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经方治疗耳鼻喉疾病经验+经方的实用效价与研究原则+经方首先要明白药理+经方验方与偏方单方异同+经方治愈多年抑郁伴焦虑症+三月口难开,经方显奇功+阴阳合病用经方+咳嗽的经方治疗体会与思路梳理  

2017-01-23 04:39:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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经方治疗耳鼻喉疾病经验 (转载)

发表者:赵东奇 11人已访问

伤寒论》、《金匮要略》所载的方剂称为经方。由于经方立法严谨,选药精当,来源于临床实践,所以千百年来一直被临床医家所喜用,正确使用,所投必效,如桴鼓之相应。但在耳鼻喉疾病治疗中使用经方,乏见报道。以下从临床病案4则阐述运用经方治疗耳鼻喉疾病心得。江苏省中医院耳鼻喉科蒋中秋

1 急性额窦炎案

陆某,女,64岁。2013-02-28初诊。因吹冷风后右侧面颊部连及右侧眉角疼痛,反复发作7年而就诊。疼痛时自感右侧眉角及面颊部有寒气刺入感,无脓涕,嗅觉正常,每次发作时在当地医院静滴抗生素3 d疼痛可缓解,但吹冷风后又可发作,痛苦不堪,疼痛程度视觉模拟评分(VAS)为8分。无汗、恶风,舌质淡,苔少,脉弦。鼻窦CT检查:鼻窦未见明显异常。西医诊断为急性额窦炎,中医诊断为鼻渊,证属风寒外袭,治宜解表散寒为主,选方葛根汤加味。药物组成:葛根15 g,生麻黄5 g,桂枝6 g,白芍药10 g,白芷6 g,蔓荆子10 g,炙甘草5 g,生姜4片,大枣5枚。日1剂,水煎取汁250mL,分早、晚2次服,连服7剂。嘱药后无汗,可服热粥以助汗出。2013-03-08二诊:自述2013-02-28 20:00开始服用中药,至后半夜即感汗出,晨起即感眉角部疼痛减轻,服药5 d间,每日均有微汗。服药3 d后,右侧面部及眉角疼痛消失。但2013-03-07又吹凉风,右侧眉角疼痛又作,但疼痛程度较未服药前明显减轻,VAS评分为3分。舌质淡红,脉弦。服葛根汤后汗出,则寒邪得以宣散,但卫气虚弱,易受邪袭,正可谓邪之所凑,其气必虚,再拟疏风,上方加川芎10 g,日1剂,分早、晚2次服,连服7剂。后期以益气固表治疗为主。

按:太阳病项背强几几,汗出恶风者,中风表虚也,项背强几几,无汗恶风者,中风表实也。表虚宜解肌,表实宜发汗。本例患者头面部疼痛,虽病程已7年,但每次均有明显诱发因素,即吹冷风后诱发,无汗,恶风,符合?伤寒论?葛根汤证。葛根汤方即桂枝汤方加麻黄、葛根。方中桂枝汤加麻黄增强发汗祛邪,加葛根升津舒络并助麻黄、桂枝解表。证属太阳伤寒兼证而不用麻黄汤加葛根,是因为麻黄汤为发汗峻剂,过汗更伤其阴,则有碍升津濡经,故用桂枝汤加麻黄以免过汗伤阴之弊。

2 经期感冒案

蔡某,女,40岁。2013-03-24初诊。咽痛、吞咽痛2d,低热。自诉受凉后引起,伴咽痒,咳嗽,痰少,微恶寒,口干,进食正常,大便正常,舌质淡红,苔薄黄,脉浮。正值经期,经水量少。查:咽部急性充血,扁桃体Ⅰ度肿大,表面不充血,咽后壁淋巴滤泡轻度充血,间喉下未见异常。西医诊断为经期感冒,中医诊断为伤风。证属经期虚体、风邪外袭,热入血室。治宜疏风清热、和解扶正为主,予小柴胡汤加味。药物组成:柴胡15g,黄芩10g,法半夏10g,党参10g,炙甘草5g,蝉蜕6g,大贝母10g,生姜4片,大枣5枚。日1剂,分早、晚2次服,连服7剂。一周后复诊,咽痛消失,偶有咽痒,咳嗽,嘱避风寒,多饮水以善后。

按:妇人经期外感中风,常有咽痛、发热、咳嗽、咽痒之症,但常忽略经期与感冒关系,常光临耳鼻咽喉科就诊,而不察其为热入血室之证候。妇人在月经来潮前或正值经期,由于血室空虚,卫外之正气减弱,邪气乘虚而入,导致疾病发生,小柴胡汤中柴胡为少阳专药,轻清升散,疏邪解表,为君药,和解少阳在

经之风寒;黄芩苦寒,善清少阳相火,为臣药,清解少阳在脏腑之里热;法半夏和胃降逆,为佐药;党参、生姜、炙甘草、大枣为使,益胃气,生胃液,和营卫扶正以助祛邪,又实里而防邪入。另加入蝉蜕、浙贝母疏风止咳。诸药合用,可达清里解表、调和营卫、扶正祛邪之目的。

