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尿频的中医治疗+小便不利论述+孙耀祖论诸淋症(包括前列腺症)+名老中医王琦——尿频医案评析 +马老师治疗尿频医案分析+学习经典医案,掌握中医辨治尿频方法  

2017-01-01 19:09:47|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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尿频的中医治疗

发表者:徐大基 4518人已访问

尿频的认识与治疗

2015117日(星期六)上午830~900在香港电台(RTHK)知识会社做有关尿频的节目,节目内容如下,供有兴趣的朋友参考。

.尿频的定义是什么?

答: 正常成人白天排尿4~6次,夜间0~2次,次数明显增多称尿频。尿频是一种症状,并非疾病。尿频也常常伴随其他小便不适的症状,如尿急、尿痛,等。
另外,正常情况下,排尿情况还受到外界因素影响,如饮水情况及气候、出汗等。

.又急又有小便就是尿频?有尿急感觉但没有小便,又是不是尿频?尿频与尿急有什么不同?
答:
尿急是指小便的急迫感,尿意一来,即需排尿,忍不了;或排尿之后,又有尿意,急需再排尿,不及时排尿,则会尿湿裤子。
尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制。
尿急这个症状是形容解尿时人的忍耐度低,而尿频是指单位时间内排尿的次数多。

.尿频的原因有哪些?患尿频时,还有其他什么病征?
答:
尿频是一个症状,有好多原因可导致尿频,不同原因导致的尿频,其伴随的其他病征也有不同,如:
1.
炎症刺激:急性膀胱炎、结核性膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、外阴炎、前列腺炎等都可出现尿频。在炎症刺激下,可能尿频、尿急、尿痛同时出现,甚至发热、腰痛等症状。
2.
非炎症刺激:如尿路结石、前列腺增生等。结石,除了尿频,可能还有腰痛或突发腹痛,或尿血等症状。前列腺增生症或尿道狭窄等,通常有排尿困难,表现为排尿开始迟缓,排尿费力,射程缩短、射力减弱、尿线中断或不成线呈滴沥状。
3.
膀胱容量减少:如膀胱占位性病变、妊娠期增大的子宫,子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱等,压迫、结核性膀胱挛缩或较大的膀胱结石等。
4..
神经原性膀胱,由于神经系统疾病导致膀胱功能失常,则常见于糖尿病所引致的神经病变。如为膀胱过度活跃症,则常有精神紧张,焦虑或恐惧。
5.
其他,如药物性膀胱损害(如滥用药物),等。

.患尿频会因年龄而影响到病情吗?
答:
年轻的可能以炎症多见,长者则以退行性膀胱病变为主;或前列腺增生等。小孩尿频,如男孩又可能与包皮过长或感染有关。

.女性和男性患尿频的病情有甚么分别?
答:
男性尿频常与前列腺增生或炎症、前列腺癌等有关。女性在生理性方面,可能与增大的子宫压迫有关。如:或妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱等,则有相应的症状。另外,由于女性尿道比较短的生理特点,女性尿频,常见于尿路感染,有时与性生活有关。

.经常听说尿频是因为肾亏,真的吗?
答:
中医原因:有虚有实,肾亏是其中一种原因,其他证型还有湿热、脾虚及瘀血等。
一般来说,急性尿频多与湿热有关;慢性尿频常与脾肾亏虚有关。肾虚,下元不固,故尿频;脾虚,中气不足,气虚下陷,也可导致小便频数。
老人尿频多数与肾虚有关,也有与瘀血有关。个别尿频与中医所说肝郁有关。
因此,尿频不能说都是肾虚所导致。要辨证分析。

.小儿尿频有何特点?
答:
1.
不当的习惯:
有的家长在孩子几个月大的时候,过于频繁兜尿,造成膀胱没有充盈满就排尿,时间一久,造成膀胱的容量变小,以后即使只有少量小便也会有尿意。
由于幼儿园一些严格的管理方法,如幼儿园规定小儿必须到时间才能喝水或上厕所,没有小便也必须去,而其他时间即使尿裤子也不能上厕所,这可能造成小儿尿频的一个原因。
2.
如喝水太多,尤其是喜欢糖水、汽水等。
3.
包皮过长:对男孩来说,可能由于尿液残留在包皮囊内刺激尿道口引起尿频。
4.
精神因素:有的孩子可能偶尔一次尿床,受到责备,担心以后再尿床,于是出现频繁排尿。
5.
神经性尿频:幼儿膀胱逼尿肌发育不良,神经不健全,可发生白天点滴性多尿,可达20~30次,但是夜间排尿正常。有反复发作趋势,尿化验检查正常。

.尿频可以治愈吗?患病愈长,会愈难根治吗?
答:
主要看导致尿频的原发病因而定。
如:良性疾病所导致的尿频,如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、尿路结石等多可治愈;膀胱占位性病变、结核性或药物性膀胱挛缩等,则看原发病治疗情况而定。

.刚才提到的尿频大多数是局部性原因,也就是膀胱、尿道等原因,是否有些尿频与全身性疾病有关?
答:
有些如尿频,又同时伴有尿量多,同时有口渴多饮、多么、消瘦的情况,应注意检查血糖,个别糖尿病患者血糖未获得控制时会出现尿频及多尿症状。
有些长期高血压患者,如果血压长期控制不佳,会损害肾小管功能,也会造成夜尿频。
因此,遇到尿频的患者,不要老是认为都是肾虚所导致,一些检查分析是必要的。

.有些患者经常尿频,但进行有关检查,但一般项目的检查,又不出原因,这是怎么回事?
答:
1.
饮食性多尿:在生理情况下,如大量饮水,由于进水量增加,尿量也会增多,排尿次数亦增多,便出现尿频。如尿频同时每次尿量多,而无其他表现时,首先要注意是否喝水太多,尤其是喜欢喝茶的人多发生。
2.
精神神经性尿频,紧张有关。部分患者则可能属于膀胱过度活动症,等。膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,其明显影响患者的日常生活和社会活动。膀胱过度活跃症的典型症状主要包括尿急、日间尿频、夜尿和急迫性尿失禁。

十一.中医如何治疗尿频?
答:
1.
确定原因,如:是一般的膀胱尿道感染?还是结石?还是肿瘤?还是膀胱过度活跃症?等。——这属于辨病范围。
2.
在辨病的基础上,进行中医辨证,如确定患者:属于肾虚?还是湿热?还是脾肾亏虚?还是肝郁气滞?还是瘀血?等,给予辨证施治。

十二.对于尿频,可煲些什么汤?
答:
要根据具体的证型,如:
属于肾虚者,可煲芡实核桃汤:芡实5钱,核桃仁5钱,淮山药6~1两,枸杞子5钱,莲子4钱。煲瘦肉。加水适量。
属于湿热的,可煲白茅根1两,芦根1两当茶喝。

小便不利论述

清月漫步

小便不利,是指排尿困难、尿量减少、甚则小便闭塞不通的症状,多见于水肿、癃闭、淋浊等病,还有,外感热病,热盛伤津等均可导致小便不利。

小便不利,病位主要在于膀胱,与肺脾肾三脏关系至为密切。膀胱气化不利;肺气不能通调水道下输膀胱;脾气不运,水湿不行;肾气亏虚,命门火衰,三焦决渎失职等,均是小便不利的病理机制。

小便不利的临床辨证

*小便不利,或点滴而出,尿频,尿急,有余沥,尿道根部涩痛,尿色黄赤或浊,味臭,少腹硬,或伴恶寒发热。此是癃闭病的湿热蕴结膀胱证。湿热结于太阳之腑,气化不通,故小便不利。

*小便不利,或点滴而出,甚则点滴全无。尿黄赤而浊,甚者血尿或脓尿。尿急,尿道根部涩痛,小腹胀硬,会阴部坠胀疼痛。伴有高热寒战,全身酸痛无力。检查可见前列腺明显肿大,触痛明显。这是癃闭病的热毒流注证。

*小便不利,尿有余沥,尿黄不显著,腰膝酸软乏力,四肢不温,此是癃闭病,命门火衰证。肾阳虚,命门火衰,不能温煦膀胱,膀胱气化功能失常,故小便不利。

*小便不利,尿有余沥,尿黄。腰膝酸软,或五心烦热,或阳事易亢。此为癃闭病,肾阴亏虚证。阴虚阳亢,热流膀胱,故小便不利。

*小便不利,或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促。此是癃闭病的热邪壅肺证。热邪壅肺,肺失肃降,故小便不利。

*小便不利,或尿如细线,或点滴不通,或尿道根部刺痛,小腹胀满隐痛,舌紫黯,有瘀斑或瘀点。此是癃闭病的(痰)血瘀证,瘀血(或痰瘀)留滞膀胱,导致膀胱气化失职,故小便不利。

*小便不利,淋漓刺痛,频数短涩,欲出未尽,小腹拘急,尿道痛引腰腹,或小便黄赤,或尿砂石,或尿血,此是淋病。热结于膀胱,气化不行,尿路不畅,故小便不利。

*小便不利,频数短涩,尿道刺痛上引小腹,尿道流脓,或有发热。此为毒淋,因不洁性交,热毒结于膀胱,尿路不畅所致。

*毒淋日久,小便不利,尿道隐痛或灼痛,尿余沥不尽,腰骶隐痛,五心烦热。为肝肾阴虚,余毒未清。

*毒淋日久,排尿不畅,体倦乏力,阴器、小腹、腰骶隐隐刺痛。此为气虚血瘀,余毒未尽。

*毒淋日久,排尿无力,夜尿频多,腰骶、会阴部坠胀或小腹坠胀,劳累则加重或复发。此为脾肾两虚,余毒未尽。

小便不利的辨证要点

癃闭病,小便不利,尿有余沥,或点滴不下,尿道无痛感,或仅见尿道根部涩痛、灼痛或刺痛,一般无浮肿。热结膀胱证,尿色赤,小腹硬满;命门火衰证,腰酸膝软,面白,肢冷;热邪壅肺证,咽干,呼吸急促,烦渴欲饮;血瘀证,小腹胀满,隐痛,舌紫黯,有瘀斑。

淋病,小便不利,淋漓刺痛,频数短涩,尿道疼痛明显,且向小腹发散。热淋者小便黄赤;石淋者尿出砂石;血淋者尿中带血;毒淋者尿道流脓液或脓血,且有不洁性交史。

附:小便多和尿道感觉异常

*尿量增多:患者小便清长量多、畏寒喜暖,属虚寒证。寒则汗液不泄,津液无伤,水液下渗,故小便清长量多。

*口渴,多饮,多尿,消瘦,属消渴病。是肾阴亏虚,开多合少所致。

*夜尿增多,小便清长,多见于老年人及肾病后期。是肾阳亏虚,开合失度,膀胱不约所致。

*余沥不尽(即排尿后尚有小便点滴而下)。属实者,排尿后即感尿意未尽,余沥点滴而下:有属于湿热下注,有属于瘀血阻塞,气机不利者。有属于肝气不调,疏泄不及者,因肝脉绕阴器,又肝主疏泄。属虚者,排尿后感尿意已尽,过后又有余沥点滴;有属于气虚不摄者,有属肾气不固者,多见于老年人。

*小便失禁:患者神志清醒时,小便不能随意控制而自遗,称为尿失禁,多属肾气不固,膀胱失约。若患者神志昏迷而小便自遗,则病属危重。

*遗尿:即睡时不自主排尿,属肾气不足、膀胱气虚。小儿肾气未充,知识未开,一般不作病态处置。

<伤寒论>条文选录:

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

太阳病,……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。(196)

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(21)

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。(59)

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(110)

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(152)

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。(307)

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(244)

风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(180)

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(261)

阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。(204)

讨论水饮病多见小便不利,如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证,71条之五苓散证,316条之真武汤证,40条之小青龙汤证。脾胃虚寒,水谷不别,可见小便不利,如196条。汗下后,津液亡失,有小便不利,如21条,59条。柴胡证,邪结胸胁,三焦气机郁滞,亦见小便不利,如110条,152条。有下焦虚寒,影响膀胱气化而小便不利的,如307条。亦有下焦实热,影响膀胱气化而小便不利的,如244条。有风湿在表而小便不利的,如180条。亦有湿热郁于里而小便不利发黄的,如261条,204条。

医案选录:

案一:汪君(裘吉生临证医案)

脉数,舌苔黄厚,溺急作痛,脘满身热。属湿热不清,蕴结膀胱。用清利法。

处方:川萆薢三钱甘草梢一钱 瞿麦三钱 扁蓄三钱 木通一钱赤芩三钱 海金沙三钱乌药一钱半 滑石四钱 冬葵子三钱 车前子二钱

讨论:脉数舌黄为热,苔厚为湿。溺急作痛且见脘满身热,当是湿热蕴结膀胱之证。

案二:杜某 男31岁(程门雪医案)

先则小溲频数,继则腹胀里急,溲色清,苔薄舌淡,脉濡。拟予补中益气、金匮肾气丸两方主之。

处方:炙黄芪三钱炒潞党参一钱半 炒白术一钱半 炙甘草八分当归身一钱半 炒软柴胡八分炙升麻三分 阵广皮一钱半金匮肾气丸四钱(包煎)

原按:此例溲清而不黄,舌淡脉濡,而无舌红脉数,小溲淋痛等湿热下注之象,则此腹胀里急,当属中气下坠,膀胱气化不及的虚证。

 

《伤寒杂病论》论小便不利(不包括小便难等)达47次,审小便不利症虽不离膀胱,但其证机且不尽乎膀胱,详别其证机可涉及到诸多脏腑,其辨治用方也各有所异。因心主津液,肺主通调水道,脾主运化水津,肝主疏达水津,肾主气化水津,故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系,探析于次。

1.脾胃证机与小便不利

   饮入于脾胃,脾主运化水津,胃为津液之府,脾主升则津得以游溢,胃主降津得以下行。脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。

1.1脾胃水气证,如28条:“心下满微痛,小便不利者。”《伤寒论浅注》:“小便不利,则里邪无下出之路,总由邪陷入脾,失其转输之用。”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气;其治当运脾利水,以桂枝去桂加茯苓白术汤。又如156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥、烦,小便不利者。”《注解伤寒论》:“小便不利者,为水饮内畜,津液不行,非热结也。”其证机是脾胃中气失调,气化不及,水气内停,壅滞气机;其治当化气行水以消痞,以五苓散。

1.2脾胃阳郁夹热水气证,如第十四5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利。”其证机是脾胃阳郁,不能气化水气,水气内郁,郁而化热,热水郁相互搏结;其治以越婢加术汤,调理脾胃,行水清热,使水气得行,阳气得化。

1.3脾肾水气实证,如第十四11条:“病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”《医宗金鉴》:“水蓄于内,故小便不利也。”其证机是肾不得主水,脾不得制水,水气泛溢于内外上下;其治当泻水利水下水。

1.4脾肾水气虚证,如第十四12条:“病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?”其证机是脾肾虚弱,水气内停,遏阻气机,气不化津,津既伤而又不上承以为水气,水气溢于内外;其治当温阳利水,补益脾肾。

2.肾膀胱证机与小便不利

肾主气化水津,可使清者得以输布,浊者下输膀胱,以司水津新陈代谢;膀胱为津府之府,主气化尿液,可使尿液开合有序。若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常,则可引起小便不利。

2.1肾阳虚滑脱证,如307条:“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止。”《伤寒论译释》:“本证小便不利,既不同于热盛津伤的小便不利,亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利,……本证为下利过多津伤。”其证机是肾阳虚不能固摄,阴津因下利无度而内伤则小便不利;其治以桃花汤。

2.2少阴阳虚水泛证,如316条:“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利。”《伤寒内科论》:“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则小便不利;其治当温阳利水,以真武汤。

2.3肾阴阳俱虚腰痛证,如第六15条:“虚劳,腰痛,少腹拘急,小便不利者。”《金匮要略直解·》:“肾与膀胱为表里,不得三焦之阳气以决渎,则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说:“肾气丸所主小便不利,乃由肾阳化气水不乃及,肾阴不足而尿源有损,既有阴不足,又有阳失气化。”其证机是肾阳虚既不得温煦其府,又不得气化水液,阴虚既不得滋养润泽,又不得充盈其府;其治以肾气丸,温补肾阳,滋补肾阴。

2.4肾不化水证,如第十三10条:“小便不利者,有水气,其人苦渴。”其证机是肾气虚弱,气化不及,水气内停而肆虐;其治以栝楼瞿麦丸,温肾润燥,益气化水。

2.5水气证机与肾的关系,如第十四19条:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。”肾主水与气化水液,肾气虚弱,不能行使主水之职,水气内停,郁滞血脉而变生诸证;其治当温肾利水。

2.6水气病证,如第十四21条:“病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱,不能主水而为水气,水气内结而上逆以变生诸证。

2.7少阴热证,如第6条:“若被下者,小便不利,直视失溲。”《伤寒论译释》:“假使误用下法,反而夺其阴津,水源枯竭,则小便不利。”其证机是邪热损伤阴津,尿无化源则小便不利;其治当清热育阴生津。

2.8膀胱水气证,如71条,又如第十三4条:“若脉浮,小便不利,微热,消渴者。”又如126条:“伤寒,有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。”其证机是夙体膀胱气化失调,邪气与水气相互搏结于膀胱,气化不利,津失所化则小便不利;其治当化气行水,以五苓散。

2.9膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证,如第十三11条:“小便不利。”《金匮要略心典》:“小便不利,证情不同,治法亦异,所谓蒲灰散主之者,湿胜热郁之证也。”《医宗金鉴》:“小便不利而渴者,消渴水邪病也;小便不利不渴者,小便癃闭病也,……然必是水郁于血分。”其证机是湿阻膀胱而成瘀,瘀郁而为湿,湿瘀阻滞膀胱而不通;其治以蒲灰散,化瘀利湿,通利小便。或其证机是瘀阻膀胱,湿邪内生,湿与瘀相结而不畅;其治以滑石白鱼散,化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚,湿热内生,湿热与气相互搏结而壅滞;其治以茯苓戎盐汤,清热益气,扶正利水。

