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正气的非均衡性+正气抗邪趋向+邪之所在 正气必趋+经络调节 正气不生虚实+邪路及其分类+阻断病邪来路+开通病邪出路  

2017-01-26 14:44:54|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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正气的非均衡性

《中医大辞典》:正气是“人体机能的总称,通常与病邪相对来说,指人体的抗病能力。”营卫气血、精津液莫不具有抗邪作用,皆属正气的范畴。但营卫气血、精津液,藏腑所主各异,外发方式有别,浅深层次不同,抗邪特性有所差异。营行脉中、卫行脉外,各经气血有多少、阴阳有太少,精津液各居其位而护其藏,由此在人体内形成了一个非均衡性、相互因应、彼此协调的抗病网络系统,有效地对抗各种不同的外邪。

正气外发,一要正气充实,二要通道顺畅,虚则无力外发,不畅则外发受阻,郁而生变。经络是正气外发的主要通道,内系于藏腑,外行于肌表,络上下诸窍,相互交通,遍布全身上下内外。在经络通连的因应作用下,此藏之气外发可以布散彼藏,彼藏之气外发可以布散此藏,多少缓急由“神机”调节,既洒陈于五藏六腑,熏于肓膜,又发散于九窍,外行肌腠,与天地气交的动态变化相因相应。正气外发是动态的非均衡性的外发,多少敷布运行,顺应于天地,适应于寒热,因天地气交的寒热升降而变化,昼夜有不同,四季有差异,寒则腠理闭,热则腠理开,或气津开泄于外,或阳气闭藏于内。

正气外发的非均衡性,与藏腑因应自然的气化活动密切相关,不同藏腑主应不同时令,在总体上而有生长化收藏的不同,不同季节非均衡性的特点不同。春应于肝而气生发,逆肝气则夏多病;夏应于心而气开泄,逆心气则秋多病;秋应于肺而气沉降,逆肺气则冬多病;冬应于肾而气内藏,逆肾气则春多病。非均衡性除了和自然时空变化保持因应协调之外,就对抗外邪而言,正气还存在非均衡性的一般分布规律,直接和自然相联系的部位,正气敷布较为充盛,调节其开合固密,防御外邪。一般皮毛肌腠、四肢九窍因应寒热之气,胃肠因应饮食之气,口鼻、咽喉、息道因应空气,都和自然之气息息相关,故白天正气盛于肌表,气血充实于胃肠,阳气升浮于息道以应气化活动之需,夜晚内养藏腑,藏纳为肾精,肝有所藏,肾有所养,身形则壮。

时有常位,气无必也是非均衡性的基本特征。时空位序无论天地自然,还是人体形态,都是稳定的不变的,天气在上盛于上,地气在下而盛于下,心肺在上阳也,肝肾在下阴也,但天地阴阳上下气交,升极而降,降极而升;人体五藏气化相因,肺有肃降之性,肝有生发之用,动态变化,应时而动,应需而调。气发有位,敷布有时,但气行多变,敷布多少,因天地寒热而变化,因天地气交而调节,具有随机性、不确定性,和肉体形态的时空稳定大不相同。天地阴阳的春温夏热、秋凉冬寒有早晚微甚之变,活生生的人因应之,非均衡性的正气作出相应变化,和天地阴阳保持同步协调,外感疾病就不会发生。

正气本身是多样的,正气的非均衡性也是多样的,笼统地讲,可分为外发量的非均衡性和分布量的非均衡性。外发量的非均衡性,指同一时间不同藏气外发多少有差异,不同时间同一藏气外发多少有区别,既有五运六气的之化之变的规律性,又有因寒热感应,应劳逸苦乐、情志变化的随机性。分布量的非均衡性,指人体内外不同组织形态内在正气量,有总量的区别,也有营卫气血、精津液各具体量的差异。具体正气量的差异,在于不同藏腑组织内在的营卫气血、精津液的多少不同,有的藏腑多血少气,有的藏腑多气少血,有的津液盛,有的精气盛等等。

