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胸痹  

2017-01-22 16:37:23|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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路志正谈调理脾胃法在胸痹治疗中的运用

来源: 《中国中医急症》1999年10月第5期

  余通过数十年的临床实践,认识到不少胸痹的发生,与脾胃功能失调密切相关,从调理脾胃入手,常能获得较好疗效。
  1 脾胃功能失调形成胸痹的机理
  胸痹病虽有虚实寒热之分、在气在血之异,然胸中阳气虚衰、邪气乘虚入侵阳位、痹阻气机则是共同的发病机理。正如喻嘉言所说;“胸中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上,则窒塞有加,故知胸痹者,阳气不用、阴气上逆之侯也”;叶天士亦指出:“若夫胸痹者,但因胸中阳虚不运,久而成痹”(《临证指南医案?胸痹》)。胸中阳气,又名宗气,是心、肺二脏功能的总概括。宗气的强弱,与脾胃的健运与否有直接关系。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升降之枢纽,人体各部都必须通过脾胃及其经脉的作用,而获得后天的营养,始能精力充沛、机体健康。若脾胃一衰,则百脉失养,诸病丛生。故《内经》有:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”、“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺”之训,更有“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗也”之说。由此可知,心肺虽居上焦,实赖脾胃之健运,脾胃为宗气之源。
  若肥甘无度,饥饱不调,情志过极,劳逸过度,致使脾胃损伤;气虚无以上奉,则宗气匮乏,久则心阳虚衰;血亏无以灌注,则血脉不充,脉道滞涩,久则脉络不通。脾主运化,脾虚不运则湿浊中阻,积久生痰,湿浊上蕴胸中,则胸阳不展;痰浊上逆,阻滞血脉,则痹塞不通。中阳虚弱则寒自内生,与外寒内外合邪,上犯心君,则胸阳痹阻,心脉不通。于是本虚标实之胸痹生焉。
  2 调理脾胃治疗胸痹的运用
  治疗胸痹,除从心肺着眼外,还应追根溯源,从导致胸阳痹阻的根本--脾胃功能失调入手。早在《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治》中,即开创了从脾胃论治之范例,如“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”所说之人参汤,即理中汤,其次如橘枳姜汤等,都是从中焦论治。前者温中益气,后者和胃降逆,以达到振奋中阳,驱除胸中寒邪,或调理气机,而收到消除胸痹之目的。
  气虚不运者,当健脾胃、补中气,中气盛则宗气自旺;血亏不荣者,当调脾胃、助运化,脾运健则营血自丰;湿蕴者,当芳香化浊,湿祛则胸阳自展;痰阻者,当健脾化痰,痰消则血脉自通;中焦虚寒者,当温中散寒,寒散则阳气自运,营血畅行。
  2.1 宗气不足,健运中气
  宗气不足之人,多表现为胸膺部隐隐作痛,时发时止,心悸气短,动则喘憋,纳呆食少,倦怠乏力,易汗出,面色(白光)白,舌淡胖有齿痕,脉沉细无力,两寸尤甚,或见结代,治以异功散加味,药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。如兼有失眠多梦者,加夜交藤、炒枣仁;腹胀脘闷者,加砂仁、广木香;兼瘀血阻络,舌暗有瘀点者,少佐红花、川芎、丹参。
  患者虽有胸闷、喘憋、胸痛等气机阻滞之证,亦系气虚运行无力而致气滞,治之唯以补虚行滞,不宜用疏散破气之药。正如前人所云,气不虚不阻,凡常人之于气滞者,惟知破之散之,而云补以行气,必不然也;不知实则气滞,虚则力不足运动其气,亦觉气滞,再用消散,重虚其虚矣。
  2.2 血不养心,调补脾胃
  营血亏虚则脉道不充,血行滞涩,常见胸部隐隐刺痛,心悸,怔忡,胸闷气短,头晕目眩,夜来失眠,唇甲色淡,舌淡红或淡暗,苔薄白,脉细弱涩滞,或结代。治以调理心脾,归脾汤加减。药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。如舌有瘀点,脉沉涩,瘀血较明显者,可佐入桃仁、红花、川芎、丹参以养血活血;如血亏日久而致阴血俱虚,症见口干、盗汗、夜间烦热者,前方去黄芪,加麦冬、地骨皮;肾阴不足者,加旱莲草、制首乌、枸杞子等药物。
  本症头晕目眩、心悸怔忡,是血不养心而致,其胸部刺痛、胸闷、舌暗滞有瘀点、脉涩等瘀象,乃营血亏虚、血少不运而致脉道滞涩不通,故治疗上不可过用活血逐瘀消伐之品,应养血以行血。正如《医论三十篇》所云:“江河之水,浩浩荡荡岂能阻塞,惟沟浍溪谷水浅泥淤,遂至壅遏,不思导源江河资灌输以冀流通,惟日事疏凿,水日涸而淤如故也。”调脾胃,滋化源,即“导源江河”以资灌输流畅,如只知活血化瘀通络,必事与愿违。