3. 肝胆证机与小便不利

   肝主疏泄,水津赖以输布,胆主气机,津液得以气化。若肝胆之气失和,疏泄升发不及则可引起小便不利。

3.1肝气郁滞证,如318条:“其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液,则小便不利;其治以四逆散加茯苓,疏泄之中兼以渗利小便,通达膀胱,泄泻水气。

3.2肝胆湿热夹瘀血证,如第十五19条:“黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐,阻滞气机而不得气化水津,水气蓄而不行;其治以大黄硝石散,清肝理血,利胆退黄。

3.3少阳胆热气郁证,如96条及小柴胡汤用法中言:“或心下悸,小便不利,或不渴。”《伤寒论译释》:“若胆失疏泄,影响三焦通调水道功能,水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利,水气不得下行而内停,上凌于心;其治以小柴胡汤去黄芩之寒凝,加茯苓以通利水道止悸。

3.4少阳胆热水气证,如147条:“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。”《伤寒内科论》:“邪在三焦,决渎失职,水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁,气机不利,水气内停,水气与胆热相搏;其治当清热调气,温化水饮,以柴胡桂枝干姜汤。

3.5少阳病证,如107条:“胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。”《伤寒内科论》说:“胆与三焦同为少阳,关系密切,胆邪影响三焦决渎之职,水道不畅则小便不利。”其证机是少阳胆气不和,气机郁滞,经气不畅;其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。

4.肺大肠证机与小便不利

肺主通调水道,为水之上源,肺与大肠相表里,其以司体内水津新陈代谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利。

4.1寒饮郁肺证,如40条:“或小便不利,少腹满。”又如方药用法中言:“若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利,少腹满;其治以小青龙汤加茯苓以利水。

4.2阳明热结旁流重证,如242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者。”《伤寒内科论》:“辨阳明热结重证,其津液为热灼,尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机,阴津为邪热所灼而不得下行;其治当攻下热结,以大承气汤。

4.3阳明水湿郁表证,如192条:“阳明病,初能食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼。”《伤寒内科论》:“其小便反不利,提示胃家转输功能失调,辨胃家本不当有小便不利,今反见之,则知阳明受邪,影响水液的正常代谢而致水湿停留。”其证机是阳明受邪而抗邪,水湿乘机郁于经气而不得下行,浸淫肌肤骨节。

4.4阳明虚寒固瘕证,如191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕。”《注解伤寒论》:“小便不利者,津液不化也。”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱,复加寒气侵入,寒气与虚气相互搏结,阳虚则气化水液不及,寒则水液转输受凝,故小便不利;其治当温补阳明,气化水湿。

5.湿热证机与小便不利 

   湿热内蕴而肆虐气机,气不得正常气化水液而变为水湿,湿又与热结而梗阻气机,进而又加重湿热壅滞浸淫,以此而出现小便不利。

5.1湿热发黄证,如134条:“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利者,身必发黄。”再如199条:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。”又如200条,复如206条,更如236条、260条,以及第十五9条:“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”《伤寒溯源集》:“小便不利,则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》:“小便不利,则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》:“湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”其证机是湿热蕴结,壅滞气机,湿不得下行,热肆虐于外;其治当清热利湿,以茵陈蒿汤。再则,辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有一定的辨证意义,如125条:“身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。”《伤寒内科论》:“别大(小)肠蓄血与脾胃湿热所致发黄,审小便利否至为重要。属湿热者,治当清热利湿,宜茵陈蒿汤;属蓄血者,治当破血逐瘀,宜抵当汤。”

5.2酒毒黄疸证,如第十五4条:“夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。”其证机是酒毒湿热内结,湿热阻滞于中,气化不行则小便不利;其治清热利湿解毒,以栀柏大黄汤。

6.津血虚证机与小便不利

   津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利。

6.1阳明津伤水气热证,如223条,如第十三13条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者。”其证机是邪热内扰,灼伤阴津,逆乱气机,水气内停;其治以猪苓汤,育阴清热利水。

6.2阴津损伤证,如59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。”《伤寒论本旨》:“下多亡阴津,汗多亡阳津,故小便不利,勿妄治之。”其证机是正如仲景曰:“小便不利者,亡津液故也。”其治当育阴生津,且不可用利小便方法。

6.3阴血虚劳证,如第六5条:“短气,里急,小便不利,面色白,时目暝。”其证机是阴虚则气化津液乏源,血虚则阴津生成不足故小便不利。

7.阳虚寒湿证机与小便不利 

阳主气化水津,阳虚则不能气化水津,若寒湿内乘则易阻遏水津化生,病证多是小便不利。

7.1寒湿黄汗证,如第十四29条:“身疼痛,烦躁,小便不利,此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭,阻遏阳气而不得转输津液,湿遏而为水邪,寒水相得,水道不利则小便不利。

7.2阳虚肌痹证,如174条,又如第二23条桂枝附子汤用法中言:“以大便不硬,小便不利,当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫,逆行于内,阻遏气机,气化不利,水气内结;其治当温阳化气祛湿。

7.3阳虚骨痹证,如175条,又如第二24条:“汗出,短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者。”《伤寒内科论》:“又阳虚于内,加上湿邪内淫,致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气不利所致;其治以桂枝附子汤加减。

7.4寒湿痹证,如第二14条:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气机,气不化湿,水气内结,水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。

7.5湿病痹证,如第二16条:“若下之早,则哕或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒。”《注解伤寒论》:“若下之早,则伤动胃气,损其津液,故致哕而胸满,小便不利。”其证机是湿家之病,既有邪在太阳营卫肌肤,又有可下证,若用下法太早,正气内伤,气机不利,水气不得所化则小便不利。

 另外 

    通关丸又名滋肾丸,首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》,由黄柏、知母各一两,肉桂五分组成。本方药虽3味,但选药恰当,配伍精妙,寓意深刻,被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。

  通关丸主治“不渴而小便闭,热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出:“热闭于下焦者,肾也,膀胱也,乃阴中之阴,阴受热邪,闭塞其流。”可见,本方证病因乃热邪侵袭,病位在肾与膀胱。李东垣提出:“热在下焦,填塞不便,须用感北方寒水之化,气味俱阴之药,以除其热,泄其闭塞。《内经》云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。若服淡渗之药,其性乃阳中之阴,非纯阴之剂,阳无以化,何能补重阴之不足也?”因此,李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。

  方中黄柏味苦性寒,入肾与膀胱经,其性沉降下行,为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云:“黄柏之用有六:泻膀胱龙火,一也;利小便结,二也;除下焦湿肿,三也;痢疾先见血,四也;脐中痛,五也;补肾不足,壮骨髓,六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒,入肺、胃、肾经,亦具清热泻火之功,李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用,用量俱重,泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云:“上二味,气味俱阴,以同肾气,故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘,质地柔润,能滋阴润燥,既防热邪伤阴,又防苦燥伤阴,可使邪去而正安。

  通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云:“知、柏苦寒,水之类也,故能滋益肾水;肉桂辛热,火之属也,故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云:“膀胱享大寒之气,肾感寒水之运,气运窒塞,故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药,除其热,泄其闭……以黄柏泻膀胱之热,知母清金水之源,一燥一润,相须为用;佐以肉桂,寒因热用,伏其所主而先其所因,则郁热从小便而出,而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云:“泄热以为益阴之本,以泄为滋,以滋为通。”

 

   历代医家对通关丸的应用发挥

   以四物汤煎通关丸治疗下焦无血,气不得降,而渗利之令不行所致的淋涩。

 将本方易名为滋肾通关丸,药物用量及比例均发生改变,以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成,用治湿热所阻,少阴无火所致的小溲不利,少腹胀痛。

 用本方治下焦阴虚,脚膝软而无力,阴汗,阴痿,足热不能履地。

   用本方治疮疡肾经阴虚,发热作渴,便赤足热。

 改本方名为家秘滋肾丸,用治肾痹,肾火上炎,腰痛遗精,小便时时变色,足挛不能伸,骨痿不能起。

 在本方基础上加滑石、木通,加强利尿通淋之功,亦用治热在下焦血分之小便不通,并兼治诸淋。

 在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤,治膀胱热结癃闭,小水不利,睾丸牵痛,连于小肠,相掣而痛。

   在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤,治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。

   在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤,用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽

 

 

 

通关丸

方剂别名

滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸

药物组成

黄柏(去皮,锉,酒洗,焙)1两,知母(锉,酒洗,焙干)1两,肉桂5分。

处方来源

《兰室秘藏》卷下。

方剂主治

热在下焦血分,口不渴而小便闭。肾虚蒸热,脚膝无力,阴痿阴汗,冲脉上冲而喘,及下焦邪热。

临床应用

肾绞痛:将通关丸改成散剂,治疗26例肾绞痛,疗效显著。所治患者均有腰腹绞痛,尿频,排尿困难等症状,于就诊时立即用温开水送服上药1g,多数患者在3-5分钟内疼痛减轻,10分钟内疼痛大减,20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者,可继服药末1g。一般患者,首次服药后半小时再服药1g,此后可3小时服药1g,每日4次。经上述治疗后,一般于3天内绞痛可完全控制。

制备方法

上为细末,熟水为丸,如梧桐子大。

各家论述

①《医方集解》:肾中有水有火,水不足则火独治,故虚热;肝肾虚而湿热壅于下焦,故脚膝无力,阴痿阴汗;冲脉起于三阴之交,直冲而上至胸,水不制火,故气逆上而喘,便秘不渴。治当壮水以制阳光。黄柏苦寒微辛,泻膀胱相火,补肾水不足,入肾经血分;知母辛苦寒滑,上清肺金而降火,下润肾燥而滋阴,入肾经气分,故二药每相须而行,为补水之良剂;肉桂辛热,假之反佐,为少阴引经,寒因热用也。②《古方选注》:《难经》关格论云:关则不得小便。口不渴而小便不通,乃下焦肾与膀胱阴分受热,闭塞其流,即《内经》云无阴则阳无以化也。何则?膀胱禀大寒之气,肾感寒水之运,气运窒塞,故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药,除其热,泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热,知母清金水之源,一燥一润,相须为用;佐以肉桂,寒因热用,伏其所主而先其所因,则郁热从小便而出,而关开矣。

用法用量

每服100丸,空心白汤送下。药后顿两足,令药易下行,如小便利,前阴中如刀刺痛,当有恶物下为验。

附注

滋肾丸(原书同卷)、坎离丸(《明医指掌》卷二)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷六)、泄肾丸(《医部全录》卷二六五)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)。本方改为汤剂,名“滋肾通关饮”,(见《丁甘仁医案》卷六

方名】加味通关丸(汤)

【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克。

【用法】水煎服。

【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。

【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸(又名滋肾丸)。原方仅知母、黄柏、肉桂三药组成,治疗热在下焦血分,而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦,并用少量肉桂以助气化,从而达到通利小便的作用。本方加大肉桂用量,更伍以附子,意在温养少火,取少火生气。又加用枳壳、升麻,使清阳升腾,浊阴自降,以获小便通利。

 

 通关丸,又名滋肾通关丸,出自《兰室秘藏》,方由黄柏、知母、肉桂组成,原主治“不渴而小便闭,热在下焦血分也”。李孔定主任医师善用此方化裁,治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等,常以小茴香代肉桂,既能通阳化气,又无燥热伤律之弊,疗效颇佳。特选三例如下:

  1 尿道综合征

  周某,女,44岁。1997年11月6日初诊。2年前患者无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症,服三金片、氟哌酸等药物好转而停药。后因进食羊肉,前述症状复作,继服前药无效,症状逐渐加重,小便不畅,时有烧灼疼痛,并牵扯小腹拘急疼痛,自觉尿道口似有物堵塞,整日行坐不安,严重影响工作和生活。曾在市中心医院多次治疗,先后用抗生素口服、静注,并外擦百多邦、环丙沙星等软膏,症状均无改善。反复查常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查:见尿道口充血、水肿,无新生物。西医诊力“女性尿道综合征”,欲切除尿道口肿胀组织以减轻症状,患者惧手术而前来求治于业师。症见小便频数,量少不畅,烧灼状疼痛,小腹胀痛,伴腰骰酸痛,阵作潮热,汗出,口渴欲饮,大便干结,数日一行。舌黯红,苔白少津,脉沉细。1年前已绝经。证属下焦湿热伤阴,兼肝肾不足,水不涵木,肝阳上亢。法当清热养阴,利尿通淋,滋补肝肾,平肝潜阳,业师以通关丸加减:药用黄柏30g,小茴香15g,知母30g,沙参30g,寄生50g,女贞子30g,石决明30g,郁李仁15g,赤芍50g,芦根30g,甘草10g。3剂后,小便畅通,次数明显减少,尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻,大便转润,2日一行,舌上津回。久病初效,不宜改弦更张,仍守前法,原方去郁李仁、石决明,继进3剂,药后小便频急、灼痛之证得解,尿道口组织转为正常,仅感腰仍酸胀,舌淡红,苔白,脉细。遵吴鞠通“去邪务尽,善后务细”之原则,以二诊方去小茴香之温燥,加橘核15g行气,黄芪30g,白术15g益气扶正。继服5剂,诸恙悉除。

  按:本例为小便不利.尿道口组织肿胀,犹如《难经·关格论》云:“关则不得小便”。业师以通关丸加减治疗,取黄柏苦寒,善泻下焦之火,合知母滋阴清热;小茴香行气通阳化气,辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品,使肾气充,气化行,湿热清,而小便利,愈顽疾于转瞬。

  2 前列腺增生症

  张某,男,62岁。1997年10月19日初诊。诉小便余沥已6年。近2月来小便艰涩淋沥疼痛,夜尿频数达7~8次,B超检查提示为前列腺中度增生。服国产及进口之西药均无显效,而欲求中医治疗。诊见舌黯淡,苔白厚少津,脉弦细。证属肾气虚衰,气滞血瘀,膀胱气化失司,湿热蕴结,业师予以清热益气、滋肾活血、软坚散结为治。药用黄柏30g,知母30g,小茴香12g,黄芪3Og,丹参30g,莪术30g,赤芍30g,海藻30g,枸杞30g,菟丝子15g,乌药12g,甘草10g。3剂后,小便通畅,疼痛缓解,夜尿减为3~4次,仍有余沥不净、分叉现象,守前方,黄芪量增为50g。继服20余剂,小便时无不适感,复查前列腺缩小,属轻度增生,遂将上方改为丸剂,长期服用,以资巩固。

  按:六旬老人,肾气已衰,气虚血行瘀滞而致前列腺增生,肾气虚衰,膀胱气化不利,湿热血瘀互结,而小便点滴难出。业师以通关丸清热除湿,化气通阳;丹参、赤芍、莪术、海藻活血软坚;枸杞、菟丝子、黄芪滋肾益气。气旺血行,膀胱气化正常,小便涩痛之症始能改善。

  3 非淋菌性尿道炎

  黄某,男,31岁。1997年11月14日初诊。诉小便频急疼痛2年余,尿道口时有脓性分泌物,微痒,查解腺支原体阳性,西医诊为“非淋菌性尿道炎”,曾用先锋霉素、菌必治等抗生索及干扰素,仅有暂效,停药不久则复发,并逐渐加重。现伴腰酸痛、梦多、小腹坠胀不适,精神不振,舌函红,苔黄厚,脉细弱。业师认为属浊毒内侵,化热伤阴,.日久伤肾入络,法当清热解毒,养阴利湿,滋肾活血。

  药用黄柏30g,知母30g,小茴香30g,萆薢50g,贯众30g,柳枝30g,大蓟50g,狗脊30g,杜仲30g,续断30g,丹参30g,红花12g,甘草10g。2日4剂。服5剂后前症显著减轻,苔转白润,浊热毒邪俱减,正气未可就复,仍守前法,前方去柳枝,小茴香减为12g,加黄芪30g增强其扶正托毒之力。继服10余剂,诸恙悉除,复查小便已无异常。嘱继服六味地黄丸1个月.至今未复发。

  按:非淋菌性尿道炎,其致病微生物较多,中医治疗首当清热解毒杀虫,以萆薢、贯众、柳枝、大蓟等效佳,同时配合通关丸使用,助阳化气,增强解毒之力,慢性反复发作者,须大剂重用,并输以补肾益气活血之品扶正,俾浊清毒净,气旺肾强,则邪不复侵。正如《内经》所言:“正气存内,邪不可干”。 

 

 

 

小便不利论

秦子曰∶小便不通,非一例也。在外感五运中,则有运气加临,伤寒门,则有热结膀胱,混热发黄,汗下亡津。阴症中,则有寒湿内结。内伤门,则有肺热,心热,肾热,水液偏渗,气化不及,真阴不足诸症,今立外感三条,内伤五条,虽或未尽治法,然亦可以为准绳

 

外感小便不利运气小便不利

【运气小便不利之症】阳明司政,躁热加临,发热烦渴,小便不利,少阴司政。君火行令,发热舌赤,小便不利。太阴在泉,不得小便,病癃闭。厥阴司天。大便泻,小便闭,此运气小便不利之症也。

【运气小便不利之因】《内经》云∶阳明司天,天气急,地气明,则民病癃闭。少阴司天,地气肃,天气明,则病淋闭。太阴在泉,湿淫所胜,则小便不利,不及则亦病癃闭。厥阴司天,风湿所胜,风邪入土,水谷偏走大肠,则病溏泄水闭。凡此运气加临,则小便不利矣

