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四逆汤  

2017-01-19 12:58:38|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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四逆汤

[组成用法]
制附子20~100g(生者5~10g)、干姜15~50g、炙甘草20~40g。
先煎附子,再入余药,顿服或分两次温服。 以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次,分3~5次温服。
[方证]
1. 四肢厥逆,身体疼痛,精神委靡,二便清利,脉微欲绝属里虚寒甚者。
2.汗、吐、下不当,伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神,或寸部空浮无力等症者。

[现代应用]
1.本方最常用于循环障碍性疾病,如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。
2.以消化道功能衰竭,下利清谷为特征的疾病,如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等;慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。
3.其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。
[经验参考]
全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。
曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热,经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗,当时皮肤已出现斑疹,热势渐盛。他医协商后处方,服后至傍晚,则恶寒,全身冰冷,脉微欲绝,鼻中气息变冷,诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚,而“药毒”却很严重,处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂,脉搏微动;二剂,脉伏全出,四肢转温。第二天,病势便退。后用平药调理十余日而痊愈(《医学天正记》)。
郑重光治程妇,难产,产后即晕厥,醒后喉哑,全无声音,而人事清楚,脉细如丝,手足厥冷。盖难产玉门久开,寒气袭人,经云:”寒小少阴,令人卒然而哑。”且脉细厥冷,町征也。用四逆汤驱其寒,以防变证。用附子三钱,干姜三钱,甘草一钱,当归三钱,连进三剂,次日音出,瘀血方下。盖少阴经络尽于喉,寒极于下,肾气不能时上,致卒然失音。若非重剂,入里之寒,何能骤解?(《素圃医案》)。
四逆汤治疗寒证,但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女,30岁。患者生育两胎均健在,月信愆期,夜间发热,㈠久不愈,形体消瘦,食欲减退,于1982年7月诊治。症见发热无休,头昏神倦,肢软乏力,则汗出,舌淡苔白,脉浮无力。此乃元阳大伤之候,如投清热养阴则误矣,必以温扶元阳之品方可收效,方拟四逆汤加白术、黄芪,—剂则汗止热去,二剂则诸症解除,饮食渐增,恢复如常(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。
另外,一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻,当想到本方,不可概用苦寒清泻。

四逆汤是救急之方,姜附的用量一定要大。对此,前贤为我们留下了宝贵的经验。如
易巨荪治疗某男孩得外感,发热、恶寒、下利,经某医用儿科套药,寒热仍在,下利至日十余行,呃逆。诊见指纹青暗,面舌皆白,准头亦青。此下利呃逆,里寒已见,虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服,不愈。附子用至四五钱,日三服,呕利乃止。日用附子一两有余,夫以数月小孩,分量如许之重,闻者莫不咋舌,而病家笃信无疑,医者难,识者亦不易也(《广州近代老中医医案医话选编》)。
罗兴斋治疗谭女,21岁。于1959年,患病治疗20多天,针药尤效反而加剧,曾厂病危通知。一珍见其面白如纸,人事不知,息如游丝,口禁目闭,四肢冰冷,脉沉浮无力。此乃真阳衰微,阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救,拟四逆汤加味。处方:附子240g,干姜60g,甘草15g,黄苠150g,党参60g,其不能自服,令撬开爿:关徐徐灌人。二诊时,一次目开,二次口张,三次能言,仍照上方续服。三诊,上方服至五次后,思食粥,逐渐好转,扶之能转侧,仍照上方,附子剂量减半,加蔻仁24g,白术60g。四诊,服上方后,能起床坐立,精神渐佳,后以上方连服三剂痊愈出院,随访二十余年仍健在(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。
编者介绍这些经验,并非鼓动读者去盲从和效仿,而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3~5g,实乃灯火融河冰也。张锡纯说,(用药)有病者,病当之,无病者,人当之。夫为医也,不惟具菩萨心肠,更须有霹雳手段。

