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古方的学习和应用 +黄煌:古方的学习与应用---方证相应+古方治疗疑难杂症采撷  

2017-01-22 07:19:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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古方的学习和应用 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。

中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。

方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。

笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。

1.学古方的关键是抓住方证学

《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。

按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。

拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。

应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。

《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。

大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。

又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。

“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。

2.西医治“人的病”,中医治“病的人”

张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应。

张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。

其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。

其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。

需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。

笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。

3.不要轻信实验室的数据,要重视临床实践

近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。

如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。

所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。

有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。

4.要注意收集和积累经验

要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。

黄煌:古方的学习与应用---方证相应发表者:赵东奇 1795人已访问

南京中医药大学(210029) 黄 煌关键词 古方 方证 体质 临床  古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。
1 学古方的关键是抓住方证学
《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。
2 西医治“人的病”,中医治“病的人”
张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、

关节炎

等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。
3 不要轻信实验室的数据,要重视临床实践
近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、

肾病

、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的

糖尿病

、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O—157大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。
4 要注意收集和积累经验
要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。
(收稿日期 1996—09—10)

关于药证的思考
黄 煌 (南京中医药大学基础医学院 210029)  
摘 要 药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等,可以搞清张仲景用药的规律,继承好中医的优秀遗产。  
关键词 药证 张仲景 《伤寒杂病论》  中图号 R222.2 R222.3
1关于药证
所谓药证,是中医用药的指证和证据,也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦,不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,使人与自然达到和谐的效果,那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,中医中药治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。药证是客观的。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。药证可以证伪,因此,药证容不得虚假,药证就是实证。药证是具体的。没有内涵与外延,无法进行推理与演绎,它没有诗意。但是,药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素,不熟悉药证,就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的是某种体质。药证就是药证,不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的,因而是朴实的。药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的,而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以,药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序),就是这个道理。药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系,这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,反映了药物与疾病之间的必然的联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。以药名证的方法,源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法,《金匮要略》中有“百合病”的名称,这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的,但实际却恰恰相反,在中医的眼里,首先看到的是“某某药证”或“某某方证”,然后才有理法。
2 关于药证相应
药证相应是取效的前提。要取得疗效,药证必须相应,药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条),即用此药必有此证,见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应,也就是人们所说的“对证下药”。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药,这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物试验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝入扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫,但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关,故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。
3 关于仲景药证
张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作,仲景勤求古训、博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以,成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”。可以这么说,用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15)。这种用药法,体现了张仲景用药的极为严格的经验性,《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。《神农本草经》虽然是最古的本草书,但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味,与一年天数相应,分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是,掺杂大量道家黄老之学,在如何使用这些药物方面的论述,略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观,完全是临床家的书,虽为方书,但通过适当的研究方法,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。其中,尤其应重视以下几方面的研究:
(1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。
(2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。
(3)加减方研究:《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方,去某某方等方名,也有方下详述加减法的,这是研究药证的重要线索。因为为什么加?为什么减?其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂?桂枝去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。
(4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。规范化是一门学科发展的必要条件,药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作,中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩,清代伤寒家的崛起,近代经方家的出现,都是为了建立一种理论与临床的规范,促使医学的健康发展。当前,中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因,主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深,特别是对仲景药证缺乏研究。因此,笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究,这样才能登中医学之堂,了解中医学的真正奥秘,清代名医陆九芝说得好:“学医如从《伤寒论》入手,初若难,继则易;如从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”
(收稿日期:1996-09-06)

