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《中医虚证----阳虚证篇》医案+活用经方验案+听经方家许家栋解经方医案  

2017-01-21 00:41:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《中医虚证----阳虚证篇》医案
《阳虚不摄----漏汗案》      

 崔x x,女,51岁。患自汗证十多年,屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止,浸湿内衣,每日换衣3---4次,一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身,左半身汗出甚于右半身,稍有劳作更甚。伴有恶风,肢体屈伸不利。其人体态肥胖,但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩,苔自而脉缓,辨为阳虚漏汗证,用桂枝加附子汤,服前三剂时有奇特的反应,每次服药后约一时左右,自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后,周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉.2小时后,疼感消失,顿觉舒适无比。三剂药服尽,而十年之自汗已止.用桂枝汤加黄芪、白术各lO克善后全愈。

《阳虚不摄----唾沫案》   

   张应瑞医案:聂某某,女,45岁。1951年春,产后失调,体渐瘦赢,面色苍白,头眩晕,时唾白沫,咽干口淡,夜不安卧,舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤,曾以大剂养血滋阴,佐以化痰之剂,治疗经旬而病不减,唾沫增剧,神疲体乏。余诊其两脉细缓,右寸且弱,证属肺痿,遵仲景法,投以甘草干姜汤暖中摄液;干姜6克,甘草15克。      晨进1剂,日方午唾沫大减。再进l剂,唾沫停止,安然入睡,翌日方醒。续进滋肺补气之剂,调养数日而愈。   按语:肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫,面苍白,头眩晕,口淡,脉细缓,右寸弱,已进大剂滋阴药而病反剧,故知此乃肺有虚寒也, 投甘草干姜汤果中。                                                  

《阳虚不摄----遗精案》       

王××,男.20岁。患有遗精证半年,几乎每夜均有发生,屡经医治无效,形体疲惫不堪。病初之时,每因有梦而遗精,逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋,脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。     桂枝10克  白芍I0克  生姜10克  大枣l2枝   炙甘草6克  龙骨15克   牡蛎15克     连服五剂后,滑精止,饮食增进,精神渐振,从此调治而愈。     【解说】《金匮要略·血痹虚劳病篇》说:夫失精家,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”,是指有长期遗精、滑精史的人,初起时.往往由于欲火内动,而又不能随心所愿,以致心火内燃,下扰肾精,逼迫精液外泄,所以常常表现为有梦而遗精:久而久之,肾元下亏,失却固摄功能,导致精关弛废不固,最终发展为无梦而走泄,成为“失精家”。所以,失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交,治法以调和阴阳,交通心肾为主。桂枝汤能和营卫,调和脾胃,而调和阴阳,加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气,固摄精关,另一方面也起到固护心肾精气的作用。
《阳虚不摄----遗尿》      

赵守真医案:刘某,男,30岁。患遗尿证甚久,日则间有遗出.夜则数遗无间,良以为苦。医咸认为肾气虚损,或温肾滋水而用桂附地黄汤;或补肾温涩而用固阴煎;或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸,紫河车,天生磺之类,均曾尝试,有效有不效,久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合,何以投之阁效。细诊其脉,右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡,不咳唾涎,口纳略减。小便清长而不时遗,夜为甚,大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药,服之屡矣,所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证,肺为水之高源,水不从于气化,下注于肾,脾肾而不能约制,则关门洞开,是以治肺为首要,而本证亦何独不然。景岳有说:“小水虽利于肾,而肾上连肺,若肺气无权,则肾水终不能摄。故治水者必先治气,治肾者必先治肺。”      本证病缘于肾,因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源,更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克,干姜(炮透)9克。日2帖。3日后,尿遗大减,涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖,竞愈此难治之证,诚非始料所及。                                                     

《阳虚不摄----遗尿》      

 权依经医案:王某,男,14岁,1977年11月4日初诊。患者自小尿床,经久不愈,多方治疗无效。别无不适,尿床时无梦,脉平。      附片3克,干姜5克,炙草6克,党参9克。3剂。二诊:患者服上药3剂后,已不尿床。      按语:肾主二阴司开合,其功赖于肾阳,肾阳不足则开合失司而遗尿,临床多见无梦而遗。据权氏经验,用本方治疗,屡用屡验。                                                    

《阳虚不摄----吐血》       

赵守真医案:王某,素有吐血痼疾,服清凉涩止药辄愈,今夏复发,进前药不应,后杂进温补及消淤药,亦不应。吾诊时,血尚零星末止,色黯而稀,又不时微咳,频吐清涎,口淡,食纳不佳,小便黄。舌润滑无苔,脉濡缓。检视服方,寒温兼备,然既非热证,栀芩因不可用,又非元阳衰损,卫气不敛,桂附亦属不宜。其脉濡缓便溏脾虚而末甚;咳频吐涎,乃肺寒而未虚。如此证情,拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之届,五进而血仍吐,久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法,草姜调”之言,乃恍倍六君参术之过补,又不如甘草干姜汤温肺补脾之适应,所谓补而不固,温而不燥也。方疏:炙甘草18克,干姜(炮成炭用)9克。水煎温服。      4剂,吐血少间。再服三剂血全止,后用饮食调养,未另服药       按语:秦伯未著《秦氏同门集》指出:“若痛痼久吐之家,其本己虚,其气多寒,而其势亦较缓,故治疗上以温补为主。”盖血循经道,得温则行,遇冷则凝,卒用寒凉,因能止暴吐于一时,然溢于脉外之血,又势必因寒凉而淤滞不行,阻碍血行,继之吐血不已、必不能愈人、医之过也。本案吐血,有脾肺虚寒之征,则宜忆陈氏“温摄法,姜草调”之训,以甘草干姜汤温太阳阳气,令其固摄血行则愈。
 《阳虚不摄----吐血》      

 赵守真医案:萧某某,34岁,住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血。先为瘀黑块状,后系鲜红新血,时少时多,三整日未逝,服药杂治均罔效,病情日形严重,特来邀治。患者蜷卧于床,血吐犹未少止,面白惨淡无神,四肢厥冷,舌胖润无苔,身倦不欲动,口渴喜暖饮,亦不多,脉细微欲绝,此阴阳衰微,将见离决之候。检阅服方,皆苦寒折之,如三黄解毒汤,龙胆泻肝汤之类,是欲止血而过服寒凉所成。现当生死存亡,千钧一发,惟有回阳固本之一法,当处以人参四逆汤:人参1 5克(蒸兑),生附24克,干姜1 5克,炙草6克。     上方意在回阳救逆,温经止血也。半日连服二大剂,夜半阳回肢微温,血仍点滴未停,因略为易方:     
人参1 5克,附子9克,黑姜炭(炮透)1 2克,炙草6克。水煎,冲发炭及童便服。      上方温以止血,二剂血果止。讵知日晡身发高热,烦躁不安,脉则洪数而软,乃血气来复,故现此离奇之假象,不应为所眩惑,治宜温平补血,疏当归补血汤加炮姜。二剂后,热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按,大便已数日未行,此由阴证而转属阳明。然在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治,今特小其剂以用之:大黄9克(酒制),芒硝9克(冲),甘草6克。1剂便下痛止,改用益气补血之药,逐渐安平。      

按语:气与血同出而异名,气为血帅,血资气行,故亡血必脱气。前医不识此理,一见吐血,即浪投苦寒直折,不惟血不少减,而且损伐残阳,危象立见。更医据脉辨证,改以回阳护阴、益气摄血,投四逆加参汤,二剂阳回肢温,但血仍未止,遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治,血乃止。但阳回血止之后,荣阴未复,热象毕露,遂改投当归补血汤,二剂血复神宁。在治疗过程中,由于屡进辛热,以致阳复太过,胃气失和,转成腑实,又予调胃承气汤微和胃气,病始愈。可见医者治病贵在坐观动静,随机应变,方能临危取胜。                                                  