【运气小便不利之脉】右脉数大。阳明燥热,左脉数大。少阴之别,右脉濡缓,太阴湿淫,左脉浮弦,厥阴风邪。

【运气小便不利之治】阳明燥热,知母石膏汤、清燥汤。少阴君火,导赤各半汤。太阴湿胜,苍术防风汤。水不及,清燥汤。厥阴风湿,防风汤。水谷偏渗大肠,防风四苓散。

知母石膏汤

知母 石膏 竹叶麦冬

清燥汤

桑叶 石膏 人参 麦门冬 枇杷叶杏仁 甘草 真阿胶

导赤各半汤

生地 木通 甘草 川连 麦门冬 山栀犀角 黄芩 知母 滑石

苍术防风汤

熟苍术 防风

防风汤见腹痛。

防风四苓散即四苓散加防风。

伤寒小便不利

【伤寒小便不利之症】太阳病,发汗后,若脉浮,小便不利,微热消渴,此热结膀胱也。太阳误下,若不结胸,但头汗,身发黄,小便不利,又阳明病,但头汗,身无汗,渴饮身黄,腹微满,小便不利,此湿热所致也。若大下后,复发汗,小便不利,此汗亡津液也。若大便乍难乍易,时有微热,小便不利,此里热之症也。夏秋之交,身热便闭,此三时热病也

【伤寒小便不利之因】太阳病,卫中阳邪不得外解,内结膀胱之本,则自汗发热消渴,而邪下伏,身发黄而小便不利。阳明病,本多汗,今反无汗,则热不外解,内伏消渴,而小便不利。又阳明病,里有热结,肠有燥屎,则小便不利。三时温热之令,热邪不从外解,内伏小肠膀胱,则亦小便不利。

【伤寒小便不利之脉】身热脉浮,热结膀胱,动数变迟,太阳误下、右脉洪数。阳明湿热,六脉虚微,内亡津液。六脉沉数,里热便结。

【伤寒小便不利之治】热结膀胱者,仲景用五苓散,今推展羌活木通汤,阳明湿热,茵陈汤、平胃四苓散、猪苓汤。脉虚亡津液,生脉散合当归补血汤。里热便结,二便俱闭者,八正散。若温热病,小便不利,宜用清利之剂,如猪苓汤、导赤各半汤治之。

五苓散

茯苓 猪苓泽泻 白术 肉桂

羌活木通汤

羌活(三钱) 木通(三钱)

茵陈汤

茵陈 大黄 栀子

四苓散即五苓散去肉桂。

猪苓汤

猪苓 茯苓 泽泻 滑石阿胶

生脉散

人参 拣冬北五味

当归补血汤

当归(三钱) 黄(三钱)

八正散

车前子 木通 瞿麦 蓄 滑石甘草梢大黄 山栀

导赤各半汤见前。

阴寒小便不利

【阴寒小便不利之症】骨节烦痛,不得屈伸,汗出气短,恶风微肿,此寒湿相搏,小便不利也。少阴病,至四五日腹痛,其人或咳,或四肢重痛,或自下利,此寒湿内结。小便不利

【阴寒小便不利之因】风寒湿邪,搏于经络,阴寒主闭,湿邪主塞,每多身痛,而小便不利。又有寒湿伤于少阴,阴寒上冲,则咳嗽,阴寒下结关元,则小便不利。

【阴寒小便不利之脉】脉必濡缓,甚则濡迟。右脉濡迟,太阴寒湿。左脉濡迟,少阴寒

【阴寒小便不利之治】太阴寒湿,甘草附子汤、术附汤。少阴水气者,真武汤。少阴阴

甘草附子汤

生甘草 熟附子

术附汤

白术 熟附子

真武汤

白茯苓 白芍药生姜 白术 熟附子

四逆汤

干姜 熟附子炙甘草

 

内伤小便不利热结小便不利

【热结小便不利之症】喘咳面肿,气逆胸满,此肺与肠胃有热而小便不利,烦热闷躁,赤便闭,此心与小肠有热而小便不利。腰痛骨蒸,两足心热,此肾与膀胱有热而小便不利。

【热结小便不利之因】肺主通调水道,肠胃主传化水谷,上焦失清化之令,则不能下输膀胱,而小便不利。心与小肠为表里,心移热于小肠,则小便不利。肾与膀胱主下部,司小便,二经有热,则下焦热结,而小便不利矣。

【热结小便不利之脉】右寸洪数,肺经有热。寸数连尺,大肠之热。寸数连关,肺胃皆热。左寸细数,心经之火。左寸大数,小肠之热。左尺细数,肾火之诊。左尺大数,膀胱结热

【热结小便不利之治】肺经有热者,清肺饮、黄芩泻白散。大肠有热,黄连枳壳汤。胃热胱结热,车前木通汤。

清肺饮

桔梗 黄芩 山栀连翘 天花粉 玄参薄荷 甘草

黄芩泻白散

黄芩 桑白皮地骨皮 甘草

黄连枳壳汤见湿热利。

清胃汤见腹痛。

泻心汤

川黄连(三钱)甘草(二钱)

导赤各半汤见前。

知柏地黄丸即六味地黄丸,加知母、黄柏。

车前木通汤

车前子(三钱) 木通(二钱)

偏渗小便不利

【偏渗小便不利之症】泄泻不止,水谷不分,腹中漉漉有声,或痛或不痛,小水全无,此水液偏渗于大肠也。

【偏渗小便不利之因】胃为仓廪之官,司纳水谷,小肠为受盛之官,化物出焉,然必藉脾气冲和,乃能营运分利,苟脾元失职,则胃中水谷不得消磨,小肠水谷混浊不化,于是阑门之泌别不清,水谷偏走大肠,而小便不利矣。

【偏渗小便不利之脉】右关弦大,胃家之病。右关弦细,脾气有损。左寸偏弦,小肠之

【偏渗小便不利之治】胃有痰饮者,二陈平胃散。胃火不清者,清胃汤。胃寒不能磨化者子汤。脾寒不能腐熟水谷,理中汤。中气衰弱,不能升降阴阳,补中益气汤。脾家有热,不能厘清降浊者,黄连戊己汤,合泻黄散。

二陈平胃散

白茯苓 半夏熟苍术 浓朴陈皮 甘草

清胃汤见腹痛。

理中汤

人参 白术 炮姜甘草

导赤各半汤见前。

木通枳壳汤

木通 枳壳

二味同煎。

四君子汤见痢疾。

黄连戊己汤

川连(一钱) 白芍药(五钱)甘草(一钱)

泻黄散

防风 藿香 山栀石膏 甘草

气虚小便不利

【气虚小便不利之症】气怯神离,面色痿黄,言语轻微,里无热候,唇不焦,口不渴,欲便而不能,此气虚小便不利之症也。

【气虚小便不利之因】或元气素虚,或汗下太过,或病久气弱,或劳形气伤,或起居如惊,三焦气乱,皆小便不利之症也。

【气虚小便不利之脉】右寸脉弱。肺气不足,右关脉弱。中气不足,右尺脉细。膀胱气弱,左寸脉细,小肠气弱。

【气虚小便不利之治】肺气不足者,生脉散。中气不足者,补中益气汤。膀胱气弱,不及州都者,人参车前汤。

生脉散见前。

补中益气汤见痢疾。

人参车前汤

人参 车前子二味同煎。

阴虚小便不利

【阴虚小便不利之症】内热神衰,肌肉黑瘦,下午咳嗽,小水不通,此阴虚小便不利之

【阴虚小便不利之因】肺主生水,肺阴不足,则化源失令而小便不利。肝主施泄,肝阴不足,则亢阳癃闭而小便不利。肾主关门,肾阴不足,则水竭于下而小便不利。

【阴虚小便不利之脉】脉多细数。右脉细数,肺阴不足。左脉细数,肝肾阴虚。

【阴虚小便不利之治】肺阴不足,生脉散、人参固本丸。肝阴不足,海藏四物汤。肾阴不足,知柏天地煎,加玄武胶。肝肾俱虚,肝肾丸。

生脉散见前。

人参固本丸

人参 怀生地 怀熟地 天门冬麦门冬

海藏四物汤

当归身白芍药生地黄 牡丹皮

知柏天地煎

知母 黄柏 天门冬生地黄

肝肾丸

当归身白芍药 天门冬生地黄

阳虚小便不利

【阳虚小便不利之症】憎寒喜暧,手足逆冷,小腹如冰,心胃无热,此真阳不足而小便

【阳虚小便不利之因】肝主施泄,肾主开阖,肝之真阳虚,则施泄无权,肾之真阳,则关门不利,此聚水生病,而小便不利之因也。

【阳虚小便不利之脉】左关沉迟,肝阳不足。两尺沉迟,肾阳不足。六脉沉迟,诸阳亏

【阳虚小便不利之治】乙癸同源,肝肾同治,以《金匮》肾气丸、八味丸主之。各经阳虚者,佐以理中汤。

《金匮》肾气丸即八味丸。加牛膝、车前子。

理中汤见前。

按∶小便不利,真阳不足者,用肾气丸。真阴不足者,用滋肾丸、知柏地黄丸。热结膀胱者,用五苓散、车前木通汤。心移热于小肠者,用导赤散。此分经用方之大法也。然临症用治,又宜化出法外之法,例如家秘用导赤散,以利小便,有三等用法∶一加黄芩以清上焦之肺,遵利小便莫如清肺之法也;一加川连以清中焦之心,遵清心火则小便自利之法也;一加黄柏以清下焦肾经之火,遵热结膀胱当清下焦之法也。

又如家秘用清肺饮,以利小便,亦有几等用法∶左关脉数,肝胆有火,加青黛、柴胡。

左寸脉数,心经有火,加川连、木通。右关脉数,阳明有火,加干葛、石膏。两尺脉数,肾与膀胱有火,加车前子、黄柏。又如用泻白散以利小便,亦有各条用法∶若左关脉数,肝胆见症,加柴胡、黄芩。左寸脉数,心经见症,加木通、川连;右关脉数,肠胃有热,加黄连、大黄。左尺脉数,肾部有火,加黄柏、知母。膀胱有热,加车前子、滑石。按经照脉,对症用药,方能见效。仲景治伤寒热结膀胱,用桂枝五苓散,以散太阳表里,然难用于南方里热之人,家秘化立羌独木通汤。若表散里热,小便不利,用凉膈散以清肺,导赤各半汤以利小肠。若积滞下痢,小便不利,用槟黄丸、香连丸。若先见大便秘结,后见小便不利,用承气汤、八正散下大便。若先见大便泄泻,后见小便不利,用四苓散,实脾分利。更有妇人胎气不宁,小便不利,用养血滋阴,安胎升举。此皆因他病而致小便不利,治本病。治病当察何经主病,何经兼见,上观唇口眼鼻,则知上焦虚实寒热,下观二便通涩,即知下焦虚实寒热。

小便不利  

小便量减少、排尿困难或小便完全闭塞不通。出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。因阴虚、发热、大汗、吐泻、失血等导致化源不足而小便不利者,治宜滋阴养血为主,不宜渗利,方用增液汤、人参养荣汤、十全大补汤等。因肺气失宣、脾虚不运、肾关不利、三焦决渎失常等导致水湿失运而小便不利者,治宜宣通肺气、健运脾胃、温补肾元、疏通三焦等法,方用生脉散加桔梗、实脾饮、八味丸、疏凿饮子等。因肺热气壅、热结膀胱、气机郁滞、瘀腐阻塞水道、肾元虚衰、胞转等导致尿蓄膀胱而小便不利者,可分别采用清肺、泄热、理气、化瘀、温肾、渗利等法。 

  一般无疼痛,严重者成癃闭。《景岳全书。癃闭》:“小便不通是为癃闭,此最危最急证也。水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘,数日不通则奔迫难堪,必致危殆。”

  「常见证候」

  湿热蕴结:小便不通,或小便量少混浊短赤灼热,小腹胀满,口渴而不欲饮,或口粘苦,大便不畅,舌苔白腻,脉沉数。

  热邪壅肺:小便点滴而下或不通,口燥咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或伴有咳嗽,舌苔薄黄,脉数。

  肝郁气滞:小便不通或不爽,精神抑郁,心烦易怒,胸胁胀闷,少腹胀满,苔薄白或薄黄,脉弦。

  尿道阻塞:小便滴沥,或尿细如线,时通时阻,小腹胀满疼痛,舌质紫暗或有瘀点,脉涩。

  中气下陷:时欲小便而不得出,或量少而不爽利,小腹坠胀,神疲乏力,少气懒言,语声低微,食欲不振,舌质淡,脉弱。

  肾气虚弱:小便不通或点滴不爽,排出无力,面色恍白,腰膝酸软,腹部寒冷,舌质淡,脉沉细而尺弱。

  热病伤津:小便不利,身热无汗,烦渴,口干舌燥,便秘,初起发热恶寒,继之壮热汗出,舌红,苔黄而干,脉弦细而数

 

 

 

小便不利是指排尿困难,尿量少,以及小便闭塞不通等症状。又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同。

——小便不利,或点滴而出,色黄赤,少腹胀满,口渴不欲饮,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉细数者,是湿热蕴结之小便不利。为湿热蕴结,膀胱气化不利所致。

——小便不利,或小便闭塞,呼吸急促,咽干,烦渴欲饮,舌红,苔黄,脉数者,是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺,肺失肃降,膀胱气化失司,故小便不利。

——小便不利,尿量少,少腹满,发热恶寒,口渴但喝水不多,苔薄白,脉浮者,是太阳蓄水证。为太阳之邪入里,膀胱气化失司所致。

——小便不利,量少,伴发热恶寒,咳嗽,晨起颜面浮肿,继而周身浮肿,按之凹陷,舌苔白,脉浮数者,是水肿的风水证。为外邪侵袭,肺失宣肃,膀胱气化失职所致。

——小便不利,量少,颜面四肢浮肿,以下肢凹陷性水肿为主,神疲乏力,肢冷便搪,身重腰酸,畏寒喜温,舌淡胖,苔白,脉沉者,是阳虚水泛之小便不利。为阳气虚,膀胱气化功能失司所致。

——小便不利,或刺痛,或频数短涩,或少腹拘急,痛引腰部,或尿血,或尿中见砂石,苔薄,脉数者,是淋病之小便不利。为湿热或结石等结于膀胱,气化不利所致。

——小便不利,量少,伴壮热,大汗出,口干烦躁,大便不通,舌红,苔黄而干,脉洪大者,是热病伤阴之小便不利。为邪热炽盛,津液亏损,化源不足所致。

 

 

 

消渴小便不利淋病脉证并治第十三

 半夏 陈皮 茯苓 桂枝 甘草 白术 栝蒌霜
此二陈汤合苓桂术甘汤,是治痰饮之正法。

痰饮咳嗽病脉证并治 

     问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。
水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。
水在肺,吐涎沫,欲饮水。
水在脾,少气身重。
水在肝,胁下支满,嚏而痛。
水在肾,心下悸。
夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。
留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已(一作转甚)。
胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。
脉沉者,有留饮。
膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身目闰剧,必有伏饮。
夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。
脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。
肺饮不弦,但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。
病痰饮者,当以温药和之。
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
右四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之(方见上);肾气丸亦主之(方见脚气中)。
病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方
甘遂(大者)三枚 半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚(炙)(一本作无)
右四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升和药汁,煎取八合,顿服之。
脉浮而细滑,伤饮。
脉弦数者,有寒饮,冬夏难治。
脉沉而弦者,悬饮内痛。
病悬饮者,十枣汤主之。
十枣汤方
芫花(熬) 甘遂 大戟各等分
右三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓,内药末,强人服一钱匕,赢人服半钱,平旦温服之;不下者,明日更加半钱。得快下后,糜粥自养。
病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。
大青龙汤方
麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十个(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十二枚 石膏如鸡子大(碎)
右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗多者,温粉粉之。
小青龙汤方
麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙)细辛三两 桂枝三两(去皮) 半夏半升(洗)
右八昧,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防已汤方
木防已三两 石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两 人参四两
右四味,以水六升,煮取二升,分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。
心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两 白术二两
右二味,以水二升,煮取一升,分温再服。
支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚
右三味,以水五升,煮取二升,分温再服。
支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之(方见肺痈篇中)。
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《千金》云:小半夏加茯苓汤)。
小半夏汤方
半夏一升 生姜半斤
右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。
腹满,口舌干燥,此肠间有水气,已椒苈黄丸主之。
己椒苈黄丸方
防己 椒目 葶苈(熬)大黄各一两
右四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增,口中有津液。渴者加芒硝半两。
卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏一升 生姜半斤 茯苓三两(一法四两)
右三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。
假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
五苓散方
泽泻一两一分 猪苓三分(去皮) 茯苓三分 白术三分 桂枝二分(去皮)
右五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。
附方
《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。消痰气,令能食。
茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两
右六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之(方见上)
夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,一岁,宜十枣汤(方见上)。
久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。
咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之(方见上文肺痈中)。
青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两 桂枝四两(去皮) 甘草三两(炙) 五味子半升
右四味,以水八升,煮取三升,去滓,分三温服。
冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止老,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方
茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升
右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升(去皮尖)
右七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半开,日三。
若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
右八昧,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之(方见上)。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三:(脉证九条 方六首)
     厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。
寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则卫气不足,劳则荣气竭。
趺阳脉浮而数,浮即为气,数即为消谷而大坚(一作紧)。气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。
男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之(方见脚气中)。
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之(方见上)。
渴欲饮水,水人则吐者,名曰水逆,五苓散主之(方见上)。
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤五两
右一味,杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕。
淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。
趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。
淋家不可发汗,发汗则必便血。
小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸方
栝蒌根二两 茯苓三两 薯蓣三两 附子一枚(炮) 瞿麦一两
右五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服,不知,增至七八丸,以小便利,腹中温为知。
小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散方
蒲灰七分 滑石三分
右二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。
滑石白鱼散方
滑石二分 乱发二分(烧) 白鱼二分
右三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚
右三味。
渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之(方见中暍中)。
脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两
右五味,以水四升,先煮四昧,取二升,去滓,内胶烊消,温服七合,日三服。