正气总量的非均衡性与经络分布息息相关。经络行人身内外,经络分布关系正气敷布量的多少,决定非均衡的敷布量。例如:十二经络、奇经八脉皆行于肌表,正气分布于肌表的绝对量大。但肌表为人身最外一层,区域最广,故相对量并不是最大的。正气分布的相对量最大的部位是口鼻、咽喉等息道。息道为肺所主,除了肺本藏及其经络外,还有大肠、心、肾的经络与肺直接相联,胃肝的经络沿喉咙,脾的经络连舌下,膀胱经通过肺俞穴与肺相通,共八个脏腑之气可分布与此,但息道区域比肌表小得多,就区域大小和正气分布量相对而言,息道的相对量最大。外邪大都从口鼻、肌表而入,正气总量的这种非均衡性分布,有利于顺应自然寒热的变化。

正气的非均衡性是动态协调的非均衡性,相互转化补充避免其虚,彼此转输流畅防止其实。非均衡性的动态变化失常,正气不能消除自然的负面影响,化生六淫病邪,便导致外感疾病发生。“邪之所凑,其气必虚”,虚者,是正气敷布的非均衡性的动态变化,低于了正常的下限。所虚之处,丧失了抗邪能力,不能维护中正平和,外邪乘机形成。

要说明的是,受邪之地的“虚”,是外感疾病的内因,多是暂时性的,是疾病发生之前的状态,疾病发生之后,一般有两种可能:若正气敷布调节,集趋于受邪之地,“虚”就会转化为实,祛邪外出便能愈病;若正气外发不足,不能集趋受邪之地,“虚”就继续存在,仅仅祛邪就不行了,需要分析“虚”的具体状况,把握正气外发不足是因为藏气外发量的减少,还是外发通路的阻碍。不足者,辨气血阴阳,气虚者补气,血虚者补血,阴虚养阴,阳虚温阳;阻碍者,辨气机出入,郁者行气,积者消导,腑实佐以攻下,痰饮配合温化,使正气趋于受邪之地。

 

——黄开泰

正气抗邪趋向

外感疾病是因应自然失常而化邪所发生的疾病的总称,多以风邪为先导,病病机的一般规律为正邪盛衰、表里出入、浅深传变,基本治则是开邪出路、驱邪外出,有三种基本情况:新感、伏邪和留邪。外感即时发病者,谓之新感;不即时发病,内伏伺机发作的,谓之伏邪;新感失治、误治,将外邪闭之于内,留恋不解者,谓之留邪。辨正邪盛衰是外感疾病“辨症求机”的基本问题,包括了辨营卫气血之虚实,辨病邪入侵的途径,辨病邪所在的病位,辨病邪的基本性质,明确正邪盛衰的具体情况,把握外感病邪的所在病位、入侵途径、基本性质是辨外感病的主要内容。

知邪之所在,发表攻里适至病所;明正邪盛衰,扶正祛邪适其主次。不知所在,发表攻里没有方向,不知正邪,补泻多少没有依据,不是病邪留着,就是传变深入。郑钦安《医法圆通》:“外邪初入,切不可攻下,攻下则引邪深入,变症百出;切不可妄用温固收纳,受纳为关门捉贼,延或匪轻;切不可妄用滋阴,滋阴则留恋阴邪,病根难除。”无论是病邪留着还是传变,根本还在正邪盛衰。一般初起正气不虚,祛邪外出为要,留邪久病多虚实夹杂,扶正祛邪适当配伍。当今人人打拼、数码熬夜的情况下,邪气未凑,正已先虚,就是感冒伤风,正邪虚实也常常是“辨症求机”的基本问题。

正邪斗争是外感疾病的基本病机,一般正气为主导,决定疾病的演变趋向。正气存内邪不可干,但正气是怎样发挥抗邪作用的呢?弄清这一问题,有利于外感病的正邪之辨,使补泻不失其度,补于当补而不恋邪,泻于当泻而不伤正。