  2.3 湿浊蕴结,芳化醒脾
  湿邪弥漫,易阻气机,多见胸部闷痛,阴雨天加重,脘痞纳呆,口粘恶心,头晕沉重,便软不爽,小便浑浊,苔白腻,脉濡缓。脾主运化水湿,祛湿必先醒脾运脾,方用三仁汤加减。药用藿香梗、荷梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏米、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏、六一散。湿为阴邪,重浊粘腻,易伤阳气,如中阳不足或热象不显者,宜少佐砂仁、干姜二药,以振奋中阳;如见口苦而粘,口干欲饮,小便黄,苔黄腻而湿热偏重者,加黄连、黄芩、茵陈以清热祛湿,但量不宜大。
  2.4 痰浊痹阻,化痰宣痹
  痰浊痹阻之胸痹,以胸部窒闷而痛为特点,或胸痛彻背,背痛彻心,心中痞气,胸满咳喘,痰粘不爽,肢体酸楚,沉困乏力,舌淡暗苔白腻,脉沉伏或弦滑,为胸阳阻闭不通所致。故《金匮》治此急以开痹通阳为法,用瓜蒌薤白半夏汤,或枳实薤白桂枝汤。余遇此证常以上方合小陷胸汤进退治之:药用瓜蒌、枳实、半夏、薤白、桂枝、厚朴、茯苓。如心阳虚衰者,加附片、干姜;如痰郁久化热,而成痰热痹阻者,则以黄连温胆汤加味,药如瓜蒌、枳实、黄连、陈皮、胆星、姜夏、菖蒲、郁金、茯苓、竹茹。此为应急之用,治标之举,待病情缓解,疼痛减轻,则上方应减药减量,逐渐加入健脾运中之品,最后应以调补脾胃之药收功,如以香砂六君子汤、加味异功散等,杜痰湿滋生之源,固宗气旺盛之本,中气健运,生化之源不绝,则痰浊湿邪不生。
  2.5 寒气上逆,温中散寒
  中阳虚衰,阴寒内盛,上逆心胸之胸痹,多发于脾胃阳虚之人,又感外寒。症见卒然心痛如绞,形寒肢冷,甚则冷汗出,短气心悸,或兼见脘腹冷痛,大便稀溏,小便清长,舌淡苔白,脉沉迟。治用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏等,以温中散寒、降逆通络而止痛。《肘后方》云:“寒气客于五脏六腑,因虚崦发,上冲胸间则胸痹”。说明五脏虚损,寒邪入侵,皆可导致胸痹发生。但其发病亦可按三焦辨证,上焦心肺阳虚寒侵者可引起,下焦肝肾阳衰寒厥者可诱发,中焦脾胃虚寒者亦可造成此症。此类胸痹,临床虽不十分常见,但亦不容忽视,值得进一步验证和研究。
  总之,胸痹之病因甚繁,证情各异,正如张潞玉所言:“五脏之滞,皆为心痛”(《张氏医通?诸痛门?心痛胃脘痛》)。故其治应广开思路,不宜固守一端而概以活血化瘀法论治,应从整体观察出发,具体情况具体分析,才能取得较满意的疗效。
  以上所述,不过是个人多年临床的点滴体会,从另一个侧面讨论了胸痹的辨治,不当之处,望高明正之。兹举2例,以资印证。
  例1 贾某,男,51岁,工人。1976年5月29日初诊。自述1年来经常胸闷气短、心悸,阵发性心痛区疼痛,纳呆恶心,体倦乏力。经某医院检查,确诊为冠心病、窦性心动过缓(43~56次/分)、I度房室传导阻滞。5天前症状突然加重,急来我院门诊急诊,经给氧和阿托品后好转。现症:胸闷气短,心悸(55次/分),头晕,全身倦怠乏力。行走不及百步,恶心,纳呆,每餐仅100g,口干而粘,不欲饮,舌胖苔白腻,脉沉迟。
  证属湿浊中阻,气机不畅,胸阳不展。治宜芳香化浊,行气祛湿。药用藿香梗、荷梗各6g(后下),杏仁9g(后下),石菖蒲12g,郁金9g,清半夏9g,云苓12g,路路通12g,炒苏子9g,水煎服5剂。6月11日二诊,言服药9剂,纳谷见增,每日可进食约450g,腹满不适得缓,头晕、恶心、胸闷等症均见好转,心率67次/分,但仍心悸乏力,口中粘腻,饮食乏味。既见小效,守方不更。6月24日三诊,自述诸症均见好转,饮食每日500g以上,胸闷、头晕、恶心基本消失,心率70次/分,心电图正常,遂以原方去路路通、炒苏子,加白蔻、苍术、白术各9g,生山药12g,以运脾固本。至7月9日四诊,诸症消失,精神见充,体力增强,已不需人扶持,单独行走,心率79次/分,原方再进5剂,以巩固疗效。
  例2 赵某,女,47岁,1986年11月10日初诊。胸闷、心悸、阵发性胸部隐痛2个月,经西医确诊为冠心病心绞痛、心房纤颤,虽经治疗,但诸症不减。现症:左侧胸部隐痛阵作,日发作2~3次,胸闷心悸,气短,周身乏力,腹部胀滞,下午尤甚,纳呆食少,面色萎黄,精神萎顿,头晕,易恐惧,舌暗淡,苔薄白,脉沉细数。证属气血不足,心失所养,治宜健脾益气,养血安神。药用太子参15g,麦冬10g,莲肉12g,山药15g,炒白术10g,茯苓15g,炒枣仁12g,广木香9g,枳实10g,远志6g,炙甘草6g,7剂,水煎服,日2次。11月19日复诊,言服药5剂后,胸闷心悸气短等症好转,胸痛次数减少,腹胀减,纳食增。精神见振,舌暗淡,苔薄白,脉沉细略数。药已中的,原方再进,上方去枳实,加枳壳10g,当归12g,水煎服7~14剂。12月6日三诊,自述上方服14剂,近5、6天来胸痛未作,胸闷、心悸、气短及恐惧感消失,腹胀除,纳食增,精神振作,二便如常,舌淡红苔薄白,脉沉细弱。病已向愈,原方再7剂,以巩固疗效。