3 慢性咽炎

张某,男,66岁。2013-05-07初诊。自诉2008年鼻咽癌放疗后出现咽干5年,伴口干,讲30s话即需饮温水,进干食时感吞咽困难,需用水送服,大便干结,3d一行,小便正常,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦。西医诊断:慢性咽炎(鼻咽癌放疗后),中医诊断:慢喉痹。证属胃热上循,大肠腑气不通。治宜清胃通腑泄热。予白虎汤加味。药物组成:生石膏(先煎)30g,知母10g,生甘草10g,制大黄10g,芦根30g,白豆蔻(后下)10g。少许粳米加水煎成米汤,再用米汤煎服中药,日1剂,分早、晚2次服,连服7剂。因农忙在2013-06-18方复诊:经清胃通腑治疗后咽干明显缓解,连续讲话30min可不需饮水,大便日1次而且干结缓解。因农忙停药1个月,咽干、大便干结较服药时稍加重,效不更方,原方续服15剂。

按:《素间·阴阳别论》云“二阳结,谓之消”。二阳者,阳明胃与大肠也。本案抓住2个关键:首先有咽干,口干等胃热之象,其次有大便干结,3d一行等大肠腑气结聚之症状,由此二因素形成的以咽干为主症的疾病,均可以清热通腑治疗。白虎汤为主方,清阳明胃热,同时配合通腑泻热之品,米汤煎服中药,以保留胃气,增强清热通腑之力,此乃用药关键。

4 变应性鼻炎

王某,女,46岁。2012-07-30初诊。鼻痒、喷嚏、流清涕常年发生5年。平时形寒怕冷,畏空调,遇冷风或温差变化而加重,面色萎黄,大便日2次偏稀,舌质淡,苔薄白,脉弦。检查:鼻粘膜苍白,双下甲水肿明显。辨证为肺肾阳虚,卫外不固。西医诊断:变应性鼻炎,中医诊断:鼻鼽。证属肺肾阳虚,卫外不固。治宜温阳益气,固表脱敏。桂枝汤合玉屏风散加制附子为基本方。药物组成:制附子6g,生黄芪15g,防风10g,白术10g,炒白芍10g,桂枝10g,辛夷6g,苍耳子6g,白芷6g,薄荷6g,蝉蜕6g,地龙10g,石菖蒲3g,甘草5g,生姜3片,大枣5枚。水煎服,日1剂,分早、晚2次服,连服15剂。2012-08-15二诊:药后畏寒症状减轻,鼻痒、喷嚏、流清涕明显减少,但鼻塞仍甚,全身无其他不适,鼻粘膜苍白减轻,双下甲仍肿胀,舌质淡,苔薄白,脉弦。上方加干姜5g,继服15剂。2012-08-30三诊:鼻痒、喷嚏、流清涕诸症基本消失,偶有鼻塞,全身畏寒不明显,全身无其他不适,鼻黏膜淡红,双下鼻甲肿大,轻度充血,舌质淡薄,苔薄黄,脉弦,鼻鼽症状基本控制,药证合拍,上方隔日服用1剂,同时嘱在未服用中药之日口服还少胶囊(四川雅达药业股份有限公司,国药准字Z20055424),5粒,每日3次。

按:《诸病源候论-卷二十九》:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”肺气和鼻能知香臭,卫外固则邪不能袭,肺气虚,卫外不固则温度变化受凉则鼻痒喷嚏又作,肺为华盖之脏,主通调水道,元阳亏虚,则不能鼓舞肺气,蒸腾水液,肺为娇脏,一旦受寒则宣发肃降之职失衡,失于宣发则鼻塞不通,失于肃降则清涕不断,且久病必虚,肺气失藩篱之固。肾为气之根,肾阳不足,则摄纳无权,气不归元,温煦失职,腠理鼻窍失于温煦,则外邪异气易侵而发为鼻鼽。予桂枝汤合玉屏风散加制附子温阳散寒、固表益气、调和营卫;苍耳子散疏风通窍;地龙解痉止涕;蝉蜕祛风脱敏;石菖蒲消浊通窍。诸药合用,使卫阳固,阳气足。二诊时,加干姜以助温阳之力,促鼻甲水肿消散,以缓解鼻塞之症。

小结  经方运用于耳鼻喉科临床治疗,关键要熟读经典,熟记并理解经文原义,且要熟读前辈运用经典治疗疾病的验案及经验,四诊详细,方证相对,根据耳鼻咽喉科疾病所呈现的症状,掌握方证病机,据证选方,熟悉方剂功效,方能取得较好疗效。

来自:李静曦  > 《经典医案》

经方的实用效价与研究原则 (转载)

发表者:赵东奇 395人已访问

经方是与宋元以后的时方相对而言,汉代以前的方剂称为经方。其称具体有三种说法:一为后汉·班固的《汉书·艺文志》方技类记载的经方十一家,这是指汉以前的临床著作;二是指《素问》、《灵枢》、《伤寒论》与《金匮要略》所载的方剂。三是专指《伤寒论》、《金匮要略》的方剂。说法虽有多种,但一般所说的经方,常常是指第三种,即指《伤寒论》所载113方,《金匮要略》所载262方而言。