分析正邪斗争过程不难看出,一般是邪从外来,由浅入深,从表入里,由已病之地向未病之处传变;正气则发于藏腑,由里出表,自内发外,从未病之处向已病之地转输。《伤寒原旨》:“经气自内而之外,病邪由外而之内。”《诸病源候论》:“五藏处于内,而气行于外,藏气实者,邪不能伤,虚则外气不足,风邪乘之。”正气的外发趋向,未病可以预防外邪,已病可以祛除外邪,保证邪不可干。正气有虚实,虚则外发不足,实则外发不畅,皆影响正气抗邪,故无论补虚泻实,皆要考虑正气外发,补不恋邪,泻不伤正,使正气保持外发的基本趋向,才能因势利导,祛邪于外。正气虽然内发于藏腑,但来源于后天脾胃,所以顾护胃气是维持正气外发的基本保证。

 ——黄开泰

邪之所在  正气必趋

邪之所凑,其气必虚,但邪之所在,正气必趋。正气具有因应病邪而调节而敷布的随机性,当病邪出现,正气因应之,集趋于病邪留舍或可能入中、传变的部位,与病邪危害作用和传变能力相对抗,将疾病局限在已病范围。正气的这种趋邪特性,有两个方面:

一是视外邪所入而趋。人体是一个开放的生命体,有许多开放通道和感应途径,保证活生生的人与自然的因应联系,同时这些开放通道和感应途径,也是外感病邪侵袭的途径。外感病邪因开放通道而入,因开放通道而出,入者疾病,出则健康。自然风寒暑湿燥火之气,对人体造成不同影响,病邪为患伤于已病,入舍各不相同,传变各有区别,一般伤于风者上先受之,伤于湿者下先受之,暑热伤心,燥热伤津,寒凝血脉,火灼阴液,正气因应病邪而趋,也就有了因邪而变的选择性。寒冬时节,肌表固密阳气温养;盛夏暑热,气津开泄热出于表,就是正气趋邪选择性的典型反应。

二是视外邪留舍之地而趋。六气化生病邪,有的在肌表,有的在肺卫,有的伏于膜原,有的困于中焦,或在下之膀胱水道,或在上之肺中息道,正气趋之,局限病邪危害范围,阻止传变,进而祛邪外出。正气趋邪,是五藏“神气”因应调节、因应变化的抗病功能,邪中于外,神应于中,因邪而趋,因邪而集,邪不得入,病得以愈。

正气的趋邪性与非均衡性相统一,有邪之地,或可能受邪之地的正气分布量较多,以适应抗邪防病的需要。正气趋邪,趋之有度、趋之有方,无过无不及,发挥抗邪作用,否则,正气壅滞,反能助纣为虐,甚至化生内邪-痰饮、瘀血,与外邪同流合污,加速疾病传变,或者成为窠臼,留邪为患。古今不少医家都注意到了正气的趋邪性,把“因势利导”作为祛邪愈病的指导思想。因势,是顺应正气趋邪之势,不足者补益之,资助其趋邪,太过者泻越之,避免其壅滞;利导,关键在“利”,通畅经络,保证正气通道畅通,病邪出路没有阻碍,其次在“导”,导正气趋邪,导病邪外出,如在表辛散升浮,在里攻下沉降,在上清轻升浮,治上焦如羽,在下者重而下沉,治下焦如权,总在顺应正气趋邪,扭转外邪传变。。

因为正气的趋邪性,凡邪之所在,正气的分布量必然增加,这增加的量叫趋邪量。要说明的是,趋邪量不是通过减少其它部位的分布量实现的,而是藏腑因应病邪,增加正气的外发量实现的,与藏腑的正气储备和调节密切相关。趋邪量实质上是藏腑经络的应邪反应,不仅外感疾病存在,内伤疾病同样存在。