伤寒大白·卷四·小便不利

小便不利

太阳热结,小便不利,仲景用五苓散,家秘用羌独木通汤。阳明热结,小便不利,仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏,身肿身痛,小便不利,用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结,大便闭涩,小便不利,用八正散。有心热遗于小肠而不利者,导赤各半汤。有上焦肺热而不利者,清肺饮。有水饮停结而不利者,用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过,津液外亡而不利者,用生脉益气汤。有误下太过,中气损伤,津液内耗而不利者,用生脉建中汤。若论运气便闭,《内经》有阳明司天之政,天气急,地气明,民病癃闭,此言燥热加临也,宜用白虎汤、清燥汤。又云少阴司天之政,地气肃,天气明,其病淋,此言君火行令也,宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉,湿淫所胜,病小腹肿,不得小便,此言土败浸淫也,宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流,其病癃闭,此言火炎燥土,金不生水也,宜用清肺饮、凉膈散。又云厥阴司天,风淫所胜,民病溏泄,土受木克,不能分利小便,水谷偏渗大肠,先用羌防胜湿汤散风祛湿,随用五苓散、猪苓汤分利阴阳。另有食滞中焦,小便赤涩黄浊,此即中气不清,溲便变色,宜用辛温化滞保和散,加砂仁、豆蔻,合苍术平胃散。若妄用寒凉,则食滞凝结。另有三阴里寒,而小便不通,此是阴症寒闭也。真阳不足者,金匮肾气丸;中气虚寒,气化不及州都者,补中气汤。外有水肿而小便不利,呃逆而小便不利,女科胎前而不利,跌扑伤损而不利,另具本门杂症中。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。

发汗后,又大汗出,则表邪已解,胃中干欲饮水,故以水治其干渴,可以令愈。若脉尚见浮,则表邪未散,又小便不利,微热消渴,此太阳热结膀胱。

太阳病身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也。此辨小腹硬是水是血。同一身黄,脉沉结,小腹硬,而以小便利为蓄血,以小便不利为溺结。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便,必自愈。

此言汗下太过,津液外亡下竭,勿用劫利膀胱,则病必自愈。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

小便不利,里热者多,然尚见少阳太阳表证,故立散表法门。

阳明病,发热汗出者,此为越热不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必黄,茵陈汤主之。伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤。

此条详注发黄。言表汗未透,热瘀于内,故发黄。而小便不利,腹微满,用茵陈汤去湿热则黄退便利,腹满亦减。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥粪也,宜大承气汤。

此症有结粪微热,加以小便不利,故下大便,则小便利。详注不得卧。

五苓散

泽泻猪苓茯苓白术桂枝

阳明小便不利,用猪苓汤。太阳之邪热,内结膀胱,而小便不利,用此方。但白术凝滞,桂枝辛热,必得里无郁热者,可用。

羌活木通汤见发热。

桂枝五苓散,外解太阳表邪,内利膀胱小便,但南方热令不用,家秘化立。羌活解太阳之表,木通利膀胱之里。

猪苓汤

猪苓白茯苓泽泻滑石阿胶木通

阳明热结,小便不利,不用五苓而用此方,家秘以黄芩易阿胶最效。

六一木通汤即木通汤调下六一散。

前条以羌活木通汤,双解太阳;此条又以滑石、木通,分利阳明。

通苓汤

木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬

此方通利小便,家秘加川连,清心胃之热;加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热;加生地、黄柏、知母,清肾火以滋真阴;气化不及,加人参以助肺气。

羌活胜湿汤

羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草

此方散表胜湿,兼用泽泻、黄柏清利下焦,极得表里分消之妙。

八正散

车前子瞿麦萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄

前后热结,二便不利者,用此方。家秘加通草、枳壳,其力更专。

导赤各半汤见发热。

导赤散,治血热小便不利者。今合泻心汤则气血兼清,且木通、川连同用,引心火下通小便;生地、川连同用,凉心血而心火自清。人但知川连凉心火,而不知心主血,同生地其功乃全。

清肺饮

桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草

利小便莫如清肺,此方不用利小便药,然深得利小便法。

平胃四苓汤即平胃散合四苓散。

利小便忌燥药,今因中焦水饮痞塞混浊,故用辛散,亦利水一法也。

生脉补中汤即生脉散合补中益气汤。

膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。此方以生脉润津液,补中助气化。家秘加车前子,其效更速。

生脉建中汤

人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草

上方以生脉散与补中汤同用,此方又与建中汤同用,一以益气,一以滋血,开二大法门。

白虎汤见口渴。

阳明燥热,则肺受火制。此方清上焦燥火,则小便自利。

清燥汤

桑叶石膏甘草人参阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶

此方详注喘逆门。石膏与杏仁同用,清肺火,佐以阿胶、麦门冬润肺燥;火伤气旺;益以人参、甘草;肺燥大肠亦燥,佐以麻仁,则下焦火泄,小便自利。

金匮肾气丸

生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂

手少阴心主火旺而小便不利,用导赤各半汤;足少阴肾经火旺而小便不利,用知柏六味丸;足少阴肾经火衰,而小便不利,用此方以补水中之火。一方治热极小便不利;一方治水虚小便不利;一方治火虚小便不利。外感小便不利,不应列入火衰方法,此因外感互发内伤也。

大陷胸汤见结胸。

陷胸汤丸,原非利小便方法。今因结胸症,见小便不利,治结胸,即是利小便。

茵陈蒿汤见发黄。

先小便不利而身黄,利小便则黄退。身黄而小便不利,清湿热,则身黄退,而小便自利。

柴胡桂枝干姜汤见寒热。

因表邪而小便不利,先散表邪。今以少阳症兼见太阳,故用此方。

真武汤见腹痛。

 

 

 

癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利,点滴而短少,病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞,点滴全无,病势较急者称为“闭”.  

 “膀胱不利为癃,不约为遗溺”, “三焦……实则癃闭,虚则遗溺”,阐明了本病位是在膀胱,膀胱和三焦的气化不利,可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首,其中以葱叶除尖头,内阴茎孔中深三寸。微用口吹之,胞胀,津液大通,便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、'血虚”、'有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因,他还根据辨证论治的精神,运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面;因火邪结聚小肠膀胱者,此水泉干涸而气门热闭不通;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真阳下竭,无海无根,气虚不化而闭的;有因肝强气逆,移碍膀脱,气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者,可以利之;肝肾实火不清者,可去其火,水必自通;肝通气逆,癃闭不通者,可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话:“人有固时疾,瘥后得闭塞不通,遂致夭命,大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡,告诫我们不可忽视。  

[西医相关疾病]  癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症,均可参考本节内容辨证论治. 

 二、病象  

排尿困难,排尿次数可增多或减少,但每日总尿量比正常人减少,排尿无疼痛感觉。临床一般可分为两个阶段、尿癃阶段:是癃闭的前期阶段。癃,罢也,是指排尿欲完而不尽,时有中断的现象;癃,疲也,是指尿流无力。故其临床特征为排尿滴沥不尽.或排尿无力,尿流变细,且可出现尿流中断,每日总尿量稍有减少。尿闭阶段是癃闭的后期阶段、闭,不通也,是指无尿液排出的意思、尿闭可以由尿癃逐渐发展而来,亦可突然出现尿闭,这在某些急性热病中更为常见。本阶段每日总尿量明显减少,甚则发展至点滴全无.  

三、病位  

在膀胱与三焦,与肺、脾、肾、肝关系密切、因小便的通畅,有赖肾、膀胱,三焦的气化作用,但从脏腑之间的整体关系来看,水液的吸收、运行、排泄,还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化。上焦之气不化,下输膀胱中焦之气不化,当责之于脾,脾气虚弱则不能升清降浊,下焦之气不化,当责之于肾,肾阳亏虚,气不化水,肾阴不足,水府枯竭,均可导致尿闭。肝郁气滞,使三焦气化不利,也会发生后癃闭。    

四、病类 

分虚、实两类。 

五、病性  

赠闭有虚(脾气不升、肾阳衰惫)、实(膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿道阻塞)之分。 

六、病程 

有长有短、一般实证病程较短,虚证病程较长。  

七、病因病机   病机关键:气化达不到膀胱 

八、1.湿热蕴结:过食辛辣厚味,酿湿生热,湿热不解,下注膀胱或湿热素盛,肾热下移膀胱,膀胱湿热阻滞,气化不利而为癃闭。

2.肺热气壅:湿热、署湿、风热之邪袭肺,使肺气郁闭,不能通调水道,下输膀胱,而成癃闭。 

3.脾气不升:劳倦伤脾,饮食不节,或久病体弱,损伤脾胃,脾伤不能升清.胃伤不能降浊,中气不足,转输不利,气化达不到膀胱,发为癃闭。  

4.肾元亏虚:年老体弱或久病体虚,肾阳不足,命门火衰,气化达不到膀胱,发为癃闭。  

5.肝郁气滞:郁怒伤肝,使肝气郁结,疏泄不及,从而影响三焦水液的运行和气化功能,致使水道的通调受阻,形成癃闭。  

6.尿路阻塞:瘀血败精,或肿块结石,阻塞尿路,致使便难以排出,形成癃闭。  

 八、诊断与鉴别 

(一)诊断  

1.病史:多由忧思恼怒,忍尿.压迫会阴部,过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过度等引发本病。多见于老年男性,或产后妇女及手术后患者。  

2.典型临床病象:详见病象部分。  

3.四诊所见:可结合有关检查,如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等。 

(二)鉴别 

l.与淋证鉴别:淋证以小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽为特征。其小便量少,排尿困难与癃闭相似,但淋证尿频而疼痛,每日排出的小便总量多正常、癃闭无排尿刺痛,每日小便总量少于正常,甚至无尿排出。二者不难鉴别。 

2.与关格鉴别:关格的临床特征是小便不通与呕吐并见。  

九、辨证论治  

(一)辩证要点  

l.细审主因  

(1)尿热赤短涩,舌红.苦黄。脉数者属热。若口渴欲饮,咽干,气促者,为热壅于肺;若口渴不欲饮,小腹胀满者,为热积膀胱。  

(2)时欲小便而不得出,神疲乏力者属虚。若年老排尿无力,腰膝酸冷,为肾虚命门火衰;若小便不利兼有少腹坠胀,肛门下坠者,为脾虚中气不足。  

(3)若尿线变细或排尿中断,腰腹疼痛,舌质紫黯者,属浊瘀阻滞。  

2.祥辨虚实

因湿热蕴结,浊瘀阻塞,肝郁气滞,肺热气壅所致者,多属实证;因脾气不升,肾阳亏虚,命门火衰,气化不及州都者,多属虚证;若起病较急,病程较短,体质较好,尿流窘迫,赤热或短涩,苔黄腻或薄黄,脉弦涩或数,属于实证;若起病较缓,病程较长,体质较差,尿流无力,精神疲乏,舌质淡,脉沉细弱,属于虚证。  

(二)治疗原则  

癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则,着眼于通。 

在具体应用时,通之之法,又因证候的虚实而各异、实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道。虚证治宜补脾肾、助气化、小便自通。同时,还要根据病因,审因论治,根据病变在肺、在脾、在肾的不同,进行辨证论治,不可滥用通利小便之品、此外,尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论,用开提肺气法,开上以通下,所谓“提壶揭盖”之法治疗。 

(三)分证论治  

1.膀胱湿热  

临床表现:小便点滴不通,或量少而短赤灼热,小腹坠满,口苦口粘,或口渴不欲饮,或大便不畅,苔根黄腻,舌质红,脉数。 

治法:清热利湿,通利小便。  

方剂:八正散。  

加减:①舌苔厚腻,上方加苍术、黄柏②兼心烦,口舌生疮糜烂,加导赤散;③若肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌尖红,改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等;④小便量极少或无尿,面色晦滞,舌质黯红有瘀点、瘀斑,胸闷烦躁,少腹胀满,恶心呕吐等,用黄连温胆汤加大黄、丹参、生薄黄、泽兰叶、白茅根. 

2.肺热壅盛  临床表现:小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促或咳嗽,苔薄黄,脉数.

治法:清肺热,利水道。 

方剂:清肺饮。

加减:①心烦,舌尖红或口舌生疮,加黄连、竹叶;②大便不通,加杏仁、大黄;③头痛,鼻塞,脉浮加薄荷、桔梗。 

3.肝郁气滞

临床表现:小便不通,或通而不爽,胁腹胀满,多烦善怒,舌红,苔薄黄,脉弦。 

治法:疏利气机,通利小便。  

方剂:沉香散。 

加减:①若肝郁气滞症状重,合用六磨汤;②舌红,苫薄黄,口苦,加丹皮、山栀子。 

4.尿道阻塞 

 临床表现;小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫黯或有瘀点,脉细涩。  

治法;行瘀散结,清利水道。 

方剂:代抵当丸。 

加减:①瘀血现象较重;加红花、川牛膝;②面色不华,加黄芪、丹参③一时性小便不通,胀闭难忍,加麝香0 .09g~0.15g,置胶囊内吞服,因药力较猛,切不可多用,以免伤人正气;④因尿路结石而尿道阻塞,小便不通,加金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄。  

5.脾气不升 

临床表现:时欲小便而不得出,或量少而不爽利,气短,语声低微,小腹坠胀,精神疲乏,食欲不振,舌质淡,脉弱。 

治法;升清降浊,化气利尿。

 方剂;补中益气汤合春泽汤。 

加减:①舌质红,加补阴益气煎;②兼肾虚证候者,加用济生肾气丸。

 6.肾阳衰惫 

临床表现:小便不通或点滴不爽,排出无力,面色晄白,神气怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷而酸软无力,舌质淡,苔白,脉沉细而弱。 

治法:温补肾阳,化气利尿。 

方剂:济生肾气九。  

加减:①兼脾虚证候,可合补中益气汤或春泽汤同用;②形神萎顿,腰脊酸痛,宜用香茸九;③小便量少,甚至无尿,呕吐,烦躁,神昏,治宜千金温胆汤合吴茱萸汤。   

(四)其它疗法 

1.取涕或探吐法:打喷嚏或呕吐,能开肺气,举中气,而通下焦之气,是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签,向鼻中取嚏或喉中探吐;也可用皂角粉末0.3~0. 6g,吹鼻取嚏。   

2.外敷法:用葱白50g,捣碎,入麝香少许拌匀,分2包,先置脐1包,热熨约15分钟。再换1包,以冰水熨15分钟,交替使用,以通为度。 

3.针灸按摩疗法:针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴,反复捻转提插,强刺激,体虚者可灸关元、气海,井可采用小腹膀眺区按摩法。

4.导尿法:若经过服药,外敷疗法治疗无效,而小腹胀满特甚,叩触小腹部膀胱区呈浊音,当用导尿法以缓其急。

 

本病若得到及时而有效的治疗,初起病“闭”,后转成“癃”,尿量逐渐增加,是病情好转的标志,通过治疗可能获得痊愈或好转。 如果失治误冶,初起病“癃”而后转为“闭”,为病势由轻转重,此时临床出现头晕,视物模糊,胸闷喘促,恶心呕吐,水肿,甚至烦躁、神昏、抽搐等症,是由癃闭转为关格,若不及时抢救,可以导致死亡。

锻炼身体,增强抵抗力。保持心情舒畅,切忌忧思恼怒。 

消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素,如忍尿、压迫会阴部、过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过劳等。

癃闭是指尿量减少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。癃闭需要与淋证及关格进行鉴别。癃闭的病住在膀胱、尿道,但与三焦、肺、脾、肾、肝均有着密切的关系。引起癃闭的病因病机有湿热蕴结、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞、脾气不升、肾元亏虚.治疗癃闭首先要抓住主症,辨证求因;其次要根据证候分清虚实,然后再权衡轻重缓急,进行治疗。实证治宜清湿热,散瘀结,利气机而通水道;虚证治宜补脾肾,助气化而达到气化得行,小便自通的目的。在小便点滴不通的情况下,内服药缓不济急,还可选用多种外治法来急通小便,目前临床常用的导尿法和针灸疗法,既简便又有效,可酌情选用。

  以滋肾通关丸加味配补中益气丸治疗前列腺肥大,疗效明显,处方为:黄柏30,知母30,肉桂3,白芍15,石韦15,大黄,滑石12.另加补中益气丸同服.诸药相合,上补中气,下降虚火,前通溺气,则小便解矣.此方能取快于一时,难以尽愈.盖老年人肾气亏竭,中气易虚故也.加之目前尚缺少特效的药物,故病情顽固,病程缠绵.方药浅析滋肾通关丸又名滋肾丸,通关丸,系李东垣所着《兰室秘藏》方,《中国医学大辞典》记载:"此方以黄柏之苦寒清肾中之伏热,补水润燥,故以为君.以知母之苦寒,滋肺经之化原则,泻肾火,故以为佐.而以肉桂之辛温引之,服后觉前阴若刀刺火烧,涨如涌泉,则膀胱之气化矣."仲景日:"是瘀血也,当下之."久病多瘀,年老多瘀,"腑以通为用",故加用大黄,滑石,白芍,石韦通利之;因脾胃为后天之本,气血生化之源,人体之正气,有赖于脾胃水谷精微的不断充养,而且药物的吸收,输布也有赖于脾胃的运化.所以,在本病的治疗中,始终应以维护中气,调补脾胃之法,强调只有脾健胃强才能生化有源,提高机体正气,对抗缠绵不愈的疾病,达到疾病的痊愈.因而在某种意义上,从脾胃论治也验证了中医"多一分胃气则多一线生机","脾旺四季不受邪"的理论.诸药配合,相得益彰,中气得复,精气得充,州都得藏,清升浊降,阳道自畅,窍通便利.此方可久服以巩固疗效.病案举例某男,77岁,退休工人,2003年9月11日初诊.患者自诉小便不畅,甚者点滴而出已有数年,腰膝酸软,夜间尿频,经肛指检查,腹部彩超检查提示;前列腺肥大.经用中西药治疗屡见不效,建议手术治疗,因患者年老体弱不宜手术,故求治于笔者.症见近3来患者小便排出困难,尿如细线,时断时续,有时尿闭,尿道涩痛,小腹胀满隐痛,伴乏力气短,口干食少,目眩耳鸣,性急烦躁,舌质暗红,苔厚脉弦.中医诊断:癃闭,属肾虚火旺,中气不足.立法:补中益气,坚肾通闭.方用滋肾通关丸加味配补中益气丸治疗;黄柏30,肉桂3,白芍15,石韦15,滑石12.另加补中益气丸同服.水煎分2次服,每日1剂,服药3剂后小便得通,能自行排尿.服药5剂,小便自利,尿痛及小腹胀痛减轻.继服数日,小便通利,经复查前列腺增生明显缩小,再以原方连续巩固治疗月余,诸症消除,随访半年未复发. 

