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经方论治皮肤病+《伤寒论》与皮肤病+由伤寒论悟及皮肤病之治法  

2017-01-14 04:59:51|  分类: 皮肤,正骨损打 |  标签: |举报 |字号 订阅

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经方论治皮肤病

本文是冯老师在经方治疗皮肤病学会上的讲座文字整理稿

各位张仲景,下午好。今天有机会跟这么多人聚在一起,讨论学习经方,感到非常高兴,再看看,这么多人学习经方。由于这些年吧对经方啊,咱们这个中医学院成立以后吧,对经方的认识确实有个误区,经方的认识有误导作用,所以近年来教学也好,教材也好,临床上也好,好多工作吧,中医,中国的医学发展,不少的地方,特别对经方的认识,受到了影响。我也是中医学院毕业的,都是同学,我就不介绍,一起学习。这次吧到台湾去看看,有什么感觉,就是外面人学中医啊、中医药、经方、针灸啊,各个方面吧,现在发展、学习,人们学中医的劲头啊非常大。我自己感到啊,外面学中医啊都在跑,感觉就像坐火车坐汽车坐飞机在跑,中国自己呢倒像个蜗牛、像个乌龟一样在爬。大家都讲经方非常地好。因为我是门外汉,刚才讲的都是专家,专门治疗皮肤病的。我也上了一课。

今天主要是讲讲皮肤病方面的,我就讲自己学习的一点体会吧,咱们再结合用经方来治疗皮肤病学习的一点体会。因为对《伤寒论》的认识有误区,这个各个论坛,甚至开“仲景文化节”的时候,都这么讲,《伤寒论》是怎么写成啊?建安时期,瘟疫流行,张仲景他的家族当时有200人,因(瘟疫)流行,不到十年死了三分之二,伤寒死的有十分之七,百分之七十吧。所以张仲景挂官为民,发奋攻读中医,撰写了《伤寒论》,这是一种说法;还有一种呢就是说,张仲景发明了伤寒中医辨证论治,张仲景写成了《伤寒论》,《伤寒论》是什么呢,是治疗传染病的一本书。这都是对《伤寒论》一些认识上的问题,这不是一个人的问题,是一个历史的过程。以前我都讲过了,今天不讲了。我们一些书,关于《伤寒论》的考证,《伤寒论》的历史,《伤寒论》序,那23个字,“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》”23个字,经过考证不可能是张仲景写的,是后人加入的。这个序言误导我们一千多年,对《伤寒论》的认识产生了误解,这是以前说过的话了,今天不说了,由于时间的关系,一会儿大伙再进行讨论了。

今天专门说说皮肤病,经方没有说是专门治疗急性传染病的、治疗疫病的,那就提到伤寒论就不会治皮肤病了。皮肤病一般说是慢性病了,急性皮肤病也有,但是,这个是外科的皮肤,《伤寒论》里边提传染病的不可能是皮肤病了。说有,有在哪儿?在《金匮要略》有这么一篇,涉及到皮肤病的“疮疡、疮痈”,涉及到治疗皮肤病,不过这里头啊你打开看看,内容没多少。所以经方治疗皮肤病的多是后世方,治疗皮肤病的经验方子多,大家都有这么个概念吧。实际上皮肤病它表现出来的临床症状,毫无例外地呈现六经证,刚才大伙都讲了,根据六经来辨的。急性传染性病,冠心病也好、感冒也好、肝炎也好、肺炎也好,那是根据六经辨的,皮肤病也不例外,因为什么?它出现的症状毫不例外表现为六经证,一般人,不是在表就是在里,不是在里的就是在半表半里,不是阴证就是阳证。是六经症状,这六经统百病,皮肤病也是六经症状、六类症状。所以经方治疗皮肤病吧,也必须是用六经辨证,而具体治疗也是落实在方证上,刚才各位老师都讲了,所以我吧,讲几个方证,来谈一谈对皮肤病的治疗。