《阳虚不摄----吐血》       

张景岳医案:倪孝廉者,年逾四旬,素以灯窗之劳,伤及脾气,头冒虚汗,手脚抖擞,唇舌淡白,脉沉缓无力。此属冲任虚寒,脾不统血,即拟固本止崩汤加减3剂(即理中汤干姜易炮姜,加黄芪、当归、祈艾、益母草,增强益气调经止血之力。)患者服药3剂后,经血明显减少,其余诸证亦随之减轻,再服4剂,经血基本全止,改用归脾汤加减调理善后。      

按语:脉证所现,乃中焦虚寒,脾不统血之象,故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者,在于缓燥烈而增止血之用。

                                                    
《阳虚不摄----鼻衄》       

岳美中医案:阎某某,男,2l岁。素息鼻衄,初末介意。某日,因长途出车,三日始归家,当晚6时许开始放血,……历时5个多小时不止,家属惶急无策,深夜叩诊。往视之,见息者头倾枕侧,鼻血仍滴沥不止,炕下承以铜盆,血盈其半。患者面如白纸,近之则冷气袭人,抚之不温,问之不语,脉若有若无,神智已失。     急疏甘草干姜汤:甘草9克,炮干姜9克。即煎令服,2小时后手足转温,神智渐清,脉渐迟,能出语,衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克,水煎服日2次。后追访,未复发。      

 按语:(原按)患者素有衄血,阳络已伤,今因事不如意,肝气大升,遂至血出如涌。《灵枢·寒热》篇所谓“暴阐内逆,肝肺相博,血溢鼻口”,即其病因病机。然此例出血过多,阴液骤失,阳无所附,又值夜半,阴自旺于阴时,阳气暴亡之象毕现,如执补血、止血之法,阴或可挽而阳终难复,变生顷刻,此际,惟冀速回其阳,待厥愈足温,脉续出,神智清醒之后,方可缓图徐治,甘草干姜汤之施,意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂,而血竞得止,是因为“阳者,卫外而为固也”,阳固则阴自安于内守,即堤防既固,水流则无泛滥之虞。
《阳虚不摄----崩漏》       

丁小燕医案:赵某某,44岁,1983年11月7日初诊。患者一年来月经量多,经潮10~12/15~20,末次月经10月14日。此次月经10月30日来潮,量甚多,昨夜下血200余毫升,色涟红,质稀,有小血块,面觥白,头眩心悸,手足冷,少腹坠痛,自觉寒凉,喜暖喜按,舌质淡苔薄白,脉沉细无力。查血色素7克。证属脾肾阳虚,气不摄血。治以温补脾肾,养血止血。      处方:伏龙肝30克,黄芩6克,生地15克,白术25克,附子10克,阿胶珠15克,炙草10克。     服药2剂后经量大减,继服原方3剂,经水已净,手足温,小腹冷痛大减。查血色素9.5克。后每于经前服此方,追访四个月,未见复发。     

 按语:唐容川《血证论》说:“崩漏者……古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血是以崩溃,名日崩中,示人治崩,必治中州也。临床多选用归脾汤健脾养心,统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足,脾气不足选用归脾汤尚可,至于脾阳不足,则宜选用黄土汤温阳补脾,养血止血。                                                      

《阳虚不摄----泄泻》       

程x x,男、56岁。患“肠伤寒”住院治疗己四十多天,仍大便泻下脓血,血多而脓少,每日三四次。伴腹痛阵发,手足发凉,神疲体倦,饮食减少。其人面色夭然不泽,舌体胖大质淡,脉弦缓。此为脾肾阳虚,寒伤血络,下焦失约,属少阴虚寒下利便脓血无疑。但因久利之后,不仅大肠滑脱不禁,而且气血亦为之虚衰,所以治疗当温涩固脱兼益气生血。      赤石脂30克 (一半研末冲服。一半入汤剂煎煮)炮姜9克 粳米9克 人参9克 黄芪9克      服三剂后脓血止;再服三剂大便转常,腹中安和,饮食增进。转用归脾汤加减,巩固疗效而收功。 

【解说】 桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利,久病入络,由气分深入血分,以致脾肾阳虚,气不摄血的下利便脓血证而设。根据临床观察,本证一般具有以下几个临床特点:
① 大便稀溏,滑脱不禁,脓血杂下,但血色晦暗不泽,其气腥冷不臭,无里急后重及肛门灼热感;
② 伴见腹痛绵绵而喜温按;
③ 由于久利而伤津液,所以往往小便不利。服药后,大便止则小便利,脓血除则腹痛止,是属于温涩固脱,治病求本之法。此外,本方对久痢,久泄,凡属虚寒滑脱者,皆可应用。  

                                              
《阳虚不摄----滑胎》      

 夏先福医案:欧某,女,30岁,1989年4月诊。婚前月经正常,其后每孕5--6月无故流产,先后已流产6次,别无异常。刻诊:脉沉迟细而无力,舌淡苔白且腻,证属肾阳素弱,胎元不固,故立温阳固胎之法。     处方:附片30g(先煎),炙草lOg,大枣20g,粳米20g,菟丝子20g,杜仲30g,阿胶20g(烊化分次兑服)。服药20余剂,其后足月生一男婴。            
 阳虚不摄:血液(吐血  便血  崩漏  鼻衄)   精液    津液(汗液   尿液  唾液) (津血同源  精血同源   血汗同源)

活用经方验案 

小柴胡汤治疗带状疱疹后遗神经痛

患者梁某,女,70岁,2010年1月19日初诊。述其左颈部疱疹疼痛半年余。半年前左颈部起簇状水疱,痛如火燎,经某医院诊为带状疱疹,经用阿昔洛韦及内服清热解毒药,外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏等治疗后,疱疹消失,但遗留疼痛,虽经省会几家大医院治疗,疼痛仍不能缓解。现左颈部上至耳前,下达锁骨处阵发性疼痛如针刺、锥扎,夜不能寐,痛苦殊深。局部皮色紫暗,干燥,舌质红、无苔,脉沉细。证属肝郁化火,气滞血瘀,阴液亏损,不荣则痛。药用:柴胡24g,黄芩9g,北沙参9g,法半夏9g,甘草9g,赤白芍各30g,炒枣仁、生龙骨、夜交藤各30g,全虫、壁虎各6g,砂仁10g,5剂。日1剂。水煎2次取汁600ml,早、中、晚饭后各服200ml。1月25日复诊:药后疼痛大减,夜能安睡6个小时。守上方去生龙骨、夜交藤,加当归15g,煎服法如前。至2月8日共服药15剂,疼痛基本消失,偶尔夜间疼痛1~2次,但很轻微。为巩固疗效,守上方去全虫、壁虎,北沙参加至20g,嘱服5剂。3月16日随访,药后疼痛消失而告愈。

按:带状疱疹属中医“蛇串疮”、“缠腰火丹”等,多发于胁肋部位,由肝胆郁热、湿热、气滞血瘀而成。本例发于颈侧部位乃少阳经络所过,内有肝胆郁热,外受风热之邪,阻于少阳,致枢机不利,郁热发于肌表而成疱疹,肝胆气机受阻,瘀血凝滞,故痛如针刺;热久伤阴,经脉失濡,不荣则痛。小柴胡汤和解少阳,宣达枢机,紧扣本病肝胆火郁,枢机不利之病机;又因患者病久而阴伤,故配以芍药甘草汤益阴和血,柔肝缓急止痛;久病入络,加入全虫、壁虎,通络止痛。全方合用,使郁热得清,阴亏得补,经络通,疼痛止而顽疾除。