藏腑储备和调节决定正气趋邪量,适度、适时的抗邪效应依赖藏腑的因应调节和因应变化,太过和不及均不利于抗邪。太过,是藏腑因应调节的气化过度,趋邪量超过抗邪的需要量,造成局部壅遏,经气郁滞,降低正气抗邪效能,闭塞外邪出路,或出现“气有余便是火”的病变,导致六淫化热化火内传;或外邪留恋不解,空耗正气而内怯。西医的过敏性疾病,很多就是因为正气趋邪太过,造成了局部正气郁滞,正化为邪,与外邪(多为风邪)狼狈为奸,盘踞而难除。治疗过敏性疾病,除了辛甘发散祛邪之外,更要注意酸味收敛如五味子、乌梅,使正气趋邪量减少,令已病之处通路顺畅,病邪才可能祛。因为久病,藏腑正气难免虚耗,酸收的同时补以扶正不容忽视。

不及,正气趋邪量低于了抗邪的需要量。如寒冬营卫盛于外,固密肌表,若不能盛于外,肌表不能固密,就容易受寒气侵袭;暑热气津泄于表,常常汗出,若气津亏虚,内热不能出表,就受酷暑所伤。趋邪量不及,一般外邪易中,出路难开,或久病缠绵,或易于传变,成为危重病证,多是正气应邪能力低下,或因于虚,虚者储备不足,正气外发量减少;或因于实,实者正气不畅,多为藏气内郁,或经气为它邪所阻,正气外发不畅所致,如《医宗必读》:“其人素有痰热,壅遏于太阴阳明之经,内有窠囊,则风邪易于外束,若为之招引者然。” 痰热阻于经络,正气趋邪量不及而成易感之证,不祛其实,内有痰热相招,易感不能痊愈。又如《伤寒论》124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵挡汤主之。”内有瘀血,经气受阻,发生“太阳随经,瘀热在里”的传变,形成蓄血证,假如没有“瘀热在里”,即便表邪传变膀胱之腑,也不会发生蓄血证。

无论是易感还是传变,虽然皆与正气趋邪量有关,都可能是病邪入侵之地的趋邪量不足,但并不是一个“补”字所能解决得了的。疾病病位的正气趋邪量,太过和不及相互影响,相互转化,不及可能变化为太过,太过可能变化为不及。如正气趋邪量过多,壅滞于经络,外邪不祛留舍成实,或酿痰生热,更阻于经隧,使正气外发通路障碍,会导致病邪所在之地的趋邪量减少,病邪留恋不去。正气趋邪量不及,外邪入中,藏腑因应病邪,增加正气外发量,外发量增多,趋邪量就增加,更多正气集聚于外邪所中之地,又可能出现趋邪太过的情况,正如《济生拔粹》所云:“邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病多实。”

外感疾病的邪正虚实之辨,不仅要辨已病之地的虚实,还要辨未病之藏的虚实,也就是,辨正气趋邪量过与不及的虚实标本、因果,虚则实之,实则虚之,使受邪之地的正气趋邪量适于抗邪需要,既能既病防变,又能祛邪外出。

——黄开泰

经络调节  正气不生虚实

正气趋邪性,说明正气外发的指向性。正气的外发量、分布量、趋邪量始终处在一个非均衡性的动态变化过程,外发量制约着分布量和趋邪量,外发量多则分布量多、趋邪量多,抗邪作用就强;外发量少则分布量少、趋邪量少,抗邪作用就差。正气非均衡性的动态变化,既有时间节律,又有随机应变。

时间节律除了春夏秋冬的年节律之外,还有昼夜寐寤的日节律。《素问.生气通天论》:“平旦人气生,日中而阳气隆,日西阳气已虚,气门乃闭。”正气朝肌表敷布的外发量平旦增多,日中最多,日西较少。正气非均衡性动态变化的日节律,对外感疾病的关系更加密切,直接影响病情变化。《灵枢.顺气一日分四时》:“朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”无论年节律还是日节律,都是藏腑因应天地阴阳,通过经络转输、敷布实现的,其虚实之变受到经络的调节。

