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张仲景研究心神疾病辨证论治的特点+烦躁方6首学习辑要 +经方治呃逆烦躁案  

2017-01-23 07:19:30|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景研究心神疾病辨证论治的特点

作者:刘莺

祖国医学认为人是形神合一的整体,历来重视心神对于人体健康及在疾病发生发展过程中的作用,以为神是脏腑功能正常活动的表现,“神依形存,形依神立”,“形与神俱,不可分离”。张仲景继《内经》之后在《伤寒杂病论》中论述了大量心神疾病的诊治,建立了中医心神疾病辨证论治的基础。

1内伤心神疾病的辨证

1.1首辨脏腑

心神和脏腑气血密切相关,在生理上情志活动以五脏精气为基础,是各脏腑功能活动的表现;病理上相互影响,情志活动异常必然导致脏腑功能异常,脏腑功能异常也可导致情志反映异常,故“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶、各随所不喜者病”。所得,是指心神、生理等因素的适应;所恶:指心神、生理等因素的不适应。因此张仲景在心神疾病诊治中非常注重脏腑辨证。

百合病相当于现代医学中的神经官能症,其产生机理是心肺阴虚所致。因为心主血,肺主治节朝百脉,心肺阴虚则百脉受累而成本病。所以表现出既有心神症状“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行……如寒无寒,如热无热”,又有躯体症状:“口苦,小便赤,……脉微数”。在心肺阴虚的基础上,根据脏腑阴阳盛衰制定了百合系列方:肺阴虚甚不能滋润肌肤者,可用百合洗方;胃阴不足“渴不瘥者,栝篓牡蛎散主之”等。奔豚气也是一种与心神因素密切相关的疾病,类似于现代医学中的癔症,主要表现为自觉发作性的“气从少腹上冲胸腹至咽喉,发作欲死,复还止”。张仲景认为本病是由于在情志作用下,心肾肝的功能发生了改变。其证型有肝气郁结、化热上冲而出现的“奔豚气从少腹起,上冲咽喉”,“气上冲胸,腹痛,往来寒热”;有因心肾阳虚、水湿泛滥上冲于心的奔豚气。由此可见,张仲景是紧紧扣住脏腑气血盛衰病机加以辨证的。

1.2再分虚实

心神疾病的病理还与脏腑精气、邪气的盛衰密切相关,因此张仲景诊治心神疾病时,十分注意正邪的盛衰,以明辨虚实。

一般来说,邪实乃因邪气阻滞气机,扰乱清窍致心神失慧。如可由瘀血、气郁阻滞经脉引起气机逆乱,心神不安,出现“烦满不得卧”。或瘀血与热互结,热入血室,导致血热妄行,血热则神乱,故可见“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状”。瘀血与里实相挟,可见“晡时烦躁,不食,食则谵语”。再如痰湿阻滞,蒙敝清窍,可导致心神紊乱,使人自觉“咽中如有脔肉,咯之不出,吞之不下,饮食如常人”,后人称之为“梅核气”。湿毒不化,气血蕴毒郁蒸,内熏于心,心神窘顿则可致狐惑,出现“状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安”等精神症状。正虚则是由于脏腑精气不足,心神失养,出现神明紊乱。神以血为本,血足则神旺,血虚神昏,故使人悲恐,魂魄不安。“魂魄不安者血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行”。肺藏魄且喜润,心主血则养神,当肺津心血不足时,神魂失却皈依而出现脏躁症,“喜悲伤欲哭,象神灵所作,数伸欠”。机体精血亏虚,不足以养神而出现精神症状和四肢百骸异常的百合病。

1.3注重病因心神疾病在发生发展过程中,情志与致病因素或是互为因果,或是共同为病。如可由情志异常而致脏腑功能异常,例在惊恐的刺激下,肾中寒气挟气向上升腾至胸中而散的奔豚病;或可因脏腑功能异常而导致情志异常,如肝气郁结导致梅核气,实邪内结而致的谵语等。另如狐惑病,历代医家认为是虫之为病,然而张仲景在本病中明确记载了一组心神异常症状。因此陈修园、魏念庭都从是具有扰乱情识之物的“虫”来论述情志因素在本病中的作用,认为“虫有情识,故能有情识之心藏”医学教育网`搜集整理。