一、桂枝麻黄各半汤方证

最常见的,咱们上午和下午都提到的这个方子就是“桂枝麻黄各半汤证”,这个汤证在《伤寒论》是23条,理解这个方子,就对我们经方治疗皮肤病的道理,就是经方为什么治疗皮肤病呢,它的理论在哪儿呢?从这一条就能看出来。经方治病啊,它不是讲的病因病机,它注重在什么?症状反应,从这一条就可以看出了,它是从症状反应上来治病的,辩证的。这条怎么说呢,“太阳病,得之{MOD}日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可复发汗、复下、复吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”这个有几个打成绿色的了,打成绿色是什么意思啊?伤寒论怎么写成的?不是张仲景因为家里瘟疫流行,死了好多人,所以他不做官了,去学医了,写成了《伤寒论》,不是这样的。《伤寒论》怎么写成的啊,是论广而成,根据什么论广?根据《汤液经法》,《汤液经法》这本书是什么时候的?三国战雄,在汉代时候还有的,可惜啊没有传下来,张仲景见了。谁,以后再也没见着,谁见到呢?以后就是说,从见解上见到的。他写成了《伤寒论》以后,论广以后,经过《汤液经法》,经过张仲景论广,就是补充,写成了《伤寒论》,这个书啊应该是《论广汤液经》,这个《论广汤液经》也没了,由于战火。后来谁啊,王叔和见到了,只有由王叔和见到并整理了,整理了以后,他起了个名字叫《伤寒论》。后来又发现一部分没有整进去的内容了,又整了整,叫做《金匮要略方论》,也叫《金匮要略》。所以这样呢我们看到了《伤寒论》或者叫《伤寒杂病论》,实际,张仲景,现在说这个《伤寒论》啊不是叫《伤寒论》,叫《论广汤液经》。所以这本书啊,《伤寒论》这本书是论广来的,不是张仲景一出道就一下写成的,所以这条文就是这样。这个条文经过杨绍伊的考证啊,可能就是说《伊尹汤液经》也叫《汤液经法》,原先是这么写的“太阳病,得之{MOD}日,如虐状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可者,一日二三度发。面色反有热色者,未欲解也,宜桂枝麻黄各半汤”,原先条文可能是这样,张仲景论广的时候做补充了加工了,整理加了,在这个“一日二三度发”加上注解,这个是什么?它就是“脉微缓者,为欲愈也”,就是脉缓了要好了;“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,”不能发汗,不可吐下,这是注解,还有这个体会注解一下,让后世们注意,所以这个他注解的增加这么些内容,所以在这一条里增加了这些内容,就是桂枝麻黄各半汤。讲一讲为什么用桂枝麻黄各半汤呢?实际上就是说,从这个症状上辨证,就是说经方啊,得了病之后出现了些症状反映,反应出来的症状来辨六经、辨方证。所以他根据这些症状才辨出这个桂枝麻黄各半汤来,但是有些道理是后人慢慢、慢慢,到了张仲景的时候,从这个症状上说是桂枝麻黄各半汤,这是为什么呢?注解了,有个体会“我”写上了,这是前人的经验。为什么面色反有热色的,发热恶寒,热多寒少的,这疟疾啊,就是“以其不能得小汗出,身必痒。”就是这个道理,这是后人总结的增加的,增加了这个些内容。所以这是后人论广增加的部分内容。