谈到四逆汤,编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说,单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演,男,57岁。1961年冬,在农村睡新修湿炕而得睾九肿大,后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊,证见恶寒蜷卧,肢体萎软,神靡,头晕、失寐,食欲大减(每餐只进一两),睾九胀坠,牵引少腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳痿,面色萎黄暗黑。舌质淡白,全舌白苔密布,根苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛。法宜补阳温肾,散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方:制附片120 R(久煎),干姜120g,炙甘草60g,上桂15g(研末冲服)。连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,余证尚未明显变化,原方加云茯苓、炒白术,同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂,头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转,食欲增加,少腹和睾丸坠胀进一步减轻,生殖器凉麻之感较前轻微。二诊,舌质稍现红润,黄白厚腻之苷已减(《范中林六经辨证医案选》)。
此案不仅姜附量大,而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热,见前列腺炎即为湿热下注,这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常.范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。

本方是温热之剂,若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻,决不可用本方。然而,虚实难辨,寒热易误,有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某,伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞启,卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹,急以承气与服。先生诊其脉,洪大无伦,重按无力。便告之,此人参附子干姜之证,为何用下法呢?医曰:身热目赤,有余之邪,躁急若此,再以姜附服之,岂不逾垣上屋?先生辩之曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,与姜附投之,尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽,情已大露,岂水尚不愈咽,反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣,且既认大热为阳证,则下之必成结胸,更可虑也,惟用姜附则补中有发,并可以散邪退热,一举二得,至稳至当之法也,吾在此久坐,如有差误,吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方:附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战,嘎齿有声,以重棉和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安(《寓意草》)。

使用本方除方证中的辨证要点外,辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段,常常是寒热混淆,虚实难辨的,此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。
所谓阴寒体质,就是外观形体偏胖,但缺少光彩(因胖者多红润,油光;而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄),肌肉松软,按之无力,皮肤多于燥,晨起面多浮肿,日睛无神或眼睑易浮肿,外观精神委靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。

吴茱萸汤证也见有手足冷,厂利和呕吐等证,二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主,不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主,而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论,与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷,但冷的程度不如奉方之重,而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点;白虎汤证手足虽冷,但本系热厥,所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点;当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主,但一般没有本方证严重,并属桂枝汤的加减方,所主当为营卫不利的血络外寒,与本方所主内寒者迥异。

需要指出的是,仲景原方是生附子与干姜甘草合用,而且是三药合煎,附子并不先煮,这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕,只要久煎煮透,也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家,他的经验就是久煮。有趣的是,对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者,他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救,收到显著的效果。(吴生元,著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介,云南中医学院学报,2003,26(2):封二、封三)。
对于附子是否需要先煎,也值得探讨。杨氏遵前贤所言,凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上,但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证,身倦畏寒,大汗不止,二便自利,神志时清时昧,舌淡脉微,急投四逆汤。翌日复诊,症情依然如故,后依《伤寒论》原文用法,处以原方二剂,嘱诸药同煎半小时,温服,药后效如桴鼓(杨德全,附子煎煮小议,中医杂志,1985,26(12):74)。
药理研究也表明,三药合煎,其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上,杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g,一升为80毫升的换算系数得出本方剂量:炙甘草6g、干姜4.5g、附子9g(生用,打碎)。用冷水240毫升,武火煎取96毫升,用时仅15分钟,比麻黄汤(45分钟)、桂枝汤(35分钟)所煎煮的时间要短得多(计时以水沸算起)。认为使用制附子小剂量(15~20g)内服不必先煎久煎,与他药同煮30分钟即可,临床未发现中毒现象,大剂量运用,煎煮时间要相应延长(参考文献同上)。杨氏的观点值得重视,因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的,从抢救的时间上讲也容不得久煎。

不过,四逆汤回阳救逆的用途似乎成了去日黄花,在今天其大显身手的机会已经不多丁。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者,及所谓暴泻症。但在今天,病家也首先选择静脉输液。再说,随着人们生活水平的不断提高,自我保健意识的不断加强,加上国家对传染病的严格监控,奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此,编者常用本方加味,治疗一些陈年宿疴,如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上,一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日,往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等,都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变,如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗,相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。

[原文点睛]
1.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
2.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤……(91)
3.病发热,共痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(92)
4.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)
5,少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
6.少阴病,……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)
7.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)
8.大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)
9.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(372)
10.呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)
11.吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,于足厥冷者,四逆汤主之。(388)
12.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)
附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二两(炙)、干姜一两半。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。强人可大附子一枚,干姜三两。