一、经方的实用效价

《伤寒杂病论》是我国第一部理论与实践结合的临床医学巨著,创立了独特的六经辨证理论体系,融理、法、方、药为一体,为中医临床医学奠定了基础。这部经典医籍自问世以来,既适用于外感,亦适用于杂病,至今仍广泛适用于内、外、妇、儿及男科疾病。

立法组方严遵经旨仲景组方遵《黄帝内经》旨义,依“方证相应”之宗旨,以“凭脉辨证”为基础,根据四诊所获得的具体脉症,严格依据病证而确定立法组方。方证相应,是仲景组方的一大原则,要求组成的方剂,必须与病证相对应,故仲景指出“病皆与方相应者,乃服之”。所以病证是组方的标准和依据。然病证又是病因、病机、病位、病性、病势等多种方面的概括,针对这些方面,确定组成方剂的法则,即祛除致病因素、防止病势发展、调和病机、康复机能。可见仲景组方体现其“观其脉证,知犯何逆,随证治之”严遵方证相应的组方宗旨。

仲景组方是在辨证立法的基础上,选择功能恰当,疗效卓越的药物做为组方的基本药味,而且尊重《黄帝内经》所载“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使”的组方层次,做为方剂的组成结构,故仲景所组之方,每首方剂之君、臣、佐、使,层次分明,配伍协调,功能明确,充分体显了经方的特色。

仲景运用方剂的恒定原则,是以辨证为前提,依据辨证结果,作为论治标准,以此选用方剂。如风寒表证当发汗或解肌,则用麻、桂剂;里证热实,当攻下清里,则用承气剂;里证虚寒,当建中温里,则用建中、理中剂等等。皆是首先辨证,继而立法,而后选方。若方剂有加减变化时,亦严格遵守“方随证变”的原则,即在辨清主证的基础上,进一步辨明兼症,根据选用的主方,进行加减变化,如此皆以说明辨证为用方的恒定原则。

经方的效价经方的效价可概括为“普、简、廉、效”,这亦是仲景方药的四大特点。即采用经济实惠,效果优秀的常用药物,以精简的药味,科学的配伍,组成方剂用于治疗外感病与杂病。若正确辨证,依证施方,融会贯通,则收桴鼓之效。仲景之方历经各朝代名医实践,长盛不衰,疗效永存。如清代名医陈修园称赞仲景经方“其效如神”、“愈用愈神奇”。可见经方的效力之大,影响之深,受益之广,是无法比拟的。经方效价可概括为:功效优良、方小力专、药简效宏、一方多用、经方今用。

二、经方的特点与优势

经方为“医方之祖”后世医家赞《伤寒杂病论》为“活人之书”,经方被誉为“医方之祖”,仲景被尊为“医圣”。如皇甫谧称仲景之方“用之多验”,孙思邈曰:“江南诸师秘仲景要方不传”,此处不称“药方”,含意之深在于视仲景之方十分重要。这正说明仲景医术的高明及其经方效验,引起世医的高度重视和珍爱。可见仲景所著医学巨著,其理法方药具有很高的实用性、科学性,并具有极高的效验性,经过千百年的实践验证,其价值永盛不衰。故成无己说“自古诸方,难可考评,唯仲景之方,最为医方之祖”。仲景之方被誉为“医方之祖”,意在说明经方是“医方之源”,更是“医方之母”,这就是说可用经方作为母方,即基础方,由此衍变而化裁出一系列方剂。如桂枝汤系、柴胡汤系、理中汤系、泻心汤系、承气汤系等,皆以经方为母方而派生的支流,形成众多系列类方,丰富了方剂学内容,扩大了经方应用范围。

经方是方简药精经方组成,精明简炼,配伍恰当,药少效宏。每一首经方中组成药味,少的只有二、三味,大部分方剂的药味是4至7味组成,超过10味以上组成的方剂,只占少数。因此,“方小、药精、效宏”是经方的三大特点。而且方中含毒副作用药及金属药较少,适合开发研究,易于达到国际标准,是创新经方的良好前提。注重开发疗效优良的专方研究,提高药效,改革制剂,适应时代,因人制宜,同时把好量效关系,便于服用、易于接受。

经方有优良效价经方在中医学史上,堪称名方佳剂,其方小效宏,既有一方多用之能,又有单方专用之功。仅就现代经方用于治疗与研究来看,其研究范围之宽,应用领域之广,适应病证之多,治疗效果之佳,均有长足的发展。经方广泛用于临床各科杂病,如小青龙汤治急慢性气管炎、支气管哮喘、肺心病;理中汤治慢性肠炎、结肠炎、小儿腹泻;小柴胡汤治急慢性肝炎、慢性胃炎;瓜蒌薤白半夏汤治冠心病、心绞痛;茵陈蒿汤治急慢性黄疸性肝炎、胆囊炎。以上等应用经方治疗与研究杂病,均收满意成果。近年来中西医结合治疗急症,如桃核承气汤治粘连性肠梗阻等。以仲景学说为理论依据,以经方为基础方,广泛应用于外科与内科急症的治疗与研究,亦取得理想的成果。