论方证相应说及其意义
南京中医药大学(210029) 黄 煌
作者简介 黄煌(1954— ),江苏省江阴市人。1973年随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。对古典中医学颇有研究,擅长运用仲景方药治疗常见病。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合颁发的“中国百名杰出青年中医”称号。
  关键词 方证相应说 方 方证 主证 兼证 类证 诊断客观化
  方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》,后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应说强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证相应说在理论上有鲜明的特色,在临床上也有较大的实用价值,是中医基础研究的重要内容。方证相应说的研究也是实现中医现代化阶段性目标的必要途径,具有极大的现实意义,应当引起中医界的重视。本文就其学说源流、学术内容及其意义探讨如下:
1 方证相应说的源流方证相应说首见于《伤寒论》。第317条:“病皆与方相应者,乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条)。《金匮要略》则有“百合病”的病名。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则,在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条,比类相附”的方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述,他将方证简称为“药证”,他说:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”并指出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。清代以后,仲景方证相应说越来越受到医家的重视,如喻嘉言将方证相应说通俗地解释为“有是病即有是药,病千变药亦千变”,并针对明代医学的偏弊,提出“治病必先识病,识病然后议药”的口号,在当时医学界产生了很大的影响。喻氏之后,伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中,高度评价方证相应的思想,认为“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”(《伤寒论翼"阳明病解第二》),其《伤寒来苏集》的编集以方类证,以方名证,方不拘经,充分体现了仲景方证相应的思想。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述则更为深刻。“不类经而类方”的《伤寒论类方》,是他研究《伤寒论》30年的心得。在书中徐氏指出《伤寒论》“非仲景依经立方之书,乃救误之书……盖误治之后,变症错杂,必无循经现症之理”。又认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”。这里的“方之治病有定”,就是方证相应。所以《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法,成为《伤寒论》研究史上的重要著作。提倡仲景方证相应思想的不仅在中国,与徐灵胎同时代的日本古方派代表吉益东洞,对仲景方证相应的思想更为推崇,认为:“医之学也,方焉耳”;“《伤寒论》唯方与证耳”;“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方”。其著作《类聚方》只述方证,不及方意药理,识证更重视实证,临证擅长运用腹诊,强调方证相应近乎过激。他成为日本古方派的重要代表人物。近现代,方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家,在中医处在危急存亡之际,开展方证研究,为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等,临床擅用经方,在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。综上所述,方证相应说始于张仲景,其后经众多医家的发挥和实践,已经成为中医临床的重要学说。
2 方证相应说的基本内容
2.1 关于方 方证相应说所说的方,不仅是指药物的特定组合,而是还指有明确应用指征的药物,如独参汤、甘草汤等虽均是单味药物,但也称方,这因为独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证;甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。所以,明确的应用指征对于方剂来说,是至关重要的。有方必有证,有证方能成方。历代中医的方剂数量是惊人的,《中医方剂大辞典》收方10万余首,但真正有明确应用指征的方剂却不多,而且主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》以及唐宋方书中。这些方剂配伍严谨,指征明确,只要对证用药,临床疗效比较肯定。这些方,后世称之为“经方”、“古方”。如徐灵胎所说:“上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微不可思议”(《兰台轨范"凡例》)。讲方证相应,必须以这些方为基础。
2.2 关于方证 证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”,则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标,但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质,有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以,《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者,……汤主之”的句型,以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标,将大大提高中医用药的准确率。方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”(《伤寒来苏集》)。所以,桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证,或称客证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系,没有主证,兼证就不能成立。例如,如果没有脉弱自汗的皮肤病,是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证,是指临床表现相类似的方证。其中有近似证,如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等;也有证相同,而程度不同者,如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证;更有表现酷似而性质完全相反者,如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。