2外感心神疾病的辨证

张仲景注意到心神疾病不仅出现于内伤杂病中,也常常出现于外感病中。他在《伤寒论》里论述了伤寒过程中的心神疾病的诊治。辨证注重六经,立方遣药也颇有法度。如谵语,太阳病出现谵语多因误治,使外邪内陷,扰乱心神,则烦扰不宁出现谵语,并伴有“胸满烦惊”。阳明病的谵语,多因胃中有热与腑实互结,浊气上逆,扰乱神明而出现谵语。少阴病谵语,则主要是由于强发少阴亡汗引起津液耗损,心神受伤以致心神浮越。再如太阳、阳明、太阴均可出现不寐,然而它们之间的机理表现各不相同。太阳病的不寐多是由于发汗太过,使机体阳虚阴盛,“昼日烦躁不得眠,夜而安静……脉沉微身不大热”;或大汗伤其津液,烦躁不得眠欲得饮水;或是内热亢盛而致心中懊,虚烦不得眠。阳明病之不寐则是误用温针所致。少阴病之不寐则是病邪从阳化热,阴虚阳亢;或是阴虚与水热相搏而致不寐。可见外感病出现的心神疾病,在不同的阶段有不同的表现和机理,因此应注意六经辨证。

3论治方法

张仲景治疗心神疾病在处方用药上有其独到之处:

3.1祛邪法

清窍是神明之处,容不得丝毫秽浊之物。对外邪侵袭,阻滞经络,上扰清窍,心神失慧者应祛其邪气,清肃清窍。张仲景常用的祛邪法有:

(1)攻下法:用于腑实内停,浊气下降,扰乱神明的谵语、发狂。方用大、小承气汤;

(2)逐瘀法:心主血,主神明,神以血为基础,《内经》就有“血在下如狂”,和“血并于阴,气并于阳,故为惊狂”的记载。所以当热与血互结,蓄积太阳之腑,往往导致谵妄昏狂等现象。故用祛瘀之法,使瘀去血自守。如用抵当汤和桃核承气汤,治疗热与血结的太阳发狂和阳明善忘;

(3)化痰法:痰为有形秽浊之物,痰湿内停,或蒙闭清窍,或扰乱神明,可出现感觉异常,喉中似有异物。治疗以化痰为主,痰去心窍清静,则神自明慧。此外还有利水法,如用猪苓汤治疗水气上逆致不寐。

3.2补虚法

神的活动正常离不开精微物质的基础,当人体脏腑功能异常,精微物质不足,则神失所养,而出现神明失慧,故治疗时应以补虚为主:

(1)养血法:血虚则神昏,很多心神疾病与血虚有关,如脏躁症,方用甘麦大枣汤医学教育网`搜集整理;

(2)滋阴法:阴虚阳亢,浮阳上越,导致心神不宁而出现不寐,方用黄连阿胶汤,清热滋阴安神;

(3)补阳法:阳气不足,神气浮越,则可使人惊狂不止,故用补阳之法以益心阳,并镇浮越之心神,方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎救逆汤。

综上所述,张仲景不仅确立了躯体疾病的临床辨证关系,也为中医心神疾病的辨证论治打下了基础。在生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转化的今天,研究张仲景的医学心理学思想是大有益处的。

烦躁方6首学习辑要 (转载)

发表者:赵东奇 7人已访问

1.真珠丸(《三因极一病证方论》卷十)

【药物组成】知母37.5g,川连30g,苦参30g,玄参30g,铁胤粉37.5g(研),牡蛎(煅)37.5g,朱砂(另研)60g,麦门冬(去心)、天花粉各15g,金箔银箔200片,白扁豆(煮,去皮)30g。

【制法】上为末,炼蜜人生栝楼根汁少许为丸,如梧桐子大,用金银箔为衣。

【用法】每次20~30丸,先用栝楼根汁送服,次用麦门冬熟水送服,病退一日二次。

【功能】清心除烦,养阴生津。

【主治】心虚烦闷。

【禁忌】忌炙焯酒色。

2.真珠散(《太平圣惠方》卷四)

【药物组成】真珠粉、琥珀末、寒水石、天竹黄、铁粉、朱砂、栝楼根末各7.5g,马牙消3.75g,生甘草末3.75g。

【制法】上为细末。

【用法】每次1.5g,用竹叶汤放温调服,不拘时候。

【功能】清热生津,镇心安神。

【主治】心胸烦热。

3.真珠散(《太平惠民和剂局方》卷六)

【药物组成】瓜蒌根末、琥珀、真珠粉、寒水石(煅,醋淬,研)、铁粉、朱砂(研,飞)、甘草末(生)、川大黄、牙消(枯,研)各等分。

【制法】上为末。

【用法】每次3g,用竹叶汤待温调服,不拘时候。

【功能】泻火安神。

【主治】心胸烦闷,心忪闷乱,坐卧不宁。

恐惧

1.仁熟散(《医学入门》卷七)