[注论精选]
吴谦等:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒。甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功。姜附得甘草,通关节连四肢,有助阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉白升,手足自温矣(引《医宗金鉴》)。
钱潢:四逆汤者,所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草为君者,以甘草甘和而性缓,可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土,即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀然,此所以脾主四肢也。附子辛热,直走下焦,大补命门真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖,而四肢无厥逆之患矣(《伤寒溯源集》)。
符润清:……四逆汤中附子与彳:姜相配,则彻上彻下,乃温经救阳之峻剂,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经。以甘草主之者,乃从容筹划,自有将将之能也,用甘草之缓,抑制附子大毒之猛,从而达到治疗日的。如果附子炮制过热,限制它不能通行十二经络,不走只守,就会影响疗效,这大概是仲景的原意(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。

经方「四逆辈」临床用方感悟 原创 陈 伟 中医出版  

四逆辈

《全国经方高级讲习班现场实录.3》是第三届“全国经方高级讲习班”名师授课的“现场实录、原音再现”。张存悌、李赛美、雒晓东、陈伟等经方名家,将自己的临床心得倾囊传授、毫无保留。今天,小编就从书中摘录一篇陈伟老师有关四逆辈临床应用体会的文章,以供大家参考。



我自己非常喜欢中医,中医是中华民族遗留下来具有鲜明特色的文化遗产,确实能帮到人的医学,即《伤寒论》中“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全”。
 
下面我讲课的内容是四逆辈的临床运用体会。这个题目是老生常谈,很多教授、专家体会比我更深。中医各有各的特色,发展是一个方面,更重要的是继承。现在继承还是差一些,把中医继承的工作做好了,那中医的发展指日可待。
 
所谓四逆辈,是《伤寒论》中讲的四逆、理中、附子等方。《伤寒论》第277 条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”已经明确讲到应用四逆辈治疗的原则,即脏有寒者,用温法治疗。《医宗金鉴》注解:“四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。”

四逆汤
四逆汤原文用量:附子一枚生用,炙甘草二两,干姜一两半。这个用量目前是有争议的,《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》提到汉代度量衡与现代度量衡的区别,现代用量过于小,李可老中医用大剂量治疗急危重症,他认为一两相当于 10 余克。所谓四逆,四肢厥逆,即手脚冰冷。临床上有阳气不足,阳气不能达于四末所致四肢逆冷;也可见到阳伏于里,不能外发,即阳郁于内而致四逆。其中,阳郁于内的四逆散证比较少见。四逆汤是治疗寒证的总方,予以适当的药味加减及药量加减,可以用于心肝脾肺肾的寒证,是回阳救逆、温中散寒之剂。但凡阳虚汗出,阴寒下利,脉微欲绝,四肢厥逆等皆可用之。
 
病 案

我的老家是甘肃,毕业后分配到所在地区的人民医院中医科工作,当时刚刚成立的中医病房,与西医儿科合一块。住院部就我一个医生,主任兼顾住院部及门诊部,所以病房主要交给我。我一个人管 7~12 张床,什么类型的病人都收,那段时间给我提供了很好的机会。 1992 年我已经工作六七年,秋初下乡支援公社卫生院。当时住在卫生院旁,某深夜有白姓村民叩门求救,说其子客外夜归,途中淋雨,夜半腹急痛难忍,呼我救急。及至,病人已不能言语,寒战不已,汗出如雨,面色青灰诊其脉,六脉皆沉伏不见,手足逆冷。我看到他家里挂着结婚照片,问他父亲,知道他新婚不久,我想起北京一个医生,叫冷方南,他当时写了本关于夹阴伤寒病的书,述及新婚房事受冷后突发的腹痛。病人势将脱阳,我用冷先生的方法以艾条灸关元、脐中,约半小时后,病人腹痛渐缓,冷汗稍止,急处以四逆汤原方,剂量已记不清了。病人服后汗收,脉就出来了,我瞩其小心护养,夜半 2 点多我才回去。
 
