能通达气机升降,更使内外宣通,气血调达,而成和解之良剂,故后世称其为“和剂之祖”,洵非虚誉。本文兹就已应用体会发微如次。

    《伤寒论》第96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。小柴胡汤除上云四大证,七或然证外,还散见于其它条文中,有呕吐,腹痛,大便不调,热入血室等。对于小柴胡汤为少阳病主方,几无异议,然对小柴胡汤使用指征问题,因仲景有“但见一证便是,不必悉具”之示,长期以来,仁者见仁,智者见智,诸说不一。从临床角度看,笔者以为,少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,可作为小柴胡汤的使用指征。因少阳之气为相火,少阳位于半表半里,有“游部”之称,相火内寄于胆,游行于三焦,而胆为中精之腑,其性升发,三焦气化,主持诸气,司“决渎”,共同发挥少阳枢纽功能,如邪入少阳,则相火被郁,循窍道上炎则出现口苦,咽干;少阳主风主动,又少阳之脉起于目锐眦,且胆与肝合,肝开窍于目,少阳木火之气循经上扰清窍,则头目昏眩。口、咽、目为空窍部位,苦、干、眩反应出少阳病的基本特征,故仲景列为提纲。苔白候少阳火郁,而非阳明火盛,弦脉主病在少阳,具此三者即可断为邪入少阳。至于其它证见,乃由邪郁不同部位所见,郁于本经则胸胁苦满、耳聋;郁于胆腑则胁下痞硬;郁于上焦则咳,或悸或烦;郁于中焦则不欲饮食、呕逆、腹痛、大便不调;郁于下焦则小便不利,经水适断;邪斥三焦,胆汁弥漫,则目黄、身黄;至于寒热往来一证,外感邪入症见明显,而情志内伤则症不甚显,或仅表现为手足时凉,然不管其见证如何,口苦、咽干、目眩和苔白、脉弦则为少阳定有之征,如再见柴胡一证,疏予此方,效如桴鼓。

     有案为证,孙某某,男,16岁,1997年7月14日入院。浮肿5月余伴少尿一周。血压:140/100mmHg,尿检:蛋白(+++),白细胞3-4个/HP,红细胞0-1个/HP,血浆总蛋白4.5g,白蛋白2.1g,球蛋白2.4克。诊断为中医:水肿。西医:慢性肾炎(肾病型)。予利尿、扩血管、激素、抗炎等治疗,效不显,邀中医会诊。证见:两下肢凹陷性浮肿,腹胀如鼓伴腹痛,肠鸣漉漉、矢气频频,得矢气腹痛稍减,旋即如故,口苦、咽干、头晕、干呕、纳差,时寒战,舌淡苔薄白,脉沉迟弦细。证属少阳枢机不利,水滞三焦。治以和解少阳,化气利水。方选小柴胡汤加减。处方:柴胡10克,制半夏10克、白芍10克,泽泻10克,党参10克、甘草10克,制附片10克、白术10克、茯苓10克、汉防已10克,生姜3片、大枣10枚。连续服9剂,全身蒸蒸汗出,小溲如泉,浮肿尽退,脉转弦缓而长,舌质转红,尿蛋白(+)。原方去白术、泽泻、茯苓、防已,加山药,芡实各20克,生地12克,生龙牡(先煎)30克,继服6剂,血压110/70mmHg,血浆总蛋白6.1g,白蛋白3.6g,球蛋白2.5g,尿蛋白微量,红白细胞(-),临床治愈出院。本例初见口苦、咽干、目眩、苔白、脉弦等少阳见证,故投以小柴胡汤加泽泻、防已、茯苓、白术以疏利三焦,通调水道,利水消肿;附子温肾以助化气,诸药配合,则少阳邪散郁开,三焦畅通,机枢转运,出现汗出溲通之“鬼门”开,“净腑”洁之佳兆,浮肿立见消退。惟临证中,成人患者对口苦,咽干、目眩之症自认轻浅而不主动诉说,小儿又难以准确言之症状,惟宜细细问询,方不致于疏漏。

 穷妙用  识开郁之功  治内儿诸疾

     小柴胡汤擅开肝胆之郁,而识其解郁功效者,惟推刘渡舟大师也。盖人身之气喜通达而忌抑郁不伸,所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻,正如《素问·六微旨大论》)说:“土疏泄,苍气达。”苍气者,木气也,达即通达,意谓土气(六腑之气)而能疏通排泄无阻,必在于木之气的通达不息,如是则升降出入之机而各行其是,代谢以时而何病之有?若肝胆之气疏泄不利,则六腑化物不畅,势必应生者不生,应化者不化,应排泄者不得排泄,正所谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”(《素问·六微旨大论》)然脾居中州,而司升降;胆居于胁,而主出入。胆与脾,其气相通,互为影响。故出入不利,升降亦必不调,气机一不利,则郁证因之而生。鉴于小柴胡汤擅开肝胆之郁。故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故解郁之功甚捷,而其治又甚妙。方中无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无苓术而能利水,无常山、草果而能治疟,所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。

      刘氏举小柴胡汤开郁通阳气治阳痿案,读后拍案叫绝。李某某,男32岁,年壮而患阳痿,自以为肾虚,遍服各种补肾壮阳药罔效。刘视其两目炯炯有神,体魄甚佳而无虚怯之象,切其脉弦而有力,视其舌苔白滑略厚,问知其胸胁苦满,追知因忧恚之事而生此病。辨为肝胆气滞,抑而不伸,阳气受阻,所谓“阳微结”者是也。气郁应疏之达之,而反饵补阳之品,则实其实,郁其郁,故病不愈也。为疏小柴胡汤加枳实,白芍而开少阳之郁,以疏通阳微之结,仅服三剂而瘥。是案诊为“阳微结”之证,而治从少阴篇之四逆散法,刘氏认为:“少阳气郁不伸的‘阳微结’证,可以类似于少阴病‘纯阴结’证,临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证,但其病机是气郁而非阳虚,故治疗中不能使用补肾温阳之品,应参考少阴篇四逆散的治法,则庶几近之。”1精工确识之见,非道中高手,莫能臻此化境也。