经络的调节,首先是对藏腑之气的外发量的调节,防止出现过多或过少,避免分布量的过虚或过实,使趋邪的需要量适时、适度,有二级调节。

一级调节是各藏腑所属经络对本藏之气外发的调节,通过经穴的蓄溢作用实现的。《灵枢.九针十二原》:“节之交者,三百六十五会,……所言节者,神气之所以游行出入,非皮、肉、筋、骨也。”节者,穴也;神气即正气。正气入于穴则蓄于内,出于穴则溢于外。是蓄是溢,是该经络所属藏腑之气的盛衰而定,若旺气外发则蓄之,以防太过;衰气外发则溢之,以资不足,从而避免了各经气血多少的变化失常。第二级调节是奇经的调节,也具有蓄溢的特点。《诸病源候论》:“冲任之脉,为经脉之海,血气之行,外循经络,内荣脏腑。”《医宗金鉴》:“人之气血常行于十二经脉,经脉满溢,流入它经,别道而行,故名奇经。”奇经受纳十二经脉的气血,防止了正气外发总量的太过;溢泄气血外循经络,内荣藏腑,弥补了正气外发总量的不足。此外,奇经还通过调整、涵蓄、约束、交合等方式,调节各类正气的外发量,使之相互协调。如督脉调整阳经经气,任脉总调一身阴气,冲脉涵蓄脏腑真气,带脉约束躯干诸脉,阴跷、阳跷使阴阳出入交合,阴维、阳维为诸脉纲维,全身阴阳气血因而和合协调,共同实现抗邪作用。

其次,经络对正气分布量的调节,是通过络脉的传输流注实现的。《针灸聚英》:“本经之脉,同络脉而交他经,他经之交,亦由是焉,传注周流,不停息也。夫十二经之有络脉,犹江汉之有沱潜也。络脉之传注于他经,犹沱潜之导于他水也。”任何藏腑经气皆可通过络脉传注他经,布散别处,使分布于各处的正气量互补,而无过虚过实之虞;正气种类适宜,而无过多过少之患。这种调节是能动的调节,弥补了正气因结构布散上的不足,保证了正气趋邪的需要。如外邪最为易感的部位-息道,开窍于口鼻,位于头面,虽然经络分布有限,但“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,使正气更多地分布于口鼻息道,大大增强了息道的抗邪能力。

经络能动地调节正气分布量,具有因时而调的特点,这是由于:一、时令不同,外邪不同,易感部位不同,故不同时令,经络传输于易感部位的正气量增加。二、时令不同,当旺藏气不同,致所旺经气的分布区域的正气量增多,而增多的正气量通过经络转输,以资其它的不足。《证治准绳》云:“夫经脉者,乃天真流行出入藏腑之道路也。所以水谷之精悍,为荣卫行于脉之内外而统大其用,是故行六气运五行,调节五藏,洒陈六腑,法四时升降浮沉之气,以生长化收藏。”因时制宜,顺应经络调节规律,便能够增强祛邪效果。

通畅是经络调节正气的前提。《灵枢·经脉第十》:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”倘若经络失畅,对正气外发布散的调节失常,必然导致抗病机能紊乱,御邪不当,或邪易入而难祛,或气血乖而蕴它邪,故《素问·调经论》云:“五藏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”

正气对抗外邪,以外发为前提,趋邪为指向,呈非均衡性分布,受经络的调节。任何外感疾病的发生、发展或留恋难解,均是正气非均衡性变化不能适应抗邪的需要,造成正气外发趋邪失常所致。如今临床,病家寻药找方,而不求医;医生头痛医头脚痛医脚,而不求病机,补泻失当,疾病缠身比比皆是,因此,辨虚实,明标本,补虚而不滋腻,泻实而不伤正,保持经络通常,资助正气外发趋邪,使正气趋邪无太过无不及,是辨证论治需要重视的问题。

——黄开泰

正邪斗争是外感疾病的基本病机,关系疾病预后。正邪斗争包括了正气和病邪两个方面,正气关键在非均衡性的外发、分布,病邪的关键就在出路的通畅,也就是祛邪的问题。祛邪虽本于正气,但要在邪路,邪路不明,祛邪就指向性差,难以取效。外感疾病的痊愈,正气抗邪为根据,祛邪外出为条件。病邪如贼不可留,有邪,就不可能健康,故中医重视祛邪务尽,恢复体内的清净状态。祛邪外出就要考虑病邪出路的问题。张景岳云:“邪之来去,必有其道,知其道则取病甚易,是谓保身之宝也”。对邪路,实有深入研究之必要。