经方可灵活变用仲景运用方剂,常常灵活多变,这充分体现了“同病异治”、“异病同治”的精神。“同病异治”即同是一种疾病,但由于人的体质或病机上的差异,或是病位的不同,故治法上往往有所区别,采用不同方剂。如同是胸痹病,因其有偏实、偏虚的不同,故论治用方有别。偏实者,采用枳实薤白桂枝汤;若偏虚者,采用人参汤等等。同一种疾病,可采用二、三首不同的方剂辨证施用,即体现了“同病异治”的精神。另一种情况是“异病同治”,即一方可以用于多种不同的疾病,由于病因、病机或病位相同,虽病名有异、症状不同,但其治法及用方可以相同,如原著用肾气丸者有五:治脚气上入,少腹不仁;治虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利;治短气微饮,当从小便去者;治男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗者;治妇人烦热不得卧,但有饮食如故之转胞不得溺者。以上五种病名不同,症状有异,然其病机皆属于肾阳虚衰,气化不利,故皆采用肾气丸以扶助肾气。

三、经方研究应遵循的原则

中医药的优势,在于保持了药物的自然结构与属性,其药物作用是协调和均衡的,扶正祛邪发挥疗效,避免了毒副作用。在回归自然的大趋势下,天然药物的应用,呈现了有力形势,大力发展中医药和无损伤的自然疗法,是今后医疗界的一个极其重要的研究方向。

经方研究必须以中医理论为指导仲景学术研究的丰硕成果,经方开发研究的广阔途经,为当今之研究工作奠下扎实的基础,提供丰富的经验,是开展研究经方的优势。突出中医特色,开发研究经方,必须以中医学理论为指导,在继承的前提下,勤求古训、博采群方、古为今用、发扬创新、深入研究。经方研究需依传统研制方法结合现代科学技术进行剂型改革,促进中医药走向世界,服务于人类健康事业。

经方研发必须注重四项原则优选经方必要择其疗效优良之剂,这是重要的前提。最宜选择组方精简,君、臣、佐、使,结构严谨,具有“普、简、廉、效”之特长。同时,注意治疗方向,选择应用范围宽广,着重于常见病、多发病方面的方剂。突出重点选择治疗疑难病、顽固病等专项方面的方剂。

经方研究必须结合临床经方研究,宜紧密结合临床,所研之经方,必须来源于临床,实用经验丰富,疗效肯定而优良,能经得起重复和考验,经过实践,长盛不衰,这是选择研究方剂的重要前提。

总之,依靠科学技术,继承发扬仲景学术,研究经方,创新经方品牌,推进中医药现代研究,将会迎来中医方药发展的光辉前景。

来自:ironpan  > 《中医太美》

理解经方首先要明白药理 (转载)

发表者:赵东奇 5625人已访问

大家好,欢迎新朋友,今天我们继续学习痰饮咳嗽病,前几次比较详细的介绍了饮症形成的病机,其中多次提到《内经》关于饮症的介绍,可以看出《金匮要略》的很多基本概念出自《内经》,学习《内经》是《伤寒》入门的基础,反过来学习《伤寒》也可以帮助理解《内经》,《伤寒》为《内经》理论提供了临床实症。

原文:

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。木防已汤方:木防己(三两)石膏(十二枚,如鸡子大) 桂枝(二两) 人参(四两)右四味,以水六升,煮取二升,分温再服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方:木防己桂枝(各二两) 人参 茯苓(各四两) 芒硝(三合)右五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎。分温再服,微利则愈。

注:本条介绍隔间支饮的治疗方法,支饮的支是指支别,既非经脉,也非络脉,是脏腑间相连的其它通道,膈间支饮发生部位在脾肺之间和胃心之间。支饮从支络逆于肺则喘满,逆于心则心下坚,逆于上则面色黧黑。由于饮缘于寒,因此留于隔间则脉沉紧,其中沉为水,紧为寒。治疗用木防己汤,防己的植物成蔓藤样生长,蔓藤主通经活络,这里主要用于通络利水,又木防己具木之性,木性疏泄,防己的己属十天干之一,五行属土,木克土,木防己可防止土湿郁阻,木失疏泄之性。石膏辛寒,色白,金石之性,聚气而降,清上焦之热,补下焦之水,是水之母,水之上源。桂枝通心脉,温心阳,补心气,心藏脉与肾水共同组成少阴经,心中之火通过血脉下入于肾水,补充肾中相火,桂枝好比天上的太阳,从上而下温暖地下泉脉。人参补益中土之气,土盛以克水。全方以防己通络,石膏降气,桂枝通脉,人参补土,调节水火阴阳平衡,肾气充盛,下焦水道出焉。如果胃中虚即愈,如果饮实于胃中,胃中水饮则再逆于上,治以通降胃中之实饮,方用木防己去石膏加茯苓芒硝汤方,此为胃中有实,以芒硝承在上之实,泄水从下,茯苓健脾利湿安神,调节上中下三焦之气水。

原文:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。泽泻汤方:泽泻(五两)白朮(二两)右二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

注:本条讲心下支饮的治疗方法,心下有胃,是饮留于胃心之间的别络,心与胃之间通过络脉相连,《灵枢·经别》说:“足阳明之正,上至髀,入于腹里属胃,散之牌,上通于心”

来自:惜细流水爱晴柔  > 《坚定信念花会开》

经方验方与偏方单方异同 (转载)