      受大师经方运用精意启迪,余临证亦常用小柴胡汤治疗内儿科各种病证,每多得心应手,如成人、小儿外感咳嗽,辨证一般多从风寒、风热、风燥诸端入手,庶克有济。但临床有一种火郁咳嗽者,其证多见病程绵长,夜咳为甚,咯吐清稀泡沫痰,苔薄白、脉弦,或发热,或寒热往来,或胸胁胀满,或口干等。推其病理虽为肺气失宣,但与肝、胆、三焦的气机失调攸关。肺主宣降,肝主疏泄,三焦司气机水火的升降,而肺的宣降,又赖肝的疏泄和三焦的升降来调节。肝胆相为表里,胆与三焦同属少阳,而司相火,其气机郁遏,相火不得泄越,郁而邪火上逆于肺,则发为咳嗽。此类咳嗽病程较长,大多在一月以上,符合“久咳不已,三焦受之。”故当以清解三焦郁火,温肺散寒为法,陈修园云:“兼郁火,小柴清、姜细味,一齐烹。”可谓得其治疗郁火咳嗽之真谛。方予小柴胡汤稍事出入,药如柴胡、黄芩、半夏、细辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳壳、甘草之流,取小柴胡汤和少阳、通水津,散郁火,升清降浊,因本证属外感咳嗽,故去参、枣之补,加枳壳助柴、芩,以宣畅气机而清解郁火;加杏仁降利肺气,配柴胡又能升清降浊,俾痰液下行;同时,由于本证的清稀泡沫痰,缘于肺通调水道的功能失调,故加细辛,配姜、夏、既能温化痰饮,又能通调水道;再佐五味子之酸敛以防姜、辛之辛散,且姜、辛、味同用,收散并举,相反相成,共同发挥温肺化痰,敛肺止咳之作用。是方服后,临床每见有咽喉干痒而阵阵咳嗽者,多自觉咽中湿润舒适而阵咳大减,水津通矣;有口苦、心烦、寐差、夜咳甚者,多见口和、心平、寐佳、咳缓,郁火得散故也。

       又如厌食症,儿科临床常见,因今之小儿,性多娇姿,情志偏亢,若因所欲未遂,或受家长捶楚,或受老师斥责,易致肝疏不畅,久而疏泄失职,木郁土壅,脾胃气滞,纳运失调,而成本病。临证见小儿进餐则心烦,躁扰不安,或哭闹拒食,家长甚为苦恼,伴大便数日一行,或秘或干,口不苦但渴而思饮,舌淡苔白、脉来沉弦,指纹青紫,隐露风关。察脉证,论病机,与小柴胡汤方证合拍。《伤寒论》第230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身□然汗出而解。”论中“上焦得通,津液得下,胃气因和”言小柴胡汤具有通达表里之功。小柴胡汤能和解少阳,运转枢机,通达三焦,上焦气机通畅,则津液得以布达下行,胃肠得以滋润,大便自调,里气因和;上焦气机调畅,则营卫之气得以布达,太阳表气得以敷布,在表之邪可随汗而解,以此治小儿厌食症,正是借其转运枢机之力而开脾胃气郁之功,是以上焦通,津液若雾露之溉,下泽中下以养脾体;疏泄畅,气机复升降出入以助脾用,不予补益而补尽在其中,使用时可酌情参入香附,郁金理气解郁,麦芽,陈皮疏肝和胃,薄荷宣郁升清,俟肝气疏泄畅达,脾胃升降和调,则厌食可愈。

      诚然,《伤寒论》治郁方法甚多,如栀子豉汤治火郁,桂枝去桂加茯苓白术汤治水郁,茵陈蒿汤治湿热郁,瓜蒂散治痰郁等等,但皆就事论事而比较局限,故其应用较隘,惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,则又非上论所能及也。

参考文献[1]刘渡舟.小柴胡汤解郁功效例举.中医杂志,1985,(5):12

经方胡希恕:临床秒用柴胡剂
本文转载自伤寒论经方学堂
导读
仲景书中以柴胡为主要的配方共八首,其中柴胡加芒硝汤,柴胡去半夏加栝楼汤,柴胡桂枝汤,柴胡龙骨牡蛎汤四者,皆属小柴胡汤的加减方,兹所讨论者,为小柴胡汤,大柴胡汤,柴胡桂枝干姜汤,四逆散等四主方依次述之于下。

一、小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升 炙甘草三两 生姜三两 大枣十二枚

方解:柴胡苦平,本经谓治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,可见是一舒气行滞的解热药而有治胸胁苦满的特能,方中用为主药,佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜逐饮止呕,复用人参大枣甘草补胃气以滋津液,病之所以内传少阳,主要是胃气不振于里,气血不足于外也,补中滋液,实此时驱邪的要着,徐灵苔曰: “小柴胡汤之妙在人参”,即指是也。

有关仲景书中的论治

“伤寒五六日,中风,往来热寒,胸肋苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。

由以上的说明,则小柴胡汤为病自太阳传少阳的主治方,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕即其主要的适应证,此外有以下之情况者,均可用之。

1、太阳病,脉浮细,嗜卧,而胸满胁痛者。
2、身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者。
3、妇人热入血室证,经水适断,续得寒热,发作有时者。
4、发潮热大便溏,小便自可,胸胁满不去者。
5、胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者。
6、呕而发热者。
7、诸黄腹痛而呕者。
8、新产妇人昏迷而痉,大便硬,呕不能食者。

(一)小柴胡加石膏场:原方加生石膏30一100克,煎服法同原方。

此为日常服用的良方,无论感冒流感以及其他急性传染病,表虽解而高热不退,其人呕逆不欲食,胸肋满,口舌干,或口鼻如冒火,或头痛如裂,或眩晕者,用之则立验,并以本方屡愈小儿肺炎,即未满月的婴孩,以奶瓶频频饮之,亦得奇效,他如腮腺炎,淋巴腺炎,乳腺炎等多属本方证。总之,凡有小柴胡汤证,而口舌干燥,或渴,舌白苔者均可用之,具体细节难为一一列举也。

