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古方的学习和应用 +黄煌:古方的学习与应用---方证相应+古方治疗疑难杂症采撷  

2017-01-22 07:19:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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古方的学习和应用 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。

中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。

方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。

笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。

1.学古方的关键是抓住方证学

《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。

按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。

拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。

应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。

《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。

大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。

又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。

“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。

2.西医治“人的病”,中医治“病的人”

张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应。

张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。

其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。

其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。

需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。

笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。

3.不要轻信实验室的数据,要重视临床实践

近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。

如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。

所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。

有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。

4.要注意收集和积累经验

要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。

黄煌:古方的学习与应用---方证相应发表者:赵东奇 1795人已访问

南京中医药大学(210029) 黄 煌关键词 古方 方证 体质 临床  古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。
1 学古方的关键是抓住方证学
《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。
2 西医治“人的病”,中医治“病的人”
张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、

关节炎

等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。
3 不要轻信实验室的数据,要重视临床实践
近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、

肾病

、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的

糖尿病

、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O—157大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。
4 要注意收集和积累经验
要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。
(收稿日期 1996—09—10)

关于药证的思考
黄 煌 (南京中医药大学基础医学院 210029)  
摘 要 药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等,可以搞清张仲景用药的规律,继承好中医的优秀遗产。  
关键词 药证 张仲景 《伤寒杂病论》  中图号 R222.2 R222.3
1关于药证
所谓药证,是中医用药的指证和证据,也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦,不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,使人与自然达到和谐的效果,那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,中医中药治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。药证是客观的。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。药证可以证伪,因此,药证容不得虚假,药证就是实证。药证是具体的。没有内涵与外延,无法进行推理与演绎,它没有诗意。但是,药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素,不熟悉药证,就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的是某种体质。药证就是药证,不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的,因而是朴实的。药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的,而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以,药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序),就是这个道理。药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系,这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,反映了药物与疾病之间的必然的联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。以药名证的方法,源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法,《金匮要略》中有“百合病”的名称,这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的,但实际却恰恰相反,在中医的眼里,首先看到的是“某某药证”或“某某方证”,然后才有理法。
2 关于药证相应
药证相应是取效的前提。要取得疗效,药证必须相应,药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条),即用此药必有此证,见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应,也就是人们所说的“对证下药”。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药,这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物试验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝入扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫,但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关,故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。
3 关于仲景药证
张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作,仲景勤求古训、博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以,成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”。可以这么说,用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15)。这种用药法,体现了张仲景用药的极为严格的经验性,《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。《神农本草经》虽然是最古的本草书,但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味,与一年天数相应,分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是,掺杂大量道家黄老之学,在如何使用这些药物方面的论述,略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观,完全是临床家的书,虽为方书,但通过适当的研究方法,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。其中,尤其应重视以下几方面的研究:
(1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。
(2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。
(3)加减方研究:《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方,去某某方等方名,也有方下详述加减法的,这是研究药证的重要线索。因为为什么加?为什么减?其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂?桂枝去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。
(4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。规范化是一门学科发展的必要条件,药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作,中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩,清代伤寒家的崛起,近代经方家的出现,都是为了建立一种理论与临床的规范,促使医学的健康发展。当前,中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因,主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深,特别是对仲景药证缺乏研究。因此,笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究,这样才能登中医学之堂,了解中医学的真正奥秘,清代名医陆九芝说得好:“学医如从《伤寒论》入手,初若难,继则易;如从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”
(收稿日期:1996-09-06)

论方证相应说及其意义
南京中医药大学(210029) 黄 煌
作者简介 黄煌(1954— ),江苏省江阴市人。1973年随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。对古典中医学颇有研究,擅长运用仲景方药治疗常见病。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合颁发的“中国百名杰出青年中医”称号。
  关键词 方证相应说 方 方证 主证 兼证 类证 诊断客观化
  方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》,后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应说逯失ce若不明拙处方药物应海同样,褪切榷。桂忍宓男问健R┲な亲酆系摹R┲ぜ劝讼执幸浇缤ㄐ械摹爸ぁ,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念跃耙┪窈质瞪的选用桂枝者,必加福加 0pふ,ゴ的┄之治,懿∶裉涝际哟蟀证”,也包孕矶陆学有鲜明去木荩Ч欧降墓匚西为临瘁出湘散∝岩浴》、》等明∫的邸贰爸ぁ,也包经方家馈⒄实现傅椰散代化蒲У性景的寒家的途径,:《ρ芯恐け实0px;,检验引起傅椰强凸绱印叮本文就其切源恋字邸ng: 0px;嘤λ凑湮樽罴虻サ姆街ぶ邪囊┲さ目赡苄约蟆H缥醇爸ぁ,也包经源恋爸ぁ,也包榷。桂忍宓男问游馅は嘤 s们所说的“对证下药”。B浴略》学习萤的瓜格的经验性-方-药的程腥就是 s们
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黄煌:古方的学习与应用---方证相应