发表者:赵东奇 591人已访问

经方验方与偏方单方都是治病的方。经方验方治病,是医生在辨证论治理论指导下而运用的处方;而偏方单方治病,则是民间流传而缺乏理论指导的处方。无论是经方验方,还是偏方单方,既然都是用来治病的,就必须是有针对性有选择性地治疗疾病,只有合理地正确地运用,才能取得比较好的治疗效果。否则不仅没有治疗效果,反而还会引起药源性疾病。可见,能否正确运用经方验方与偏方单方治病,都直接关系到治疗效果。又因经方验方是在医生辨证之后而应用的方,所以治疗效果比较好;而偏方单方则是广泛流传于民间,尤其是民间用偏方单方治病,既缺乏选择性,又缺乏针对性,所以应用之后则会出现诸多弊端,对此必须引起足够重视。

经方治愈多年抑郁伴焦虑症 (转载)

发表者:赵东奇 37人已访问

患者,男,58岁,湖南人,长期失眠近10年,能入睡时,也每晚只能睡1-2小时,患者身体消瘦,面色暗黑,情绪低落,苦闷压抑,有时坐卧不安,心慌气短,担心重重,家属诉曾多次自杀,幸及时发现未酿成不良后果。经多家医院诊断为抑郁症,焦虚症,曾服多年奥氮平、美抒玉、西酞普兰、舍曲林,百优解等西药,效果不佳。长期服用西药,患者出现明显的消化系统症状,后患者拒绝吃西药,停药已2年,间断服用中药。
来诊时,患者身体消瘦,面色暗黑,整夜不能入睡,悲观厌世,胃部痞塞,食欲不振,有时便秘,有时腹泻,眩晕,耳呜,心悸,有时自觉发热,夜间盗汗,疲劳倦怠,口干。腹诊胸腹部悸动明显。
给以柴胡桂枝干姜汤合柴胡加龙骨牡蛎汤7剂,患者自觉明显好转,已能入睡3-4个小时。继预原方14剂,患者复诊时精神明显好转,每晚已能睡7个小时,近正常人,食欲也明显好转。后经调理2月余,病人痊愈。

三月口难开,经方显奇功 (转载)

发表者:赵东奇 614人已访问

三天前中午治一病例。冯姓,男50岁,口不能言,其妻代诉的,三月前感受风寒后,口不能张每日以稀流食度日。经第四军医大学各科查其正常,开谷维素,甲钴胺等滋养神经药及各种中成药名目不详。患者表情痛苦,呀呀难言。诊其脉沉弱,口臭难闻。双目巩膜略有红丝。吾以芍药甘草汤+泻心汤加蜈蚣,木瓜。
处方如下 :芍药30,甘草10,黄莲10,黄芩10,黄柏6,木瓜20,蜈蚣1条,三剂水煎服。
今日来诊口已能开,喜笑颜开。吾大喜,将原方录入以爱友指正。

阴阳合病用经方 (转载)

发表者:赵东奇 30人已访问

这是一篇我一年前写的文章,曾投给2012北京经方论坛及南京经方论坛。写在这里与大家一起探讨,欢迎指正。

《伤寒论》是以外感病为基础论述疾病辨证规律的,因此经方用药简单精炼,有是证用是方,用是药,多小方,虽有如柴胡桂枝汤等合方,但较少应用。而我们现在面对的患者多是内伤杂病,虽然仍可用伤寒论的辨治规律,但用单方小方的机会并不多。笔者在临床上的体会是对于大量的内伤杂病,多需要合方及加味使用,不仅是阳证的合方,且多阴阳合方,原因是多见阴阳合病。

三阳三阴:伤寒论的大纲是六病:太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病。根据伤寒论原文可以判定各病的主证如下:太阳病:脉浮,头项强痛而恶寒;阳明病,身烦热(不恶寒,反恶热),口干;少阳病,胸胁苦满,口苦咽干;太阴病,口不渴,食后不化,逢凉腹泻;少阴病,脉微,四逆,畏寒以下半身为主;厥阴病,消渴,心中疼热,下身畏寒。由上述的主证我们可以发现,如果以中脘穴作为人体中点的话,则三阳病的主证主要集中于上半身,三阴病的主证主要集中于下半身。因此,这些主证完全可以同时出现,导致阴病阳病同时出现,我暂时称此种现象为“阴阳合病”。

病例1:于某,女,25岁,发现血尿蛋白尿2月。体检中发现尿常规:蛋白++,潜血+++,于北京协和医院诊为慢性肾炎,因未行病理检查,故不能明确具体类型。找中医治疗,用黄芪地榆等益气凉血止血的中草药一周,反而出现肉眼血尿。来诊时证见:体型瘦长,肤色略黄暗,表情抑郁,咽中不爽快,上火则咽肿痛,易叹息,纳差,大便不畅,口不干,不渴,腰酸痛,脚凉,腰腹膝畏寒,有时头晕,痛经,脉弦细,腹诊:腹直肌挛急,脐左轻压痛。诊为少阳太阴少阴合病兼有水饮瘀血,予小柴胡汤合当归芍药散真武汤合方:柴胡15g黄芩10g半夏12g党参10g炙甘草6g川芎6g当归10g白芍15g白术15g茯苓15g泽泻20g附子10g生姜5片大枣4枚,服用七剂肉眼血尿消失,继续应用2月,尿蛋白消失,潜血+~++,改用凉血祛风药合真武汤,1月后潜血+—,忽然感冒鼻流清涕,咽痛,发热,有汗,予柴胡桂枝汤三剂后,感冒解除,复查尿常规已正常。此后大概半年,因感冒出现一次尿潜血+—,仍服用柴胡桂枝汤,此后至今已经两年,未再发作。