(二)小柴胡加芍药汤:原方加白芍,煎服法同原方。

治小柴胡汤证而腹急痛者,痢疾多此证,口舌干燥者宜更加石膏,里急后重者宜加大黄。

(三)小柴胡加桔梗汤:原方加桔梗,煎服法同原方。

治小柴胡汤证而咽痛,或咳痰困难者,若口舌干燥更加石膏,扁桃体炎多本方证,宜注意。

(四)小柴胡加吴茱萸汤:原方加吴茱萸,煎服法同原方。

治小柴胡汤证头痛头晕而呕吐剧甚者,若口舌干燥者,宜更加石膏。

(五)小柴胡加桔皮汤:原方加桔皮20—45克,煎服法同原方。

治小柴胡汤证而呕逆或干嗽者,小儿百日嗽可增量大枣有验。

(六)小柴胡与葛根汤合方:小柴胡汤再加葛根、麻黄、桂枝、白芍即可。

治小柴胡汤证与葛根汤证同时出现者。剧重的感冒,初发病时每见此合方证,喘家被外感诱发者亦常见此证,口舌干燥者宜更加石膏。

(七)小柴胡汤与小陷胸汤合方:取二方药味合为一方,煎服法同小柴胡汤。

治小柴胡汤证与小陷胸汤证同时出现者,肺病、肺结核多见本方证,咳呕者更宜合用泻心场,骨蒸劳热者,可兼与黄连解毒丸。

按:小柴胡汤的加减或合方,均不止于此,兹仅略举常见者数则以供参考而已。

二、大柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升,生姜五两,枳实四枚,大枣十二枚,大黄二两。

大柴胡汤为少阳阳明并病的治剂,除柴胡证外,而心下急,痞硬,按之痛,为应用本方的要征。

有关大柴胡汤常用的加味和合方

(一)大柴胡加石膏汤:于原方加生石膏30—100克,煎服法同原方。

治大柴胡证,而口干舌燥者,外感表解而高烧不退,虽现柴胡证,若心下痞塞,大便燥,舌黄苔者已非小柴胡加石膏所能治,则宜本方主之。此二方证均常见,宜注意。

(二)大柴胡加芒硝场:于原方加芒硝10克(分二煎冲化),治大柴胡汤证,发潮热而谵语者。

(三)大柴胡加桔皮汤:于原方加桔皮12克,治大柴胡汤证心下逆满,呕逆甚者,伤食多见本方证。

(四)大柴胡汤与葛根汤合方:于原方加葛根1,桂枝,麻黄即是,煎服法同葛根汤。

治太阳少阳并病而有大柴胡汤证和葛根场证者,哮喘常有本方证,口干舌燥者,宜更加石膏。

(五)大柴胡汤与桃核承气汤合方:于原方加桃仁10克、桂枝、甘草、芒硝各6克即是,水煎汤成,去滓内芒硝3克更上火微沸,温服。

治大柴胡汤证与桃核承气汤证合并者。

(六)大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方:煎服法同大柴胡汤。

治大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证合并者。
 
(七)大柴胡汤与大黄牡丹皮汤合方:于原方加桃仁、牡丹皮,冬瓜子、芒硝即是,水煎汤成,去滓内芒硝6克更上火微沸温服。

治大柴胡汤证与大黄牡丹皮汤证合并者。

按:以上三方虽均以大柴胡汤合以驱瘀药,主治略同,但前二方以为桂枝则偏于治上,应用于头脑心肺诸病的机会为多,后方以有冬瓜子则长于治痈肿、兰尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。

若疯狂、癫痫、脑震荡、脑血管病、心血管病、以及瘀血性哮喘等多前二方证,适症选用之无不应手取效,若口舌干燥者,均宜加石膏,此皆日常不可缺少的良方,应用的机会颇多,以上不过略举其要耳。

(八)大柴胡汤与菌陈蒿汤合方:于原方加菌陈18克,栀子10克即是,煎服法同原方。

治大柴胡汤证而并发黄疸者,急性传染性肝炎多见本方证,宜注意。
  
三、柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两 炙甘草二两

有关仲景书中的论治

“伤寒五六日,己发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。

按:此微结即不似大陷胸汤证的结如石硬,亦不及大柴胡汤证的心下急,而只心下微有结滞感耳。本方治疗确有捷效,但用时宜根据上述证候,我常用本方,深有体会,凡久病津血不足,有柴胡证,疲乏无力而温者,概属本方证,尤以下述合方更为常用良方。

柴胡桂姜汤与当归芍药散合方

治柴胡桂姜汤证与当归芍药散证合并者,常以适证运用于慢性肾炎、红斑狼疮,贫血病等均有良效。 
长期的无名低烧用之尤验。屡用本方加吴茱萸治剧痛的青光眼得奇效。慢性肝炎见本方证亦多,肝区疼可加王不留行,增量甘草治之。肝功不正常宜加丹参、菌陈。

四、四逆散方

柴胡 白芍 积实 炙甘草各等分

方解:此为芍药甘草场与枳实芍药散合方更加柴胡所组成,故治芍药甘草汤与枳实芍药敬的合并证而有柴胡证者。

按:实践证明,本方证的四逆甚少见,据所经验,只若胸胁烦满,心下痞塞,形似大柴胡汤证,不呕而不宜攻下者概可用之。

常用之加减方和合方

(一)四逆散加龙骨牡蛎:于原方加龙骨牡蛎,水煎温服。

治四逆散证胸腹动悸而烦惊者。倍芍药量,治阳痿有验。

(二)四逆散与桂枝茯苓丸合方:于原方再加桂枝、桃仁、丹皮、茯苓

治四逆散证桂枝茯苓丸证合并者,后世血府逐瘀汤的适应证大都宜本方。脑心血管(病)不可下者也有与本方的机会。心绞痛者更宜合用半夏栝楼薤白汤,或更加生姜。

(三)四逆散与当归芍药散合方:即于原方加当归、川芎、茯苓、苍术,泽泻,水煎温服。

治四逆散证与当归芍药散证合并者,此和上述柴胡桂姜汤与当归芍药散的合方均属治慢性肝炎的要药,胸胁满、微结、身无力,渴而大便干者宜前方。胁下满、心下痞塞,大便溏者宜本方,余则大同小异。若噫气不能食者,宜加人参、桔皮、生姜。肝区痛加王不留行;肝功不正常加丹参、茵陈同前法。