赵东奇

南京中医药大学(210029) 黄 煌关键词 古方 方证 体质 临床  古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称助名壹坛泻岸聊规聀ad适岩盯疾垦校允盍私》【恐な强停耐粗さ姆【浚ǖ惫榱≌咦独参断镜巍⒀簸,祭等<青疑难 ⒌溃酥け宋狻钤,特保志俟偃隈゛rgi欧降唇oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、1 当归痢者锥合逍遥散治愈拍荀性大汗淋漓案oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、案例1:损 0,女,52岁,201京2月15日初胀锤损 0 pa谛旺适201醒6月于着岛查冠脉造影示虚俭前降支70%狭眨19,1周前因劳累械您气后=鹊呐能餍源蠛沽芾欤环肿缫梗榧咝寓心悸衅豢煽滔拢ng:荀性观上岩头部大汗淋漓,不分诅夜,头发常湿透,⑿募滦气痘,步行50 m,那后蠊稷作⑿募滦气痘加重,双下肢沉重:代感忽露g鋈龋蘅诟珊汀诳啵图阶笮蔡弁矗姆骋着壕煽桑卟畹溃胨(煎,盗俅实验邑西泮片;哂锌每日1创质干,小便岛吞查体:面红,舌红,苔而〖。笛纹,x;"襫: 档酶醚В孩俟谧炊鲋嘌不寓啻伪ⅲ坌托慕ddi,⒛功能2级;②围绝经期,有担和讨nt-该学:胸痹,脏释锤证属肝郁气滞n: 跣猷榇钢┪锸韪谓庥簟⒆ 跣够谣,俊5惫榱≌咦逗襄幸Iⅲ旱惫30 g,掂芍15 g,糠烬9 g,5两,12 g,剂量15 g,炙; p20 g,生姜6 g,薄荷10 g,红景天15 g,S镭黄30 g,熟镭黄30 g,作,15 g,黄柏15 g,黄芪60 g,g:连15 g不士日1剂,水煎泛吞4剂后诸症娱锤随访2个月,未ざ喙稷唇oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、基金项目:国家杀刃拥摹基金(81202803)oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、按:当归痢者锥惩,李东垣酝旨室秘藏〓索演页奈盗汗之圣 >遥兜は姆ā肺镉氪朔茄菀衬蔚梁怪皲中遥琲焖淠主 跣猷榻允碌梁梗揪蹲 跣够谣⑶迦仍锸猤: 嫫瘫笔侵刚魅耳美凶, 嫫瘫彼餮姥舫方蚀怪梗坏惫椤⑹炖鼗谱躺鲅唬永鼗谱 跚迦取⒘寡蛔,帧⒒瓢亍⒒屏嘈U嵋酰尚谷怪谣国名姚了樱惫榱≌咦兜灌酥な牵旱梁梗婧欤姆常有拷; 幔嗪欤Α5盐疲瑇;数。逍遥散惩,0px巍短交菝窈图辆炙湮饔傻牟∪÷浴沸】方恃萑玪e纈,郊诣肝解郁в梗姹鈞渲校的趋陈修扎”女科;" 肌さ骶拧肺藉幸Iⅲ骸芭由苹常慷嘤怯簦朔墙飧斡粢玻,咸钣粑蕃絰媲经帧柄名姚了樱幸I⒌灌酥ぬ卣魇牵弘采优裕ㄎЬ诟九騨蚰⒃榷颢见雎秅鋈热耳线朔牵究x用逍遥散多铀。纵观本案损 0四诊信息,逍遥散和当归痢者锥非>均具备,故合5,锸韪谓庥簟⒆ 跣够遥牵靖文n,故取捷。oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、2 甘露消毒滴治愈口黏腻案oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、案例2:损 0,男索29岁,2013月2月17日初胀锤损 0吸烟g: 10 >,6年前=鹊目陴つ澹图酵吩经挚滔拢n口黏腻,以晨起的觉,磐冀头跃,桨虢⒛烦,哂锌士日3~4创质蟚="不成形吞查体:体形关节炎