2.3 关于方证相应 相应,是互相呼应。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”(《金匮要略心典"序》)就是说方证必须相应。方证相应了,就是特效方,就是必效方。不对应,就是无效方。所以,一个中医临床医生的实际工作能力的标志,就在于能否识别方证或药证。前人常用“丝丝入扣”、“精细”、“绵密”等词来评价名医处方用药的水平,实际上就是评价方证相应的水平。根据方证相应的原则,方剂必须随着证候的变化而变化,证不变方亦不变,方随证转。要做到这一点,方剂的加减就不可缺少。朱肱说:“仲景伤寒方一百一十三道,病与方相应,乃用正方,科有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)徐灵胎也持此观点,他说:“其病大端相同,而所现之症或不同,则不必更立一方,即于是方之内,因其现症之异,而为之加减。”(《医学源流论"古方加减论》)他们所谓的“病”,就是方证,而“科”、“症”则是指“药证”。只有通过加减,才能使方与证达到相应的理想状态。徐灵胎曾指出临床使用方药的两种不良倾向:一是有药无方。“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”;另一种是有方无药。“或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二与病不相关者,谓之有方无药”(《医学源流论》)。很明显,这两种毛病的症结就在于忽略了方证相应的原则。徐灵胎同时也指出正确处方用药的原则:“善医者,分观之,而无药弗切于病情,合观之,而无方不本于古法,然后用而弗效,则病之故也。非医者之罪也。”无论是切于病情或本于古法,都是方证相应的一种表述。要解决有方无药,或有药无方的问题,关键就在于方证相应。
3 倡导方证相应的意义
3.1 方证相应是中医治病的优势和特色 中医学在认识疾病过程中,并没有采用西医学的分析还原的方法,因此治病没有从寻找特异性病因入手,而主要观察和辨别患者的机体反应状态,即使病因不同,主要反应状态相同,也给以相同的方药治疗。另一方面,按西医诊断认为是同一种疾病,由于患者的反应状态不同,所处的方药就不相同。所以,方证成为中医学诊断治疗的最为重要的单位。对于这个问题,就是在西医学尚未传入的古代,已经有所认识。清代医学家徐灵胎曾说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”(《伤寒论类方"序》)。这里所谓的“方之治病”的“病”,就是方证。“病之变迁无定”的“病”,则是指病因。临床上,疾病谱是不断变化的,但反映机体反应方式的证没有变,抓住证,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病,中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外,用白虎汤治疗乙型脑炎,用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染,用小柴胡汤治疗艾滋病等报道,均能说明这一点。3.2 方证相应是天然药物复方的临床应用原则 天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物实验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。更何况,我们让患者服用的是饮片,是没有分离过的天然药物,而且使用的大多是复方,少则三五味,多则一二十味,经过传统的煎煮以后,几乎所有的药物成分均要下咽,所以,希望其中某种成分起作用只是良好的愿望,事实如何又是另一回事了。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。方证相应的临床应用原则是不容忽视的,这也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究,重视前人实践经验继承的缘由所在。
3.3 方证相应是中医诊断客观化的基础和前提 中医客观化的工作,近几十年来虽投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常复杂。但过分重视理法证的研究,而忽视方药证的研究,也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多,但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多,但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证,其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就成为如清代医家徐灵胎批评一些医生的那样,“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地”(《慎疾刍言》)。如果总结和整理方证药证的识别经验,并使其规律化,就是中医诊断客观化的第一步。以此为基础,结合现代科技手段,就一定能够找到证的量化的指标,使方证药证的识别更客观和正确。
3.4 方证的识别是中医的基本功 方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程,是一项艰苦的思维活动。由于方证的识别具体而细致,注重这方面的训练,可以使临床思维更为细腻、绵密。尤其是经方的使用,更是中医临床上难度较高的技术,正如徐灵胎所说:“夫经方之治病,视其人学问之高下,以为效验,故或用之而愈,或用之而反害,……”(《医学源流论"禁方论》)所以,方证的识别对于训练辨证论治的能力,培养知常达变的本领,是大有好处的。(收稿日期:1998—02—20)