麻黄连翘赤小豆汤合脱敏煎治疗慢性荨麻疹

崔某,男,46岁,2009年8月6日初诊。述其全身起扁平疙瘩,时起时消,反复发作,3年余,经用盐酸西替利嗪、扑尔敏等只能暂时缓解,移时则发。1周前因淋雨后,全身皮疹又起,经注射地塞米松针、葡萄酸钙等,皮疹减少,瘙痒减轻,但停药后又大片续起,无奈求治于中医。刻诊:全身散在扁平疙瘩,色红、灼热,瘙痒难忍,越抓越痒,心烦急躁,舌质尖红、苔白腻、根部厚,脉沉滑。诊为瘾疹,证属湿热内郁,外发肌表。治宜宣发肺卫,清利湿热以治本,祛风止痒以治标。拟用麻黄连翘赤小豆汤合脱敏煎加味,处方:麻黄10g,杏仁10g,连翘15g,赤小豆30g,桑白皮15g,五味子10g,乌梅30g,黄芩、苍术各12g,防风10g,全虫6g,白蒺藜15g,丹皮10g,5剂。日1剂。水煎2次取汁400ml,早晚温服。8月11日复诊:药后皮疹、瘙痒基本消失,偶尔有个别皮疹发生,但瘙痒轻微,很快消失,守方去五味子、白蒺藜,麻黄减为6g,加白术15g、砂仁10g,以健脾祛湿,5剂,煎服法同前。8月18日三诊:药后未见新疹出现而告愈,为巩固疗效,上方去乌梅、苍术,加薏苡仁30g,10服,隔日1服。半年后随访未复发。

按:麻黄连翘赤小豆汤为《伤寒论》治疗瘀热在里身发黄的方剂,脱敏煎为祝谌予老中医治疗过敏性疾病的验方,二方合用与慢性荨麻疹病机符合,再加全虫搜剔祛风,故疗效显著。

重用蝉蜕治验二则

蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱(蝉)羽化后的蜕壳,亦名蝉蜕壳等。其味甘、咸,性凉,入肺、肝经,具有疏散风热、宣肺透疹、明目等功效,笔者临床上重用蝉蜕可治疗多种疾病,兹举2例,以飨同道。

案例1  不寐

刘某,女,29岁,3年来难以入睡,有时甚至彻夜不眠,多梦伴口苦、心烦、善太息,胸闷嗳气,情志不舒加重、间断口舌生疮,舌质红,苔薄黄,脉数。多处求治未见好转。笔者辨证心经火旺,心神失养。治以清心泻火,养心安神。处方:蝉蜕(后下)30g,柴胡9g,黄芩12g,黄连6g,竹叶15g,生地9g,生甘草6g。先后共服10余剂,症状消失,随诊半年未见复发。

按:不寐一证,原因较多,临床辨证有寒热、虚实之分,经云:“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐”。本证多因心肝火旺,心神失养所致,治疗上清泄邪火的同时,兼以镇静安神。蝉蜕一味,性甘寒而质轻,如羽上浮,善走上焦,可息风定惊,重用起到镇静安神清热作用,《药鉴》曰:“蝉蜕气寒,味甘咸,无毒。主治小儿惊夜啼……。”方中柴胡、黄芩清解少阳火郁,黄连、竹叶、生地、生甘草清心火,导热下行。诸药合用,共凑清热安神之功。

案例2  痤疮

刘某,女,26岁。2007年3月初诊。面部丘疹、粉刺1年余,前额、面颊、口周密布红色斑丘疹,时发小脓疱,反复发作,出现小疤痕,伴有面部油腻,无汗,口干,大便干结,舌苔薄白,脉滑数。诊断:痤疮。辨证为肺热壅滞,腠理郁闭之证。方药组成:蝉蜕(后下)30g,荆芥9g,防风9g,黄芩6g,桑白皮6g,枇杷叶6g,丹参9g,大黄6g,生甘草6g。水煎服日1剂,7剂后,前额、面颊、口周密布红色斑丘疹减少,颜色变浅。继服10剂余,颜面部未再出现斑丘疹,同时疤痕逐渐消退。

按:痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,中医辨证施治对本病疗效较好。本方以蝉蜕为君药,配伍疏风清热之药取得疗效。蝉蜕为蝉羽化时的蜕壳,《本草纲目》云:“治皮肤风热,痘疹作痒……疔肿毒疮,当用蝉蜕”。据中医取象比类之法,其疏散风热,质轻上浮,性善走表,含脱褪之意,“以皮治皮”之法,起到除斑疹消瘢痕之功效。荆芥、枇杷叶、防风开腠理宣郁闭;黄芩、桑白皮清泄肺热;丹参、大黄活血泄热。诸药合用,相得益彰,疗效显著。

刘渡舟医案【五苓散】

魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克.

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面:

1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。

2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。

3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。

4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。

5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮

悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例:

宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀

腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例:

赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿热之薏苡仁、木通。

茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙,以后概未发作。

按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征)

水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例:

秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆

水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患,不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例:

郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语

五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。

陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案

带状疱疹(译文)

女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服)

效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)

(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考.患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服.结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热.

邓铁涛教授治疗疑难重症案例剖析

作者:刘小斌 刘成丽 邱仕君 赖名慧

1.治疗重症肌无力危象验案1例

陆某某,男,50岁,广东省顺德均安镇人,2004年3月2日入院,住院号:171101。缘患者两年前开始出现双眼睑下垂,伴有全身乏力,时有吞咽及呼吸困难,当时诊断为重症肌无力,长期服用溴吡斯的明治疗,病情时有反复。1年前发现胸腺瘤,并在顺德市人民医院行手术治疗。去年12月因甲状腺肿大伴甲亢在中山医行手术治疗,术后病情一度平稳。10天前开始出现吞咽及呼吸困难,3月2日晨8时许,以上症状加重,遂急送入我一附院急诊科。在急诊科给予吸氧、吸痰及肌注新斯的明(共两次,总计1mg),后收入二内科。入院证见:心慌、胸闷、呼吸浅促,痰多难咳,不能进食及说话,神志淡漠,口唇紫绀,精神倦怠,四肢无力。两肺可闻及大量痰鸣音,舌淡红苔白腻,脉细数。查血分析示:WBC207×109/L;尿分析:ERY250/μl,镜检WBC(++),镜检RBC(+++),颗粒管型(0-1)/lp;免疫全套:IgM 272g/L(060~263),C-反应蛋白:666 mg/L (0~8)GLU 1354mmol/L,余检查(-)。中医诊断:痿证(脾肾虚损、大气下陷),西医诊断:重症肌无力危象;并胸腺瘤术后;并甲状腺部分切除术后。患者入院后呼吸困难症状逐渐加重,出现痰阻气滞、烦躁、口唇紫绀加重等症状,立即上呼吸机。患者及家属拒绝转ICU,鉴于此治疗上加强护理,注意气道管理,定时吸痰,保持呼吸道通畅,通过胃管鼻饲食物与药物。积极抗炎,加大溴吡斯的明用量,激素10mg/日静滴。加强对症支持治疗,维持水电解质平衡。

3月9日,患者神清,精神好转,今晨大便两次,质中等,小便调;查体:呼吸有力,胸廓起伏好,两肺可闻及较多痰鸣音,眼裂增宽,瞳孔直径3mm,对光反射存在,球结膜水肿,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常。血氧饱和度97%。胸片示:①拟支气管炎;②气管内插管。邓教授查房后指示:本病总属肾气亏虚,肾不纳气,中药功在补肾益气。方药如下:党参20g,云苓15 g,白术15 g,巴戟15 g,淫羊藿12 g,狗脊30 g,川断15 g,锁阳10 g,肉苁蓉12g。上方煎药冲高丽参茶两包,分三次喂。在医护通力合作下于3月10日成功脱机。