邪路是指病邪在人体藏腑组织出入的通道,以经络为交通,视正气而出入。《素问·缪刺论》:“邪之客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,入舍于孙脉;留而不去,入舍于络脉;留而不去,入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五藏乃伤。”在疾病状态下,经络会成为病邪通行的道路,但并非所有经络都属于邪路。

何为邪路?邪路者,病邪出入之通路,取决于病邪所在、病邪所行。以病邪所在、所生为根据,与病邪所在相通连的经络,皆可能成为邪路。病邪有内生、有外感,在外感疾病,邪路由病邪所在决定,邪路是指与病邪所在通连关系相对直接的经络,在内伤疾病,邪路不仅与病邪所在有关,而且与病邪所生有关。病邪所生是指导致病邪形成的藏腑,病邪所在是指病邪留着的地方,内伤疾病的病邪,病邪所生和病邪所在不一定一致,生邪之藏不一定就是受邪之处,如“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,病邪从所生之藏,传变受邪之处,导致内伤疾病发生。所谓邪路是指生邪、受邪之地及与其直接相通连的经络,根据病邪趋向性,可分为病邪出路和病邪来路。正胜邪,病邪循之外出的经络叫病邪出路;邪胜正,病邪循之深传的经络叫病邪来路。

病邪来路,是病邪侵袭人体和由生邪、受邪之地向未受邪之地传变的途径。病邪有外来有内生,藏腑组织的经络联系具有多向性,故病邪来路较为复杂,可概括为两个不定:一是生邪、受邪之地向未受邪之地的传变不定。如咽喉受邪,既可传于肺,成为喘咳;也可传于心,成为心悸;还可传于肾,成为水肿,等等。二是受邪之地所受病邪的来路不定。如内火损伤阳络之鼻衄,鼻窍所受之火邪,可以是肾间虚火,可以是肝经郁火,可以是中焦积热化火,等等。病邪来路的不定性,决定祛邪通路的非同一性。

病邪出路,是病邪从受邪、生邪之地被祛之外出的通路。前人多谓邪从何路来,应从何路去,把病邪来路做为病邪出路。但由于人体经络相通,卫气相贯,藏腑经气应邪外发存在差异性,病邪又具有其类相从,阳邪亲上,阴邪亲下的亲和趋势,故病邪出路并非和病邪来路完全等同。不过,病邪为患的基本特征是壅滞经络,致经气流通障碍,使正气祛邪效用的发挥受阻,故病邪出路的开通,关键在于经络的通畅,内邪外达尤其如此。

人体通过毛窍、息道、谷道、水道、阴道等开放通道与外界相联系,内在藏腑通过经络与开放通道相联系,外邪经开放通道循经络侵袭内在藏腑,内邪通过经络由开放通道排除体外,故开放通道是病邪来路的首要关口,也是病邪出路的最后通路。开放通道开合有节,决定外在邪路的开通,影响内在邪路的畅达。

——黄开泰

阻断病邪来路

病邪来路,存在从何而来与往何而去的双向辩证问题。从何而来,是指受邪之地所受病邪来自何处;往何而去,是指生邪受邪之地的病邪传变何方。前者说明来邪方位,后者说明传变趋向,故知其从何而来,可以扭转病邪来势;审病邪往何而去,可以截断病邪传变。

辨析病邪从何而来,大抵有三:一是审病位,辨受邪之先后。一般先受邪之地为本,后受邪之地为标,因在同一病证中后受邪之地所受病邪来自先受邪之地,故临床视标本缓急,标急者先治其标后治其本,标缓者主治其本,使从何而来者,仍从何而出。《伤寒论》91条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛者,清便自调者,急当救表。”伤寒邪在表,误下导邪入里,里急当先救里,后用桂枝汤开表祛邪。《伤寒论》48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。”太阳先受邪,后传阳明,肌表通道阻滞,阳明里证不急,故“更发汗则愈”,令邪仍从肌表而出,不治阳明,阳明之邪自解。