古方治疗疑难杂症采撷 (转载)

发表者:赵东奇 21人已访问

笔者通过“读经典,做临床”的学习,加深了对古方的认识,尝试采用古方(当归六黄汤、甘露消毒丹、阳和汤等)治疗疑难杂症,取得了较满意临床疗效,现举医案三则供同道参考。

1 当归六黄汤合逍遥散治愈经常性大汗淋漓案

案例1:患者,女,52岁,2012年2月15日初诊。患者有冠心病史,2011年6月于外院查冠脉造影示“左前降支70%狭窄”,1周前因劳累、生气后出现经常性大汗淋漓,不分昼夜,并伴反复性胸闷、气短。刻下:经常性全身尤其头部大汗淋漓,不分昼夜,头发常湿透,胸闷、气短,步行50 m左右后即发作胸闷、气短加重,双下肢沉重;时感忽冷忽热,无口干、口苦,偶有左胁疼痛,心烦易怒,纳可,眠差,入睡困难,长期服用地西泮片;大便每日1次、质干,小便调。查体:面红,舌红,苔薄白、有裂纹,脉弦。西医诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛,心功能2级;②围绝经期综合征。中医诊断:胸痹,脏燥。证属肝郁气滞,阴虚火旺。治以疏肝解郁、滋阴泄火。方用当归六黄汤合逍遥散:当归30 g,赤芍15 g,柴胡9 g,茯苓12 g,白术15 g,炙甘草20 g,生姜6 g,薄荷10 g,红景天15 g,生地黄30 g,熟地黄30 g,黄芩15 g,黄柏15 g,黄芪60 g,黄连15 g。每日1剂,水煎服。4剂后诸症愈。随访2个月,未见复发。

基金项目:国家自然科学基金(81202803)

按:当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》,为“治盗汗之圣药”,《丹溪心法》也称此方为“治盗汗之神剂”,本方主治阴虚火旺所致盗汗,具有滋阴泄火、清热燥湿、益气固表的功效。方中黄芪益气固表,卫阳充实则汗止;当归、熟地黄滋肾养血;生地黄滋阴清热、凉血;黄芩、黄柏、黄连苦寒坚阴,可泄三焦之火。笔者认为,当归六黄汤的方证是:盗汗,面红,心烦,大便干结,舌红,苔有裂纹,脉数。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》,由《伤寒论》小柴胡汤演化而来,是疏肝解郁的常用方剂。清代陈修园《女科要旨·调经门》谓逍遥散:“女子善怀,每多忧郁,此方解肝郁也,而诸郁无不兼治。”笔者认为,逍遥散的方证特征是:多为女性(围绝经期妇女),或因生气而发病,或症见忽冷忽热。符合此方证者用逍遥散多有效。纵观本案患者四诊信息,逍遥散和当归六黄汤方证均具备,故合用以疏肝解郁、滋阴泄火,方证相对,故取捷效。

2 甘露消毒丹治愈口黏腻案

案例2:患者,男,29岁,2013月2月17日初诊。患者吸烟、饮酒10余年,6年前出现口黏腻,偶有头晕。刻下:口黏腻,以晨起为甚,偶有头晕,时有心烦,大便每日3~4次、质稀、不成形。查体:体形肥胖(101 kg),身高172 cm。舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。既往史:2012年10月15日查出高尿酸血症,痛风,未服药。高血压病史3年,最高170/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),一直服用苯磺酸氨氯地平片,血压控制尚可。辅助检查:尿酸(UA)460 μmol/L。西医诊断:①高尿酸血症,痛风;②高血压3级(很高危组)。中医诊断:血浊,眩晕。证属湿热内阻,治以清热化湿。方用甘露消毒丹加减:藿香15 g,豆蔻15 g,通草15 g,滑石15 g,石菖蒲15 g,射干12 g,川贝母12 g,茵陈20 g,黄芩15 g,薄荷8 g,萆薢15 g,苍术50 g,丹参30 g,车前子30 g。每日1剂,水煎分早晚服用。10剂后诸症平,复查UA 261 μmol/L。