3月15日,患者呼吸平稳,言语流利,听诊双肺呼吸音清,自觉颈部不适,咽有梗阻感,血氧饱和度100%,舌胖大苔厚浊,脉细涩。细菌鉴定:铜绿假单胞菌。地塞米松已用10余天,考虑久用效果差,改为强的松每日两次口服,70mg/日。吞咽功能已无障碍,可拔除胃管。患者觉咽喉不适,但吞咽无梗阻,无呛咳,属气管插管损伤局部器官粘膜,气管拔管后1周咽喉不适症状可消失。中药以健脾益气为大法:党参20g,白术15 g,茯苓30 g,陈皮6 g,橘红10 g,巴戟20 g,苏叶10 g,砂仁(后下)6 g,北芪20 g,甘草6g。

3月17日,患者精神较前佳,仍觉咽喉不适,吞咽欠顺畅,但无呛咳,言语尚清,语声低微嘶哑,时有流涎,痰多,纳眠可,四肢肌力正常,可下床行走,二便调,舌质转淡,苔白微腻,右脉虚,以肾脉为著,重按无力,左脉弦涩。邓教授查房后指示:患者准头亮,示病情好转,有生机;脉象见右肾脉虚,重按无力,为肾阳不足,肾不纳气之象,左脉涩示血少,涩中带弦,示正气来复;时有流涎、痰多,当属气虚生痰,治疗上应在生发脾阳的基础上,辅以补肾纳气,忌攻下、消导及泻下之品,以免损伤正气。方用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气,五爪龙益气除痰。处方如下:北芪120g,党参30 g,升麻10 g,柴胡10 g,当归头15 g,巴戟15 g,云苓15 g,白术15 g,淫羊藿10 g,枸杞子12g,陈皮5 g,甘草5 g,五爪龙50 g。带回自煎。

3月20日,神清,精神可,言语低微清晰,进食顺利,痰涎分泌减少。病情渐趋稳定,中药守上方,嘱患者注意休息,慎起居,防外感,多进食一些补中益气食物,如黄芪粥等,以促进疾病恢复。

患者于3月31日出院,出院时患者已能独立登上7楼而不觉得累,呼吸吞咽顺利,无特殊不适。随访至今病情稳定,可从事轻体力劳动,写信称赞“中医顶呱呱”。

按:重症肌无力危象,通常是指重症肌无力病人在患病过程中由于病情加重或治疗不当,累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群,导致机体不能维持正常通气和吞咽功能,并危及患者生命的一种呼吸衰竭状态。引起重症肌无力危象的诱因,一般说来大致有感染、停服药物、胸腺摘除术后、使用有关药物(如镇痛类:吗啡、度冷丁;抗生素类:卡那霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、新霉素、多粘霉素;镇静剂:非那根、鲁米那、安定等)、大剂量激素冲击疗法、女性分娩等等。中医无重症肌无力危象之称,邓铁涛教授根据多年临床体会,认为属于脾胃虚损,大气下陷病症。虚损,反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质;大气下陷,体现该病呼吸困难,吞咽不下,气息将停,危在顷刻特点。

我校重症肌无力课题组在邓铁涛教授的带领下,自80年代开始,对重症肌无力进行专题立项研究,并取得了一定的成果。近几年,特别是2000年以来,该课题组主要着眼于重症肌无力危象的抢救。笔者有幸跟随邓教授及刘小斌教授、刘友章主任在广州中医药大学第一附属医院内二区,中西医结合、以中医为主救治重症肌无力危象,成功率为100%。总结抢救体会,我觉得我们成功的关键是采用了综合疗法。危象较重,呼吸困难、吞咽不下时,要及时行上呼吸机、插管、吸氧、抗感染治疗,但同时我们更注重顾护胃气,培补先后天之本。通过胃管鼻饲强肌健力口服液和食物,大大缩短了病程。危象缓解后,主要用中医中药治疗,其中病情比较重的患者,我们还亲自帮他们煮中药,患者恢复得非常快,随诊观察,大大降低其复发率。

本例患者病情极危重,为我院已收治重症肌无力危象病人中最重的一个,既往已抢救过两次,预后极差。但既往未服用过中药,所以用上中药后疗效惊人,又由于全科医生的通力合作,终于创造了奇迹。对重症肌无力危象西医多主张手术摘除胸腺,但就临床观察来看,手术只能缓解一时症状,如果护理不当,仍会发生危象,一般是手术后3年内,危象发病率最高,并且做过手术的患者危象时症状更重,更难救治。我们抢救的26例危象患者中,5例胸腺瘤术后复发(经MIR检查确诊),3例也进行胸腺摘除,但都未能避免危象的发生。进行胸腺摘除或胸腺肿瘤手术共计8例,占危象发生率3076%,合并胸腺瘤未摘除而发生危象的2例,仅占769%。此时纯西医治疗往往无效,90%以上的患者都为著名西医院救治无效而转入我院的,对比来看,更显中医优势,所以患者称“中医顶呱呱”,绝非虚谈。

(刘小斌、刘成丽整理)

2.治疗运动神经元疾病1例

邝某某,男,36岁,美国纽约皇后区,住院号:167715。因“双手无力,肌肉萎缩一年余,上腹胀痛3年余”2003年12月2日9am入院。缘患者既往较多使用电脑,去年10月装修房屋后出现双手无力,握筷子不稳,并渐见肌肉跳动,双手轻微颤动,消瘦,于今年4月份在美国当地医院诊治,诊断为“ALS”,诊治效果不理想。既往有胃痛病史3年余。现症见:神清,双手无力,以大拇指为甚,双手大小鱼际萎缩,双下肢乏力,行走10余分钟即感疲劳,偶有左上腹部隐痛,无泛酸嗳气,略有头晕,纳可,口干,大便略干。略瘦,咽充血,语言清晰准确,舌无颤动,

舌体无萎缩。脊柱自胸椎下段及腰椎上段略向右弯曲畸形,无明显压痛,肩胛部及双上臂可见肌肉跳动,四肢消瘦,无水肿,双手大小鱼际肌萎缩,手指略弯曲,可见颤动。神经系统生理反射存,感觉正常,双膝跳反射略亢进,巴氏、戈氏等征阴性。舌暗红,苔薄白,脉细弱。四诊合参,本病当属祖国医学“痿证”范畴,证属“脾胃亏虚,筋脉失养”型。缘患者起居不慎,损伤脾胃,导致脾胃亏虚,运化失司,气血生化乏源,筋脉失养,久之萎缩乏力发为本病,并伴有偶见左上腹部隐痛之症。舌暗红,苔薄白,脉细弱皆可为脾胃亏虚,筋脉失养之征象。中医诊断:痿证(脾胃亏虚,筋脉失养);西医诊断:①肌萎缩侧索硬化症;②慢性浅表性胃炎。入院后予强肌健力胶囊、洛赛克、补达秀、VitB1、VitAD、肌苷片、辅酶Q10、舒乐安定、邓氏药膏等对症支持治疗,口服肝泰乐以保肝,静滴黄芪针、参脉针以益气活血通络,肌生针肌注双足三里穴。

2003年12月10日,邓老查房,双手乏力依旧,行走较多则双下肢乏力明显,自觉肌跳减少,咽不适减轻,晨起有少许痰,色黄,口苦,纳一般,大便略干,舌黯红苔白腻,脉右沉缓弱,左细弱。PE:双上肢肌肉萎缩,以大小鱼际肌、指间明显,双下肢略有消瘦。邓老以补气利湿,活血通络为法,拟方如下:全蝎12g,僵蚕12 g,生薏米30 g,北芪30 g,五爪龙60 g,柴胡10 g,升麻10 g,鸡血藤30 g,云苓15 g,白术20g,秦艽20 g,甘草5 g,陈皮5 g,桑寄生30 g。

2003年12月15日,患者病情尚稳定,症如前述,舌淡苔腻脉缓,湿阻脾胃,故加强健脾化湿,茵陈30 g,薏米30 g,茯苓皮30g,五爪龙30 g,千斤拔15 g,牛大力15 g,巴戟15 g,龙骨30 g,青天葵10 g,砂仁6 g,鸡内金10 g,太子参20g,黄精10 g,炙甘草5 g,淮山15 g。