再一个体会,为什么说如疟状?如疟状为什么不用小柴胡?治疟疾不是用小柴胡治疗的吗?为什么用桂枝麻黄各半汤啊?这里头有他的道理。“得之{MOD}日”一般伤寒,太阳病一两天就好了,这一拖,拖了{MOD}日了还没好,这还在表吗?一般是不在表。但是出现了如疟状,这已经说,好像不在表了。但是还出现了发热恶寒,热多寒少,其人不呕。这是说什么呢?这是告诉你不在少阳。虽然如疟,症状如疟,寒热往来的属于疟疾啊,但是他不呕,不呕什么呀,它没有在少阳。清便欲自可,告诉你什么?不在里,不在阳明。所以他就排除了在里,在半表半里这种可能。虽然得病{MOD}日,已经出现寒热往来,但是却不是在少阳,不是小柴胡汤证,仍是什么?太阳病。那原先是太阳病啊,是麻黄汤证还是桂枝汤证啊?不是。因为他发热恶寒,根据太阳病提纲,这是符合的。热多寒少说什么?这是个阳证。因为有些病啊,咱们看《伤寒论》啊,有些是发汗,大汗出,汗出淋漓,这个漏汗出,也就大汗出了。因为出汗伤津液,虽然在表,但是表陷于里的少阴病,津液伤得厉害,这个少阴病在表啊,但是只恶寒没有发热,是阴证了。这个是发热,热多寒少,说明也不是少阴,所以还是在太阳,太阳病是个阳热证,不在少阴,不在少阳,也不在阳明,那在哪,还是在太阳。他这一个条文,理解这个条文,等于把这个《伤寒论》的三阳,少阳、阳明、太阳这三个病都给鉴别了,再一个就是少阴,少阴表证,他讲的是涉及到三经的内容。所以这个病啊,用桂枝麻黄各半汤,所以又不是麻黄汤证,又不是桂枝汤证,还在太阳,是什么?桂枝麻黄各半汤。他主要特点是什么?热多寒少,寒热往来,这个原因是什么?身上痒。这个痒的原因?以其不得小汗出。所以,这里头没有说,实际暗藏着什么,身必痒,这个一出汗他就好了,那是什么?一个是表邪,还一个是什么?夹湿。为什么会夹湿啊?所以人体一虚了以后,一出汗,人体表邪出去了,剩下的是什么?湿留到身体里了。所以这种症状,你看看大青龙汤证就知道了。39条:“身不痛,但重。”也是湿在表的一个表现,一个特征。

所以这个桂枝麻黄各半汤,它治疗身痒、治疗皮肤病的原理就是小发汗。小发汗是什么?这个痉湿暍病治疗风湿,就要小发汗吗,这样风湿俱去,小发汗。这个小汗出要注意,不是大汗出,小汗出以后就是说让风邪、寒邪和湿一块儿出去。所以桂枝麻黄各半汤的它这个病因病机呀,以前不知道,后人逐渐总结认识到了,发汗,这个痒就是湿在表,所以这个湿,在表,引起了痒,所以解表、小发汗、祛湿是治痒的一个办法。所以就在《伤寒论》总结这么一个经验。

病例:痒因湿在表

例1,王某,女,13岁,2003年3月6日初诊。自感身痒1周多,自服新息敏效不明显,白天痒轻,晚上痒较重,用手挠之起小丘疹,白天却看不到,有时感面热,无汗出,口中和,别无所苦,舌苔薄白,脉细寸微浮。证属太阳表不解,营卫不和,湿郁皮肤,为麻黄桂枝各半加赤豆蒺藜汤:

桂枝5克,麻黄3克,白芍3克,生姜2片,炙甘草3克,赤小豆10克,白蒺藜6克,大枣2枚。

结果:上药晚上服一剂,身见微汗,身痒未再发作。

从这一个病例大家可以看到,咱们看一看吧,这个小女孩,十三岁,她身痒一周多,自服息斯敏,痒不见轻,白天痒的很轻,到晚上就厉害了。用手挠一挠,就起那种小丘疹,白天看不到,到晚上就看的明显。她自已感到脸上发热,没有汗出,口中和,别的没什么痛苦了,小孩叙述症状不会太清楚。舌苔薄白,脉细寸微浮。这个病属于什么?太阳表不解,营卫不和,湿郁肌肤。这是麻黄桂枝各半汤加赤小豆、蒺藜。应该严格的说,从方证来说是什么?麻黄桂枝各半加赤豆蒺藜汤。药物是什么?就是桂枝3克,麻黄3克,白芍3克(小孩量),生姜2片,炙甘草3克,赤小豆10克,白蒺藜6克,大枣2枚。就是麻黄汤和桂枝汤合方加上了赤小豆和白蒺藜。这叫方证对应吧,这叫桂枝麻黄各半加赤小豆蒺藜汤方证。这个是03年治好的一个病例,是一个典型的桂枝麻黄各半汤加赤小豆蒺藜的这么一个方证。这个吃了以后,身上见微汗的,出了一点汗以后,不是发汗,所以就不痒了,以后再也不发作。