干姜附子汤
干姜附子汤:附子一枚生用,干姜一两。为四逆汤去甘草,适用于四逆汤证之较急者。甘者,缓也。去了甘草,方中温中散寒祛邪的力量更专更强。附子生用其力更猛,不用甘草其力更专。甘草号称国老,方中加之,使凉药不至于过凉,热药不至于过热。顾名思义缺点也是缓,缓其性也。
 
病 案

某男,年四十,六天前感冒,经治后诸症减,然咽痛不除,服西药抗生素,咽痛不减反增,甚则不能进食,喑哑。看到这,我们临床很多医生都会认为嗓子痛是多火,很多人都会给他用点凉药。往下一看,其人面色苍白,身冷恶寒,口淡不渴,不思食,微咳,少许白色痰。查咽部不红肿,扁桃体不大。舌淡、苔白,脉沉紧。中医辨证四诊合参,非常重要。察色按脉,先别阴阳。另外望而知之,谓之神。不是只望了就知道生死。具体是医家可以从你的形体样貌动作看出阴阳的基本属性。面色苍白少华等肯定属阴证,且咽部不红肿,结合舌脉,证属阳虚感寒,滞结于咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒,投干姜附子汤两剂,久煎频服。药后病人咽痛大减,已能进食、言谈,遂告痊愈。
 
类似病例临床上并不少见,但我们现在学的西医内容过多,养成了头痛治头、脚痛治脚的坏毛病,喉咙疼就要消炎,木蝴蝶、玄参、牛蒡子、石膏等都上。一个跟了我很久的类风湿病人,以前看了很多医生,西药也吃了很多。她的脉左右均较大,重按力量不足,偏数,关节白肿无痛,右侧膝关节局部稍微热一点,疼痛厉害的时候下不了床,经别人介绍来我这看。她吃过很多种中药,清热利湿的、养阴的、祛风除湿止痛的,西药也用了很多种,但是疗效不好。我仔细问她,她有两个孩子,后面又怀孕,不得已打掉一个,流产过程大出血很严重,输血后抢救过来的。我恍然大悟她脉大无力的原因,阴血损伤,但面色白,汗出很多。我去了香港她也一直跟着治,吃着中药效果很好,西药也已经停了。前段时间我看她膝关节有点热感,舌苔较厚,夜间口干,咽部有灼热感,予加石斛,当然还有附子、干姜等阳热药,后来病人说服药后原来是干,现在是晚上痒、火烧的感觉。我把方子改简单,就用附子、干姜、肉桂,她吃了两剂就觉得嗓子润了,也不火烧火燎了。这是体内阴寒之邪在作怪,寒滞于咽喉,阳气不能温煦水,水津不能上布。很多老人家腰酸背痛、腿痛,晚上嗓子特别干,方用附子、肉桂,很快可以缓解。另一低热病人,也是嗓子疼。西医予抗生素、激素、消炎止痛药,查体可见他咽部暗红,扁桃体可见米粒大小的脓点,他说每次咽痛咽痒,用力咳嗽可咳出很臭的白痰。那就是脓,他的情况就是中医所说的阳气太弱,正气不足,邪气客于咽喉,寒邪郁闭化为米粒那么大小的脓。治疗是与其他人清热解毒不同,用阳热药,附子、干姜、甘草、肉桂,都可以见到很好的效果。这些都是临床屡试不爽的实践,大家可以试一下。
 
通脉四逆汤
通脉四逆汤:四逆汤原方,再加干姜一两半,合成三两。或再加葱白九茎。葱白通阳,使阳气通达。我治疗高血压有时会用葱白,治疗寒瘀于经脉,脉紧,血压高,用汗法,发散后以祛寒。通脉四逆汤适于里寒过盛,阴盛格阳者用之。四逆汤证之甚者皆适用之。戴阳证病人面红,但足冷,冷过膝,是阳气欲脱于上的表现,有的病人可伴有发热。
 