 患者形体壮实,营养良好,自诉除排尿困难外无其他不适,每次排尿约二十分钟,不痛,有灼热感,尿色黄,并自觉在前后阴之间有肿块,质软不痛,舌质如常,苔薄黄,脉象沉弦偏数,诊为湿热蕴于膀耽,肾虚气化无能引起的雇闭证,拟以滋肾通关丸合地黄汤化裁. 处方:黄柏18克、知母18克、肉桂(分冲)2克、生地25克、拘祀12克、淮山15克、泽泻10克、丹皮10克、获等10克、牛膝12克、车前子12克、…

 

 

第三节癃闭

育龙网 WWW.CHINA-B.C0M  2009年06月24日  来源:互联网

育龙网核心提示:癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难,全日总尿量明显减少,小便点滴而出,甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不

 

癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难,全日总尿量明显减少,小便点滴而出,甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利,点滴而短少,病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞,点滴全无,病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别,但都是指排尿困难,只是轻重程度上的不同,因此多合称为癃闭。

癃闭之名,首见于《内经》,该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述,如《素问宣明五气篇》谓:“膀胱不利为癃,不约为遗溺”;《素问标本病传论篇》谓:“膀胱病,小便闭”;《灵枢本输》云:“三焦者,……实则闭癃,虚则遗溺,遗溺则补之,闭癃则泻之。”

需要一提的是东汉殇帝姓刘名癃,由于避讳,而将癃改为“淋”,或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称,只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远,直至宋元,仍是淋、癃不分。如宋《三因极一病证方论淋闭叙论》仍说:“淋,古谓之癃,名称不同也。”元《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载,而没有癃闭的名称。明代以后,始将淋、癃分开,而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面,《诸病源候论便病诸候》提出:“小便不通,由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者,此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致,“热气大盛”则令“小便不通”;“热势极微”,故“但小便难也”。《备急千金要方膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型,并根据辨证论治的精神,运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面:有因火邪结聚小肠、膀胱者,此以水泉干涸而气门热闭不通;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真阳下竭,元海无根,气虚而闭者;有因肝强气逆,妨碍膀胱,气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。

癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症,皆可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1.湿热蕴结过食辛辣肥腻,酿湿生热,湿热不解,下注膀胱,或湿热素盛,肾热下移膀胱,或下阴不洁,湿热侵袭,膀胱湿热阻滞,气化不利,小便不通,或尿量极少,而为癃闭。

2.肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺,肺热气壅,肺气不能肃降,津液输布失常,水道通调不利,不能下输膀胱;又因热气过盛,下移膀胱,以致上下焦均为热气闭阻,气化不利,而成癃闭。

3.脾气不升劳倦伤脾,饮食不节,或久病体弱,致脾虚清气不能上升,则浊气难以下降,小便因而不通,而成癃闭。故《灵枢口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”

4.肾元亏虚年老体弱或久病体虚,肾阳不足,命门火衰,气不化水,是以“无阳则阴无以化”,而致尿不得出;或因下焦炽热,日久不愈,耗损津液,以致肾阴亏虚,水府枯竭,而成癃闭。

5.肝郁气滞七情所伤,引起肝气郁结,疏泄不及,从而影响三焦水液的运行和气化功能,致使水道通调受阻,形成癃闭。且肝经经脉绕阴器,抵少腹,这也是肝经有病,可导致癃闭的原因。所以《灵枢经脉》提出:“肝足厥阴之脉,………是主肝所生病者,……遗溺、闭癃。”

6.尿路阻塞瘀血败精,或肿块结石,阻塞尿道,小便难以排出,因而形成癃闭。即《景岳全书癃闭》所说:“或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。”

《素问灵兰秘典论篇》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”小便的通畅,有赖于膀胱的气化,因此,本病的病位在膀胱。《素问经脉别论篇》又曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”

水液的吸收、运行、排泄,还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化,故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化,当责之于肺,肺失其职,则不能通调水道,下输膀胱;中焦之气不化,当责之于脾,脾气虚弱,则不能升清降浊;下焦之气不化,当责之于肾,肾阳亏虚,气不化水,肾阴不足,水府枯竭,均可导致癃闭。肝郁气滞,使三焦气化不利,也会发生癃闭。此外,各种原因引起的尿路阻塞,均可引起癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利,或尿路阻塞,导致肾和膀胱气化失司。

【临床表现】

本病以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚至小便闭塞不通,点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生,或逐渐形成。一般在癃的阶段表现为小便不利,排尿滴沥不尽,或排尿无力,或尿流变细,或尿流突然中断,全日总尿量明显减少;在闭的阶段表现为小便不通,全日总尿量极少,甚至点滴全无,或小便欲解不出,小腹满胀,状如覆碗。尿闭可突然发生,亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时,尚可出现头晕,胸闷气促,恶心呕吐,口气秽浊,水肿,甚至烦躁,神昏等症。尿道无疼痛感觉。

【诊断】

1.以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,或小便闭塞不通,点滴全无为临床特征。

2.多见于老年男性,或产后妇女,手术后患者。常有淋证、水肿病病史。

3.凡小腹胀满,小便欲解不出,触叩小腹部膀胱区明显胀满者,是为尿潴留,若全日小便总量明显减少或不通,无尿意,无小腹胀满,触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象,则多属肾功能衰竭。

4.适当选择肛门指诊、B超、腹部X线片、膀胱镜、肾功能检查,以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。

【鉴别诊断】

1.淋证淋证以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,甚则小便闭塞不通,点滴全无为临床特征。

其中小便短涩量少,排尿困难与淋证相似,但淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常;而癃闭排尿时不痛,每日小便总量远远低于正常,甚至无尿排出。

2.关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通,故需鉴别。关格必有呕吐,而癃闭一般无呕吐症状,只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格,而关格不一定都是由癃闭发展而来,还可由水肿、淋证发展而成。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨主因尿热赤短涩,舌红苔黄,脉数者属热;口渴欲饮,咽干,气促者,多为热壅于肺;口渴不欲饮,小腹胀满者,多为热积膀胱;时欲小便而不得出,神疲乏力者,多属虚;年老排尿无力,腰膝酸冷者,为肾虚命门火衰;小便不利兼有小腹坠胀,肛门下坠者,为脾虚中气不足;尿线变细或排尿中断,腰腹疼痛,舌质紫暗者,属尿道阻塞。

2,辨虚实癃闭的辨证以虚实为纲。因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者,多属实证;因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰,气化不及州都者,多属虚证。起病急骤,病程较短者,多实;起病较缓,病程较长者,多虚。体质较好,症见尿流窘迫,赤热或短涩,苔黄腻或薄黄,脉弦涩或数,属于实证;体质较差,症见尿流无力,精神疲乏,舌质淡,脉沉细弱者,多属虚证。

治疗原则

癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则,着眼于通,即通利小便。但通之之法,有直接、间接之分,因证候的虚实而异。实证治宜清湿热,散瘀结,利气机而通利水道;虚证治宜补脾肾,助气化,使气化得行,小便自通。同时,还要根据病因病机,病变在肺在脾在肾的不同,进行辨证论治,不可滥用通利小便之晶。此外,尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论,用开提肺气法,开上以通下,即所谓“提壶揭盖”之法治疗。

若小腹胀急,小便点滴不下,内服药物缓不济急时,应配合导尿或针灸以急通小便。

分证论治

膀胱湿热

症状:小便点滴不通,或量少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口粘,或口渴不欲饮,或大便不畅,苔根黄腻,舌质红,脉数。

治法:清热利湿,通利小便。

方药:八正散。

方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便,山栀清化三焦之湿热,滑石、甘草清利下焦之湿热,大黄通便泻火,清热解毒。若舌苔厚腻者,可加苍术、黄柏,以加强其清化湿热的作用;若兼心烦,口舌生疮糜烂者,可合导赤散,以清心火,利湿热;若湿热久恋下焦,又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌光红,可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等,以滋肾阴,清湿热而助气化;若因湿热蕴结日久,三焦气化不利,症现小便量极少或无尿,面色晦滞,舌质暗红有瘀点、瘀斑,胸闷烦躁,小腹胀满,恶心泛呕,口中尿臭,甚则神昏等,系尿毒人血,上攻于心脑,治宜降浊和胃,清热化湿,通闭开窍,佐以活血化瘀,方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通,以及清开灵注射液等。

肺热壅盛

症状:全日总尿量极少或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促或咳嗽,苔薄黄,脉数。

治法:清肺热,利水道。

方药:清肺饮。

本方出自《证治汇补》,适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而小便闭涩不利。肺为水之上源,方中以黄芩、桑白皮清泄肺热,源清而流自洁;麦冬滋养肺阴,上源有水水自流;车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力。若症见心烦,舌尖红,口舌生疮等,乃为心火旺盛之征象,可加黄连、竹叶等以清泻心火;若大便不通,可加杏仁、大黄以宣肺通便,通腑泄热;若口渴引饮,神疲气短,为气阴两伤之象,可合大剂生脉散,以益气养阴;若兼表证而见头痛,鼻塞,脉浮者,可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

肝郁气滞

症状:小便不通,或通而不爽,胁腹胀满,情志抑郁,或多烦易怒,舌红,苔薄黄,脉弦。

治法:疏利气机,通利小便。,

方药:沉香散。

方用沉香、橘皮疏达肝气,当归、王不留行行气活血,石韦、冬葵子、滑石通利水道,白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重,可合六磨汤加减,以增强其疏肝理气的作用;若气郁化火,而见舌红,苔薄黄者,可加丹皮、山栀等以清肝泻火。

尿道阻塞

症状:小便点滴而下,或尿细如线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌质紫暗或有瘀点,脉细涩。

治法:行瘀散结,通利水道。

方药:代抵当丸。

方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结,生地凉血滋阴,肉桂助膀胱气化以通尿闭,用量宜小,以免助热伤阴。若瘀血现象较重,可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用;若病久血虚,面色不华,治宜养血行瘀,可加黄芪、丹参、赤芍;若一时性小便不通\胀闭难忍,可加麝香0.09-0.15g置胶囊内吞服,以急通小便,此药芳香走窜,能通行十二经,传遍三焦,药力较猛,切不可多用,以免伤人正气,孕妇忌服;若由于尿路结石而致尿道阻塞,小便不通,可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石,或参考“淋证”一节治疗。

脾气不升

症状:时欲小便而不得出,或量少而不爽利,气短,语声低微,小腹坠胀,精神疲乏,食欲不振,舌质淡,脉弱。

治法:益气健脾,升清降浊,化气利尿。

方药:补中益气汤合春泽汤。

方中人参、黄芪益气;白术健脾运湿;桂枝通阳,以助膀胱之气化;升麻、柴胡升清气而降浊阴;猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿,诸药配合,共奏益气健脾,升清降浊,化气利尿之功。

若气虚及阴,脾阴不足,清气不升,气阴两虚,症见舌质红,可改用补阴益气煎;若脾虚及肾,而见肾虚证候者,可加用济生肾气丸,以温补脾肾,化气利尿。小便涩滞者,可合滋肾通关丸。

肾阳衰惫

症状:小便不通或点滴不爽,排出无力,面色觥白,神气怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷而酸软无力,舌淡,苔薄白,脉沉细而弱。

治法:温补肾阳,化气利尿。

方药:济生肾气丸。

方中肉桂、附子补下焦之阳,以鼓动肾气;六味地黄丸滋补肾阴;牛膝、车前子补肾利水,故本方可温补肾阳,化气行水,使小便得以通利。若兼有脾虚证候者,可合补中益气汤或春泽汤,以补中益气,化气行水;若老人精血俱亏,病及督脉,而见形神萎顿,腰脊酸痛,治宜香茸丸,以补养精血、助阳通窍;若因肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,浊阴不化,症见小便量少,甚至无尿,头晕头痛,恶心呕吐,烦躁,神昏者,治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾,和胃降逆。

对于尿潴留的癃闭患者,除内服药物治疗外,尚可用外治法治疗:

1.取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐,前者能开肺气,后者能举中气而通下焦之气,是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签,向鼻中取嚏或喉中探吐;也有的用皂角粉末0.3-0.6g,鼻吸取嚏。

2.外敷法可用葱白500g,捣碎,人麝香少许拌匀,分2包,先置脐上1包,热熨约15分钟,再换1包,以冰水熨15分钟,交替使用,以通为度。

3.导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效,而小腹胀满特甚,叩触小腹部膀胱区呈浊音,当用导尿法以缓其急。

【转归预后】

癃闭若得到及时而有效的治疗,初起病“闭”,后转为“癃”,尿量逐渐增加,是病情好转的现象,通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治,初起病“癃”而后转为病“闭”,为病势由轻转重。若病情发展,临床出现头晕头痛,视力模糊,胸闷喘促,恶心呕吐,烦躁,神昏等症,是由癃闭转为关格,若不及时抢救,可以导致死亡。诚如《景岳全书,癃闭》所说:“小水不通是为癃闭,此最危最急症也,水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通,则奔迫难堪,必致危殆。”一般说来,膀胱有尿者,预后较好。膀胱无水者若病程短,全身状况较好,预后也尚可;若病程较长,全身状况较差者,预后不佳,又见尿毒上攻者,预后极差。

【预防与调】

锻炼身体,增强抵抗力,保持心情舒畅,切忌忧思恼怒;消除诸如忍尿,压迫会阴部,外阴不洁,过食肥甘辛辣,过量饮酒,贪凉,纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生的有关因素;积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病,对防治癃闭均有重要意义。

【结语】

癃闭是以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,甚则小便闭塞不通,点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定是膀胱无水症,还是尿潴留。若属膀胱无水症,则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别。癃闭的病位在膀胱,但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系。其主要病机为上焦肺之气不化,肺失通调水道,下输膀胱;中焦脾之气不化,脾虚不能升清降浊;下焦肾之气不化,肾阳亏虚,气不化水,或肾阴不足,水府枯竭;肝郁气滞,使三焦气化不利;尿路阻塞,小便不通。癃闭的辨证以辨虚实为主,其治疗应据“六腑以通为用”的原则,着眼于通。但通之之法,因证候的虚实而异。实证治宜清湿热,散瘀结,利气机而通利水道;虚证治宜补脾肾,助气化,使气化得行,小便自通。同时,还要根据病因病机,病变在肺在脾在肾的不同,进行辨证论治,不可滥用通利小便之品。内服药物缓不济急时,应配合导尿或针灸以急通小便。

【文献摘要】

《素问奇病论篇》:“有癃者,一日数十溲,此不足也。”

《素问六元正纪大论篇》:“阳明司天之政,……民病……癃闭。”

《备急千金要方膀胱腑》:“胞囊者,肾膀胱候也,贮津液并尿。若脏中热病者,胞涩,小便不通,……为胞届僻,津液不通。以葱叶除尖头,内yin茎孔中深三寸,微用口吹之,胞胀,津液大通,即愈。”

《景岳全书癃闭》:“夫膀胱为藏水之府,而水之人也,由气以化水,故有气斯有水;水之出也,由水以达气,故有水始有溺,经曰气化则能出矣。盖有化而入,而后有化而出,无化而出,必其无化而人,是以其入其出皆由气化,此即本经气化之义,非单以出者言气化也。然则水中有气,气即水也;气中有水,水即气也。今凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳否隔,所以气自气而气不化水,水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之,水蓄不行则浸渍腐败者有之,气既不能化,而欲强为通利,果能行乎?阴中已无阳,而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者,是必阳虚无疑也,或病未至甚,须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清,或益火以化气,随宜用之,自可渐杜其源;若病已至甚,则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服,庶可挽回。……若素禀阳脏内热,不堪温补,而小便闭绝者,此必真阴败绝,无阴则阳无以化,水亏证也,治宜补阴抑阳,以化阴煎之类主之;或偏于阳亢而水不制火者,如东垣之用滋肾丸亦可。”

《证治汇补癃闭》:“有热结下焦,壅塞胞内,而气道涩滞者;有肺中伏热,不能生水,而气化不施者;有脾经湿热,清气郁滞,而浊气不降者;有痰涎阻结,气道不通者;有久病多汗,津液枯耗者;有肝经忿怒,气闭不通者;有脾虚气弱,通调失宜者。……一身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅。故小便不通,由肺气不能宣布者居多,宜清金降气为主,并参他症治之。若肺燥不能生水,当滋肾涤热。夫滋肾涤热,名为正治;清金润燥,名为隔二之治;燥脾健胃,名为隔三之治。又有水液只渗大肠,小肠因而燥竭者,分利而已。有气滞不通,水道因而闭塞者,顺气为急。实热者,非咸寒则阳无以化。虚寒者,非温补则阴无以生。痰闭者,吐提可法。瘀血者,疏导兼行。脾虚气陷者,升提中气。下焦阳虚者,温补命门。”

【现代研究】

中医药治疗前列腺增生症的临床研究

陶氏从宣通升降着眼,益气固本化瘀着手,运用通调解癃汤(黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘草梢等),临床时随症加减,治疗老年前列腺肥大症51例,结果显效32例(小便通畅如常,症状消失,前列腺缩小),有效14例(小便虽通畅,但时间较长,症状有减轻),无效5例,总有效率为90.2%[黑龙江中医药1992;(3):15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例,取得了较好的疗效。