桂枝加荆防汤方(胡老常用方)

这儿要提一下咱们前边几位专家都讲过,桂枝加荆防汤。桂枝加荆防汤怎么来的呢?实际就是根据桂枝麻黄各半汤来的,它的道理跟桂枝麻黄各半汤的机理,它的组方、方证是依照这个。不过这个胡老经常用的,小发其汗,在桂枝汤基础上加了荆芥、防风。荆芥、防风相当麻黄,与麻黄近似,也是小发汗、微汗,不过荆芥和防风发汗的力实际上比麻黄不相上下,麻黄力量偏大。所以既然是不要发大汗,所以临床用药的时候也不能用太大。当然要根据临床的症状,那就看了。

病例:姜某,女,50岁,08,10,11日:一周来,四肢皮肤痒,粟粒样湿疹,下肢成片,微汗出,口干,二便调,苔薄白,脉浮细。太阳阳明合病,荣卫不和挟湿,为桂枝加荆防苡仁败酱槐花汤:桂枝10,白芍10,生姜12,大枣4枚,荆芥10,防风10,炙甘草6,白蒺藜15,生苡仁30,败酱散30,炒槐花10。

因为这个临床举的这个病例吧,合并了里症,所以这个又加了入里的方子。这个女的是50岁,是空军医院的一个{MOD}。08年治的,她一周了,四肢皮肤痒,粟粒样湿疹,下肢明显,还有微汗出,口干,二便调,脉浮细。所以这个有微汗出,是桂枝汤证,不是完全麻黄汤证,有口干是有里了,阳明里,苔薄白,脉浮细,这个病是什么?是太阳阳明合病。刚才有好多人讲的,薏苡附子败酱散,所以这个刚才讲的就是说桂枝麻黄各半汤这是治疗皮肤痒,皮肤有湿在表的皮肤痒,出现湿疹或风疹、荨麻疹都是一类的,经方看来这就是湿在表,属于表不解,当然就用桂枝麻黄各半汤了,或者用麻黄汤小发其汗,两个方子量用的很小。这个合并了阳明病了,有口干了,就是有里阳明热了,里阳明就是有合并治里阳明热的方子,他用的什么?用的白蒺藜、生薏仁、败酱草、炒槐花这些清解里热的。解太阳之表,用白蒺藜、败酱草、炒槐花和生薏仁解阳明里热,所以他治疗皮肤病是根据六经辨证,而不是单纯表证了,它是由太阳阳明合病,所以这样合起来治疗这样那样的皮肤病,这是湿疹。所以这样呢是方证对应。

二、麻黄连翘赤小豆方证

第二个介绍就是麻黄连翘赤小豆方证。这个上午、下午好多人讲过了,它的条文就是262条:“伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”能理解为治疗皮肤病吗?它瘀热在里,身必发黄。关于身发黄,这个《伤寒论》讲的系在太阴,大伙都知道跟太阴有关系,还有跟阳明有关系,如果湿胜那就要发黄,如果热胜就是阳明里实热证,那就不发黄了。所以这个瘀热在里,身必发黄,就是湿胜。所以湿胜有表,所以这种情况下,这是个表、湿、热在表,同时也有阳明里证,所以麻黄连翘赤小豆汤,它这个方子是治疗太阳阳明合病的方子。