病例举要

刘××,男,37岁,工程师。素不信中医,更不喜中药。初患感冒发烧,经西医注射服药不已,续即头痛如裂,日夜呼叫不得眠,以至亲关系乃亲往探视,诊脉弦数,胸胁苦满,心烦口干,头痛难忍,与小柴胡加石膏汤,服已即愈,此后笃信中医,后患肺结核,始终经我医治而愈。

王××,女,55岁,家庭妇女。从汽车坠下,住某医院一周始终昏迷呕吐,抽验骨髓结果:脑有积水微量出血,后转另一医院,认为不能速愈,今回家疗养。

后乃邀我往诊,脉弦实有力,舌苔黄厚,二便不利,余如上述,与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏,服一剂自能活动,与食已不吐,但仍头痛晕,继服七八剂诸证尽已,无任何后遗证。

刘××,男,63岁。一周前发高烧,近日发黄,小便黄赤,两胁胀满,恶心,舌红脉弦滑数,检查肝功能:GPT 219、黄疽指数20。与大柴胡场合茵陈蒿汤,服七剂黄退,20剂诸证已,肝功正常。

田××,女,20岁,本院学生。以哮喘住院,发烧,喘鸣,胸胁满,口舌干,脉浮弦数。与大柴胡葛根场合方加生石膏,服一剂喘平。

胡××,女,22岁,73l医院会诊病人。慢性肝炎多年,肝功一直不正常。近查肝功:GPT2810单位。

症见肝区痛,大便燥结,先与四逆散合当归芍药散加丹参、茵陈,服6剂后症缓,因便仍干改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸,连服10余剂GPT降至500单位。又改服大柴胡汤合大黄牡丹皮场加茵陈10数剂,肝功恢复正常。

李××,女,32岁。经××和××医院确诊为红斑狼疮,因用短期激素治疗不效,经入介绍来诊。症状不规则发烧,面部、背部红肿如牛皮癣样皮肤病变,兼有颈项腰背疼。血象变化亦明显。

与柴胡桂姜汤合当归芍药散桂枝茯苓丸合方加石膏45克。病人药后有效,故连服30余剂后复诊。面部、背部红班基本消失,血象正常。不规则发烧,颈项腰背痛已消失。

史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验

发表者:赵东奇 798人已访问

    张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理,且症状繁多难记,故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手,明确各方之适应证及其之间的联系,使后学易记易用,应用于外感热证每显佳效。结合病案,将其经验转述如下:

     一、邪入少阳:选小柴胡汤和解枢机 史教授认为,伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出,致使邪陷半表半里。此时病机特点是:邪正相持,各无进退。证侯特征为:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,手足温,口苦,咽干,目眩,舌上白苔,脉沉紧或弦。治宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克,疏解少阳半表之邪,黄芩10-15克清解少阳在里之热,半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克(或党参10-15克)和中补虚以驱邪还表,共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。 

    案1:丁某,女,64岁,病案号:335407 

    94年4月29日:慢性肾功能不全7年,一天前不慎受寒,始觉恶寒发热,体温37.5℃,周身酸困,咳嗽,咯白痰,口苦,咽干,恶心,时有呕吐,不欲饮食,左胁部胀满,面色萎黄,唇甲色淡,小便量少,大便质稀,舌淡,苔薄白,脉浮。证属邪犯少阳,给与小柴胡汤加味:柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂,水煎取150毫升,分三次服。

    94年5月13日:用上方5剂后,已无恶寒发热,体温36.5℃,口苦、咽干、恶心、呕吐、左胁部胀满消失,纳食增加,仍有咳嗽,咯少量白色粘痰,此属伤寒余邪未清,以竹叶石膏汤加减,清解余邪善后。 

    按语:患者素体脾胃亏虚,气血不足,不胜风寒,故偶伤风寒,邪即侵入少阳,出现少阳枢机不利,胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机,并加入白芍,合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”,《神农本草经》述“石膏味辛微寒,主中风寒热,心下逆气”,入此二味,加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。

    二、 少阳热化:取大柴胡汤清泄邪热 史教授认为,伤寒外感变化多端,若因过用热药,或由阳热体质,伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是:热郁少阳阳明。证候特点为:往来寒热,郁郁微烦,心下急或心下痞硬,呕吐,口渴,便秘,或下利而肛门灼热,舌苔黄,脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味,疏解少阳热郁;加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为:柴胡10-20克,黄芩10-20克,半夏10-15克,白芍5-10克,亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。 

    案2.菅某,男,33岁,病案号:434540 

    90年9月27日:患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移,症见音哑,胸闷,气短,痰中带血月余,用氮芥、卡铂等化疗,七天后咳嗽剧烈,恶寒发热,体温38℃,头痛身痛,咯白痰,用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃,寒热往来,口苦,咽干,目眩,耳鸣,默默不欲饮食,大便干结,舌胖暗淡,苔白腻,脉弦数。证属少阳阳明合病,给大柴胡汤原方:生大黄6克后下,柴胡15克,枳实12克,黄芩15克,半夏15克,白芍12克,生姜10克,大枣4枚,甘草6克。日一剂,水煎取150ml,分三次服。