浅谈胸痹治疗与脾胃的关系 (转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

【关键词】  胸痹

胸痹一证以胸背牵引作痛、咳唾、喘息、短气为特点。病机以阳微阴弦即上焦阳气衰微,阴邪上居,胸阳痹阻不通。辨证有轻重、缓急、虚实不同。《金匮要略》胸痹心痛短气篇论述详细,笔者临床运用金匮理法方药辨证治疗该病疗效满意。

胸痹属于西医心绞痛,《金匮要略》谓:“胸痹不得卧,心痛彻背……”《灵枢》指出:“真心痛,青足至节心痛甚,旦发夕死。”是一种由于心肌急剧缺氧与缺血而引起的短暂发作性的胸骨后或心前区疼痛的疾病。本病以胸前骤起的闷胀性的或压榨性的疼痛为主要症状。其病因多与思虑过度,饮食不当,喜静少动,年老体弱等因素有关。其病理有虚实之分,虚为心、肝、肾亏损,功能失调。实为痰阻,气滞血瘀,虚实可以相互转化。一般由实致虚者多见,由虚致实者少见。瘀的病理,由于气虚、血少,若心阳心气不足,肺气宣降失职,气血运行不畅、心失所养、脉络瘀阻、不通则痛。《素问·金匮真言论》,“心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遇阳气,则胸中脉络痹闭不通,不通则痛而发胸痹。”胸痹的病位在于胸背,胸乃心肺之廓,故其病症表现主要在心肺二脏。心乃脾之母,心阳不足导致脾气虚弱,脾主运化为水谷精微化生之本。一旦脾胃虚衰,运化失职,无以滋养心阳,是子病累母之病理。即《脾胃论·脾胃盛衰论》所说:脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余。肺乃脾之子,脾胃虚弱,则水谷精微不能上输,发生肺气失养而郁滞之病机,心肺同主血气之运行,二脏阳虚,乃由于脾胃先衰,此类胸脾治当补脾胃建中气,清升则浊降,胸痹方愈。

1  病例介绍

例1,男,47岁,2005年11月20日初诊,主诉:心悸,阵发性胸闷,心前区压榨性疼痛反复发作半年余,近1个月病情明显加重,每天发作3~5次。疼痛多在劳动中或行走时发作,休息时则缓解。患者素体脾虚、腹胀、纳差、嗳气、吞酸伴心悸、眩晕、四肢倦怠无力。检查:体胖、舌质红、边有瘀斑、舌苔滑腻微黄,脉涩。诊断:胸痹。症候分析:因脾阳不振致腹胀、纳差、嗳气,脾阳不振可致心阳虚,而心悸、眩晕、痰湿之性粘滞,留于上焦,胸阳受阻,致气滞血瘀,则心前区压榨性闷痛。治法:理气祛瘀、除痰解郁。急则治标,处方:川芎15g,苍术15g,香附15g,栀子15g,神曲20g,灵脂20g,蒲黄20g,山楂20g,用法:日1剂水煎服。

服上药5剂后疼痛减半,由每日发作3~5次减为2~3次,疼痛明显好转,效不更方,原方8剂。日1剂水煎服,再复诊时诸证大有好转。原方加入党参20g以补气,健脾治其本。2个月后复查自觉症状消失。方剂中:以川芎行气郁、苍术除湿郁、香附开气郁、栀子清火郁、神曲消食郁、蒲黄行血、灵脂散血、山楂消食积,诸药相合,切中病机,疗效满意。

例2,男,57岁。因田间劳动后在树下休息,饮凉水,突然发生心痛彻背、胸痞呕逆、恶寒背冷、痛甚、四肢厥冷、冷汗出,脉沉细迟,舌色淡,面色苍白,痛势甚急。此症为暑月伏阴在内,寒淫于内,侵犯心胃之阳,治以复胃阳,宣通心肺之阳。

处方:熟附子10g,桂枝10g,草豆蔻10g,白芍15g,吴茱萸10g,陈皮15g,干姜10g,甘草10g。用法:日1剂水煎服。方中以附子、桂枝、干姜辛热之品大破阴寒。草豆蔻驱胃中之寒,吴茱萸泻胸中厥逆之气,陈皮理气,甘草调中,白芍以敛阴气使寒散心阳通而痹痛止。一日连服2剂,心胃痛止,四肢温,脉弦缓,但心悸,语声低,气息短,乃胸中之阳被阴寒所迫, 宗气虚,应补脾胃之元气,心阳旺而肺气调。

处方:党参20g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚,6剂。用法:日1剂水煎服。服药后病症解除。

此病例为外寒内侵,心胃阳虚,痹痛急,故首用附子、桂枝、干姜大辛大热之品以驱寒邪,用党参、白芍、甘草、大枣建中益气,而收效显著。

2  小结

胸痹:以胸背牵引作痛,喘息、短气为特点,有胸前闷痛、刺痛、隐痛之不同。胸痹一年四季皆发,但以秋冬季多发,男性多于女性。患者一般多在45岁以上,以劳累、情志、饮食、寒冷为诱因。胸痹病位在心,但与肺、脾、肝、肾脏的功能失调关系密切。胸痹应注意:情志乐观,忌食过饱,起居有常,避免寒冷,烟酒刺激。胸痹的辨证,除分清痰湿阻滞、气滞、血瘀、心脾两虚、心肾阴虚外,在辨证治疗中更应该重视脾胃病机,注意主次先后,全面分析灵活运用,方能奏效。