【药物组成】人参、枳壳、五味子、桂心、山茱萸、甘菊花、茯神、枸杞子各22.5g,柏子仁、熟地各30g。

【制法】上为末。

【用法】每次6g,温酒调服。

【功能】益气壮胆,养心安神。

【主治】胆虚,常多畏恐,不能独卧。

2.龙齿壮胆汤(《辨证录》卷四)

【药物组成】人参、竹茹各9g,五味子、远志各3g,生枣仁30g,白芍24g,当归15g,龙齿(醋粹,研末)1.5g。

【制法】水煎,去滓。

【用法】温服,一日二次。

【功能】益气定志,养心安神。

【主治】怔忡,心常怦怦不安,常若有官事未了,人欲来捕之状。

3.补骨脂汤(《医醇剩义》卷二)

【药物组成】补骨脂6g(合桃肉炒),益智4.5g,苁蓉12g,熟地15g,当归6g,人参6g,茯苓6g,远志1.5g(甘草水炒),白芍3g,丹参6g,牛膝6g,大枣2枚,生姜3片。

【制法】水煎,去滓。

【用法】温服。

【功能】补肾养心,益智安神。

【主治】恐则气馁,骨节无力,神情不安。

4.茯神汤(《济生方》卷一)

【药物组成】茯神(去木)、酸枣仁(炒,去壳)、黄芪、白芍药15g,五味子、柏子仁(炒)各30g,桂心(不见火)、熟地黄(洗)、人参30g,甘草(炙)各15g。

【制法】上?咀。每次12g,用水230ml,加生姜5片,煎至160ml,去滓。

【用法】温服。

【功能】补胆养心。

【主治】心神恐畏,不能独处。

5.薯蓣丸(《太平圣惠方》卷四)

【药物组成】薯蓣45g,远志15g(去心),柏子仁30g,沉香30g,茯神30g,熟干地黄45g,芎?30g,菖蒲15g,人参30g,丹参30g,甘草15g(炙微赤,锉),防风30g。

【制法】上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大。

【用法】每次20丸,用温酒送服,不拘时候。

【功能】益气血,安心神。

【主治】虚心恐畏,志意不乐。

6.薯蓣丸(《医方类聚》卷十引《简要济众方》)

【药物组成】薯蓣30g,酸枣仁30g(微炒),柏子仁22.5g,茯神22.5g,山茱萸22.5g。

【制法】上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大。

【用法】每次30丸,用温酒或米饮送服,不拘时候。

【功能】益肝补胆,养心安神。

【主治】头目昏眩,恐畏不能独处。

经方治呃逆烦躁案 (转载)

发表者:赵东奇 7人已访问

患者张某,男,49岁,因“呃逆、烦燥、性格改变3天”于2013年3月7日入住我院。患者平素体健,近半月内反复感冒发热,在家中反复服用复方氨林巴比妥、地塞米松、青霉素等药物,对症处理。三日前汗出当风病情加重,出现呃逆、性格改变入住我院。症见间断性呃逆,发作时最少持续1时间,发无定时,不规则发热,无汗,不欲进食烦躁不安,坐卧不宁,不寐,不自主动作增多,对答基本切题,但言语略显颠倒。四肢肌力、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。血细胞分析未见明显异常,头颅CT平扫提示右额叶脑梗死、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。舌质干、色淡,苔白厚,舌根部浮黄,脉弦细。虽有脑梗死,但病灶与临床表现不相符,不能排除病毒性脑炎的可能。入院后不配合治疗,反复揭起输液贴、自行拔出针头、折断输液管,仅配合口服药治疗,予以阿司匹林抗血小板聚集、奥美拉唑保护胃黏膜,预防黏膜损伤。

中医辨证认为:患者反复发汗,气阴两伤,腠理疏松,复汗出当风,病情加重。太阳、阳明两经同时受邪,一则腠理为之闭塞,故见发热无汗,太阳病不解,同时阳明受寒而未传阳明,郁热随经内传,热结下焦膀胱营份,故其人如狂,烦燥不安。二则寒邪客胃,胃气不降反升,发为呃逆。苔黄腻为表实郁热不得外宣之假象。因病程反复,正气已衰,无力抗邪,故脉弦细无力。四诊合参当属太阳病,表证未解,热结膀胱,同时正气偏弱而寒邪客胃。治疗:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下、下者愈同。其外不解者,尚未可攻,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。当前正气弱而表未解、且寒邪客胃,方选麻黄附子细辛汤温阳散寒解表,加升麻助麻黄宣肺,加大黄与升麻相伍一升一降调和胃气、僵蚕解痉止呕,炙甘草调和诸药,拟方如下:

麻黄6克,淡附片6克,细辛3克,大黄3克,炙甘草3克,僵蚕10克,升麻6克,上药取颗粒剂,每日1剂,姜汤冲服。

服药后烦燥明显,体温上升,达39.4℃,无汗,加用柴胡注射液4毫升肌注仍不能奏效。其人如狂,先后肌注、静脉注射地西泮各10毫克,均不能奏效,家属感到不安,请求转上级医院治疗。并于晚22时离开病区前往长治医学院附属和平医院,在路途中全身热汗蕴蕴而出,汗出身凉,烦燥亦明显缓解,呃逆停止,烦躁减。达长治医学院附属和平医院后查生化系列、腹部彩超等均未见异常。经急诊科、神经内科、消化科等会诊后得出结论,虽有脑梗但病情不重,患者烦燥不能排除大量使用地塞米松相关,不考虑脑炎、脑膜炎,建议继续返回我院观察治疗,并于凌晨4时再次返回我院。

入院第二天早8时查房:体温正常,呃逆无再次发作,睡眠较昨日明显好转,但仍不欲进食,治疗不配合,表情呆滞。大便4日未解。体格检查:体温36.6℃,心率70次/分,血压120/80毫米汞柱,查体心肺未见明显异常,神经系统查体仍无明显定位体征。

病情分析:经治疗当前无发热恶寒、呃逆停止,但精神不佳,时而烦燥、时而抑郁寡言,不欲进食,四日大便未解,且当前外邪已解,呃逆已止,舌淡红、苔白厚、脉滑。仍考虑为膀胱蓄血证,无少腹急结者,正虚故也,可攻之,方选桃核承气汤。并在地西泮镇静的基础上静脉滴注参麦注射液益气扶正,注射用盐酸川芎嗪活血通络,补液营养支持。中药拟方如下:桃仁10克,桂枝6克,大黄3克,芒硝20克,炙甘草3克。取颗粒剂,每日1剂,水冲服。

入院第三日早8时查房:从昨日早晨起到现在无发热、无呃逆发作,烦燥明显减轻,无需镇静即可配合治疗,面唇色泽渐恢复正常,昨日改用桃核承气汤后到现在大便两次,便质干黑,今晨开始索要食物,但食欲仍不振。体温36.6℃,血压120/80毫米汞柱,心肺未见明显异常。舌质浮红、苔白厚腻、脉弦。

患者索食,说明胃气始复,但仍食欲不振,索而未食,舌质浮红、苔白厚腻,脉弦,说明一则营分郁热未清,二则正虚痰湿内生,三则寒热交错,寒邪束表、郁热内迫,现外寒得解,郁热渐消,故舌质浮红而欲退,脉象弦而和稳。综上所述当前治疗当以扶正化湿祛痰为主,辅以少量清热之剂,加水蛭、大黄,桃核力弱,取抵挡汤去余热之意,拟方如下:

黄芪30克,白术20克,防风10克,藿香10克,苏叶6克,陈皮10克,姜半夏15克,茯苓15克,胆南星10克,苍术10克,车前子10克,厚朴10克,葛根15克,水蛭6克,炙甘草10克,大黄2袋颗粒剂,冲服。每日一剂,加水1000毫升,文火煎煮50分钟去渣温服,早晚各煎1次。

入院第五日:经治疗患者近3日无发热、呃逆,饮食逐渐好转,睡眠佳,精神状况明显好转,性格改变未完全恢复,大小便基本正常。查体:生命体征平稳正常,面色表情较入院时亦明显好转,言语对答基本正常,不愿继续治疗,自行出院。

出院后5日电话随访,饮食睡眠佳,大小便正常,精神状况进一步好转,并从事部分劳动。出院12日电话随访,病情再次加重,入住长治医学院附属和平医院神经内科,行脑脊液穿刺检查等诊断为病毒性脑炎。

按   本病实为过汗损伤正气诱发加重,又使用汗法治疗病情一度缓解。然因治疗时间短,未能继续治疗,并失于调护出院后病情再次加重。足太阳膀胱经属膀胱而络肾、络脑,膀胱蓄血证的发病过程及临床表现与病毒性脑炎有相似之处。而在治疗过程中往往因精神症状不能很好配合治疗。近5年我们遇到3例类似患者,桃核承气汤、抵挡汤对减轻烦躁等精神症状效果较佳。但因病源有限缺乏进一步临床观察。脑脊液穿刺检查对本病的诊断与鉴别尤为重要,在无法进行该项检查的情况下应及早应用抗病毒药或联合抗菌药物行诊断性治疗。

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