    90年9月30日:用药3剂,寒热往来减轻,体温38℃,大便已通仍干,余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里,和解枢机,佐以通腑泻热:黄芩12克,柴胡12克,半夏15克,白芍12克,党参10克,大枣4枚,生姜10克,甘草6克,北沙参15克,苏子10克,全瓜蒌30克,芒硝3克冲,焦三仙各10克。日一剂,水煎取150ml,分三次服。

    90年10月2日:用药两剂寒热往来消失,体温36.5℃,纳食增加,口苦咽干,耳鸣,便秘,均明显好转,惟仍剧咳,继以扶正抗癌药治疗。 

    按语:久病体虚,再加化疗,正气每况愈下,极易感受外邪。起初患者恶寒发热,头身痛,似属风寒外感,然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干,耳鸣目弦,不欲饮食,舌胖暗淡,苔白腻,又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结,脉弦数主症,辨证为少阳阳明合病,投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常,脉弦略数,认为是阳明之热已挫,少阳之热未罢,投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明,二剂后热罢,诸症明显好转。 

    三、 少阳寒化:用柴胡桂枝干姜汤清郁温中,史教授认为,若患者素体中寒,或过用寒凉,均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为:邪入少阳寒化。证候特点为:往来寒热,心烦,胸胁满微结,渴而不呕,或不渴,头汗出,小便不利,大便溏薄,脉弦而缓,苔薄白。治疗上寒热并用,既用柴胡黄芩疏解少阳郁热,用天花粉牡蛎润热伤之津,有用桂枝干姜甘草辛散温中,除太阴之寒滞。常用剂量为:柴胡10-20克,桂枝10-15克,牡蛎5-10克,干姜5-10克,天花粉10-20克,黄芩10-15克,甘草5-10克。 

    案3:孔某,女,60岁,病案号:594371 

    93年12月14日:直肠癌肝肺转移,低热4个月,乏力,两天前开始恶寒发热,一日发作2-3次,体温可达39℃,口苦口干,纳差,时有耳鸣,大便一周未行,舌质暗淡瘀斑,舌体胖大,苔薄白,脉细弱。属少阳寒化证,给柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡20克,黄芩10克,党参12克,桂枝10克,干姜6克,半夏15克,甘草6克,大枣3枚,日一剂,水煎取150毫升,分三次服。

    93年12月23日:恶寒发热无反复,口苦口干及耳鸣消失,给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。 

    按语:该患者久病体虚,正不内存,邪热凑侵,直入少阳,故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显,但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状,断定是少阳寒化症,药仅两剂即显佳效。 

    四、 太阳少阳合病:投柴胡桂枝汤和营卫利枢机 史教授认为,若正气已虚,营卫欠和,太阳伤寒之邪极易传入少阳,此时病机特点为:营卫不和,邪郁少阳。证候特点为:发热微恶风寒,头晕头痛,肢节烦痛,微呕,心下支结,脉浮弦,苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫,疏散太阳之表邪,用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为:桂枝3-9克,芍药3-9克,黄芩3-9克,人参3-9克,或党参5-15克,甘草2-5克,半夏3-9克,柴胡6-15克,大枣4枚、生姜3-10克。 

    案4:李某,女,15岁,病案号:958223 

    96年1月11日:两个月前因受凉出现发热微恶风寒,经服感冒通后热退,尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作,体温37.5-39℃之间,每次持续2-3天,时有咽痛及汗出,三天前再次发作,症状同前,舌淡红胖大,苔薄黄,脉浮数。血常规:白血球3.5╳109/L,中性粒细胞1.4╳109/L,淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断:粒细胞减少症。中医诊断:太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤:柴胡10克,桂枝10克,黄芩10克,半夏10克,白芍10克,党参10克,甘草10克,生姜10克,大枣10克。每日一剂,水煎取150ml,分三次服。

    96年1月20日:药后寒热未作,无不适感觉,血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。 

    按语:《伤寒论》第151条“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出,此为邪犯太阳之外征。虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利、胆胃不和之症,但寒热往来间断发生,亦是邪入少阳之象。 

    五、 少阳邪满周身,用柴胡加龙骨牡蛎汤:伤寒不但有少阳寒化热化之分,兼表兼里之别,而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为,其形成机理一因邪气太盛,二因正气太虚,致使正不胜邪,邪气弥漫,故此时以半表半里为中心,形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为:寒热往来,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧,舌苔黄腻,脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重,龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊,半夏大黄和胃气以止谵语,茯苓以泄膀胱利小便,人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本,如此表里虚实泛应曲当,错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为:柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。 

    案5:纪某,女,53岁,病案号:93288 

    86年10月27日:两个月来寒热往来,汗出以乳房以上为重,肢软乏力,头晕,心悸,心烦,胸痛阵作,尿频,腹胀不欲饮食,口干口苦,舌暗,苔薄黄腻,脉沉细,历经中西医治疗无效。西医诊断:颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证:邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,生姜10克,党参10克,龙骨30克,牡蛎30克,桂枝8克,赤芍12克,白芍12克,甘草10克,茯苓5克,肉桂3克。

    87年3月9日:上方加减出入调治4月余,诸症显著减轻,继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。 

    按语:该病理属西医疑难病症,症状繁多,错综复杂,辨证甚是困难。史教授认为,寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症;汗出由卫表不固,脉沉细里虚已明;头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症;腹胀不欲饮食,尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳、邪漫周身与仲景所属症状不尽相同,然病机则无异,史教授谨守病机,守方调治,所以能够取得如此佳效。

                                              (该文发表于中华中医药杂志2006年第10期)

刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验 (转贴)