按:体型瘦长,肤色略黄暗,表情抑郁,咽中不爽快,上火则咽肿痛,易叹息,纳差,大便不畅,脉弦细——少阳小柴胡证;口不干,不渴,腰酸痛,痛经,脉弦细,腹诊:腹直肌挛急,脐左轻压痛——当归芍药散证;口不干,不渴,脚凉,腰腹膝畏寒,有时头晕——少阴真武汤证。

病例2:高某,女,76岁,乏力,多汗1月。既往:高血压冠心病史10余年。当时症见:乏力,气短,胸闷,心悸,多汗,身烦热又恶风,口干舌燥而不渴,双下肢轻度浮肿畏寒,腰痛,头晕。舌红,苔白略腻而干,脉大,浮取有力,沉取少力。辨为太阳阳明少阴合病兼有水饮。予木防己汤合真武汤加苡米:防己10g生石膏45g桂枝10g西洋参10g附子12g苍术15g茯苓15g白芍10g生姜15g苡米20g,七剂后诸症明显改善继予上方调理。

按:乏力,多汗,脉大,浮取有力,沉取少力——人参证;多汗,身烦热口干舌燥,舌红而干,脉大——石膏证;胸闷,心悸,多汗,恶风——桂枝证;气短,胸闷,心悸,双下肢轻度浮肿,腰痛,舌红,苔白略腻——防己证;以上可以判断木防己汤证。心悸,不渴,双下肢轻度浮肿畏寒,腰痛,头晕。苔白略腻,脉沉取少力——少阴真武汤证。

病例3:高某,女,62岁,下腹不适数年(具体已经记不清)。20年前曾经因为子宫肌瘤行子宫切除。数年前出现下腹不适,好似欲来月经的感觉。经妇科相应检查无异常。当时症见:体型矮胖,声音洪亮,眉头紧锁,口干苦而不渴,多汗烦热,胸闷心悸,乏力气短,头晕,咽部异物感,食欲好,眠少,大便干,小便频,脾气急躁易怒。下腹畏寒不适,遇凉加重。脉寸大尺小,左关脉弦。腹诊:心下硬满压痛,肋下抵抗明显,脐周无压痛,下腹腹皮凉,绵软无压痛,辨为少阳阳明少阴合病。予大柴胡合真武汤加石膏党参龙骨牡蛎:柴胡15g黄芩10g姜半夏15g枳壳10g白芍10g大黄3g苍术15g茯苓15g炮附子12g党参15g生石膏40g生龙骨20g生牡蛎20g生姜8片大枣4枚,下腹不适七剂即愈,余症亦减。

按:体型矮胖,声音洪亮,眉头紧锁,口苦,胸闷,咽部异物感,食欲好,眠少,大便干,脾气急躁易怒,左关脉弦,腹诊:心下硬满压痛,肋下抵抗明显——大柴胡证;不渴,心悸,头晕,小便频,下腹畏寒不适,遇凉加重。脉尺小,腹诊:下腹腹皮凉,绵软无压痛——真武汤证;口干,烦热——石膏证;多汗乏力——人参证;眠差——加龙骨牡蛎。

总结:以前看《千金方》及《外台秘要》,发现里面多有寒热并投,用药混杂而无章法,实在无法理解和应用。通过伤寒论的学习及临床的深入,理解了其中的奥秘——临床的复杂性决定了用药的复杂性。但是复杂不等于没有章法,而是有细密的规律在其中,伤寒论是把这个复杂的规律通过简单的方式拆解开来供我们学习,而在现实当中我们还要把它组合还原。

咳嗽的经方治疗体会与思路梳理 (转载)

发表者:赵东奇 115人已访问

咳嗽虽属临证常见小疾,但却是考验我们临床中医的第一道考题,并以之来考验我们的临床实际水平及真正的实战技能,一如中国乒乓球队在人们心目当中似乎已经自然而然的认为拿冠军是理所当然的事情了,其实我们每次看中国乒乓球队在冠军争夺当中所付出的艰辛以及汗水,其实更大的是要承载上述的几乎是潜移默化的约定俗成的理念性压力,亦即你中国队拿冠军有什么稀奇?不拿冠军才最可趾和奇怪!而我们临床中医在治疗咳嗽时所承载和面对的情况及与上述又是如此的雷同和相似,所以我们实在不应予以小觑之!如果我们没有能够认真的应对和做好这第一道考题的话,非议、讥诮以及患者的失望姑且可以旁置不论,只从我们作为一名医者本身层面来讲,此种结果也会直接的影响甚至打击我们的临床自信导致信心缺失,乃至对于以后的临床工作带来一定的负面效应和心理阴影.这实在是我们不希望看到和经历的事情。下面向各位学友及同道分享和汇报一下我本人对于此疾的一点粗浅的体会以及思路,权作引玉之砖,如果能够对各位师友以及同道的临床思路小有所补,则吾心甚慰矣!唯限于时间以及个人水平,不当之处必在所不免,希望各位同道不吝指正为感!