胸痹治疗当注意排出外邪 (转载)

发表者:赵东奇 3人已访问

目前中医界治疗胸痹一般是或通或补,治则有活血化瘀、豁痰开结、益气养阴、益气温阳等。这些治疗都是在机体内部做文章,忽视了感受外邪这一重要病因。中医的很大一个特点就是正邪斗争观,认为疾病的过程就是邪气与正气互相斗争的过程,是十分重视外邪的,常把外邪看做致病的最初原因。伤寒方能治疗杂病已经是学术界公认的了,但伤寒条文都是以外邪作为“假想敌”的。看来在张仲景的心中也认为内伤杂病很大部分往往由外邪引起。

胸痹是一种病程很长的慢性病,往往有十几年甚至数十年,很大一部分病人可以在一段时间内保持相对平稳,没有太大的不适,加重时往往有一定的诱因。比如过度劳累、饮食不节、情志失调、感冒等,其中感冒这个诱因并没有引起我们足够的重视,不进行认真的辨证,给点对症治疗让症状消失了事。如果是青壮年,这样的处理危害不大,但对体弱多病的老年人往往由于治疗的不彻底,导致外邪潜伏体内。这时虽然感冒的症状消失了,但患者诉原有的胸痹的症状却加重了,而且不容易消失。给予常用的治疗胸痹的方法也不太奏效,应注意问一句在就诊前的一段时间内是不是患过感冒,很多患者可能会说得过,再继续问其治疗经过,大部分是用了中药的清热药或西药的发汗药与抗生素,而没经过正规的中药解表治疗。用中药寒凉药会将病邪压入体内,患者会长期的诉胸闷气短,用点硝酸酯类药物不能很好的缓解,查心电图没有明显加重的表现,用中药的活血化瘀、宽胸理气等方法也效果不佳,经常让我们陷入尴尬的境地。这时应针对其病因“外邪入里”进行治疗。其实我们在读《伤寒论》时反映这种机理的条文是非常多的,只是我们只把它当作外感病来学习,没有和内科杂病联系起来。导致对伤寒条文不能活用。第15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之”。第21条“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。还有下后成痞等等条文。虽然我们没有用下法,但外感病表证不解,不予解表反与寒凉与太阳病下之过早的机理是一样的,伤寒论的原文不可能应对百病,但伤寒论隐含的机理是可以应对百病的;伤寒原方不可能治疗百病,但用伤寒方派生出的时方是可以治疗百病的。所以古人常告诫说读伤寒书,不可死于句下。对于外邪入里的胸痹我们也不一定就用桂枝汤原方或桂枝去芍药汤,完全可以从时方中选择,比如人参败毒散就可以参考,喻嘉言称其有“逆流挽舟”之功,可以使陷里之邪还从表出。因为患者的表证已经不明显或者消失,所以用麻桂不太合适,不如荆芥、桔梗等可以从胸提邪外出。如果患者有热象的还应加清热药,为什么有患者会出现热象呢,有两种可能,一是开始感受的是温热之邪,用寒凉药后形成寒包热的情况;另一种情况是外邪因郁而化热,这两种情况都应该宣外清里。部分患者服药几天后可能会出现鼻塞流涕等表证,这是里邪出表的好现象,但也有患者不出现这种情况,视患者的正气情况而定。等表证结束后,有的患者可能胸闷气短已经缓解了,还有不缓解的,这时再按气血阴阳辨证给予活血理气化痰或补益的治疗,可能就会见效了。

上诉的是胸痹因外邪而加重的情况,是新感之邪,还有一种情况是体内有陈寒,大部分医生是用温阳的治疗,这样的治疗无可厚非,但河北名医李士懋先生有一更巧妙的治疗方法,初诊时遇脉沉紧的患者,是体内留有陈寒,先用小青龙汤发寒外出,并嘱患者服药后温覆取汗,数剂之后患者原先的沉紧脉就会比较缓和了,比单纯的温显然要缩短病程。可见无论是新邪还是旧邪,想办法将其排出体外是比较理想的治疗方法,是中医的对因治疗。

西医学认为当今疾病谱已经发生了变化,重点由原来的感染性疾病转到的心脑血管、肿瘤等疾病,所以上呼吸道感染等疾病在西医眼中好像已经不能称其为疾病了,受其影响,中医也对外感病不重视了,集中精力研究活血化瘀、滋阴益气等,致使隐藏在体内的外邪久久不能祛除。应该看到中医的疾病谱变化并没有西医那么明显,风寒暑湿燥火仍然是中医的重要病因。因为中医善于研究邪正斗争,忽视了邪气显然不是完整的中医,看温病大家赵绍琴先生的医案,对心脑血管疾病等所谓的内伤杂病,也是用温病的卫气营血辨证。李士懋先生说过,西医学生毕业后就能治疗感冒,中医学生毕业后一二十年不见得会治疗感冒,但中医一旦会治感冒了,其他的杂病也基本上能应付了。李先生用精炼的语言把中医的特点概括出来。可见要保持中医特色就应该重视外邪,重视排邪外出。兵家常说“围师必缺”,把对手包围起来消灭是很困难的,不如给邪气留以出路。对于中医来说就是,希望把侵入体内的邪气在体内消灭掉是不明智的,不但病程延长,而且总留有隐患。

瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁治疗胸痹2例 (转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

胸痹

“瓜蒌薤白半夏汤”出自《金匮要略》,由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒组成。功能通阳散结,祛痰宽胸。用于主治胸痹而痰浊较甚、胸中满痛彻背,不能安卧者。“丹参饮”出自《时方歌括》,由丹参、檀香、砂仁组成。功能活血祛瘀,行气止痛,用于气血瘀滞,互结于中,心胃诸痛。笔者临证合参,随证加减应用,主治气滞、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹,每获良效。

1  临床资料

例1,男,62岁,干部。2004年12月14日初诊。患者胸闷憋气,善太息,右肋疼痛十余年,曾经省内某医院确诊为“冠心病”、“石性胆囊炎”。近日来,入夜则发胸痛,痛如针刺,放射背部,每次约持续3~5min,伴胸闷紧束感,痰涕黄稠,咽干喜饮,大便不成形,日行2~3次,小便正常,舌淡,边红有瘀点,苔薄白,脉细涩。证属胸阳痹阻,气血瘀滞,不通则痛。治宜温通胸阳,活血祛痰。方拟:丹参10g,归尾5g,檀香5g,瓜蒌实15g,薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,苏梗9g,炙甘草6g。3剂,水煎服,1日1剂。复诊:2004年12月17日。药后胸痛程度及  疼痛次数均减,但仍有胸闷、气短、痰涕多、苔白厚、脉涩。分析上述诸症乃痰瘀互阻之候,治宜燥湿化痰、活血化瘀。方拟:半夏9g,陈皮9g,茯苓10g,紫苏10g,杏仁9g,丹参10g,降香6g,川芎9g,川朴9g,甘草6g。5剂,水煎服,1日1剂。药后胸痛不明显,胸闷、气短、痰多明显减轻。效不更方,继服5剂后,胸痛未再发作。

例2,男,63岁,农民。2005年3月9日初诊。患“高血压病”多年,1年前曾因“心肌梗死”住院治疗,好转后出院。近2~3个月,时感胸闷不适,心前区刺痛。本月7日因胸痛加剧,急诊市内某医院。查心电图等,排除了“心肌梗死”再次发作,提示:陈旧性前间隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠状动脉供血不足,后转中医治疗。证见:胸闷胸痛。时伴时休,痛时放射到左肩胛及左手臂内侧,善太息,大便成形,日行2~3次,小便正常,舌质暗红,苔黄厚,脉细涩。此属胸阳痹阻,气滞血瘀。治宜温通胸阳,活血祛瘀。方拟:丹参20g,桃仁5g,瓜蒌实18g,半夏6g,川芎6g,赤芍9g,归尾9g,降香9g,薤白9g,桂枝4g,炙甘草6g。5剂,水煎服,1日1剂。复诊:2005年3月14日。药后胸闷、胸痛有所减轻,但未尽除,考虑到患者久痛入络,故佐以通络之“地龙”,继服5剂,药后胸痛渐缓解。前后再服药20剂,诸症完全消失。

2  讨论

中医学认为:在“辨证论治”,“整体观念”基础上,在对疾病产生“对因治疗”作用的同时,更具有调整,改善人体脏腑,气血功能的整体作用,心痛之所作,不外心脉拘急,血气不通所致。古人云:“通则不痛”,通者,理气,活血、解郁、散寒、通阳也。考《金匮要略》所言之胸痹,多责之胸阳不足,阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳。喻嘉言曰:“胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无处,设地气一上,则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治,方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸,行气止痛,消痰散结。“丹参饮”调气化瘀,去砂仁易川芎、归尾,旨在归尾养血活血,川芎养血行气,可增本方活血祛痰之功;加白酒一味,借熟谷之气行药,助诸药通络活络,共奏温通之功。若见心痛甚、脉细、肢冷汗出者,此为阳虚寒盛之候,恐上药不足以制寒,可加熟附子、生牡蛎;若见神疲乏力,呵欠频作,口干不欲饮者,此气阴两虚之候,可加人参或党参、麦冬、生地以固气阴;伴有脘腹胀满不适者,可加苏梗;心悸、脉来不均者,加桂枝、炙甘草。特别说明一点,一定要辨证论治,中病即止。古人云“倘若其人的确阴血虚甚,不耐温通,可加养血滋阴之品以固其本,但不宜多用,一旦心痛缓解,可转治本。心痛缓解后,宜谨慎用药,但并非尽用扶本法,当知瘀滞之证难以速决,仍宜于诸法中佐以“通法”,方为上工。瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮对冠心病的改善作用无疑,对预防冠心病心血管病变有重要意义,在治疗中发挥重要作用,在临床上值得推广应用

王业龙:叶天士治疗胸痹理法用药探讨 (转载)

发表者:赵东奇 74人已访问

叶桂(1667~1746),字天士,号香岩,祖籍在安徽歙县,出生于江苏吴县,是清代著名的医家。叶氏一生忙于诊务,鲜少著述,其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷,以疾病为纲分为89门,广涉内、外、妇、儿、五官各科,每病例医案若干,后附叶氏门人等所撰论治一篇,以提示治决大要。笔者就叶天士对胸痹的治法,用药特点进行分析,现浅述如下。