按:甘露消毒丹最早出自清代魏之琇《续名医类案》,后被王士雄《温热经纬》所收录,由“飞滑石十五两,绵茵陈十一两,淡黄芩十两,石菖蒲六两,川贝母五两,木通五两,藿香四两,射干四两,连翘四两,薄荷四两,白豆蔻四两”组成。《温热经纬》原文说:“湿热证……始恶寒,后但热无寒,汗出,胸痞,舌白或黄,口渴不引饮,甘露消毒丹最妙”,“但看病人舌苔淡白或厚腻,或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之。”甘露消毒丹是治疗中上焦湿热证的主方。有学者认为,甘露消毒丹的方证特征是舌红,苔黄腻,咽喉不利,咳喘,胸闷腹胀;并认为甘露消毒丹用于临床治疗湿热一证效果显著[1]。笔者认为,甘露消毒丹的方证是:口黏,倦怠,大便黏臭,舌红,苔腻。本案患者的主诉是口黏腻,大便不成形、质稀黏稠,体形肥胖,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。符合甘露消毒丹的方证,故用之以清热化湿。热清湿除,症状自消,异常理化指标亦恢复正常。

3 阳和汤合桂枝茯苓丸治愈后背发凉、发麻案

案例3:患者,女,73岁,2013年2月18日初诊。4年前,患者出现后背发凉、发麻症状,求诊多处中西医,未获寸效。3年前出现心慌,间断服用汤药治疗,仍反复发作,1个月前因感冒出现心慌加重。患者自行购药治疗,症状未见缓解。刻下:后背发凉、发麻、如巴掌大小,心慌、以白天为主,胸闷,气短,全身乏力,偶有头晕,无头痛,口干,无胸痛,纳眠可,夜间无憋醒,大便不成形、不稀、每日1次,小便可,舌黯紫,苔薄白,脉沉。查体:面色黧黑,体形肥胖。心电图示:心房纤颤。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心律失常,阵发性心房纤颤,心功能2级。中医诊断:心悸,证属阳虚寒凝,血瘀阻络。治以温阳散寒宣痹、活血化瘀。方用阳和汤合桂枝茯苓丸加减:麻黄9 g,芥子15 g,炙甘草30 g,熟地黄30 g,鹿角胶12 g,干姜15 g,肉桂3 g,桂枝12 g,茯苓15 g,桃仁12 g,赤芍30 g,牡丹皮15 g,郁金15 g,川芎15 g,石韦15 g。每日1剂,水煎,分早晚服用。5剂后已无心慌、胸闷、气短,全身乏力缓解,后背发凉缓解,大便成形、每日1次。上方改芥子为18 g,加龙骨(先煎)20 g、牡蛎(先煎)20 g。继服5剂后,诸症消失。

按:本案患者主诉是后背发凉、发麻、如巴掌大小4年。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。”表明若症见背寒如掌大,可作为辨水饮证的重要依据。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又说:“病痰饮者,当以温药和之。”即痰饮乃阴邪为患,心胸阳气不足,水液凝聚所致。若得阳气温化,则寒散饮化。故只要痰饮内停,都应用“温药”以振奋阳气、温化水饮[2]。考虑本案患者为多年痼疾,故采用温阳作用较强的阳和汤。阳和汤出自清代王洪绪《外科证治全生集》,全方由“麻黄五分、熟地一两、肉桂一钱去皮、鹿角胶三钱、白芥子二钱、炮姜炭五分、生甘草一钱”组成。笔者临床体会到阳和汤的方证是:面色?白,气短乏力,形寒肢冷,后背发凉,脉沉迟。本案用阳和汤旨在温阳散寒通滞。又患者面色黧黑、舌紫黯,血瘀之象明显,故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀,兼以通心阳。值得一提的是,川芎与石韦是笔者治疗心悸的常用药对,用于临床多有效验。

参考文献:

[1] 王幸福.医灯续传——一位中医世家的临证真经[M].北京:人民军医出版社,2012:98-100.

[2] 李克光,张家礼.金匮要略译释[M].上海:上海科学技术出版社,2010:292-293.

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