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等疾病。所以脉象不縡ei可鷊z匀换符合临床史逝值,释倘牡缤际荆盒姆肯瞬颉 档酶醚В汗谧炊鲋嘌不寓啻伪ⅲ晃坌托慕ddi,⒛律失常,阵发性⑧房纤豺乾床功能2级。謓t-该学:梦,证属苛Φ寒凝,血瘀阻络锤蜘物温阳散寒宣便⑻活睡鸫旅,俊Q簸,祭合壹捶5两,望直丶:畏阎9 g,芥子15 g,炙; p30 g,熟镭黄30 g,鹿角胶12 g,; p15 g,肉桂3 g,壹捶12 g,5两,15 g,桃仁12 g,掂芍30 g,牡丹皮15 g,郁金15 g,川芎15 g,石韦15 g不士日1剂,水煎,分早晚实验窖5剂后已无牟嗯g:⑿募滦气痘道[上乏力缓街索娣发凉缓街索哂锌成形"每日1创。上方改芥子为18 g,加 sty(先煎)20 g、牡蛎(先煎)20 g。继服5剂后,诸症消室。oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、按:从案损 0业诉娣发凉肾裁麻、如巴掌大心4年海《仁俊渡撕·痰饮∪嗽0px ,捎谖薄褒:“夫邪心。掉饮,虽巍背寒冷如掌大”医掉背寒如掌大,可作》垫水移,这疽寡芯亢!度士《伤骸ぬ狄人0px ,捎谖薄又褒:“病痰饮 0,x;,晕,摇作苇帧奔刺狄 跣颁形妓餍男匮羝蛔悖耗劢允峦体舻Q羝禄蚝: 心耪埂┲ぬ狄谕#图憨帧拔,摇;,哉穹苎羝轿禄芠2]ス考虑从案损 0陶 >痼疾,故证的致阳功能较校苛,祭。苛,祭惩,的趋王洪惺酝外科证鸶[生依此道[,俊伞拔费治甯醚⑹炖赜α健⑷夤鹨磺テ巍⒙菇墙喝、堪捉孀佣、颗 pa课甯醚⑸; p一钱”组晨海☆跃方的疗苛,祭倒嗨证是:面色?白,气痘乏力,形阑揩缆pa娣发凉,x;最:侨从案。阳,祭旨狄阳散寒通滞嘀ブ火 0面色黧黑械泥紫骼,血瘀之象明显,故合5壹捶5两,望以活睡鸫,墟以名,芸链钢则蔬浑岬┲牵ㄜ河胧ね恫名抑喈旅围庸f币┠n,阔具☆跃多铀过海oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、欧降长宰:oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、[1] 王幸福.t-灯续传窖邸物于医∈隹证精>挎经[M].北京:墀格军医出版社,201荆98-100.oso的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、[2] 李克怪索张家礼.仁俊渡撕译释[M].上海:上海拥摹技术出版社,2010撕292-293.oso/div煅衐iv煅的变化情况,如恶寒恶热0 0pxmargin-bottom:or: l; line-h-left: 15: l;height: 4r: l;gb(2-height: 4r: l; paddweight: 700; paddin: 0px;arial, simsun; backgroor:: rgb(245, 246, 247)55, 0,距关文章oso的变化情况,如恶寒恶热0 0pxmargin-bottom:or: l; line-h-left: 15: l;height: 4r: l;gb(2-height: 4r: l; paddweight: 700; paddin: 0px;arial, simsun; backgroor:: rgb(245, 246, 247)55, 0,="_blankgb(2-height: 21: l;white-江薱e: nowrap; paddsize: 12 0px; texin: 0px;Arial, simsun; backgroor:-恃爸幸侥诳啤内科∧诳)55,r5px; margin-bottom: 0px;" >等疾病。所以zh不重蔭刹恢dian/zhaod" qi_62526245符合临床视谀稀。侄园譯i淌证是客与己┲等,使笔者ul >黄煌<-top:or: l;margin-bottom:or: l;margin-left: r: l; line-h-top:o1r: l;gbst-style-type: no(25 zoom:o1; paddsize: 12 0pxgb(2-height: 18 0p" >

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