一 重阳气

1.1 温通心阳  素体心气不足或 心阳不振,阴寒之邪乘虚侵袭,致寒凝心中,气机阻滞,胸阳失展,心脉痹阻。正如《医门法律》中所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”叶氏谓此为,“中阳困顿,浊阴凝凛 ”。临证可见胸痛彻背,背痛彻心,不嗜饮食,甚则呼吸不通捶背稍缓。在治疗上,叶氏指出:“温通阳气在所必施”,宗促景法,以瓜蒌薤白桂枝汤,瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤等“辛滑微通其阳”并加干姜温中助阳,茯苓甘草补中化痰,生姜散寒饮、化痰浊。本法在临床上已广泛应用,若见寒凝滞重者,宜配合苏合香丸,冠心苏合丸等到芳香温通之品。

1.2温阳化饮 脾胃素虚之体,或饮食不当损伤脾胃,致中阳不运,水饮内停,上凌心胸,胸中清阳失旷,气机不利,升降失常,清阳不升。症见咳甚,呕吐饮食,便溏泻或大便不爽,胸痹如闷叶氏以苓桂术甘汤加姜汁通阳化气,健脾祛湿。对于饮阻气机不利,升降失常者,叶氏则用薤白、杏仁、厚朴等调畅气机,复其逄升降;用茯苓、半夏、姜汁等化痰除饮。临床上见有中焦虚寒之象者,宜配理中丸祛 寒健脾益气,使中焦气旺,升降复常,胸痹可愈。

二 化痰涎

2.1涌吐痰涎  胸痹患者,素有胸中阳气不畅,又因寒饮痰浊沮于胸中,使胸中阳气受阻,气机逆乱,症见“脉沉如伏,痞胀格拒,在脘膈上部,病人述气壅,自在觉热者”,叶氏遵经旨患在上者宜吐之的法则,用仲景三物白散涌吐寒饮痰浊,由于涌吐的作用较猛,易伤胃气,应中病即止,若服药后呕吐不止,叶氏指出:“服凉水即止”。

2.2清热化痰  平素嗜酒太过,恣食辛辣厚味,蕴湿蒸痰化热,致使痰热互结于胸中,阻遏胸中阳气,“肺卫窒痹”也可用千金黄苇茎合小陷胸汤,总不离苦辛开郁之法。附药物治疗外,叶氏还非常重视饮食禁忌,指出当戒腥   。

2.3理气化痰  肺主宣发肃降,若肺之宣降失常,则易生痰,痰气交阴于胸中,胸脘气机不畅,易易致胸痹。即叶氏所谓“气阻胸痹”治疗以理气化痰为主,药用枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁。临床上常用二陈汤、五五磨饮子治之。

三 活血通络法

3.1 活血通络   “久病入络”说为对叶氏所独创。胸痹迁延,气滞、痰阻日久,入血入络,使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,中阳不运,心血瘀阻,络脉不通,“久痛入血络,胸痹引痛”者,叶氏治以活血通络法,药用炒桃仁、玄胡、川楝子、木防己、桂枝、青葱管,使瘀去络通,血行流畅,病可痊愈。此法现已被广泛用于临床,并取了右喜的成果。成方以丹参饮、血府逐瘀汤、活络效灵丹等到为常用,各地还有不少的经验方,等都有具有活血通络的作用。

叶氏治疗胸痹以上三法,其中龙以温通心阳法为叶氏所喜用,活血通络法则是叶氏病久和络说的一信方面,体现了叶氏治病的独特风格。叶氏用药、立法多宗经旨的促景之法,但思古而不泥古,有是证,立是法、用是药,辨证灵活用药精当,使用权用涌吐法治疗你痹便是一个例证。学习叶氏的治病法则,对临床立法、处方、用药有重要的指导意义。

安徽省岳西县王业龙中医诊所(246650)

胸痹重症  

原文4、胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。
栝楼薤白半夏汤方
栝楼实一枚捣,薤白三两,半夏半升,白酒一斗。
上四味,同煮取四升,温服一升,日三服。
参考量:栝楼实50g,薤白30g,半夏40g,白酒2000ml。
上四味,水酒同煮取800ml,温服200ml,日三服。
原文解读:胸痹重证的证治。
                  