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刘渡舟教授是我国著名的经方专家,我有机会随刘老诊病数年,看到刘老用经方简洁明快,效起如神,常常感喟其对仲景方证的极深感悟,现以柴胡桂枝干姜汤为例,将其用经方的经验做一简介。    
柴胡桂枝干姜汤中共有七味药:柴胡,黄芩,桂枝,干姜,天花粉,牡蛎和炙甘草。刘老认为:方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意,干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意,另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功,桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意,牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说,故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性,几乎每次门诊都会用到。    
“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒,最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中,脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转,治疗不及时则很容易由脾及肾,至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热,一段时间以后,由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤,这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷,则很容易造成脾胃虚寒,而见腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背。此时病已经向寒湿转化,隐隐可见水象,故见病家面色萎黄、晦暗而发黑,舌胖苔白;临床少阳之郁热未去,故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症,所以胆热脾寒共见,治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方,较少加减,仅在用量上调整,柴胡一般用14g,阴伤减量;因有脾虚寒,要温中健脾,故黄芩少用,4g即可;桂枝干姜用量要大,一般为10~12g;天花粉具有益阴软坚作用,一般用10g,病人口渴,舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善,但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈,需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中,若再有脾寒症状出现,则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪,加强健脾功能;背痛另加重桂枝剂量使其通畅也;小便少而短加茯苓、猪苓;肝胆湿热明显,加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾,脾寒消除则运化水湿功能增强,湿浊亦随之而化,因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降,用此方下降却很明显。    
柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释,但多深奥难懂,很难用于实践,而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒,极大地方便了后学者,使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握,同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。
刘渡舟教授(1917-2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授,首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方颇有独到的见解。    
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。   

 l 论病机 主张胆热脾寒  刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”    
关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。    
2 抓主证 重视口苦便溏   刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。    
刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。    
便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。    
3 谈应用 注重药量调整   关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:“余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。”   

刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。    
余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。    
临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。    
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉

印会河:“抓主症”活用大小柴胡汤

大小柴胡汤中柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣五味药是相同的。小柴胡汤用参、草,重在扶正,或为扶正以祛邪,大柴胡汤中的枳实、大黄,则重在祛邪,或为祛邪以扶正。两方用在病证上有明显的正虚或邪实的界限,是必须区分的。但病在虚实不明,且显有阴阳逆乱,寒热交争的“少阳证”时,用柴胡汤则不必强分其大小,而直接以柴胡、半夏、黄芩等三味药作为基础方药而随证进行加味。”

文/印会河

印会河:“抓主症”活用大小柴胡汤柴胡汤分大小,是东汉名医张仲景在《伤寒论》中肇始的。两方中的柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣等五味药是相同的。

此外,大柴胡汤中配用了大黄、枳实、芍药以荡实通便、通行气血。而小柴胡汤则伍以人参、甘草,取其补气益脾。

此两方虽同以柴胡名方,但从药物的具体组成分析,其间有虚实之分。故前人有认为两方的治疗对象,虽同为少阳之证,但有经、腑之分。

盖以“经者径也”,是分布在全身,用以区分病证的界线。而腑则是“府库”的意思。府库虽然是存放物品的所在,但必须是有纳有出,传而不藏。

经过反复思考,认为小柴胡汤用参、草,重在扶正,或为扶正以祛邪,而大柴胡汤中的枳实、大黄,则重在祛邪,或为祛邪以扶正。

两方用在病证上有明显的正虚或邪实的界限,是必须区分的。

但病在虚实不明,且显有阴阳逆乱,寒热交争的“少阳证”时,用柴胡汤则不必强分其大小,而直接以柴胡、半夏、黄芩等三味药作为基础方药而随证进行加味(方中生姜、大枣如无必要,包括大、小柴胡汤,均不选用此二味药,因生姜温胃,大枣补脾。如脾胃未病,则不必兴无用之师)。用以治疗外感热病和内伤杂病中的多种疾病,收到不少可喜的疗效。

现已作为笔者“抓主症”方剂,在临床“见此证即用此方”,可以不须再作重大加减而往往取效。

下面报导笔者使用柴胡汤加减,作为“抓主症”的典型病例,以资说明。

一、 外感热病中以寒热住来为主症的

治疗外感热病,即急性发热病。凡见病人以自觉寒热往来症状为主的,一般都使用柴胡汤(柴胡10克、半夏10克、黄芩10克,成人量,老弱幼童随减,以下同)作为基础。

见发热(不论高热或低热)即加生石膏30克(先煎)以清肌热。

大便超过二日不行者,即加生大黄6克(后下),以通便泄热。

有咽痛,鼻塞等“上感”症状,即加山豆根30克,鱼腥草30克,以清热解毒。

无汗加薄荷3克(后下)以辛凉发汗。

一般疗效甚好。

例一、关某某,女,10岁。

感冒高热,每天高峰达41℃以上,曾住北京市某医院儿科病房9天。选用青、链霉素及其它抗菌消炎药物多种,病情不退,且有加重趋势。检查血沉10mm/时,该院诊断为风湿热,进行阿斯匹林解热治疗。但体温仍不退,且汗出日多,精神疲惫特甚。

病儿家属建议请中医会诊,因病儿家长与余有旧,乃延余往医院诊视。

当见病儿消瘦面容,汗多面垢。谓初起时即自觉寒热往来,咽痛、胸胁苦满、身痛头昏,腹满,大便不行,病已十有余日,脉数、舌红,苔干。按脐旁有块垒如条索状。

当根据腑实不通情况,确定其羁热不解,端由大便不通,邪热无外泄之路所致。欲彻其热,当先通便。

外有少阳证之寒热往来及全身高热、汗出等情,非柴胡汤加清热解毒不为功。

故投以柴胡汤加减治之。

方用:柴胡9克、黄芩9克、半夏9克、生石膏24克(先煎)、鱼腥草24克、山豆根24克、生大黄6克(后下)。

药入一付,大便即行,汗止,体温降至38.2℃。续用原方一付、体温即恢复正常。再检查血沉,已降至正常值范围。

从此病儿即恢复健康。风湿热的诊断,似不存在。

例二、某某某某,女,成年,国际友人。因其爱人在我院学习,探亲前来,不久即感冒发热、延已一星期。经其爱人之同学投用小柴胡汤加石膏(有参、草)治疗,数进未愈,乃邀余往诊。