先从几个病例说起吧:(军按:案中所用中药皆为用的科学中药,故其剂量较为特殊,如果有同道对科学中药有兴趣的可以和我联系!)

案一:变异性咳嗽从体论治案

10岁男孩,罹过敏性哮喘多年,每遇薄感其患即发,就中西医常年诊治疗效实不满意,观其用药不外认为是免疫力低下而欲增强免疫,大量予以各种补药以及补品与服,诸如蛋白粉之类,然而始终未获其预期之效,此次病作二月余,咳嗽连连不已,咽痒痰多,痰稠难咯,视其体型胖壮,身高145,体重56公斤?询其平素食量颇大,尤以晚餐为甚,按其腹部充实肥厚,心下虽无压痛,但其抵抗感甚为明显,大便时干时溏,睡觉打鼾明显,舌苔偏厚,脉滑有力,处以大柴胡汤2克,半夏厚朴汤2克,荆芥防风各0?5克,每日二次开水冲服,十天剂量.并嘱服药期间饮食保持清淡,切勿暴饮暴食.二诊时诸症大减,咯痰爽利,效方不更,仍予原方前后服用四次,病情稳定.后于两个月后再次小发作,症状同前但极轻微,仍予原方服十天症状马上得以控制.

案二:成人久咳难已从方证论治案

37岁女性患者,于2014年4月份来诊,诉咳嗽三月余,久医无果,痰少色黄质粘难咯,白天较为明显加重而夜间相对较轻,咽不痒而微痛,咳时不敢用力,否则胸痛如撕,望其人体中略瘦,舌略红尤以边尖部明显,脉略数,咽部稍有充血发红,口微渴而不甚,其余并无异常,余处以清肺汤3克,紫菀0·5克,桔梗0·5克,玄参1克,日二次,七天剂量,药后咳嗽明显缓解,二诊再予原方七天剂量,三诊以沙参麦冬汤加紫菀玄参桔梗巩固而愈。

案三:鼻后滳性咳嗽从现代医学诊断论治案

6岁患儿,体中肤暗,其母亲携其来诊,诉咳嗽一月有余,屡服抗生素及其他中西药物始终不能获愈,经人介绍特来我处就诊。现症,咳嗽咽痒,鼻塞流涕,时清时黄兼有,舌脉无殊,饮食尚可,二便正常,余处以优鼻汤2克,辛荑散1克早上饭后服;麻杏甘石汤1·5克,川芎、辛荑、桔梗、紫菀、桑皮各0·5克晚上饭后服用予七天剂量,一周后复诊鼻塞流涕无,咽痒消失,咳嗽大缓,继处以麻杏甘石汤、半夏厚朴汤各1·5克,紫菀、桑皮各0·5克,一日二次分早晚饭后服用一周剂量巩固而愈。

军按:我的思路是这样的:

一是将现代医学的诊断学理念导入中医经方医学体系,其实这个完全是学习了黄煌教授所提出的用药是天然的、诊断是现代的的正确指导思想,如案一为食管反流性亦即消化不良性咳嗽,结合黄师的体质辨证亦为大柴胡体质―――切不可以为大柴胡汤是成年人的专利,据本人观察,在临床当中这样体质的孩子实属常见。这种咳嗽如果我们只是囿于见咳止咳的主导思想那就会流入前医的对号入座的治疗思维,其疗效是可想而知而且是不满意的,这种咳嗽不解决其消化道的问题即胃肠逆蠕动及反流是不太可能见到真正的疗效的,尤其是远期疗效,事实证明,这种思路是用之有确切疗效而且是可信的;再如案三我的诊断为鼻后滴性咳嗽,这种咳嗽治疗取效的关键是通其鼻窍,解决其鼻后滴的问题,使其咽喉不再受到鼻涕的刺激而产生反射性的排异性咳嗽从而达到治愈目的;

二是方证对应思维。这个方面应该是来源于自己在临床当中勤于总结,精于观察体会,加之平日多多读书以及向广大的师友乃至同道学习交流,汲取经验,把握和熟悉方证,掌握某类方的共性还要精准的把握某张方的特殊个性,亦即是黄师为我们提出的用方抓手,例如案二,我之所以果断的用清肺汤来进行治疗并最终取得疗效,就是熟悉和掌握了该方的用方抓手,即咳久痰少色黄质粘甚则有胸痛者,而见效后的跟进方沙参麦冬汤加味,则完全是借鉴于现代医学的病程分期说,其实古人也早已为我们提出了这种理念,只不过未能引起一些临床工作者的足够重视而已,比如在学习南中医泰斗干祖望先生的医案时常常见到这样的辞句:(往往是病情得以缓解或稳定时)“此诊当攻邪减灶而扶正添筹”。而方后的三味加味则完全是学习了日本汉方医家的临证经验,并且我在临床中实际应用发现,加上此三味药后疗效明显增强,只不过有时还要稍加变通,比如我在治疗小儿患者咽肿咽痛明显而痰结较甚时,常去玄参加将之换为射干0·5克,再加连翘0·5――1克,等等,这又要得益于自己个人在临床当中体会和领悟了。