分析:本条较上条病情更重,当有上条之喘息咳唾,胸背痛,短气,且症状程度更重。胸闷痛牵及后背,痛剧而不能平卧。
本条病情更重,痰涎更多,痹阻更甚。
喘息咳唾——重至不能平卧
胸背疼———剧达胸疼彻背。
辩证要点及方证指征:有二:1、胸中痞闷疼痛牵引后背亦痛,憋气,呼吸不畅,胸痛彻背,咳嗽痰多,不能平卧;2、舌质淡、苔白腻、脉沉滑。属太阴、阳明合病。
治法:通阳散结,豁痰下气。方用栝楼薤白半夏汤。
方解:用上方加半夏以化痰涎。
名医解方:本方是痰浊型胸痹的主方,用于以胸部疼痛为主症的疾病,心绞痛表现为胸闷痛或刺痛者,可用本方。
胡希恕教授认为,瓜蒌开胸逐痰,薤白散结止痛,合以为方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒,更使药力畅行无阻也。而用大量半夏,是因饮逆较甚之故。由本案验例可看出,祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。
证方鉴别:本条与上条比:
①加半夏半升以化痰涎;
②薤白由半升(30g)增至三两(45g);
③白酒由七升加至一斗;
④上方煎取二升,日再服;本条煎取四升,日三服。
提示:本条较上条病情更重。
临床应用:以上栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤二方为胸痹的主方。
    ⑴、二方可用于冠心病心绞痛、急性心肌梗塞、心包积液、病毒性心肌炎、食道憩室、反流性食管炎、胸部软组织损伤等属痰浊雍塞者疗效肯定。
兼瘀+丹参、红花、赤芍或合失笑散,亦可合用丹参饮;
兼气血虚+党参、黄芪、当归、三七。
合四逆散、金铃子散治肝郁或外伤导致的肋间神经痛
⑵、急慢性支气管炎、肺部感染、胸膜炎、慢阻肺、气胸、急慢性咽炎等。
病案举例42——渗出性胸膜炎包裹性积液
金某,男,39岁,西峡县二中教师。2013年5月15日诊。
患左侧结核性渗出性胸膜炎,在河南省胸科医院住院2个月,经抗痨化疗、胸穿抽水等治疗后胸水吸收好转,只留部分包裹性积液,因不便穿刺抽水,遂带药回本县,住入协和医院继续输注抗结核药和纤溶酶,同时配合中药(药不祥)治疗,10天后X线复查,胸水增多,积液面积增大(4.7cm*3.2cm。),患者很紧张,特来本所求诊。
刻诊:患者体型瘦高,精神很好,饮食体力尚可,自诉除微感乏力外,余无不适感。查其脉弦滑,舌质暗红而胖,苔薄腻。
诊断:悬饮证。辩证:胸阳不振,水饮内停。
治宜《金匮要略》瓜蒌三方合丹参饮、千金苇茎汤温振胸阳,活血化饮以治本,控涎丹峻逐水饮以治标。
1、醋甘遂10g,醋大戟10g,炒白芥子10g。上药碾粉装入0号胶囊,每粒约含药粉0.3克,每次5粒,1次/隔日,清晨空腹淡姜汤送服。
2、全瓜蒌(捣碎)30g,薤白15g,半夏15g,桂枝15g,丹参30g,檀香15g,砂仁12g,苇根60g,桃仁15g,生苡米40g,冬瓜仁(捣碎)50g,车前子(包煎)30g,炒葶苈子(包煎)30g,大枣20。白酒200ml及水1000ml煎服。5剂。
22日二诊:上药用后大便正常,未见腹泻,电话告其每次胶囊服10粒,隔日1次,中药煎剂继服8剂。
30日三诊:昨日作CT示,胸水极少(0.3cm*0.17cm),托人将原方再取7剂用完后复诊。
6月9日四诊:上药用完,昨日经CT及B超检查,胸水全部吸收,只留胸膜增厚,患者诉活动后稍感乏力,视其微有倦容,诊其脉弦滑无力,舌质暗红,苔黄腻。此久病耗气,气虚血瘀,湿热嵇留。方选玉屏风散合本所胸膜粘连松解方继续治疗胸膜增厚。
按:结核性渗出性胸膜炎,属中医之“悬饮”证。《金匮要略》说:“病悬饮者,十枣汤主之”。但临床上用十枣汤必是形、证具实的患者,且有“表解者,乃可攻之”之诫,故临床上用十枣汤治悬饮证的病例并不多见。李可老中医认为,治水饮停聚为患,“不论表里内外各部,皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同,皆当先表后里,或以小青龙汤解表化饮,或以人参败毒散益气解表,先开肺闭,以通水道。中阳不运者,益气健脾化湿。下焦阳虚者,以桂附蒸动之。调整体以治局部,勿因局部而害整体,则不专治水而水病自愈”。 [68]本例渗出性胸膜炎,病机为胸阳不振,水饮停聚胸胁,阴乘阳位,阻塞气机。方选瓜蒌三方(瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤)合丹参饮,振胸阳,活气血,化饮邪;苇茎汤、葶苈子化痰排饮;更配以控涎丹峻逐饮邪。如此则标本兼治,用药20剂而达胸水全部吸收之捷效。
胸痹——虚实异治