病 案

某男,年过五旬,体格颇壮。患冠心病三年余,初发心胸隐隐微痛,近来加重,每日必发,甚则肢冷汗出,确诊为心绞痛,即《黄帝内经》关于“真心痛”的记载,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死,每痛即服西药或注射药物止痛。望其舌胖大而润,色略灰,脉仅三至(52 次 / 分钟)。此属里寒郁滞,心阳不振,治当温阳散寒,振其心阳,治以通脉四逆汤,三剂痛减,再三剂而痛止。改以附桂理中加丹参、当归、川芎以温阳行血,病情得到缓解。此病人虽没有戴阳证,临床上运用须辨别其寒邪程度及阳气郁闭程度。通脉四逆汤在温阳的基础上加用葱白使阳气得以通达来治疗痛症,临床上血栓闭塞性脉管炎也可以用通脉四逆汤治疗。

一位香港病人,患糖尿病足,西医已换药三四个月,一直未愈,夜间疼痛明显,予通脉四逆汤合阳和汤加减,效果可。在香港行医中医不能用任何西医的诊疗手段,甚至包括血压计。我有一个红斑狼疮病人,用西医治疗效果不好求治于我,一次感冒发热致病情反复,病人去看西医,告诉那医生,他除了正常饮食还吃中药,那医生就让他把剩下的中药拿来化验一下,病人后来告诉我,我心里咯噔一下,既愤愤不平,又想真是人心险恶啊,他们拿我的中药去化验,看看是不是我的药方引起了病人红斑狼疮复发,当时我的方里没用什么大毒大剂量的药,他们不管辨证,只管化验结果。刚开始我去香港,我用附子的量也是较大,现在也尽量用在他们容许的范围内, 12至 15g,较少用 30g,在把握很大的情况下还是会用。比如一个尿毒症的病人,腹膜透析,没有尿,我给用真武汤,附子 60g,吃了一段时间,病人有尿排出,很开心告诉我:陈教授,我已经几年没小便了,吃了你的药,现在有了。我开玩笑说你是滴水贵如金啊。有些病拿得准,可以用,但我们还是得小心,人言可畏啊!一世英名毁在一次,不值当,还是得掂量掂量。

《伤寒论》钩沉与正误(10)“四逆”与“回逆” 梁华龙 河南中医学院

  《伤寒论》中“四逆辈”所指为何?对此,医家有多种看法。如:“四逆”是一个症状,“四逆辈”指一类方剂,是用来治疗具有“四逆”症状一类证候的。


“四逆汤”当为“回逆汤”

“四逆”所指,正如《辨厥阴病脉证并治篇》第337条所说:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”从概念上看,“厥”就是手足逆冷,手足逆冷就是“四逆”,所以,《伤寒论》中常常将厥和逆混称,如“四逆厥”“厥逆”“厥寒”“厥冷”等等。
但详细区分,“厥”与“逆”又不完全等同,“厥”以阴阳气不相顺接为主,而“四逆”则以阳气不能温养为主,也就是说,“厥”既可因虚而致,也可因实而致,故有气厥、热厥、痰厥、水厥之别;而“逆”则以虚为主,除318条的四逆散证外,其他的基本均系虚寒证,“厥逆”并称时,则是以虚寒为主的四逆症状。
要弄清“四逆辈”所指为何,首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。
《伤寒论》中使用四逆汤类(包括干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤方、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤,不包括四逆散和当归四逆汤)共有16处,其中症状中有“厥”的3条(29、370、377,条文号,下同),“厥逆”的2条(317、353),“厥冷”的2条(354、388),而使用四逆汤类条文中没有与“厥”或“逆”相关症状的有9条(69、91、92、225、323、324、372、385、389)。可以看出,使用四逆汤类的原文中,与“厥”和“逆”相关条文所占比例较低(有厥、逆症状的7条,无厥、逆症状的则有9条),而没有一条确定有“四逆”症状的。

那么“四逆汤”究竟是如何来的呢?
《伤寒论》中方剂命名方法,大致可分为以下3类:
其一,绝大部分方剂是以药物名称作为基础为方剂命名,或以主药命名,或以部分药物命名,或以全部药物组成命名,或以方剂加减药物命名;
其二,沿袭六神方名称,如青龙、白虎、真武、阳旦等;
其三,以方剂的功能命名,如建中、理中、承气、陷胸、抵挡、通脉等。而以症状命名方剂的,只有所谓“四逆汤”。可见,“四逆汤”的命名方法值得商榷。