二是同时受邪,辨来邪之通道。《读医随笔》:“大抵治病,必先求邪气之来路,而后能开邪气之出路”。外邪袭人,来路约四:一为毛窍肌腠;二为口鼻息道;三经口入胃肠;四由下窍上犯。病邪由同一通道,同时侵袭不同部位,或直接危害脏腑,则须根据其通道,反向逐之。《类经》:“大凡疾病之生,必有所自,是有道以来也。知其所自而径拔之,是有道以去也。能审其道,则自外而入者,自表而逐之;自内而生者,自里而除之;自上来者可越之,自下来者可竭之”。《伤寒论》32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。太阳与阳明同时受邪,见下利之里症,因邪从毛窍肌腠而入,故用葛根汤发散之。治痢疾,其邪由表而入者,喻嘉言认为:“失于表者,外邪但从里出,不死不休,故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安。”

三是内邪为患,辨生邪之地。内邪为患,临床多以受邪之地表现为主,但受邪之地所受病邪来自生邪之地,故祛邪重视生邪之地,釜底抽薪,断邪来势。如肝火上犯,鼻受之则衄血,肺受之则咳嗽,头受之则头痛,受邪之地有所不同,病状各异,但均须清泄肝火,使生邪之地清静,才能扭转火邪上犯之势。

病邪往何而去,表明疾病的发展变化方向,若能“见微得过”,知其往何而去,先期防治,便能阻断传变,控制病情。就外邪而言,病邪往何而去,取决于受邪之地的病邪传变和未受邪之地的正气强弱。邪胜,则病邪深入;正胜,则不受邪。正气抗邪局限和阻止病邪危害,以正气外发正常,经气通畅为前提,若未受邪之地正气亏虚,或经络阻碍,正气外发受阻,与外邪所中之地相通连的经络空虚,病邪便会乘虚而入。当然,受邪之地的病邪亢盛,超过了未受邪之地正气外发趋邪的抗邪力,病邪也会向其薄弱环节传变。可见,在外感疾病中,根据未受邪之地的正气外发情况,先安未受邪之地,虚者补之使强,郁者疏之使畅,有形障碍者消之使通,保证未受邪之地的正气外发有度,抗邪有效;或针对受邪之地的病邪特点,急下之,峻汗之,涌吐之,顿挫邪势,便能阻断传变。

先安未受邪之地是根据病邪往何而去常用的防治措施,但不仅有补益一法,还有行气、消食、豁痰、化瘀等法,以消除经络阻碍,内生之邪祛于初萌,未受邪之地清静和畅,正气外发趋邪顺利,疾病自然痊愈。正气发于五藏,通过经络布散全身,气机流畅则能够达于受邪之地,故“治病以理气为先,用药以通络为主。盖人之经络不通,则转输不捷,药不能尽其功。”(《医论十三篇》)可以说,先安未受邪之地的关键,在于通畅经气,补而不畅无法阻断病邪来路。

——黄开泰

开通病邪出路

病邪出路,是在未受邪之地有效抗邪,其来路受阻的情况下,病邪从生邪、受邪之地祛之外出的通路。未病时,病邪出路关系到饮食中的残留毒物、代谢废料、内生瘀浊等致病物能否顺利排除体外,以保持藏气清静,维护健康;已病时,关系到祛邪成效,能够祛邪务尽。因此,病邪出路的通畅,不仅是机体防病的必要前提,而且是已病防变,祛邪外出,扭转病势的必要前提。

毛窍、气道、水道、谷道等是病邪外出的主要通道,祛邪既可从上口鼻而出,也可从下二阴而出,也可从表毛窍而出,距离有远近,方向有上下,若祛之不当,则难免闭塞病邪出路,或生传变,或遗后患。因此开通病邪出路,必须注意其出路的距离和趋向,选择病邪外出的最佳通道,使之在尽可能短的时间内祛邪务尽。