内服药物主要有:黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末(冲),每日1剂,并随症加减,2个月为一疗程。结果痊愈39例,好转17例,无效2例。58例中,54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生,中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96.5%,前列腺侧叶有15例恢复至正常水平,39例有不同程度的缩小。认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服,治疗排尿功能障碍疗效满意,使用方便。

 

 小便不利的经方治疗

      仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状,如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等,而引起小便不利的原因也是多种多样的,兹就临床中常见者略而论之。

      《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利(虽太阴病篇未有明文,然湿气与小便不利关系至钜,风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利,而这些疾病都与太阴相关,但由于非其主症,在本文中就不加以论述了),故欲治小便不利,当以六经而钤之。

      1.太阳病之小便不利

      主要见于五苓散证。本证是相对急迫的,慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难,形象点说就是“憋得慌”,有尿排不出来,大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表,太阳之经被风寒所闭,间接导致太阳之腑(膀胱)的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的,膀胱就如同一个锅炉,而太阳经脉就是管道,如果管道堵塞了,膀胱的尿液就无法排出来了。尿液蓄积在膀胱中,小腹按之硬满,难受异常,名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水,也可能是瘀血,要问病人小便通不通利啊,他说通,那就是瘀血停积于小腹;如果排不出来尿或排而不畅,那就决定是蓄水证了,五苓散主之。

      五苓散证还有几个兼见证:①脉浮、发热:这是太阳经表邪不解的缘故,它是小便不利的因,就是说正是因为这个管道不通,所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。②消渴:口渴,喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了,需要水的地方它送不上来。③心下痞:这是下焦停水过多,泛溢到胃中面所致。④呕吐:原文是“渴欲饮水,水入则吐”,水太多了,存不住,都吐了出来。

      总之,“排尿困难、小腹满”是必见症,余者可以兼见一二项,即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见,这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散,虽然也无不可,但那不是正确运用五苓散的方法,也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢?若是下焦湿热证,用茯苓、猪苓、泽泻就可以了,何必加术与桂呢?桂枝去桂加白术汤条云:“大便不硬,小便不利,当加桂。”大便稀、小便少,这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热,让水循环开,小便通了,大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好,就是下面要说的。

      2.阳明病的小便不利

      阳明病的小便不利的病机主要是“热”,就是通常所说的淋证(热淋)了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”,尿量可多可少,小腹部也可能有不适感,但你用手按按,绝不象五苓散证那样的膨满憋胀;有的人说小腹胀,那是他的自觉症状,并非真的蓄水,反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子:猪苓汤和蒲灰散。

      仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状,但这有个缺点:如果不仔细分析,你也不知道他指是小便疼啊,还是小便少啊,还是排不出尿啊,还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧,光看条文“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,好象跟五苓散证也差水多,其实它们的病机相差很远。

      有人说猪苓汤证是水热互结伤阴,这是不对的。猪苓汤就是一个膀胱腑热证,没有蓄水的现象,怎能说是水热互结呢?阳明经是以燥气为主,燥极生热,是以尿路热痛为主,病机很简单,不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石,作用是给热邪一个出路,把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴,所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用,很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断,“阳明病,汗出而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说,热病的患者有的也可见小便短少涩痛,但那是由于汗出太多,体内津液不足所致(即尿液浓缩),这个可用白虎加参汤,清热生津,不用专去治他的小便不利,他津液恢复了小便不利自然会好;这种情况你不要给它瞎治,如果再用猪苓汤去利尿,那人还不得干死啊!

      所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,它的脉浮、发热、渴欲饮水,都是因燥、因热所致;它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看,五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的,而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢,就在小腹是否胀满。

      在《金匮》中还有一个蒲灰散,是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害,还带点瘀血,可以用它,就两味药:蒲黄、滑石。能清热利尿,还能散瘀止血,且不伤阳气,很平和的方子。

      3.少阳病的小便不利

      小柴胡汤证是少阳正病,少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证,少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证,在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢,足少阳胆有疏泄的功能,而手少阳三焦更是水液运行的通道,故柴胡汤虽不专主利水,但气化一行,水津四布,“上焦得通,津液得下”,故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证,如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论,兹不赘。

      4.少阴病的小便不利

      少阴病分热化证、寒化证,还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证,其病机与阳明病相类,但彼时病实,此时病虚耳,其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,但必具小便不利始可用之。

      少阴寒化证呢,更为常见。少阴心肾,为人身之大主,尤其肾为先天之本,元阴元阳居焉。若阳气虚衰,气化无权,则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主,而是见于以下几种情况:①尿频:总觉得有尿意,每次的量可以很少,也可以很多,色清,或混浊。②排尿困难:点滴而下,甚至出现尿闭。③反复发作的泌尿系感染:发作时也有尿路刺激症状,但大体上说不是很重,也可见尿黄赤,但从四诊来看呢,没有三阳病的指征,反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象,这也是少阴寒化证。

      从现代医学来看呢,本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水,但五苓散证来得比较急、病轻,本证来得缓、病重,所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证,是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。

      需要说明的是,本证(主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎)也可见到溲赤、涩痛的症状,但其实这是一个局部的郁热,大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾,败精瘀血阻于下焦,郁久化热。如果热象较重,可用蒲灰散、猪苓汤清之,但症状减轻后,必转用大剂四逆汤回阳破淤,以治其本,并告之节欲保身之理,否则必时作时止,缠绵难愈。惟初服汤时,小便必热痛更甚,须嘱患者忍之,待寒邪化除后,疼痛立止。此义甚深,非精于医理者临证难于把握,钦安郑氏首揭之,真仲景之孤臣也,详见《医法圆通》。

      少阴病的小便不利还有一种情况,即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生,其著作中记载了三个类似的医案,真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》,即雅爱之,涵吟再三,叹其技精识高,深心佩服。不想多年以后,扶阳学派大行于世,范老大名当广传于医林矣!此是题外话。

      四逆散证无明显的寒热性,但却可以表现为手足不温、小便涩痛,这是因为气机不舒,阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治,唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主,次频,甚则昼夜数十行,尿量一般较少。四逆散属柴胡类方,故可见胸胁胀满、疼痛;又寓枳实芍药散、芍药甘草汤,故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水,桔梗以开提肺气,则疗效更显。

      5.厥阴病的小便不利

      厥阴病的病机为虚实寒热错杂,故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础,或挟瘀血,或伴水饮,寒热对峙,对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者,必是医林之高手,挫锐解纷,游刃恢恢。由于厥阴病之复杂,故不可限于一方一法,若勉强推出个代表,当属肾气丸。《金匮》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病,愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水,此仲景之明训。《金匮??虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳之使然。”一条,直是肾气丸证的注解,有心者自能会得其中之意。此证之小便不利,大致与少阴寒化证相类,只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解,可参拙文《八味肾气丸抉隐》。

      以上仅是略举一隅,经方法海广大,尚有诸多方证及条文未暇一一论之,所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧,要之须是于经义隐微处悟出治法,自然头头是道、左右逢源矣

 国际东西方医学现在已进入到古今 序、杂乱 之境地。对诸淋症,西方医学论为泌尿系统之症。东方中医对淋症也就是属于泌尿系统之症,论之虽颇详,但都按中国中文而论,没有应用现代自然科学之数据。实际中医临床比西方医学要高名的多。为此,对淋症西方为泌尿诸症,这里按现代之语论述。


中医五千年,从中医解剖到临床,对人体脾脏碳酸分泌运胃,把血内运而下行:君不正,臣逃国;药不正,反助病毒。肝胆是 盐酸之工厂,是制厥阴盐酸、盐类之液,吸取精血之 。把蛋白剩余之物,运到肾,由肾硝酸 工成尿 而出,并先制氨然后运到膀胱,转尿 而出。膀胱是硅锗元 的支配厂,膀胱热对碳酸钙 法分解,被氨而夺,成沙淋结。   


人体精子由二十三个大分子物组合,其中钙 精浆的浓度(21~62)mg/L,钾 精浆浓度的(56~107)mg/L,而钙由小 吸收,钾由胃 吸收。胃 功能紊乱,钾钙进入膀胱,和氨而合成石淋、沙淋及膏淋。也会形成白浊、小腹引疼,长期骨 所养而成痿痹之症。余沥、石淋茎发疼,癃闭,淋闭之症也。


中医数千年临床,通用黄芩、山 、茯苓、生地、郁李仁等寒药利尿。也有用茴香、益智、滑石之类利尿之药。此症,多兼遗精、白浊(糖尿)。有些医人,不分症候,统按西方前列腺混称而治,时效而不效。为此,症列于后,按症服方。


如心火炎上,上盛下虚,口苦咽干,烦渴微热,小便赤涩,或欲成淋者,用石莲肉(去心)、白茯苓、人参、黄芪、黄芩、车前子、麦冬、地骨皮、炙甘草治之。西方医学,对淋症、癃闭按尿储留而透淅,此是慢性杀人,饮 止渴的治法。若肾气不足,膀胱有热,水道不通,淋沥不止,脐 急痛,蓄作有时,劳倦即发,或尿如豆汁,或出沙石,用石韦、葵子、木通、瞿麦、芍药、白术、滑石、王不留行、当归、甘草, 末,每服10g。小麦煎汤调服。小便发红,或淋痛,生地、木通、甘草水煎入竹叶十片,服之即愈。通常膀胱有热,水道不通,淋沥不止,脐腹急痛,或尿如豆汁,或尿如沙石,膏淋,尿血,用山茵陈、淡竹叶、木通、滑石、炙甘草、山 子、赤芍、赤茯苓,水煎服。为了速度快,如小便淋闭作痛,有时尿血,下焦结热,用瞿麦、山 子、甘草三味药煎服,立效。在国外第三世界人民中,卫生条件差,尿道感染,小便出脓血者,五淋涩痛者,用琥珀、海金沙、没药、蒲黄(炒),治之,立效。如若小便不通,小腹痛不可忍者,木通、滑石、牵牛、灯心十茎,葱白一 ,水煎服,立止痛,小便通。 据数千年数百家对膀胱受心火所炽,而脬囊中积热,或癃闭不通,遗 不禁,或白浊如泔水,或膏淋如脓,如 子汁,或如沙石,或如粉糊,此为热症。 性开放,卫生条件差,压精等 成的,用郁金、黄连、琥珀、大黄(酒浸)、黄芩、白茯苓、滑石、黑牵牛作成丸,服下,效果较好。近年来,有些老年人以及年青人,遗尿失禁,或睡自出者,用鸡 烧成灰、牡蛎粉、白茯苓、桑螵蛸、辣桂、龙骨、生姜治之,入大枣更佳。


孙氏对尿癃闭急症用田螺十五个,净水养,待田螺吐出泥,澄去上面清水,下边泥取出,涂脐上,尿立通。


用雄喜鹊烧成灰,淋取汁饮下,石即下(鉴定雄鹊:将灰水以石投,散者为雄,不散者为雌或毛烧灰,放入水中,沉者为雄)。


用蝼蛄七枚,盐一两,火上焙干, 末,每服10g,, 温酒下,石即出。


用大蒜(独蒜)、 子仁二枚,盐花捣烂摊纸,贴脐,良久即通。





孙耀祖


北京跃祖中医药 究所

名老中医王琦——尿频医案评析 (转载)

发表者:赵东奇 10人已访问

黄某某,男,26岁,销售员,1997年6月3日初诊。尿频半年,1日10余次。曾在北京市多家医院就诊,症不减。有时不受控制,颇以为苦。1996年10月因顶枕部脑血管畸形行玛刀手术。现尿频,1日10余次,夜尿2次,无尿急、尿痛及尿滴白现象,头昏沉,耳鸣,心烦意乱,寐差,大便可。舌质淡红,苔薄白,脉细涩。男科专科查体:外生殖器正常。中医诊断:尿频(肝胆失调,心神浮越)。西医诊断:神经性尿频。治法:调和肝胆,镇心安神。处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡15克、法半夏10克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、蝉衣10克、生龙骨20克、生牡蛎20克、灵磁石15克、酸枣仁15克。

二诊(1997年6月10日):服上方7剂,患者症状改善不明显。舌质淡红,苔薄白,脉细。

续以前方,加益智仁10克、乌药10克、石斛10克。

三诊(1997年6月17日):服上方7剂,患者尿频症状消失,头不昏,耳鸣明显缓解,寐佳,夜尿1次,尿后复寐。舌质淡,苔薄白,脉弦细。继用上方7剂,巩固疗效。

2周后,患者来诊室告知王氏,尿频症状痊愈。

[评析]本案以尿频为主,病史半年。王氏认为,尿频一症,可独立存在,亦可见于多种疾病中。神经性尿频为肝胆失调,心神浮越所致。用柴胡加龙骨牡蛎汤加味,方中柴胡、法半夏、白芍、甘草调和肝胆,桂枝、蝉衣、龙骨、牡蛎、灵磁石、酸枣仁镇静安神。桂枝通心阳,王氏用之取其镇静之功,谓曰:《伤寒杂病论》桂枝甘草汤、桂枝加桂汤治心悸、奔豚,皆取其镇静之效。临床治病,贵在守方。二诊,患者症状改善不显,王氏守方加缩泉丸(益智仁、乌药、山药),山药换石斛,补肺阴,鼓肾气,肺肾同治。三诊时,患者尿频痊愈。

来自:123xyz123  > 《柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤》

马老师治疗尿频医案分析 (转载)

发表者:赵东奇 349人已访问

李婷整理

初诊:2012年03月14日。吴某,45岁。自诉口干,尿频2年,喜饮水,2011年小便培养2次均阴性,2010年膀胱镜检查发现慢性膀胱三角区黏膜炎。患多囊卵巢综合征病史20年,曾口服达英-35,现停药4个月,既往月经60日一行,lmp 2012.01.14,经期4日,经量适中,经色正常,乳胀痛明显,乳腺B超示双乳腺纤维腺病。妇科检查无殊。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:滋阴清利湿热。

方药:百合滑石散加猪苓汤加减。

百合60g  滑石30g  甘草5g  竹叶10g  麦门冬15g  猪苓12g  茯苓皮15g  海金砂10g,7剂。

二诊:服药5剂,即自觉口干消失,尿频缓解。

按语:患者表现为口干且喜欢饮水,但不影响进食,尿多。辨病为淋证。中医认为 “诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱,且与肝脾有关。其病机主要是肾虚,膀胱湿热,气化失司。肾与膀胱相表里,肾气的盛衰,直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈,热伤阴,致患者口干口渴;湿热秽浊邪毒侵入膀胱,引起淋证的反复发作。治宜滋阴清热利湿,方用百合滑石散合猪苓汤加减。百合滑石散所治为“百合病发热者”。《本经逢原》称:“百合能补土清金,止嗽,利小便”,马老认为百合在治疗阴分不足、火热下移引起的淋证有较好的成效。此方中应用大量的百合既有治疗淋证又有滋阴之效。滑石甘、淡,性寒,取其利水清热之功。《金匮要略》称“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。遂马老应用猪苓汤加减,治以利水清热养阴。治疗阴津不足,渴而多饮的等症状。麦门冬滋阴润肺,益胃生津。海金砂,清湿热利小便。近代曾用甘草泻心汤治疗白塞综合征有不俗的疗效,在此处应用甘草正是此意,更有调和诸药之意。与马老学习,时常感叹于马老选方与用药的精准

学习经典医案,掌握中医辨治尿频方法 (转载)

发表者:赵东奇 434人已访问

尿频一证,临床比较常见,但大多医者多宗肾司二便之理,治疗大都以名方缩泉丸(乌药、山药、益智仁)为基本方法,然后佐以金樱子、芡实、补骨脂等补肾收涩之药,或六味地黄之剂,时效时不效,此为未得辨证之法故也。今日阅读前人总结的医案,虽不完全,但可开医者眼界,不必动辄补肾填精也。

1、尿频--寒邪外束,肺气失宣案

张琪医案:曾治一少妇,小便频数夜间尤甚,一夜10余次,色清,尿检全阴,肾功亦正常,服补肾温阳益气固涩之品皆无效。来门诊求治,除尿频数外,周身疼痛,腰脊背紧束感畏寒,舌白脉浮,结合前法无效分析为外邪束表,太阳经脉不利。膀胱与肾为表里,肾阳式微,膀胱气化失司故小便频数,宜宣肺温肾阳佐以固摄法。麻黄10克、细辛5克、附子片15克、桑蛸20克、益智仁20克、龙骨20克、牡蛎20克、甘草10克。服上方6剂,尿频大减,夜间减为3次,全身舒适畏寒亦减,继用上方调治服10余剂而愈。

按:用宣肺温肾阳固摄法治小便频数或遗尿不禁取效,我用麻黄附子细辛汤与桑螵蛸散联合用之,麻黄直入足太阳膀胱及手太阴肺经。以宣通阳气,附子温助肾阳,壮命火,肾阳衰非附子不足以温助肾阳,肺气不宣非麻黄不足以宣肺气,肺为水之上源,外合皮毛,功能宣发肃降,通调水道,如寒邪外束,肺气失宣,水液不得输布,下注膀胱,故小便频数。麻黄、附子一宣通肺气,一温阳散寒,肺肾合治再加用固摄之桑螵蛸散,故小便频可愈。

2、尿频--寒邪外束,肺气失宣案

丁德芳治某男性,66岁。自述半年来,夜间小便频数,一夜达10~14次之多,晨起6~8时,小便7~8次。兼有头晕头痛,腰背发紧,舌苔薄白,脉沉缓,测血压20/12kPa,其他无异常发现。间断治疗,大抵为补肾固摄之药,治疗2月,疗效甚微。刻诊,患者除尿频外,并无明显肾虚之症,据尿频和头痛、腰背发紧同见,诊为太阳经脉不利,膀胱气化失司,试用麻黄汤加减治疗:麻黄6克,桂枝10克,杏仁10克,桑螵蛸30克,甘草6克,3剂。1剂服后,全身有微热感,小便次数反而增多。2剂服后约2小时,全身烘热,微汗,一夜间小便7~8次。3剂后,夜间小便1次,晨起6~8时间小便2次,1日共6~7次,头痛、头晕、腰背发紧亦愈,续以原方2剂,以资巩固,随访1年余,小便正常。老年尿频,若不具备气虚或肾虚见证而具备头痛、腰背发紧、腰痛,或咳喘症者,应考虑为邪气束表,.太阳经脉不利所致。[来源:上海中医药杂志1986;(4):19]