《伤寒论》中出现四肢厥逆的除了阴寒内盛,阳气虚衰,四肢逆冷为主外,尚有少阴气机不畅,升降开阖失常,阴阳之气不相顺接,四肢不温的四逆散证,以及血中有寒,四肢厥冷的当归四逆汤证,除厥阴病中的多种厥逆外,阳虚、血寒、气郁是《伤寒论》中四肢厥逆的主要病机。不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法进行治疗。
因此,按照《伤寒论》的一般命名原则,我们可以大胆推论:“四逆汤”当名为“回逆汤”,惟其如此,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来。
此外,“逆”的最主要义项是“相反”,而“厥”即是“逆”。厥、逆互训,厥者,逆也,所以有“厥者,手足逆冷是也”的说法。

一般而言,人体的阳气,是从胸腹向四肢发散敷布的,称之为“顺”,所以感觉冷时四肢先凉,而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足,或者人体气机的升降出入失常,不能正常的向四肢发散敷布,就会出现四肢厥冷,称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状,就要回复到“顺”的阳气敷布状态,故曰“回逆”。

“回”,有回复、返回、返还的意思。回的古体字为“囬”,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,又有抄写的失误减笔,致使误“囬”为“四”的可能性极大,因而,“囬逆汤”、“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。若改正现行“四”字为“囬”字,则“回逆”“通脉回逆”就与建中、理中等其他方剂以功能命名的原则相吻合了。
从前面对使用“四逆汤”的原文统计中我们发现,只有使用四逆散的一条原文明确提到了“四逆”,而使用“四逆汤”的原文则只是以厥、厥冷、厥逆、逆冷等表述四肢发凉的症状,没有一条明确提出“四逆”。四逆散证有“四逆”症状而用“四逆散”治疗,尚可说得过去,而所谓的“四逆汤证”没有提到“四逆”症状,而用“四逆汤”治疗,就有点名不正言不顺了。
厥即是逆,逆即是厥,有厥逆而用“回逆汤”治疗,似乎更名正言顺一些。

“四逆辈”与“回逆辈”
“四逆汤”当为“回逆汤”,那么,“四逆辈”亦当为“回逆辈”。
东汉·许慎《说文》中说:“辈,若军发车,百辆为辈。”其原意是指一批,批量的意思,后引申为“类”。可见,“四逆辈”即回逆类,指功效类似于“回逆汤”的一类方剂。
有“四逆”字样的除四逆汤外,还有四逆散和当归四逆汤,那么,这里的“回逆辈”包括不包括这两首方剂呢?其范围又到底有多大呢?

从其前后文的连属来看,“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”因其脏有寒,需用温法,而四逆散所治疗的是少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有“寒”。又,当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,亦不属于“脏”有寒。一不属于“寒”,一病不在“脏”,既然两方的针对证候与该条条文文意不属,自然应当排除在“回逆辈”之外。

从太阴病“脏有寒”、仅有“自利不渴”的症状来看,显然还没有达到阴寒内盛,逼阳外越之戴阳、格阳的程度,而虚阳外越的真寒假热,却极有可能出现“自利而渴”。因此,通脉回阳、交通上下的白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤亦不属于“回逆辈”之列。
太阴虚寒仅限于阳气虚衰,尤其以脾阳的不足为重点,并非机体阳气、阴液的同时匮乏,所以具有回阳益阴双重功能的茯苓四逆汤,以及具有回阳救逆、益气生津的四逆加人参汤也不是脾脏有寒,自利不渴证的应证的对之方。
去除不属于治疗脾阳虚寒证的四逆散、当归四逆汤,去除以治疗戴阳、格阳为主的白通汤、通脉四逆汤,再去除具有回阳益阴功能的茯苓四逆汤、四逆加人参汤,剩下的“回逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤了。
分析干姜附子汤和四逆汤,均是以脾肾双补为主。虽然脾肾先后天相互关联,但其发病也有孰先孰后、孰主孰次,孰轻孰重的区别,所以尽管以干姜、附子为主药的“回逆辈”方剂可用于治疗“自利不渴”的脾脏虚寒,但也有以脾气虚弱为主的证候,就可以用治疗脾虚为主的理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤等。若中焦亏虚,建中无以奏效,见腹满泄泻,则以理中治疗,下利日甚,理中效果不逮,病情似有波及先天肾本,则以“回逆汤”脾肾并治,双管齐下
这些方剂,才是“回逆辈”的范畴。
一家之言,与诸君商榷。