2003年12月24日,神清,精神可,诉乏力、纳一般,眠欠安,口略干,无咽痛,大便调。查体:四肢及肩胛肌明显萎缩,可见较频肌跳,脊柱变形有所好转,患者诉贴膏药处瘙痒,邓老认为皮痒可能是过敏所致,可换部位敷贴。目前患者肌跳明显,属肝风内动范畴,宜柔肝熄风,可加鳖甲等养阴潜阳柔肝熄风。五爪龙90g,北芪30 g,太子参40 g,鳖甲先煎30 g,僵蚕10 g,全蝎10 g,防风6 g,白术30 g,赤芍12 g,首乌30g,菟丝子15 g,楮实子15 g,云苓15 g,玄参10 g,桔梗10 g,千层纸6 g,甘草5 g,陈皮3 g。

2004年1月6日,患者病情有所好转,精神较好,肌跳减少,肌力略有增强,面部少许痘疖,纳眠好转,二便调。舌黯红,苔略黄腻,脉缓。病情有所缓解,原治疗有效,肝功定期复查,上药加用茜根以凉血。

2004年1月12日,神清,精神好,面部痘疖较前好转,纳眠可,二便调,腿乏力较前略有好转,肌跳略有改善,舌黯红,苔略白腻,脉缓。邓老查房后认为:病情有所缓解,原治疗有效,继以补中益气,活血通络为法施治,病情稳定,可出院,嘱患者去当地医院继续接受治疗,在家注意休养。随访至今,病情稳定。

按:本病属运动神经元疾病,是目前神经肌肉疾病领域研究重点课题之一,病情发展过程呈进行性加重。该病选择性地累及脊髓前角运动神经细胞、脑干颅神经运动神经核细胞,以及大脑运动皮质锥体细胞,临床特点为上、下运动神经元合并损害,治疗难度大,预后也较差,被称为神经科“绝症”。目前国外最新的发病理论认为造成该病原因之一,是运动神经细胞内的谷氨酸堆积过多,产生细胞毒性反应,诱发运动神经细胞的变性与坏死。国外有学者认为多在1~3年内死亡。国内专家临床统计平均病程31年。

中医学没有运动神经元疾病的名称,根据其肌肉萎缩,肢体无力,肌束震颤等主要证候,可归属“痿证”范畴。临床以虚证多见,或虚实夹杂,与脾肾关系最为密切,主要是由先天禀赋不足,后天失养,如劳倦过度,饮食不节,久病失治等因素损伤肝脾肾三脏,损伤真阴真阳,致气血生化乏源或精血亏耗,则筋脉肌肉失之濡养,肌萎肉削,发为本病。邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论,对解释该病的病因病机及指导治疗有帮助。健脾补肾养肝,强肌健力治萎软索是治疗该病主要原则。邓铁涛教授根据经验拟定汤剂强肌灵治疗该病效果良好。处方组成:黄芪45g、五爪龙30 g、太子参30 g、白术15 g、肉苁蓉10 g、紫河车10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g、当归10 g、首乌15g、土鳖虫5 g、全蝎6 g、甘草5 g。肌束震颤甚者加僵蚕10 g,或蜈蚣1~3条。肌肉萎缩甚者加鹿角霜30 g、肉苁蓉15g;肢体无力甚者加千斤拔、牛大力各30 g;痰涎多加猴枣散1支,舌质黯舌苔腻浊,加川芎10 g、薏苡仁20 g;兼外感加千层纸10g、莶草15 g等。

邓教授认为本例辨证为脾胃亏虚,筋脉失养型,为本虚证。脾为后天之本,主四肢肌肉、主运化;胃主受纳,脾胃虚弱,气血生化不足,无以生肌,四肢不得禀水谷之气,无以为用,故出现四肢肌肉萎缩,肌肉无力。肾为作强之官,脾虚及肾,又可出现四肢肌肉萎缩、肢体无力,骨枯髓虚,形削肉萎,腰脊四肢痿软无力。肝藏血,主筋,肝血不能濡养筋脉,虚风内动,可见肌束颤动,肢体痉挛。治以补后天,实先天。方中五爪龙乃邓老遣方中常用的草药,补气而不燥,有南芪之称,常配合北芪以益气健脾;加用全蝎、僵蚕等虫类药物以熄风除颤软索;用太子参、云苓、菟丝子、楮实子等健脾补肾;另外,还可选用山萸肉、当归、首乌等以养血柔肝。

(邱仕君、刘成丽整理)

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3.治疗肝硬化、大肠黑病变1例

洗某, 男, 58岁。病案号:159589。

因耳鸣、牙龈出血7个月,于2003年5月13日入院。

患者患有乙型肝炎20年, 7个月前出现耳鸣、牙龈出血,在中山三院治疗,中医诊断为“耳鸣”,经给予滋肾养肝等中药治疗(具体药物不详),上述症状略有好转,但常反复发作,且于劳累后加重,来我院求诊时症见:面部及胸部皮肤呈浅灰蓝色,耳鸣,牙龈出血,血色淡,劳累后加重,下肢稍浮肿,胃纳可, 眠一般,大便溏,小便黄, 舌质暗红, 苔薄白,脉弦细。体查:神清,精神一般, 面色呈浅灰蓝色,全身皮肤黏膜可见黄染,胸部见蜘蛛痣,肝掌,巩膜轻度黄染,牙龈无肿胀,可见散在出血点,血色淡红,浅表淋巴结无肿大,腹软,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。实验室检查:肝胆脾B超:①肝内光点增粗②慢性胆囊炎;腹部CT:肝硬化、脾大、中量腹水;肠镜示:①慢性结肠炎②结肠息肉(山田II型)③大肠黑病变;病理诊断:结肠腺瘤性息肉;乙肝两对半示:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);肝功能示:AST60 U/L, ALT 16 U/L, GGT 70 U/L, TB 585 μmol/L, DB 207 μmol/L,IB378 μmol/L;凝血四项:PT 2080 s,PT-INR 171,APTT 4930 s,FIB 178 g/L。

入院诊断:中医:①黄疸(肝肾阴虚), ②耳鸣 (肝肾阴虚)

西医:①肝炎后肝硬化失代偿期, ②慢性活动性乙型肝炎, ③结肠息肉(腺瘤性),④大肠黑病变⑤慢性胆囊炎 

主治医生查房,西药以肝安、卡西莱、门冬氨酸钾镁等药物静脉滴注以护肝降酶,并予利尿剂、人体白蛋白等;中药以滋肾养阴, 凉血止血为法,方用麦味地黄汤加减。服用5剂中药后,患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿,食欲减退,站立时下肢麻木,大便日行12次,色黄,质稀烂。

邓老初诊:(2003年5月19日)患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿,大便日行3次,色黄,质稀烂,小便量多。邓老分析:面色呈青色带黑,此为肝病之色伤脾,下肢肿胀,耳鸣,舌胖嫩,有齿印,苔黄染,若脉大则预后不佳,患者左手肝脉陷下,右手脉稍虚,肝肾同源,肾虚寸虚,既往在外院自服中药,长期使用大黄20克,然见肝之病,知肝传脾,当先实脾,不能泄脾,故治疗当以健脾为主,佐以滋养肝肾,软坚利水,以邓老自拟方“软肝煎”加减,拟方如下:

太子参30克,茯苓15克,白术15克,甘草6克,川萆15克,菟丝子15克,楮实子15克,鳖甲(先煎)30克,土鳖虫10克,珍珠草12克,淮山15克。服用5剂后,患者耳鸣、牙痛消失,牙龈出血有所好转,下肢浮肿全消,大便日行5次,质软成形,守邓老方继续服用。