3、尿频--寒邪外束,肺气失宣案

李鸿翔治某患者,女,43岁。患者初因外感咳嗽,治未彻底,反复发作已年余。近半年来每咳嗽较剧时即小便失禁,常常一日更衣数次,颇为苦恼。询其痰少而难咯吐,气短而似喘息,时或自汗恶风,苔薄而白,脉细弱。胸透及心电图均正常。证属久咳伤损肺气,气化失常,无能调控水道。新咳宜乎宣散,久咳当予补益。炙黄芪30克,南沙参15克,百部24克,百合15克,炙冬花15克,紫河车10克,五味子6克,升麻9克,沉香6克,5剂。药后咳嗽大减,小便已不失禁,仍守前方加白术10克,防风6克,生姜3片,红枣5枚,连服15帖而愈。[来源:陕西中医1984;(8):22]

4、尿频--寒热混杂,肾阳虚,膀胱热案

张琪医案:某青年,小便频数夜间10余次,不能入睡,腰酸痛少腹寒畏冷;小便色赤,有灼热感,前列腺液检查白细胞+,诊断前列腺炎,诸治乏效,属于寒热交错之小便频数者,膀胱与肾相表里,膀胱热郁,肾经寒湿,尿频而少腹痛,睾丸寒冷,腰酸痛,妇女则多带下,小便黄灼热,尿急痛等,我用大黄附子汤一面温肾阳祛寒湿,一面清泄膀胱热邪,收效颇佳。方如下:大黄7克、附子10克、益智15克、橘核20克、小茴15克、瞿麦15克、甘草10克。妙在大黄与附子合用,温与清并举。此方除治小便频数外,亦治前列腺炎、外疝等,凡符合上述寒热交错病机者皆有效。予上方服3剂,尿频大减,继服6剂,腰痛少腹冷等亦明显减轻,小便夜间减为2次,继续调治而愈。

5、《尿频病案集锦》尿频--虚火上浮案

俞长荣医案:某男,小便频数已两年,屡治不效。近来每日小便竟多达30余次,淋沥失禁)溲色黄赤,伴大便努责时津液自出,唇红赤,舌质红,中有小裂痕,舌根苔薄白而滑,脉沉弦滑。本例小便频数失禁,据《张氏医通》引王节斋曰:“盖火邪妄动,水不能宁”,此说可从;伴滑精,乃火扰精关所致;唇舌红,脉数,都可作为火动佐证。然病已两载,且舌虽红而润,苔薄白而滑,可知此火并非实火,乃是龙火妄动。故于大队阴药中,少佐肉桂引火归原。处方:熟地、玄参、莲子、天冬、知母、黄柏、竹叶、肉桂、甘草。本方增减服15剂获愈。

6、尿频--便燥,内热迫津案

张琪医案:关某,男,79岁,大便秘,1周1行,而小便频数无度,不饮水舌燥脉滑。嘱其以大黄2.5克,泡水饮之,日3~4次,连用1个月,大便日1行,小便次数大减,日4~5次,精神旺盛,食欲进,体力恢复,诸症消除而愈。

按:此类大便秘而小便频者,《金匮要略》谓:“溲数则便坚”。小便愈数则大便愈坚,大便愈坚则水不留肠中以濡润而下趋膀胱,临证观察凡此类病人,小便频数,频频登厕,不能自控,化验尿并无异常,而大便秘结,数日不行。二便一结一频相互影响,此类病人多见舌干苔燥,手足心热,脉滑或沉实等。当今随着人民生活之提高,膏粱厚味胃肠积热者甚多,服大黄后大便通调则胃热除,小便频亦随之而减,近来不少报道大黄有延缓衰老之效,所谓欲长生肠中清,乃针对胃肠热便秘立论,若脾胃虚弱则决不可用。

7、尿频--便燥,内热迫津案

刘弼臣治某患儿,男,3岁。素食肥甘,1月来忽小便频数,日十数行,且伴有纳呆,口渴欲饮,便秘,夜寐不安盗汗,……舌红少苔,脉细数。证属胃阴不足,气化失常。治宜清养胃阴以益气化功能,选益胃汤加减:沙参10克,麦冬10克,生地10克,山药15克,石斛10克,玉竹10克,五味子6克,川楝子6克,山楂10克,生谷芽各10克。药后诸症消失,食纳大增,川楝子加入养阴药中疏肝气调胃肠,从而加速了升降功能的恢复。[来源:中医杂志1991;(7):12]

8、尿频--肾阴不足,虚火妄动,扰及膀胱案

张琪医案:钱某,女,24岁,小便频数,一夜间频频登厕不能入睡,汤水不敢下咽,凡温阳固摄诸治罔效,诊其舌红无苔,口干少津,辨证乃属肾阴亏耗,心肾失交,遂以滋补心肾阴液,以潜阳收敛固摄之品。当归15克、生地20克、天冬15克、玄参15克、柏子仁20克、炒枣仁20克、红参15克、丹参15克、龙骨20克、牡蛎20克、女贞子15克、杞子15克、桑蛸15克、益智15克、甘草10克。1992年9月19日复诊,服上方12剂,尿频大减,夜间仅2次,睡眠亦好转,舌红润。继服上方以巩固疗效,随访而愈。

按:除肾阳虚尿频外,亦有肾阴虚而尿频者,临床表现夜间少寐,小便频数,此类乃属心肾不交。心主火,肾主水,心火下煦于肾,肾水上济于心,心肾相交坎离相济,何病之有?若心肾阴亏无以制约虚阳亢奋,则不寐尿频,此类病人多见脉象虚数,舌红口干,小便频数,入夜尤甚。

9、尿频--肾虚阴亏,膀胱不约案

董廷瑶治某患儿,女,8岁。一年来小便频数,色黄,夜眠遗尿,二足无力,纳谷一般,舌红无苔。证属肾虚阴亏,膀胱不约。治以滋阴补肾,兼以止涩。处方:生地黄12克,怀山药12克,萸肉6克,菟丝子9克,覆盆子9克,五味子1·8克,龙骨9克,牡蛎24克,盐水炒桑螵蛸9克,缩泉丸9克(包),7剂。二诊:尿数已瘥,遗尿仍作,二足还感虚弱,纳和舌净,肾虚未复,再以原方出入,上方去桑螵蛸、缩泉丸,加乌梅6克,金樱子9克,芡实9克,7剂。三诊:尿频已和,遗尿大减,二足渐觉有力。前方尚合,原方再进7剂,诊后药未尽剂,遗尿已止。[来源:《幼科刍言》P-188]

10、尿频--肾虚不固案

[病案]李某某,男,6岁。1987年9月15日因“尿频尿急5月余”来诊。患儿于今年4月初开始出现尿频、尿急,但无尿痛,每日排尿20~30余次,每次尿量少。尤以吃绿豆、芋头或五花茶后病情加重,吃人参蜂王浆后则小便频数次数稍减。病势缠绵,反复难愈。曾在广州多家大医院诊治,初疑为“尿道炎”,作尿常规、尿培养等多项检查未见异常,拟诊为“小儿神经性尿频”,用过多种药物,未见明显效果,遂转我院请黎老诊治,证见患儿面色咣白,小便频数短少,不欲饮水,胃纳较差,四末稍凉,大便微溏,精神疲倦,舌淡,苔白略腻,脉细缓。

[辨证]尿频证(肾阳虚弱,下元不固,兼有湿浊未化)。[治法]益肾助阳固摄,兼以利水化湿。

[方药]益智仁10克,桑螵蛸10克,菟丝子20克,五味子8克,熟地黄10克,覆盆子10克,枸杞子l0克,泽泻l0克,茯苓10克,乌药8克,韭子10克,石菖蒲8克。3剂,每日1剂,复煎,分3次服用。9月18日复诊:服药后小便次数明显减少,量多而长,胃纳转佳,四末转暖,然面色仍较咣白,大便稍溏,舌淡,苔白略腻,脉细缓。证有转机,仍守原法,依前方去熟地黄、乌药,加补骨脂12克、白术12克,再进7剂。9月25日三诊:家长诉服完上方后尿频、尿急症状基本控制,惟神倦、面色苍白,大便时有不成形。黎老于是以四君子汤合水陆二仙丹(芡实,金樱子),调理善后,巩固疗效。此后随访病情半年,未再复发。

[按语]小儿尿频分实证和虚证两类,实证为湿热下注,小便不利,治宜清热利湿、通利膀胱;虚证为肾气虚弱、下元不固,治宜益肾固摄,温补为主,正如清·罗国纲《罗氏会约医镜》曰:“小儿之多小便由阳气尚微,不能约束,宜以温补。本病患儿尿频、尿急5月有余,小便无痛,食绿豆、芋头、五花茶等寒凉之物后,病情更甚。且见面色恍白,四末稍凉,不欲饮水,大便微溏,舌淡苔白略腻,脉细缓。可知为肾气虚弱、下元不固,兼有湿浊之证,故取益智仁、桑螵蛸、菟丝子、五味子、枸杞子、熟地黄、补骨脂、韭子等益肾助阳,固摄小便,再加白术、茯苓、泽泻健脾利水化浊,全方具有益肾助阳、固摄小便、分清利湿的作用。由于本病辨证准确,药合病机,故能使数月宿恙霍然而愈。

11、尿频--阴阳两虚案

张琪医案:1993年7月15日治一赵某,男,78岁,小便频数,小便不爽,夜间时遗尿,头昏健忘,下肢浮肿,静脉曲张,经CT检查脑萎缩,前列腺增生,下肢静脉曲张,脉象左右沉无力,舌淡。根据上述脉证辨证,为肾阴阳两虚,兼下肢络阻,宜八味肾气丸、通关丸加通络消肿之剂治之。熟地20克、山萸15克、山药15克、茯苓15克、丹皮15克、泽泻15克、肉桂10克、附子10克、益智15克、知母10克、黄柏7.0克、赤芍15克、红花15克、丹参15克、牛膝10克、苍术15克、苡仁30克、甘草10克。8月31日复诊服上方20剂,小便频大好,排尿亦通畅,下肢肿全消,静脉色转润,曲张亦明显见轻,继宜上方化裁加鸡血藤20克,继服20剂小便日行3~5次,下肢静脉曲张亦明显好转。先后共服40剂,收到良好疗效。

12、尿频--阴阳两虚案

王瑞道治一女性患者,4l岁。有子宫肌瘤,近半年崩漏交作,遂行子宫切除术。术后半月因夫妻不睦,情志抑郁,旋觉脐下悸动有气上冲或下迫,多由情绪激动诱发,气上冲则心烦,胸闷,咽部梗阻,口干舌涩;气下迫则少腹坠胀,大便窘迫排解不畅难得快意,小便尿意频作,尿量少而涩痛灼热,夜间反复便溺4~5次而影响睡眠。昼则心烦意乱,口干频饮,饥不欲食。近10日内,多次查尿常规:尿糖(一),红细胞(一),偶尔有白细胞或脓球少许。测体温,高时达37.5C。曾服氟哌酸及中药导赤、八正散类皆取效不显。

症见:形体消瘦,面色萎黄,两睑泡暗红,舌质深红少苔,舌尖赤点密布,脉象细数,尺部尤弱。证属:精血亏损,真阴元阳生化无源,任、督脉阴阳失调,冲和失司。治以育阴扶阳、交通任督、交泰心肾为法。处方:黄连3克,肉桂3克,阿胶10克(烊),枸杞子10克,百合15克,生枣仁15克,肉苁蓉15克,金樱子10克,甘草5克,水煎分服,停服西药。复诊:药进5剂,夜能安睡4个小时许,昼亦情绪安宁。每遇情志激惹,虽便溺频作,但能控制,脐下悸,气上冲下迫感势减,原方加焦山栀、淫羊藿各10克,守方再服20剂获愈。[来源:中医杂志】993;(6):337]

13、尿频--心气不足,脾阳不振案

龚自贤治某患儿,男,l0岁。遗尿7年,每夜1~2次,伴见烦渴思饮,食欲不佳,尿频短不畅,日十数行,常不到下课时即须小便,强忍不尿则小腹坠胀作痛,形体消瘦,舌苔白腻,脉滑数,为脾虚中阳不运,膀胱气化失常。治宜健脾除湿,和中利尿,甘麦大枣汤加味:小麦50克,炙甘草6克,大枣l0个,花粉18克,瞿麦12克,车前草30克,服5剂。服1剂后,每次尿量增多,尿次减少,夜仍尿床1次。服2剂,夜不遗尿,且连续3天未再遗尿,此数年来未有之幸事。更方以补中益气汤加减5剂善其后,隔日1剂,半年后随访,遗尿之证已愈。[来源:《中国现代名中医医案精华》二集P.1172]

14、尿频--心气不足,心肾不交案

王玉润治某患儿,男,8岁。尿频尿急半年余,从无尿痛,夜寐不安,睡中起床而走,惊恐哭闹,醒后全忘,寐则盗汗,舌苔薄,脉滑数。病系心肾不足,治以养心宁神,补益肾气,甘麦大枣汤加味。甘草9克,小麦30克,红枣30克,珍珠母30克,夜交藤30克,茯神9克,远志9克,磁石30克(先煎),五味子6克,菟丝子15克。

二诊:服上方后,尿频略有好转,约半小时左右1次,服原方7剂。

三诊:尿频尿急已有好转,上课时已不解小溲,尿常规正常,再守原意加培补脾肾之品。党参12克,补骨脂15克,珍珠母30克,磁石30克(先煎),五味子9克,夜交藤30克,甘草9克,菟丝子15克,覆盆子15克。

四诊:尿频尿急大有好转,纳可,口气秽臭,苔薄腻,脉细滑。原法加胡黄连的苦降清胃中湿热,炙甘草9克,小麦30克,红枣20克,五味子6克,菟丝子15克,远志9克,珍珠母30克(先煎),夜交藤30克,胡黄连4.5克。

五诊:服药以来,症情好转,小便次数明显减少,上课已不解溲,夜寐亦安,盗汗尚多,口气秽臭已消,原有夜游一症已月余未发,再予前法巩固之。炙甘草9克,小麦30克,红枣30克,糯稻根30克,菟丝子15克,远志9克,茯苓9克,五味子6克(打),北秫米30克。
本例患儿的尿频,尿急,既不是湿热、心火等实证,也不是虚证中单纯的肾气不足,而应考虑到是属于心肾不足所致,故用甘麦大枣汤加味。[来源:《上海老中医经验选编》P.328]

15、尿频--阳虚水泛,气化失常案

陈瑞春治某患者,女,65岁,退休干部。病者身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象,除外糖尿病。小便常规检查正常,肌酐、尿素氮均在正常值范围,自觉精神稍差,饮食正常,每天尿量稍偏多,晚间少则3~5次,多则7~8次,影响睡眠。脉缓弱,舌体胖嫩,苔白滑,拟用五苓散加味:

茯苓15克,芡实20克,白术15克,猪苓10克,肉桂10克,益智仁10克。水煎日服1剂,分2次服。服2剂后,夜尿减至1~2次,服完10剂夜尿每晚1次,不再自遗,临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固,随访半年,病未复发。

五苓散有化气利水之功,深入言之,这种“化气利水”的作用,可以说是“对因治疗”的双向调节的结果。如前所述的病例,有遗尿、多尿和尿意频急的不同,然其用五苓散化气利水的机理则是一致的。《来源:中医杂志1994-5-287》

尿频医案

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尿频--寒邪外束,肺气失宣案

    张琪医案:曾治一少妇,小便频数夜间尤甚,一夜10余次,色清,尿检全阴,肾功亦正常,服补肾温阳益气固涩之品皆无效。来门诊求治,除尿频数外,周身疼痛,腰脊背紧束感畏寒,舌白脉浮,结合前法无效分析为外邪束表,太阳经脉不利。膀胱与肾为表里,肾阳式微,膀胱气化失司故小便频数,宜宣肺温肾阳佐以固摄法。麻黄10克、细辛5克、附子片15克、桑蛸20克、益智仁20克、龙骨20克、牡蛎20克、甘草10克。服上方6剂,尿频大减,夜间减为3次,全身舒适畏寒亦减,继用上方调治服10余剂而愈。    按:用宣肺温肾阳固摄法治小便频数或遗尿不禁取效,我用麻黄附子细辛汤与桑螵蛸散联合用之,麻黄直入足太阳膀胱及手太阴肺经。以宣通阳气,附子温助肾阳,壮命火,肾阳衰非附子不足以温助肾阳,肺气不宣非麻黄不足以宣肺气,肺为水之上源,外合皮毛,功能宣发肃降,通调水道,如寒邪外束,肺气失宣,水液不得输布,下注膀胱,故小便频数。麻黄、附子一宣通肺气,一温阳散寒,肺肾合治再加用固摄之桑螵蛸散,故小便频可愈。

    尿频--寒邪外束,肺气失宣案

    丁德芳治某男性,66岁。自述半年来,夜间小便频数,一夜达10~14次之多,晨起6~8时,小便7~8次。兼有头晕头痛,腰背发紧,舌苔薄白,脉沉缓,测血压20/12kPa,其他无异常发现。间断治疗,大抵为补肾固摄之药,治疗2月,疗效甚微。刻诊,患者除尿频外,并无明显肾虚之症,据尿频和头痛、腰背发紧同见,诊为太阳经脉不利,膀胱气化失司,试用麻黄汤加减治疗:麻黄6克,桂枝10克,杏仁10克,桑螵蛸30克,甘草6克,3剂。1剂服后,全身有微热感,小便次数反而增多。2剂服后约2小时,全身烘热,微汗,一夜间小便7~8次。3剂后,夜间小便1次,晨起6~8时间小便2次,1日共6~7次,头痛、头晕、腰背发紧亦愈,续以原方2剂,以资巩固,随访1年余,小便正常。老年尿频,若不具备气虚或肾虚见证而具备头痛、腰背发紧、腰痛,或咳喘症者,应考虑为邪气束表,.太阳经脉不利所致。[来源:上海中医药杂志  1986;(4):19]