辨析最佳病邪出路,一般从距离、病邪亲和趋向、正气抗邪趋向三方面着手。岳美中认为:“祛邪于体外,所取之路就其近便之处”。《素问·阴阳应象大论》:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;……其在皮者,汗而发之”。是就近开邪出路的经典论述。就近开邪出路,实质上,就是将病邪从其所客部位,经最短的距离通过开放通道祛出体外。如膈上之痰,用瓜蒂散吐而越之;大肠湿热,热利下重,白头翁汤清而泄之;膀胱湿热,小便淋涩,五淋散清而利之;肌表之风寒,用荆防败毒散汗而发之,均是就近开邪出路,但若病邪深居五藏,络脉瘀闭,先得疏通经气,活络利络,使病邪转输外达,最后通过开放通道排出体外。

但有的内生病邪,就近开邪出路大多不以受邪之地与开放通道的距离来确定,而常以生邪之地与开放通道的距离来确定。如“膀胱移热小肠,膈肠不便,上为口糜。”生邪之地在膀胱,其热移于小肠,口腔受邪而成口糜。病成于上,但邪起于下,其出路与水道距离最近,故多用导赤散使热从水道而出。

但最佳病邪出路,不一定由外出距离的远近决定,与病邪亲和趋向和正气抗邪趋向关系更大。病邪亲和趋向和正气抗邪趋向往往决定最佳病邪出路,因此辨病邪亲和趋向和正气抗邪趋向,比辨病邪外出的就近通路重要,故因势利导,祛邪外出为历代医家所重视。

《金匮要略·痉湿暍病脉症并治》14条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便”。太阳受邪,邪在关节,病为湿痹,与毛窍等开放通道相近,但仲景提出“但当利其小便”,是因湿邪亲和趋势指向于下,与水道相近,表现出“小便不利,大便反快”的亲和性症状,故因势利小便,令湿邪顺势而去。

病邪常常相兼为患,同一部位被不同病邪同时侵袭较为常见,而且还存在外邪侵袭引发内邪,内外病邪相博为患的情况,因此,开通最佳病邪出路,必须根据不同病邪特点因势利导。叶天士:“温邪上受,首先犯肺,……挟风,加薄荷、牛蒡之属;挟湿,加芦根、滑石之流,或透风于热外,或渗湿于热下,”风性轻扬而上浮,湿性重浊而下趋,受邪部位一样,但亲和趋势指向各异,故用牛蒡薄荷开通表路透风于外,用芦根滑石通利水道渗湿于下。

邪之所在,正气必趋。是正邪斗争的基本规律。在正能胜邪的情况下,生邪、受邪部位和病邪亲和趋势是辨析最佳病邪出路的主要依据,因为就近祛邪和因病邪亲和趋势而开通其出路,实质上顺应了正气抗邪趋势,都具有因正气抗邪之势而导邪外出的功效。正气抗邪临床反应错综复杂,有时也会反应出正气抗邪的趋向性症状,体现出正气抗邪的具体方向。如《伤寒论》15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。”《伤寒论释译》认为,“气上冲”是误下之后,病邪内陷、正气抗邪的趋向性反应:“太阳病经误下之后,邪本欲陷,而人身之正气犹欲上冲外达,当趁其势而驱邪外出。”若把“气上冲”误为气机上逆,用降气顺气之法,就阻抑正气外发,资助病邪内陷,有他变之虞。人体有随自然生、长、收、藏的节律性变化趋势,故顺应正气外发抗邪趋势,应考虑节气特点,才更有利于正气外发和病邪出路的开通,故“本四时升降浮沉之理,经权常变之宜”,是开邪出路应该注意的问题。

综上所述,邪路实质上就是病邪所通行的经络和位于机体外部的各个开放通道,祛邪效应主要在于截断病邪来路、开通病邪出路,与生邪、受邪部位和病邪亲和趋势、正气抗邪趋势密切相关。因此,祛邪重在定位和定势,要在经络通畅,保证病邪出路的开通,疾病才能痊愈。

——黄开泰

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