邓老二诊:(2003年5月30日)病情明显好转,时有耳鸣,牙龈出血已停,牙痛消失,下肢无浮肿,面色青黑,大便日行2次,质软成形,小便量可。实验室检查肝功能各项指标皆有所改善。邓老分析:面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,舌红嫩,舌下脉络充盈,脉象好转。在上方的基础上加五爪龙30克加强益气健脾。继续服用中药,患者面色青黑渐退,额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,精神饱满,心情愉快,时有耳鸣,大便日行3次左右,患者各项功能状态良好,于2003年6月30日出院,面色基本接近正常,无明显不适感。

按语:昔有“风痨臌膈”四大难治之说,肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴,鼓胀确是难治之疾。此例一开始患者使用中药六味地黄汤过于滋腻所致食欲不振、大便稀烂等,与患者体质不符。因慢性肝炎迁延不愈发展而来,又既往在外院长期使用大黄20g泄脾太过,而大肠会在某些药物的刺激下出现色素沉着的大肠黑变病。肝硬化除脾气亏虚外,病久已伤及肝肾,故其病机以本虚标实为特点,肝、脾、肾三脏功能失调,以致气血痰水瘀积于腹内而成。根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,邓老结合几十年临床经验,以健脾养肝肾,软坚化瘀为治法。拟用“软肝煎”方中茯苓、白术、甘草健脾益气;太子参补而不燥,气阴双补,甚为合宜;配菟丝子、楮实子补肝而益肾,此乃虚则补其母之意;鳖甲、土鳖虫皆为灵动之物,活血软坚化瘀症;萆则助四君以祛湿化浊,珍珠草清热利湿;淮山健脾而运水。服用5剂之后,症状渐缓解,方已见效,除守方之外,再加五爪龙30g加强益气健脾。患者面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,病情已渐转好,之后额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,此一过程可知肝病之色渐退,脾的功能正逐渐恢复,使得诸症尽解,故健脾是治疗此病的关键,而本病治当扶正祛邪,标本兼固,用药当平和、化瘀不伤气血、补益不碍症消。

(赖名慧整理)

邓铁涛疸证案

例1:陈××,男,22岁,学生。患者自6~8岁不时有上腹疼痛发黄、发作频频,以后数月至数年发作一次不等。1954年10月(19岁)发作入华南医学院第一医院,诊断为胆石症,进行胆囊摘除手术。术后痊愈出院。一年后复发,桂林工人医院X线检查诊断为胆管结石,拟再行手术治疗。1956年12月7日转回华南医学院第一医院经X线检查诊断与工人医院同,采用保守疗法,一年曾3次发作。症状为上腹疼痛,发热呕吐,巩膜及皮肤发黄。第2次发作时曾诊断为胆管周围炎,再用保守疗法,经11天治疗,出院后3天又再复发,比前次疼痛,故又疑为胆石症,拟剖腹探查,病人因阴历年出院后没去医院进行手术。1957年2月5日来诊时,证见腹部时痛,巩膜黄,小便深黄,腹泻,消化不佳,脉滑任按,舌质深红白苔,两颧赤色,鼻梁色微育,唇红,症脉俱实,此中医所谓阳黄。治以清热疏肝活血为主。处方:郁金、五灵脂、白芍各12克,柴胡、帜壳各9克,桃仁、蒲黄、当归尾各6克,绵茵陈24克。服药后肠鸣腹痛,小便更黄,大便搪黄中带黑,每天二三次,每次量不多。6日再服,服后腹中不适减少,精神较好,胃口好,大便有时结硬。9日再诊,照方白芍改为赤芍、白芍各9克。服后腹中无痛,巩膜黄色渐退,小便清,大便正常,胃口好,精神好,症状已消失。但感气力不足,2月19日病又复发,20日痛甚,22日处方如下:绵茵陈30

克,山扼子、延胡索、柴胡、赤芍各9克,五灵脂、蒲黄、郁金各12克,黄芩、桃仁各6克。服后痛不再发展,继服2剂,病势减退,基本痊愈。25日再诊,已无任何症状,再方以善后,处方:首乌、白芍各12克,蕤仁肉8克,绵茵陈18克,五灵脂、柴胡、郁金各9克,帜壳6克,每隔3天服1剂,10多天后停服,以后每月服几剂,追踪2年未复发。

例2:简××,女,30岁,教师。患胆石症,经1972年手术治疗,至1973年5月胆绞痛又再发作,巩膜黄染,肝功能改变。5月一9月发作7次(牵拉样痛)。中山医附院建议再一次手术治疗,末做,于1973年11月4日来诊。证见胆区钝痛,每天早上10时、下午5时左右其痛必增。舌黯苔白,舌边齿印,脉稍滑。治则:舒肝利胆活血。处方:太子参、白芍各12克,柴胡、郁金各9克,金钱草24克,蒲黄、五灵脂各6克,甘草5克,12剂。11月18日再诊,病减,未见大发作,舌稍红活,齿印明显,脉缓滑。治守前法。处方:金钱草30克,太子参15克,柴胡、郁金各9克,白芍12克,蒲黄、五灵脂各6克,甘草5克。服上药10剂后已无痛,稍见门干,加白芍18克,以后每周服二三剂,至1974年3月已能上班工作。服之日久,曾出现贫血,乃减去蒲黄、灵脂,加首乌,金钱草亦减量,或予四君子汤加味以健脾间服。至今已10多年,能自己掌握什么情况下服攻、补之剂。

例3:蒙××,男,35岁,干部。1968年患胆囊炎,经常急性发作,疼痛,呕吐,发黄,每月发作二三次,大发作时痛十天八天,少则痛几天。多发于饮食不注意或疲劳之后,发黄、腹痫,舌红,苔浊,脉弦数。处方:柴胡、郁金各9克,金钱草30克,蒲黄、五灵脂、甘草各5克,太子参12克,百部3克,黄皮树寄生24克,共服30剂。1978年3月14日来诊云:经上述治疗后,1976年、1977年每年只有较轻疼痛二三次,基本治愈。

例4:邓××,男,38岁。推销员。患者4个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄,伴疲乏、纳减,右胁部疼痛,黄染迅速加深,症状日益增剧,遂于香港某西医院留医,诊断为黄疸型肝炎,经用两药(初为护肝药,后加用激素)治疗1个多月后,病情曾一度好转,黄疸基本消退,谷内转氢酶由760单位降至180单位。但后来病情又加重。见黄疸加深、疲乏、右胁痛等症状加剧,胃纳极差,每餐仅能食二下匙饭,肝功能检查提示肝损害加重一周前已停用激素。遂于1978年8月25日返穗求医。27日初诊。忠者皮肤小度黄染,面包黄而暗晦无华,满月脸。唇红,舌黯,苔白厚中心微黄,脉滑缓。肝大胁下2.5厘米,质中等,压痛(十),麝浊2单位,麝絮阴性,锌浊12单位,谷丙转氨酶463单位,HBsAg阴性,尿胆元阳性,尿胆红素阳件(十十十),血红蛋白10.4克%,红细胞380万/立方毫米,白细胞8700/立方毫米,杆状496,,中性59%,淋巴36%,伊红1%。B型超声波示:肝上界第5肋间,剑突下4.5厘米,肋下2厘米,肝厚ll厘米,脾厚4厘米,胁下未触及,肝内稀疏平段,脾内较密微小波,胆囊排泄功能好,诊断:活动性肝炎合并肝胆道感染。处方:金钱草、黄皮树寄生各30克,田基黄、土茵陈、麦芽各24克,郁金9克,云茯苓、白术各15克,甘草6克。每日1剂,复渣,共服15天,第7天加用茜根9克,停用一切西药。1978年9月