    尿频--寒邪外束,肺气失宣案

    李鸿翔治某患者,女,43岁。患者初因外感咳嗽,治未彻底,反复发作已年余。近半年来每咳嗽较剧时即小便失禁,常常一日更衣数次,颇为苦恼。询其痰少而难咯吐,气短而似喘息,时或自汗恶风,苔薄而白,脉细弱。胸透及心电图均正常。证属久咳伤损肺气,气化失常,无能调控水道。新咳宜乎宣散,久咳当予补益。炙黄芪30克,南沙参15克,百部24克,百合15克,炙冬花15克,紫河车10克,五味子6克,升麻9克,沉香6克,5剂。药后咳嗽大减,小便已不失禁,仍守前方加白术10克,防风6克,生姜3片,红枣5枚,连服15帖而愈。[来源:陕西中医  1984;(8):22] 

尿频--寒热混杂,肾阳虚,膀胱热案        张琪医案:某青年,小便频数夜间10余次,不能入睡,腰酸痛少腹寒畏冷;小便色赤,有灼热感,前列腺液检查白细胞+,诊断前列腺炎,诸治乏效,属于寒热交错之小便频数者,膀胱与肾相表里,膀胱热郁,肾经寒湿,尿频而少腹痛,睾丸寒冷,腰酸痛,妇女则多带下,小便黄灼热,尿急痛等,我用大黄附子汤一面温肾阳祛寒湿,一面清泄膀胱热邪,收效颇佳。方如下:大黄7克、附子10克、益智15克、橘核20克、小茴15克、瞿麦15克、甘草10克。妙在大黄与附子合用,温与清并举。此方除治小便频数外,亦治前列腺炎、外疝等,凡符合上述寒热交错病机者皆有效。予上方服3剂,尿频大减,继服6剂,腰痛少腹冷等亦明显减轻,小便夜间减为2次,继续调治而愈。

    《尿频病案集锦》尿频--虚火上浮案

    俞长荣医案:某男,小便频数已两年,屡治不效。近来每日小便竟多达30余次,淋沥失禁)溲色黄赤,伴大便努责时津液自出,唇红赤,舌质红,中有小裂痕,舌根苔薄白而滑,脉沉弦滑。本例小便频数失禁,据《张氏医通》引王节斋曰:“盖火邪妄动,水不能宁”,此说可从;伴滑精,乃火扰精关所致;唇舌红,脉数,都可作为火动佐证。然病已两载,且舌虽红而润,苔薄白而滑,可知此火并非实火,乃是龙火妄动。故于大队阴药中,少佐肉桂引火归原。处方:熟地、玄参、莲子、天冬、知母、黄柏、竹叶、肉桂、甘草。本方增减服15剂获愈。

    尿频--便燥,内热迫津案

    张琪医案:关某,男,79岁,大便秘,1周1行,而小便频数无度,不饮水舌燥脉滑。嘱其以大黄2.5克,泡水饮之,日3~4次,连用1个月,大便日1行,小便次数大减,日4~5次,精神旺盛,食欲进,体力恢复,诸症消除而愈。
    按:此类大便秘而小便频者,《金匮要略》谓:“溲数则便坚”。小便愈数则大便愈坚,大便愈坚则水不留肠中以濡润而下趋膀胱,临证观察凡此类病人,小便频数,频频登厕,不能自控,化验尿并无异常,而大便秘结,数日不行。二便一结一频相互影响,此类病人多见舌干苔燥,手足心热,脉滑或沉实等。当今随着人民生活之提高,膏粱厚味胃肠积热者甚多,服大黄后大便通调则胃热除,小便频亦随之而减,近来不少报道大黄有延缓衰老之效,所谓欲长生肠中清,乃针对胃肠热便秘立论,若脾胃虚弱则决不可用。

    尿频--便燥,内热迫津案

    刘弼臣治某患儿,男,3岁。素食肥甘,1月来忽小便频数,日十数行,且伴有纳呆,口渴欲饮,便秘,夜寐不安盗汗,……舌红少苔,脉细数。证属胃阴不足,气化失常。治宜清养胃阴以益气化功能,选益胃汤加减:沙参10克,麦冬10克,生地10克,山药15克,石斛10克,玉竹10克,五味子6克,川楝子6克,山楂10克,生谷芽各10克。药后诸症消失,食纳大增,川楝子加入养阴药中疏肝气调胃肠,从而加速了升降功能的恢复。[来源:中医杂志  1991;(7):12]
尿频--肾阴不足,虚火妄动,扰及膀胱案

    张琪医案:钱某,女,24岁,小便频数,一夜间频频登厕不能入睡,汤水不敢下咽,凡温阳固摄诸治罔效,诊其舌红无苔,口干少津,辨证乃属肾阴亏耗,心肾失交,遂以滋补心肾阴液,以潜阳收敛固摄之品。当归15克、生地20克、天冬15克、玄参15克、柏子仁20克、炒枣仁20克、红参15克、丹参15克、龙骨20克、牡蛎20克、女贞子15克、杞子15克、桑蛸15克、益智15克、甘草10克。1992年9月19日复诊,服上方12剂,尿频大减,夜间仅2次,睡眠亦好转,舌红润。继服上方以巩固疗效,随访而愈。
    按:除肾阳虚尿频外,亦有肾阴虚而尿频者,临床表现夜间少寐,小便频数,此类乃属心肾不交。心主火,肾主水,心火下煦于肾,肾水上济于心,心肾相交坎离相济,何病之有?若心肾阴亏无以制约虚阳亢奋,则不寐尿频,此类病人多见脉象虚数,舌红口干,小便频数,入夜尤甚。                                                                                          尿频--肾虚阴亏,膀胱不约案

    董廷瑶治某患儿,女,8岁。一年来小便频数,色黄,夜眠遗尿,二足无力,纳谷一般,舌红无苔。证属肾虚阴亏,膀胱不约。治以滋阴补肾,兼以止涩。处方:生地黄12克,怀山药12克,萸肉6克,菟丝子9克,覆盆子9克,五味子1·8克,龙骨9克,牡蛎24克,盐水炒桑螵蛸9克,缩泉丸9克(包),7剂。二诊:尿数已瘥,遗尿仍作,二足还感虚弱,纳和舌净,肾虚未复,再以原方出入,上方去桑螵蛸、缩泉丸,加乌梅6克,金樱子9克,芡实9克,7剂。三诊:尿频已和,遗尿大减,二足渐觉有力。前方尚合,原方再进7剂,诊后药未尽剂,遗尿已止。[来源:《幼科刍言》P-188]

    尿频--肾虚不固案

    [病案]李某某,男,6岁。1987年9月15日因“尿频尿急5月余”来诊。患儿于今年4月初开始出现尿频、尿急,但无尿痛,每日排尿20~30余次,每次尿量少。尤以吃绿豆、芋头或五花茶后病情加重,吃人参蜂王浆后则小便频数次数稍减。病势缠绵,反复难愈。曾在广州多家大医院诊治,初疑为“尿道炎”,作尿常规、尿培养等多项检查未见异常,拟诊为“小儿神经性尿频”,用过多种药物,未见明显效果,遂转我院请黎老诊治,证见患儿面色咣白,小便频数短少,不欲饮水,胃纳较差,四末稍凉,大便微溏,精神疲倦,舌淡,苔白略腻,脉细缓。
    [辨证] 尿频证(肾阳虚弱,下元不固,兼有湿浊未化)。[治法]益肾助阳固摄,兼以利水化湿。
    [方药] 益智仁10克,桑螵蛸10克,菟丝子20克,五味子8克,熟地黄10克,覆盆子10克,枸杞子l0克,泽泻l0克,茯苓10克,乌药8克,韭子10克,石菖蒲8克。3剂,每日1剂,复煎,分3次服用。9月18日复诊:服药后小便次数明显减少,量多而长,胃纳转佳,四末转暖,然面色仍较咣白,大便稍溏,舌淡,苔白略腻,脉细缓。证有转机,仍守原法,依前方去熟地黄、乌药,加补骨脂12克、白术12克,再进7剂。9月25日三诊:家长诉服完上方后尿频、尿急症状基本控制,惟神倦、面色苍白,大便时有不成形。黎老于是以四君子汤合水陆二仙丹(芡实,金樱子),调理善后,巩固疗效。此后随访病情半年,未再复发。
    [按语]小儿尿频分实证和虚证两类,实证为湿热下注,小便不利,治宜清热利湿、通利膀胱;虚证为肾气虚弱、下元不固,治宜益肾固摄,温补为主,正如清·罗国纲《罗氏会约医镜》曰:“小儿之多小便由阳气尚微,不能约束,宜以温补。本病患儿尿频、尿急5月有余,小便无痛,食绿豆、芋头、五花茶等寒凉之物后,病情更甚。且见面色恍白,四末稍凉,不欲饮水,大便微溏,舌淡苔白略腻,脉细缓。可知为肾气虚弱、下元不固,兼有湿浊之证,故取益智仁、桑螵蛸、菟丝子、五味子、枸杞子、熟地黄、补骨脂、韭子等益肾助阳,固摄小便,再加白术、茯苓、泽泻健脾利水化浊,全方具有益肾助阳、固摄小便、分清利湿的作用。由于本病辨证准确,药合病机,故能使数月宿恙霍然而愈。
尿频--阴阳两虚案 

    张琪医案:1993年7月15日治一赵某,男,78岁,小便频数,小便不爽,夜间时遗尿,头昏健忘,下肢浮肿,静脉曲张,经CT检查脑萎缩,前列腺增生,下肢静脉曲张,脉象左右沉无力,舌淡。根据上述脉证辨证,为肾阴阳两虚,兼下肢络阻,宜八味肾气丸、通关丸加通络消肿之剂治之。熟地20克、山萸15克、山药15克、茯苓15克、丹皮15克、泽泻15克、肉桂10克、附子10克、益智15克、知母10克、黄柏7.0克、赤芍15克、红花15克、丹参15克、牛膝10克、苍术15克、苡仁30克、甘草10克。8月31日复诊服上方20剂,小便频大好,排尿亦通畅,下肢肿全消,静脉色转润,曲张亦明显见轻,继宜上方化裁加鸡血藤20克,继服20剂小便日行3~5次,下肢静脉曲张亦明显好转。先后共服40剂,收到良好疗效。

    尿频--阴阳两虚案

    王瑞道治一女性患者,4l岁。有子宫肌瘤,近半年崩漏交作,遂行子宫切除术。术后半月因夫妻不睦,情志抑郁,旋觉脐下悸动有气上冲或下迫,多由情绪激动诱发,气上冲则心烦,胸闷,咽部梗阻,口干舌涩;气下迫则少腹坠胀,大便窘迫排解不畅难得快意,小便尿意频作,尿量少而涩痛灼热,夜间反复便溺4~5次而影响睡眠。昼则心烦意乱,口干频饮,饥不欲食。近10日内,多次查尿常规:尿糖(一),红细胞(一),偶尔有白细胞或脓球少许。测体温,高时达37.5 C。曾服氟哌酸及中药导赤、八正散类皆取效不显。症见:形体消瘦,面色萎黄,两睑泡暗红,舌质深红少苔,舌尖赤点密布,脉象细数,尺部尤弱。证属:精血亏损,真阴元阳生化无源,任、督脉阴阳失调,冲和失司。治以育阴扶阳、交通任督、交泰心肾为法。处方:黄连3克,肉桂3克,阿胶10克(烊),枸杞子10克,百合15克,生枣仁15克,肉苁蓉15克,金樱子10克,甘草5克,水煎分服,停服西药。复诊:药进5剂,夜能安睡4个小时许,昼亦情绪安宁。每遇情志激惹,虽便溺频作,但能控制,脐下悸,气上冲下迫感势减,原方加焦山栀、淫羊藿各10克,守方再服20剂获愈。[来源:中医杂志】993;(6):337]

    尿频--心气不足,脾阳不振案

    龚自贤治某患儿,男,l0岁。遗尿7年,每夜1~2次,伴见烦渴思饮,食欲不佳,尿频短不畅,日十数行,常不到下课时即须小便,强忍不尿则小腹坠胀作痛,形体消瘦,舌苔白腻,脉滑数,为脾虚中阳不运,膀胱气化失常。治宜健脾除湿,和中利尿,甘麦大枣汤加味:小麦50克,炙甘草6克,大枣l0个,花粉18克,瞿麦12克,车前草30克,服5剂。服1剂后,每次尿量增多,尿次减少,夜仍尿床1次。服2剂,夜不遗尿,且连续3天未再遗尿,此数年来未有之幸事。更方以补中益气汤加减5剂善其后,隔日1剂,半年后随访,遗尿之证已愈。[来源:《中国现代名中医医案精华》二集P.1172]
尿频--心气不足,心肾不交案

    王玉润治某患儿,男,8岁。尿频尿急半年余,从无尿痛,夜寐不安,睡中起床而走,惊恐哭闹,醒后全忘,寐则盗汗,舌苔薄,脉滑数。病系心肾不足,治以养心宁神,补益肾气,甘麦大枣汤加味。甘草9克,小麦30克,红枣30克,珍珠母30克,夜交藤30克,茯神9克,远志9克,磁石30克(先煎),五味子6克,菟丝子15克。
    二诊:服上方后,尿频略有好转,约半小时左右1次,服原方7剂。
    三诊:尿频尿急已有好转,上课时已不解小溲,尿常规正常,再守原意加培补脾肾之品。党参12克,补骨脂15克,珍珠母30克,磁石30克(先煎),五味子9克,夜交藤30克,甘草9克,菟丝子15克,覆盆子15克。
    四诊:尿频尿急大有好转,纳可,口气秽臭,苔薄腻,脉细滑。原法加胡黄连的苦降清胃中湿热,炙甘草9克,小麦30克,红枣20克,五味子6克,菟丝子15克,远志9克,珍珠母30克(先煎),夜交藤30克,胡黄连4.5克。
    五诊:服药以来,症情好转,小便次数明显减少,上课已不解溲,夜寐亦安,盗汗尚多,口气秽臭已消,原有夜游一症已月余未发,再予前法巩固之。炙甘草9克,小麦30克,红枣30克,糯稻根30克,菟丝子15克,远志9克,茯苓9克,五味子6克(打),北秫米30克。
    本例患儿的尿频,尿急,既不是湿热、心火等实证,也不是虚证中单纯的肾气不足,而应考虑到是属于心肾不足所致,故用甘麦大枣汤加味。[来源:《上海老中医经验选编》P.328]

    尿频--阳虚水泛,气化失常案

    陈瑞春治某患者,女,65岁,退休干部。病者身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象,除外糖尿病。小便常规检查正常,肌酐、尿素氮均在正常值范围,自觉精神稍差,饮食正常,每天尿量稍偏多,晚间少则3~5次,多则7~8次,影响睡眠。脉缓弱,舌体胖嫩,苔白滑,拟用五苓散加味:茯苓15克,芡实20克,白术15克,猪苓10克,肉桂10克,益智仁10克。水煎日服1剂,分2次服。服2剂后,夜尿减至1~2次,服完10剂夜尿每晚1次,不再自遗,临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固,随访半年,病未复发。五苓散有化气利水之功,深入言之,这种“化气利水”的作用,可以说是“对因治疗”的双向调节的结果。如前所述的病例,有遗尿、多尿和尿意频急的不同,然其用五苓散化气利水的机理则是一致的。《来源:中医杂志1994-5-287》
尿频--下焦痰饮

    刘俊士治某患者,男,19岁。近3天来尿频,每日尿次数达l0余次。但无尿痛、尿急,头晕乏力,纳呆,大便日行1次。血糖91mg%,尿糖(一),尿常规(一)。舌正,脉细软。证属下焦痰饮,十枣汤主之:甘遂5克,大戟5克,芫花2克,大枣10个,l剂,共煎汤200mI。,每次服20mIj,每天5~6次,1剂分两天服完。服完上方后尿频已愈,无腹痛腹泻等副作用。后用升陷汤调理巩固疗效。《古方妙用验案精选》P-181

RE:《尿频病案集锦》尿频--阳虚水泛,气化失常案 
    陈瑞春治某患者,女,65岁,退休干部。病者身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象,除外糖尿病。小便常规检查正常,肌酐、尿素氮均在正常值范围,自觉精神稍差,饮食正常,每天尿量稍偏多,晚间少则3~5次,多则7~8次,影响睡眠。脉缓弱,舌体胖嫩,苔白滑,拟用五苓散加味:茯苓15克,芡实20克,白术15克,猪苓10克,肉桂10克,益智仁10克。水煎日服1剂,分2次服。服2剂后,夜尿减至1~2次,服完10剂夜尿每晚1次,不再自遗,临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固,随访半年,病未复发。五苓散有化气利水之功,深入言之,这种“化气利水”的作用,可以说是“对因治疗”的双向调节的结果。如前所述的病例,有遗尿、多尿和尿意频急的不同,然其用五苓散化气利水的机理则是一致的。《来源:中医杂志1994-5-287》

    尿频--下焦痰饮

    刘俊士治某患者,男,19岁。近3天来尿频,每日尿次数达l0余次。但无尿痛、尿急,头晕乏力,纳呆,大便日行1次。血糖91mg%,尿糖(一),尿常规(一)。舌正,脉细软。证属下焦痰饮,十枣汤主之:甘遂5克,大戟5克,芫花2克,大枣10个,l剂,共煎汤200mI。,每次服20mIj,每天5~6次,1剂分两天服完。服完上方后尿频已愈,无腹痛腹泻等副作用。后用升陷汤调理巩固疗效。《古方妙用验案精选》P-181

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