小儿肠炎,四逆汤与白头翁汤之区别

I导读:“四逆汤与白头翁汤,皆出金匮要略痢疾门。前者为辛热药,治寒痢;后者为苦寒药,治热痢。寒热之别,悬若云泥,中医临床家必须铭记也。”(编辑/张亚娟)
小儿肠炎,四逆汤与白头翁汤之区别
作者/朱木通

男,9个月。当六个月时,患急性肠炎,发热下痢,日夜十余行,历经各小儿科医生,大抵以氯霉素、盐水注射而已。然而下痢不稍差。但荏苒三月余,热已退,下痢依然,而日渐衰弱、苍白,乃名之慢性肠炎。

原来其父本籍丰原,随父母来嘉居住,在故乡祖父亦为中医,闻讯乃付来处方一剂,函命其依法服用,据云是白头翁汤加槟榔、诃子。配药服用,向晚服初煎,须臾下痢更甚,据说约一小时下痢十余行,至晚上九时左右,不计其数。此时举家恐惶,不知所措,嗣由同事之介绍请我往诊。患儿衰弱之甚,苍白中呈浮肿。腹膨满,微热,口渴,下痢粘液便,尿多而白,手足厥冷,脉微细。对此证,我认为是「少阴利」,应用四逆辈之附子、干姜,反以苦寒白头翁、黄连、黄柏之白头翁汤,所以适得其反,宜其下痢更甚也。用「四逆辈」之茯苓四逆汤。

是夜十时左右服药,旋睡去。翌日全日排有形便共四次。第二日原方,排正常便二次,身体同复暖和,活泼。第三日依然用原方,于是痊愈停药。共计仅服三帖。

按:四逆汤与白头翁汤,皆出《金匮要略》痢疾门。前者为辛热药,治寒痢;后者为苦寒药,治热痢。寒热之别,悬若云泥,中医临床家必须铭记也。此例始误于长期使用氯霉素,由阳证而成为阴证,衰弱。最后以一剂白头翁汤,几乎不可收。不过,其祖父所以拟此方者,只凭传闻而已,所谓“隔海问病”,情有可原。仲师曰:“问不厌其详”,盖戒其不可轻易拟方也。

胡老四逆汤医案

(一)四逆汤方
  案一、虚寒
  孙某,男性,38岁,1964年4月6曰初诊。
  1961年患无黄疸型肝炎,以后肝功能正常,但长期四肢冰冷,时有腹胀,右胁及胃脘痛。先找西医治疗无效,后求中医多方治疗,效也不明显,审其方药多爲疏肝理气之类。
  近症:腹胀,饭后明显,时胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常
  因冷而醒。检查:肝大一指,质中硬,轻微压痛,心下有振水声。舌质淡,舌苔白,脉沉细
  ,胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常因冷而醒,里虚家甚。脉沉细,舌淡苔白,心下有振水声,里家饮停。
  综合分析:此属里虚家甚,爲四逆汤方证。
  处方:
  炙甘草10g,斡姜8g,制附片15g。结果:上药服3剂,四肢冷大减,已不用热水袋焐脚,仍腹胀。上方加枳壳、陈皮、党参随证加减,服3个月腹胀消。

  案二、昏冒
  刘某,女性,50岁,1976年4月23曰初诊。
  近月来食则昏冒,甚则休克,下肢痩弱不能站立,静静卧少许时可复常。自觉胃中冷,脉沉细,舌苔薄白。
  食则昏冒,里虚甚精不能营上。脉沉细,胃中冷,里虚寒甚。
  综合分析:此属里虚寒甚,治以温中祛家,与四逆汤。
  处方:
  炙甘草l0g,斡姜l0g,制附片(先煎>15g。
  结果:服3剂,诸症已,迄今未再发。

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