然后就是具体的选方方面,鼻后滴性的并非只有优鼻汤、辛荑散可选,还有葛根汤、清鼻汤(优鼻汤加黄芩、大黄)、小青龙汤(及加石膏汤)、当归四逆汤等皆可以考虑相机选用;食管反流性除了大柴胡汤之外还有瓜蒌枳实汤、四陷汤(四逆散合小陷胸)合橘枳姜汤、半夏厚朴汤合保和丸加大黄或合小承气汤等等;而咽喉反射敏感性咳嗽亦即所谓的咽源性咳嗽,我们的半夏厚朴汤则可以大显身手,有咽痒明显、痉咳不已者,我与四逆散合方加荆防;体质偏弱食欲不佳咳则欲呕者与小柴胡汤合方加荆防;咽痒且干痰少难咯者与玄麦甘桔汤合方再加木蝴蝶、蝉衣、僵蚕、凤凰衣;咳势较急呛咳不已者与麦门冬汤合方再加紫菀、冬花;对于湿热之邪郁痹上焦气机以致咽痒胸闷痰咳不爽者,与上焦宣痹汤(杷叶、郁金、淡豆豉、射干、通草各等分)合方,此方著名中医学家孟澍江先生赞之曰:宣散而不耗气、化痰而不温燥、止咳而不收敛三大特点;唇红而咽部充血胸闷者加栀子黄芩;上焦郁痹较甚而胸窒便结者可加瓜蒌、桃杏仁;苔腻便溏而小便色黄或不利者加芦根、滑石、车前子;咽痛痰稠郁热明显者用八味除烦汤加桔梗生甘草;合并外感鼻塞流涕者合方喉科六味汤(荆、防、桔、甘、薄、蚕)再加射干蝉衣等等;

还有就是关于一些其他咳嗽类型的具体治疗问题以及临床常见复杂情况的应对、处理方法问题,例如常可遇到一些患者会出现肺热而胃寒的情况,初行医时每每及此,说实话我是没有好的办法的,只不过是试来试去罢了,纵有效者,亦不知其理之所在,而且疗效是极不稳定,后来临证渐多,在屡屡受挫之余,心中实有不甘,忽一日读及前贤关于麻杏甘石汤与大青汤、越婢汤证的方证鉴别以及三方之间的组方关系时,忽觉眼前为之一亮:越婢汤即麻杏甘石汤去杏仁而再加姜枣,妙极!此方不正是应对这种肺热而胃寒的专方吗?令人惭愧的是这么多年的读书临床竟然对此熟视无睹;后又读《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇中治疗“咳而上气···其人喘,目如脱状”的越婢加半夏汤,余不禁击掌而呼:此方实为治疗肺热胃寒而肺胃之气皆逆的剧咳之神方!何以知其咳势之剧?试看仲景所描写的先说“咳而上气”,是表现以及发病机理;后又写到“目如脱状”,不难理解,这个目如脱状正是由于前面的咳而上气所导致的一个后果,试想这种咳逆的程度之重已经令患者之眼球像是要迸也眼裂的地步了,那么其咳势的剧烈程度是不是到了无以复加的境地了?其实这种直白如画的写作笔法在仲景书中比比皆是,这也正是其书历千载而弥新的无穷魅力之所在吧。

治疗湿热性咳嗽除了上述的上焦宣痹汤之外,还有两张方即甘露消毒丹及薜氏杷葶六一散(

葶苈子10、杷叶10、滑石18、甘草3)此方主治难治性咳嗽,证见咳久不愈,缠绵难已,昼夜不安甚至喘不得卧者,其具体表现为痰粘涎多,咳咯不爽,舌红而苔黄偏腻,临证时常加苏子、苏叶、前胡、芦根、杏仁、苡仁则其疗效更增。

再有就是燥热咳嗽,表现为完全无痰而呛咳不已,喻氏的清燥救肺汤以及上海刑斌先生的玄参利咽汤、玄参润痰汤在此种类型的咳嗽方面有着较好的应用空间,但需要注意的是,要注意寒热辨证,比如我曾有过用小青龙汤加味治愈此种完全无痰非常类似于“燥咳”但久用清润无效的咳嗽,另外还有南中医教授丁光迪先生的辛润理肺汤治疗的亦是这种表现酷似“干燥”而实属寒饮凝遏的呛咳,所以我们在临证当中不但要有常规性的思维,更要有逆向思维,例如近期我在高密接治一孕妇患子嗽,用常规方茯苓杏仁甘草汤加味方――此方是我学习了马大正先生的经验,用于子嗽等屡见奇功,然此患者服后不唯无功且更形其重,咳逆连连不已,并述简直无法卧床休息,当时来诊时,所处汤药尚未服完而势急不能继服,余就用了逆向思维,在其完全没有表现寒象的情况下改方用苓甘姜味辛夏仁汤每次4克,处以一天三次,孰知当晚服药一次即咳缓而得安枕,其疗效之佳实出意外,而亦令我陷入反思,中医经方之神妙有如此者!!!

王晓军   整理于  山东

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