诊其脉症,确实是一派小柴胡汤加石青之证。惟见其舌中微黄而干,乃询其大便情况,知其自发热以来,大便一周未行,切其腹,脐旁似有条状物应指。

此为少阳里实,邪无出路之征,乃循用前方,去参加生大黄6克,服一付,得便,身热寻退,病愈。

二、 顽固失眠心烦、梦扰

笔者治疗顽固失眠、心烦、梦扰、头痛、甚至狂癫等证,一般即认为是少阳胆经热证,引动神魂不安。无论西医诊为神经官能症、或精神分裂证,治疗时基本以柴胡汤加减治之。意在清降胆热,宁神安寐,其常用方药如下:

柴胡10克、黄芩12克、制半夏12克,青皮10克(大便不实者用陈皮)、枳壳10克,竹茹12克、龙胆草10克、栀子10克、制南星6克、珍珠母30克(先煎)、礞石30克(先煎)、夜交藤30克、合欢皮15克

按:此方中的青皮、枳壳是行气除火之用,因本病多由七情动肝、气郁化火所致;龙胆草、栀子泄热燥湿,以避免火邪蒸湿生痰;礞石、珍珠母、南星镇定除痰;夜交藤、合欢皮和合阴阳以助寐。

精神分裂证幻觉明显或癫痴狂躁者,即加用礞石滚痰丸每次10克,重证可加至30克,每日上午服一次,效果亦相当满意。

例一、杨某某,女,17岁,高中学生。睡眠欠佳、经常多梦、头痛,近月来心烦倍增,不能看书学习。渐至胡言乱语,不辨亲疏、大便日久干结,三、四日不能一行。诊脉弦数有力,舌红苔黄。

根据病情,确定其病为气火郁结生痰,痰火内郁于胆。乃投柴胡汤加减如上法,同时加用礞石滚痰丸。

服后大便畅通、火热随降,睡眠好转,乱梦较轻,躁狂逐减。

服药一周,神识已基本清醒、续用前方两星期,病人一切正常,乃恢复入学上课,按期完成学习任务,从未复发。

例二、陈某某,男,成年。因失眠多梦而致头痛、心烦、目瞑,恶闻人声,恶心欲吐,频频唾沫(不咳喘,自云此沫似从鼻后来者),历经上海某某医院急诊多次,曾注射吗啡之类药物,但头痛始终不除。

疼甚则喜用物捶扑其头,藉以缓解与转移痛觉。经诊得其脉弦滑逾恒、舌苔厚腻。

乃投用上方(当时市上能买到龙齿,故未用礞石,而易以龙齿。礞石、龙齿同有镇痛安寐之用,用量略同),服三付后,头痛若失,睡眠有增,续以前方投之,又三付。则饮食起居一如平时,嘱其节劳顺变,特别在睡前注意减少脑力负担,病情一直稳定,未闻复发。

三、旋晕耳鸣

旋晕,即旋转性眩晕,其伴有耳鸣者,一般多为内耳性疾患,发作时除视物运转,两目羞明等症状外,尚可发生剧烈呕吐,不能动作。

此病一般多为胆经痰热上升,循经入耳,造成无痰不作眩的旋晕。治疗亦以柴胡汤加减治之。其常用方药如下:

柴胡10克、黄芩10克、制半夏12克、青皮10克、枳壳10克、竹茹12克、制南星6克、龙胆草10克、栀子10克、蔓荆子12克、苍耳子12克、大青叶15克

按:此方除痰清胆,悉同上述方意。惟本病最不利于镇定药,故舍而去之。

本方用蔓荆子能升清气以上行,苍耳子能消除耳鼻炎症,大青叶清热解毒。此症常因感冒诱发。

此方亦经常使用之抓主症方,一般效果甚好。

例一、徐某某,女,成年。

患旋晕已二年余,平素耳鸣、头胀而昏,不能坐立,发则视物昏花,地复天翻,呕吐羞明,不能下地活动,更不能自理生活。

余参加医疗队在石家庄地区工作,分配在县医院门诊医疗。病人乘车前来,并由其家属二人扶持进诊室。

余诊其脉滑苔腻,乃根据无痰不作眩的理论,投以清泄胆经痰热之柴胡汤加减如上方,令服三付。但仅服二付,而病已霍然。不但自能起立行走,且觉耳目聪明,为病后二年来所未有。

续用原方三付以善其后。月余未见复发。但远期疗效,则因医疗队撤离该地,无从得知。

例二、周某某,女,成年。

突发旋晕呕吐,双目羞明,发病时病势较重,不能言语,目叹,气息低微。病者因其夫远出,无法来医院急诊。后由其女孩来院要求出诊。

既至,则见病榻衣被狼籍,床下悉为呕吐物,询之,知因旋晕耳鸣等所致。属内耳病所造成。

遂投用上方,令服一付,至次日午后,病者即能步行前来门诊,自我介绍为昨天卧床不起之旋晕病人,服药后不久,即旋晕停,呕吐止,一宵熟睡,今已霍然矣。

余令其停药观察,保留原方,以备在犯病时再服。后因工作移动,远期疗效未明。

四、胆道病

我治疗胆道病一般可包括胆囊炎、胆结石和胆道感染等,基本上都以柴胡汤为主,特别是选用大柴胡汤中的药物为多。

常用方药为:

柴胡10克、法半夏10克、黄芩12克、赤芍30克、枳壳10克、大黄6克、广郁金10克、茵陈30克、川金钱草60克

按:此方除赤芍活血缓痛,枳壳行气,大黄通肠泄热以外,郁金、茵陈、金钱草等均有较强的利胆作用。

一般胆囊炎、胆道感染常加蒲公英30克以助消炎清热。

胆结石则加元明粉10克(冲服)、鸡内金10克以助化石软坚。

若胆道感染反复发作或经培养出现大肠杆菌感染者,则北柴胡加至30克、五味子10克。此二药合用有杀灭脱离大肠的大肠杆菌的作用,一般疗效甚好。

例一、某某县医院外科病房同时收住急性胆囊炎待手术病人4人。均经该医院确诊,并均出现较明显的黄疸,如尿黄、皮肤黄染、巩膜发黄等。

我因参加农村医疗队适在该县培训中医,并由该县医院邀请会诊部分住院病人。此4位病人即同时进行会诊。

因诊断已明,见证亦基本相同,余即按上述洽胆囊炎之方,未予过多加减,只加生牡蛎30克先煎,以消肿软坚,同时给4例患者服用。

其中3例患者身体强健,在服药3~6付时,全部症状消除,康复出院。

但有1例患者,素有胃下垂病史,身形羸瘦,正气较差,虽在服药后胆病症状消除,但又出现了胸膜刺激症状。故改用行瘀肃肺之法。共服药11剂、病愈出院。

例二、张某某,女,成年。

患慢性胆囊炎年余,发作时便燥呕吐,不能饮食,胆囊部肿如鸡卵,望之可见,手不可触近。医药屡投未能控制其症状,每发必旬余始行缓解。

经余接诊后,根据病者口苦、胁痛苔腻,认为病因肝胆湿热引起。

投用上述柴胡汤法,大便泻下数次,胆区即肿消痛止,临床症状很快消除。仅重按胆囊区时,尚有余痛。

此后,病人每有轻微发作,即服上方一、二付,能很快消除症状。

例三、唐某某,女,56岁。某某县医院外科住院病人。患胆石症,准备手术。

但因年老体弱,更兼有严重心脏病,心衰脚肿,行动气喘等情,医院外科大夫投鼠忌器,不敢动刀,采取保守治疗,症情又趋严重。

值余参加医疗队在该院带领西医学习中医班实习,由院方邀余会诊,当根据病人邪实正虚情况,贸然用攻,心有不释。

继思病人住院,抢救条件较好,纵有虚脱等情,医护严密观察,亦不至偾事,乃奋除恶务尽之决心,冀有病则病当之,虽峻剂可无损于正气。因投上方,服一付。

在晚间大便狂泻十余次,病人自觉痛势已减十之七、八。再服一付,痛已悉除,泻反不甚,所有胆石症状,均已消失。

后在便盆底发现有砂砾状物,倾动有声,后经唐山市某医院化验,认为该砂粒状物即为胆石,属泥砂型之一种。此型胆石,最不利于手术治疗,因胆道余沙不易冲洗净尽。

建议继续服中药,以清余患。后乃减轻用量,服十余剂后出院。心衰问题,不但不影响使用中药攻下治疗,且利胆排石后,心衰亦日有改善。

例四、李某某,女,成年。患胆道感染年余,经常低烧,右胁痛引肩背,体困逾恒,全身轻度浮肿。

迭经中西医药物治疗,迄未获效。求治于余,当根据其口苦、胸胁满痛,上引肩背等情,并经西医检查,发现为胆道大肠杆菌感染为患。

乃投用上方(重用柴胡及五味子),连续服药近半年,症状乃得全部消失,观察数年,经过一直甚好。现已相隔十载,从未再有前证发作。

五、胃酸过多、胃痛、大便干燥

治疗胃酸过多的胃痛或仅酸多烧心而胃不痛者,一般只见大便偏干,就使用柴胡汤加减治疗。其意是取“肝经郁火吐吞酸”之意。便实则其证多实,宜从腑治而治其胆。常用方药如下:

柴胡10克、半夏10克、黄芩12克、赤芍30克、枳壳10克、生大黄6克、煅瓦楞30克(先煎)、竹茹12克、生姜6克

煅瓦楞重在制酸作用,竹茹、生姜则是和胃而止吐,本方健胃制酸一般效果甚好,治疗时可不分溃疡病与胃炎、十二指肠炎。但见胃酸多,大便干燥者即可用之。

例一、尹某某,女,73岁。

病人年事已高,一般甚少起步,经常卧床休息,食物甚少。半月来时觉饥肠漉漉,食已即饥,烧心嘈杂,甚则吐酸,大便干燥,口苦,乃按胃酸过多治之。

投用上方服一付,大便畅通、烧心嘈杂均退,二付服毕,则饥俄感已不复存在。停药观察十年,病未复发。

例二、徐某某,男,成年。

患胃酸过多、胃痛有年。食少便干,尤厌酸甜食物。虽形消骨立,但仍能坚持整日上班工作。屡投汤药,得效甚微。

值我从事农村医疗队时,向我求治,当根据其大便日久干燥,虽体瘦似虚,而病本仍属实证,乃投服上方。服三付,胃酸减少而增食。大便通畅,胃痛即不复作,病人从此信心益坚,连续服药两月有余,诸症均退,嘱慎饮食、节劳倦,以俟复康。

六、不饥纳少

胃主纳谷,而与肝胆则有密切关系。故一般胃弱不饥,余常以调理肝胆辅以健胃之法治之,最常用者为柴胡汤加减,其方药为:

柴胡10克、法夏10克、黄芩10克、龙胆草2克、大黄1克、竹茹10克、生姜6克

按:方中所用龙胆草、大黄两药,均系泄火药物,但轻用则能健胃,特别是胃口不开,不饥不思纳谷者宜之。临床应用,有较好的疗效。

周某某,女,学生。病者自小爱吃零食,成年以后,且零食已基本不吃,但一直不饥纳少。一日三餐,每饭不超过一两。在校学生,学习负担较重,家长引为隐忧,乃遍求中西医治疗,多年来未见效果。

由同事介绍求治于余,乃投用上方。服五付,知饥思食,续用五付,其食量已基本恢复正常。

体躯亦逐渐胖硕。距今已历十载,情况一直健适。

七、结束语

以上所述,基本上是本人对柴胡汤的变化使用情况。多年来笔者惟以临床疗效是务,特别是近十余年来,我重点总结了抓主症的经验。以上仅是其中的一部分。千虑之得,幸旧雨新知,不吝赐裁为幸。

《广东医学》1982年第3卷第9期

 

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