10日二诊:黄疸稍退,面色稍华,唯胃纳仍差,肝区仍痛,并见左胸胁部时痛,舌嫩,部分色黯,苔白润,脉细缓。处方:金钱草、黄皮树寄生各30克,白术、云茯苓各18克,广木香(后下)5克,甘草3克,郁金、茜根各9克,麦芽24克,田基黄18克。每日l剂,复渣,共服28剂,第14剂后田基黄减为10克。1978年10月8日三诊:黄疸基本退去,胃纳增加,满月脸亦基本消失,面色转华,舌嫩红,有瘀点,脉细稍涩。按上方(田基黄10克)加太子参20克(共服7天)。10月15日四诊:症状消失,惟时觉胸闷。10月16日肝功能麝浊2单位,麝絮阴性,锌浊12单位,谷丙转氨酶正常,尿三胆均阴性,尿常规正常,胆固醇230毫克%。舌嫩红,瘀点退,苔白薄,脉细寸弱。处方:太子参、白术各25克,丹参、麦芽各15克,云茯苓、金钱草各18克,广木香(后下)5克,郁金9克,黄皮树寄生24克,甘草3克,共服27剂。12月12日五诊:仍觉胸闷,肝区稍觉胀。12月13日肝功检查谷丙转氨酶阴性,麝浊2单位,麝絮阴性,HBsAg阴性。舌红,苔白,脉缓稍虚。第一方:金钱草、云茯苓各18克,茜根9克,乌豆衣15克,黄皮树寄生24克,太子参30克,怀山药12克,甘草5克,麦芽20克,大枣4枚,2剂。第二方:太子参、桑寄生、黑豆各30克,首乌24克,云茯苓苔、白术各15克,怀山药、玉竹各12克,郁金9克,麦芽20克,甘草3克,5剂。以后以第二方加减善后,服药1月余以巩固疗效。追踪10年,病未见复发。

以上数案之诊治,均不同于古法,实受启发于吴氏也。

(本文刊于《新中医》1990年9期)

邓铁涛治疗冠心病三则

邓铁涛,男,1916年10月出生于广东省开平县。广州中医药大学教授,博士生导师,广东省名老中医,内科专家。

例1:邵××,男,54岁,干部。因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。住院号12875。

1971年7~9月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感,含服硝酸甘油片后始能缓解,近年发作较频而入院。检查:血压120/90mmHg(16/12kPa),心界向左下扩大,心律整,心率56次/分,心尖区可闻吹风样收缩期杂音Ⅱ级,舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。胸透:主动脉屈曲延长,左心室向左下延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐,陈旧性后壁心肌梗塞。眼底检查:A:V=1:3,反光度增强,Ⅱ度眼底动脉硬化。诊断:冠心病,心绞痛,陈旧性后壁心肌梗塞;胸痹,痰瘀闭阻型。治疗方法:化痰通瘀,芳香化湿。以温胆汤加味。处方:党参15克,云苓12克,法夏9克,橘红4.5克,甘草4.5克,竹茹9克,枳实6克,布渣叶15克,郁金9克,藿香4.5克。住院中期曾出现头痛,左手麻痹不适,用健脾补气法,以四君子汤加味治疗。处方:党参15克,白术12克,云苓15克,甘草4.5克,丹参12克,葛根30克,山楂子30克。后期又用温胆汤加味治疗直到出院。住院期心绞痛发作症状明显减轻,无需含服硝酸甘油片。心电图复查:窦性心律不齐,陈旧性后壁心肌梗塞。病者精神、饮食均正常,于1976年4月26日出院。出院后续服温胆汤加味制成的丸剂,治疗追踪3个月,无心绞痛发作,病情稳定。

例2:陈××,男,58岁,工程师。因心前区间歇发作压榨样疼痛4年,于1975年10月19日入院。住院号12496。

18年前开始发现高血压。4年前开始,每于饱餐、劳累、情绪激动时,突然出现心前区压榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高(288~400毫克%)。检查:血压150/90mmHg(20/12kPa),心律规则,A2>P2。舌淡嫩稍黯,苔薄白,脉弦细。胸透:主动脉屈曲延长,心左缘向左下延伸,略有扩大。心电图:运动前为正常心电图;二级梯双倍运动实验明显阳性。胆固醇:330毫克%。诊断:冠心病,心绞痛,高脂血症;胸痹,阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法:补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方:党参15克,白术9克,云苓12克,甘草4.5克,法半夏9克,竹茹9克,枳实4.5克,草决明30克,桑寄生30克,何首乌30克。病者住院共80天,仅发作1次心前区压榨样疼痛,经服失笑散后缓解。出院前复查:心电图二级梯双倍运动实验阳性,胆固醇200毫克%。病者自觉症状改善明显,于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗,服温胆汤加味制成的丸剂,并坚持适当体育锻炼。追踪7个月,病情一直稳定。

例3:劳××,男,60岁,工人。因心悸、气急、胸闷10余天,于1976年4月21日入院。住院号13293。

10余天前开始气急、心悸,左前胸发闷,尤以劳动后为甚,胸闷有压迫感,但不放射至其它部位,一直未作检查。以往无高血压史。检查:血压116/78mmHg(15.4/10.4kPa)能平卧,心律不规则,心率102次/分,心音强度不一,各瓣膜听诊区未闻杂音,脉搏短绌。唇舌黯红,少苔,舌边有瘀斑,脉促。胸透:主动脉段稍增宽,各房室不大。心电图:心房纤维颤动。诊断:冠心病,心律失常;胸痹,阴阳两虚兼痰瘀闭阻型。治疗方法:养心除痰,兼以活血祛瘀法。初用温胆汤合生脉散,方中人参用党参效果不显,发现病人脉促而虚大稍数,舌红少苔,为明显气阴不足,乃改用:吉林参须9克(另炖),麦冬9克,五味子9克,云苓12克,炙甘草6克,橘红4.5克,竹茹9克,玉竹15克,珍珠层粉1.5克(冲)。服药后,第2天心律规则,无脉搏短绌现象,心电图复查:窦性心律、左前半束支传导阻滞、肢导联低电压。仍照前方,惟将参须改党参。服药3天恢复心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关,后仍守前方,人参仍用参须9克,几天后心律恢复窦性心律,自觉症状减轻。仍守前方参须改6克,后又发现心律不规则和脉搏短绌现象,以后又将参须改为9克,心律又规则。几次处方更换,几次心房颤动反复,皆与补气药有关,守前方一段时间后,去参须代以党参、黄芪及五字毛桃以加强补气药,心律一直稳定,观察1个多月,症状无反复。1976年7月6日心电图:窦性心律,左前半束支传导阻滞。患者一般情况良好,心律规则,好转出院。

<中医世家>

大剂量姜桂附应用一则

近读《郑钦安医学三书》、《扶阳讲记》及报载李可老中医善用大剂量辛热药治病理念,对“火神派”“扶阳法”有了更进一步的了解与认识。兹就近期医案一则,以飧同道。

赵某,男,80岁。素有气管炎、肺气肿,今又发咳嗽喘息,喉中痰鸣,精神疲惫、呼吸急促、呻吟不休。曾输液服药一周无效,现伴胸闷,痰多色白,查脉弦滑,舌红苔白。此乃风寒袭肺,寒痰被扰,气道阻塞,失其肃降。急用宣肺平喘,降气祛痰之三拗汤、射干麻黄汤、三子养亲汤加减煎服。五剂后,哮喘减轻,可少量饮食,痰亦减少,脉象和缓,舌红苔水滑,但稍有活动,仍有喘鸣心悸,呻吟不休。

又辨为胸中阳气失宣,肾中阳气亏虚,在上寒痰阻塞气道,在下纳气功能失权,尊“扶阳法”,取三拗汤、真武汤意温肺散寒、扶助肾阳。拟方:附子50克(另煎两小时),干姜20克,肉桂15克,麻黄10克,杏仁10克,茯苓30克,白芍15克,半夏12克,五味子10克,白果10克,制南星10克,前胡10克,辽细辛3克,仙灵脾20克,巴戟天15克,生姜20克,考虑者为老年人,上药用量超常,嘱先煎服一剂,一日内分数次服完,以防意外。第二天,病人精神好转,喘息大减,守上方继服三剂,饮食行动如常。