3、虚实异治
原文5、胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚,厚朴四两,薤白半斤,桂枝一两,栝楼实一枚,捣。
上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。
参考量:枳实40g,厚朴40g,薤白80g,桂枝10g,栝楼实50g(捣)。
水1000m,先煮枳实、厚朴,取400ml,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。
人参汤方
人参、甘草、干姜、白术各三两。
上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。
参考量:人参、甘草、干姜、白术各30g。
水1600ml煎取600ml,温服200ml,日三服。
解词:①心中痞——指胃脘部有痞塞不通之感。
②胁下逆抢心——指胁下气逆上冲心胸。
原文解读:论述胸痹气滞较甚的虚实异治。
⑴、偏实:
有胸痹的典型症状+心中痞、胸满、胁下逆抢心——胸阳不振,痰浊雍塞,气逆不通所致——邪实为主。
辩证要点:以心胸部痞满翳闷为主,疼痛较轻。自觉有气从胁下向上冲逆至心胸部。方证指征如下:1、胸胁胃脘痞闷胀满、有气从胁下向上冲逆至心胸部;2、腹胀便秘或大便干燥难解;3、舌苔厚腻、舌质暗或有瘀点瘀斑。
病机:痰浊雍塞,气滞不通,向上冲逆。属太阴、阳明合病证。
治法:通阳散结,降逆除满。用枳实薤白桂枝汤。
方解:枳朴——散结除满
      桂枝——通阳降逆
      蒌薤——化痰下气。
枳实薤白桂枝汤,厚朴瓜蒌通郁阳。
枳实、厚朴均有缓解紧张的作用,故有类似胸痹的胸腹部憋闷胀满,局部肌肉痉挛紧张者可用本方。
本方适用于胸腹满、心下痞塞、胁下气逆上冲胸,大便秘结、舌苔厚腻者。如支气管炎、阻塞性肺气肿、胸痹、心功能不全、气胸、胃肠功能紊乱、肋间神经痛等。
名医解方:胡希恕教授说,此于栝楼薤白白酒汤中加行气消胀的枳实、厚朴,和降冲气的桂枝,故治栝楼薤白白酒汤证而兼胸腹逆满者。
临床应用:凡胸痹、胃脘胀痛、气逆嗳气,夜间更重者,符合本方证机者均可加减用之。渗出性胸膜炎属饮邪内停者,可用本方加葶苈子、半夏、茯苓、椒目。本条说是胸痹,其实是以胃脘气滞为主,故本方治慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡等属痰浊气滞,见胸脘胀满,胃脘痞闷,有气从胁下向上冲逆者有较好之疗效。
⑵、偏虚:
上证兼倦怠少气,语声低微,脉细弱——胸阳不振,中阳亦虚,大气不运,虚滞为满痛——正虚为主(胃虚有寒饮)。
辩证要点:有三:1、以心胸部痞满翳闷为主,疼痛较轻;2、自觉有气从胁下向上冲逆至心胸部;3、伴倦怠少气,四肢逆冷,便溏,舌淡苔白,脉沉迟等。
病机:中阳不振,气机阻滞,痰浊停留。属太阴虚寒症。
治法:补中助阳。方用人参汤。(即理中汤)。
《金匮要略》栝楼三方是指:栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。三方均属宣痹通阳法。
证方鉴别:瓜蒌三方鉴别。
同:三方均能治胸痹。
异:瓜蒌薤白白酒汤—通阳宣痹—治胸痹主症,胸背痛,短气,喘息咳唾
    瓜蒌薤白半夏汤—通阳散结—治胸痹重症,胸痹不得卧,心痛彻背者
    枳实薤白桂枝汤—降逆除满—治胸痹气滞,胸满心下痞,胁下逆抢心。

温补心肾愈胸痹 (转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

作者:宁玉青 赵作伟 山西省绛县中医医院

患者刘某,男,70岁。2011年12月3日初诊。患者12月1日晚上无明显原因发生胸部憋闷,伴头昏。发作时不敢活动,持续几分钟自行缓解。一晚共发作3次,未予治疗。2日晚上又发作3次。诉入冬以来畏寒,膝盖以下冰冷。既往无高血压病史,一贯心动过缓。脉沉弦,手指冰凉;舌体稍大,质较暗。心率52次/分,律齐。血压130/60mmHg,心电图示心动过缓,未见供血障碍。西医诊断:心绞痛。中医诊断:胸痹,证属心肾阳虚,胸阳痹阻。治以温阳通脉,活血通痹。方用四逆汤加味:制附子30克(先煎),干姜10克,炙甘草18克,人参12克(先煎),桂枝15克,当归15克,川芎6克,生姜30克。2剂,水煎服。

12月6日二诊:服药后胸闷、头昏未再发作,畏寒减轻。查:心率60次/分钟,脉沉,较前有力,手指较前温。排除冠状动脉介入治疗的必要。继续服中药治疗。

按:此病患的临床特点为:年逾70的男性;夜间发作性胸部憋闷伴头昏;持续时间短暂,几分钟可自行缓解;入冬以来畏寒,膝盖以下冰冷。发作性胸部憋闷,为时短暂,可自行缓解,不伴汗出,此乃典型的心绞痛发作。心绞痛属中医“胸痹”范畴,引起胸痹的常见原因一为心脉痹阻,一为心气(阳)不足。心脉痹阻者,血流不畅,心脏供血不足;心气不足者,因鼓动无力,心脏亦供血不足。“心主血脉”,是推动血脉流动的动力。患者一贯心动过缓,说明其素体心气不足。患者年过7旬,肾气本已衰。入冬以来畏寒特甚,提示肾阳虚衰严重。人类顺应大自然的规律性变化,冬季阳气潜藏,入夜阴气更盛,故凡多在夜间发作或加重的疾病均属阳气虚弱。本案阳虚为本,心脉痹阻为标。方中四逆汤温补肾阳,桂枝温通心阳,人参补五脏,合甘草益心气,当归、川芎活血通脉。诸药相合,使阳气得复,心脉得通,胸痹自除。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1882031897

胸痹心痛 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

杨×,年五十余,某年2月患胸痹心痛证,曾服桂附理中汤,重用党参、于术并加当归,服后病未见减。每于发作之时,心胸撮痛,有如气结在胸,甚则痛彻肩背,水米不进。痛急则面唇发青,冷汗淋漓,脉息迟弱,昏绝欲毙,危在旦夕。此乃土虚无以制水,阳衰不能镇阴,致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒水已犯中官,骤以参术当归之峻补,有如高筑堤堰堵截水道,水邪无由所出之路,岸高浪急,阴气上游,势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早,法当振奋心阳,使心气旺盛,则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。

天雄片 100克  干姜30克  薤白10克  瓜萎实10克 

公丁10克  上肉桂10克(研末,泡水兑入)  甘草5克

一剂痛减其半,二剂加茯苓30克以化气行水,则痛减七、八分,三剂后胸痛若失。

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