体会:“五脏以阳为本”、“人生立命在于以火立极”,命门火旺、阳气回复则阴霾自散,喘哮立平。对一些慢性病顽固症及部分危重病,按常法治疗不效者,临床应多一种新思维、新概念,即是有热症(如虚火),可辨证加入姜桂附等辛温药,会有很好效果。D4(翟晓东 河南省巩义市庆生堂诊所 翟书庆 河南省巩义市人民医院)

来自:xcaq  > 《中医治疗(医案探讨)》

听经方家许家栋解经方医案

迟玉萍,女,39岁。

初诊日期:2014年4月23日。

主诉:腹胀五年,加重半年。

病史简要:患者腹胀五年,伴有气串至肢体疼痛, 揉按腹部或肢体即嗳气成串。

刻诊:腹胀,气串至肢体即疼痛难受,阴雨天上肢尤不适,捶按肢体或腹部即嗳气连连成串,时有肠鸣,饮食不慎易呕吐。无口干口苦,饮纳可,大便干燥,一日一行,溲可。唇略燥,下睑半红半白,面黑晦暗不华。身无怕风怕冷,时阵汗,汗后不凉。偶觉肢体凉,扪之手腿不凉。月经周期三十四五天,经期二三日,经色可,量偏少,无块,时经期头痛身痛,无腰腹痛。

舌脉:脉沉弦滑尺微浮,舌淡红嫰胖质厚苔黄白浮腻。

六病辨证:太阳阳明合病。

处方:厚朴七物汤

桂枝12 炙甘草18 生姜30 大枣20 厚朴48 枳壳60 大黄18

水煎服四剂。

二诊:效极佳,药后诸症皆愈,已无不适,故而停药多日始来复诊。已不腹胀,已不气串肢体疼痛难受,已不嗳气呕吐,已无肠鸣,大便已不干燥,正值经期,已不头痛身痛,月经量尚偏少,已无汗,补诉未治疗前上臂有透风感,今已无。脉沉弦,舌淡红嫩苔薄滑。原方续进四剂,巩固疗效。

经方医案,功夫在于解案,所谓内行看门道,外行看热闹,不但要看到良效,而且要知道为什么良效。法度在哪里,这个案经不经得起辩。经不经得起重复,这才是最重要的。下面我们解一下。

辨证思路:

患者腹胀嗳气,伴有大便虽硬而日一行,这是阳明里位气结所致,若是燥烦满实大便难俱备之阳明腑实证,则不但大便质地异常大便硬还往往伴有“不大便六七日”等大便时间的改变的。此证乃气结为主,推动无力导致之便硬,故尚伴有肠鸣,进食后易呕等气机不利之症状。

并且此患者之最大特点就是尚伴有表证,也就是还有“伤寒表不解”,不但里位气结了,气机在表上的旁流亦受阻,所以气串至肢体即疼痛,捶按肢体或腹部即嗳气成串。偶觉肢体凉而扪之不凉、阴雨天上肢不适有透风感等这也是表证的表现,即表对风寒湿燥火等外邪处于一种过度敏感的状态。

“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”(188条),所以患者会有阵汗,并且汗后不凉,阳明的汗都是汗出不恶寒甚或反恶热的。汗血同源,汗多了,血的荣养濡润就不足了,所以会出现唇略燥,下睑半红半白,面黑晦暗不华,月经量少行迟等表现。经期的头痛身痛也是不荣则痛导致的。

典型燥烦满实大便难的腑实证是“反不能食”的,因为此证只是气结,所以饮纳可。由病机是于气结为主,里热并不显著,所以并无口干口苦。

脉沉弦滑,里实之脉也;尺微浮,源于下焦羁绊而表不解之象也。舌淡红嫩胖说明还没有到阳明燥烦满实大便难的腑实证程度,苔黄白浮腻说明有实邪之阻滞。

施治法则:

病在三阳,需要先解表后攻里或表里同治。此案太阳与阳明合病,以阳明气结为主,所以需要清泻下气为主,而兼表不解需要不忘救表,所以选了发越表邪通下气机的厚朴七物汤。厚朴七物汤方由两个方根组成,即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤。用厚朴三物汤去下气除结,用桂枝去芍药汤去解表祛邪,诸药相配,与病机相侔,故能数剂而愈数年之顽疾。

又,《金匮。呕吐哕下利病脉证并治第十七》:”伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之及愈”,腹满而呕,先看看是大便还是小便异常,何部出现异常就去辨治何部,并且一般是去用攻法,这是因为腹满而呕哕是病势趋上,当利下之,若腹满而下利是病势趋下,当收重之。

经方学术,是可以去无限微雕的,这个医案讲到这里也算是一篇比较有益的文章了。但是我们还可以继续微雕下去。用医案使伤寒论纲举目张生灵活现起来。可以转载,以医救人有限,以医教人无穷。一个医生累死每天不过看几十个患者。学术不能保守。我们现在能用经方去救病人于水火,就是因为仲圣当年没保守。所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难,作为历史长河中的一滴露珠,一粒微尘,我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠,那是我们的无上荣光。

相关条文解析:

《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证治第十》:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤

厚朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两)生姜(五两) 
上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。

释:览阅仲圣书,每每令人击案叫绝,谓之美仑美奂,如味  甘饴,全篇言虽简而意已赅!一段条文,二十余字,即解析明晰。这段话我们来调整下语序就看的更明白了:

发热十日,脉浮而数,病腹满,饮食如故,厚朴七物汤主之。

“发热十日,脉浮而数”,浮为在表,数为有热,这是太阳病要向阳明病传了,怎么知道的呢?“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”(4)。所以脉数急者,要向里传了。

向阳明里位传后引起了腹满,阳明的问题里实热为主,所以最容易考虑的病机就是里热消谷善饥(122、病人脉数,数为热,当消谷引食)和燥烦满实大便难的大承气汤证了,所以仲圣马上又跟上了一句“饮食如故”,用以排除这两个病机。里热是消谷善饥,腑实是“反不能食”(见23条“不饮食者,有宿食”;215条“反不能食”;251条“不受食”;《金匮。妇人产后病脉证并治第二十一》“不食,食则谵语”),而人家是“饮食如故”。

并且没有描述小便不利(水证),也没有描述血证,这是气病,枳实薤白桂枝汤是“留气结在胸,胸满”,此则是留气结在腹,腹满!留气结在腹,并且表不解,故而用厚朴七物汤。

此方有两个方根组成,即厚朴三物汤(厚朴七物汤比厚朴三物汤少用了一两大黄,减轻了泄下功能)和桂枝去芍药汤(厚朴七物汤比桂枝去芍药汤减少了一两桂枝减轻其助热;减少了两枚大枣减少呆滞;增加了二两生姜以助除胸腹满<生姜除胸满见本经>)。厚朴三物汤即小承气汤增加剂量而成,《伤寒论》208条:”阳明病。。。。。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。”

厚朴枳实用量数倍于大黄,主要药势是来除胀满的。这点大黄不过是借用过来推陈出新罢了,比小承气汤原方更注重行气解结。阳明的问题对应了,再来看太阳。病在三阳,应该先表后里或者表里同治,此方用变量之桂枝去芍药汤去解表除满。

或问,为何去芍药?

答曰:一者芍药为除虚热之品,而此腹满是阳明实热气结,不是虚热,故不能用芍药;二者芍药为除血痹之品,此病在气,故不能用芍药;

三者芍药收敛不利于解表,此证之表邪需要辛散发越,所以生姜是加量的,升发的越张扬些越有利于解表。而芍药具有酸敛性质,碍阳气的升发,有它在,桂枝就不能放手一搏去解表,加了那二两生姜的意义也会抵消;四者芍药利小便,因为它能利小便而不利于此阳明病机,阳明病都存在津液受损的规律,阳明气病再病传也会里欲结实燥烦满实大便难的,本来就燥了,所以是禁忌利小便的。讲到这里,谢谢大家。
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