它的组成大伙都熟悉,有连翘,连翘根,咱们临床用这个连翘根,这个大概都找不到,清热的,清阳明里的。杏仁是解表的,赤小豆是理湿的。主要是梓白皮,梓白皮啊,关于这个药,相信大伙不太清楚。实际上你到山东孔府的孟庙里头,这东墙上有一棵树,写着叫梓树,又叫白树。所以这个梓白皮到底是梓树还是什么呢?这个还不太清楚。实际咱们现在临床啊大部分都用桑白皮来代替。刚才咱们几个讲的用桑白皮,实际它是清热利湿的这么个作用。有的用白藓皮,白藓皮比较有强壮作用,所以这个麻黄连翘赤小豆(汤)从这个方子来看,也是一个湿与热的合发,湿代表阳,所以这个发黄和阳它是一个道理,经方来看它是一个道理,都是因为湿,湿在表。所以中医用麻黄连翘赤小豆(汤)治疗皮肤病的根据是什么,就是根据麻黄连翘赤小豆(汤)这个方证,治疗皮肤发黄悟出来的。

病例:尹某,男性,40岁,病历号192297,1966年3月4日初诊。近2个月右上腹疼痛,经中西药治疗,效果不显,自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口黏不思饮,小便黄少,苔白腻,脉浮弦。证属外邪里湿,郁而化热,治以解表化湿,与麻黄连翘赤小豆汤:麻黄6克,连翘10克,赤小豆30克,桑白皮10克,炙甘草6克,大枣4枚,生姜10克,杏仁10克。结果:上药服三剂,热退,痒已,但黄疸不退,且逐渐加重,后确诊有胰头癌,不及2个月病逝。

像这一个病人,40岁,这个病啊是两个月有右上腹疼痛,经过中西药治疗效果不显,昨天起发热恶寒,身目全身都发黄,身痒,口粘不思饮,小便黄少,苔白腻,脉浮弦,从这个症状辨证是什么?属于外邪里湿,郁而发热,治疗需解表发热。它的方证是什么?麻黄连翘赤小豆汤:麻黄6克、连翘10克、赤小豆30克、桑白皮10克(所以这个没有梓白皮就用桑白皮了,胡老也是这么用的)炙甘草6克、大枣10枚、生姜6克、杏仁10克,结果吃了3付,这个病人热退,阳证没了,但黄疸不退,后来逐渐加重,后来查了是胰头癌,黄疸没去,痒是去了,用麻黄连翘赤小豆(汤)有止痒的作用。就是根据发黄,湿郁在表,这个通过发表利湿治疗太阳和阳明,平阳明里热,表里双解。但用黄疸没去,这个湿热还是厉害的,这是一个胰头癌,最后病人死于胰头癌了。就是说麻黄连翘赤小豆汤它治疗皮肤病的机理是湿郁,临床桂枝麻黄各半汤道理是一类的,都是湿在皮肤。

三、当归四逆汤方证

临床还用的治疗皮肤病的方子是什么?当归四逆汤方证。今天下午没人提到这个方子,我再讲讲这个方子。这个方子也可以治疗皮肤病,治疗皮肤病什么病呢?根据什么,《伤寒论》351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”这个手足厥寒,脉细,也是简单,这么简单?,时间长了就会体会。手足厥寒在《伤寒论》查查去,有条文用“厥寒”这几个字吗?没有,都是用四逆,厥逆。就这一条用了“厥寒”。这说明什么呢?说明它的方子特征是什么呢?血虚血少,出现这么个症状,又厥又寒,所以这个厥呀,就是血液不通,血虚血液不到造成寒冷,这个凉,冰凉。血少呢,血液不通造成了干燥、寒冷,寒的厉害,所以用厥寒这个词,用这个当归四逆汤,出现厥寒的这么一个特点。再一个就是血虚血瘀容易生疮,为什么?人体得病都得抵抗力差,手足厥冷厥寒,血液到不了,抵抗力就差。

这个病人是胡老治疗的一个病人,是1965年治的,

病例:郝某,女性,30岁,华北无线电厂工人,初诊日期1965年12月6日。四肢关节疼10余年,遇冷即发,近三四年来发作较频,常有头晕、四肢逆冷,天气刚冷手足即出现冻疮,口中和不思饮,苔白润,舌质暗红,脉沉细。此属外寒内饮,寒凝血滞之证,治以调荣和卫,温通气血,与当归四逆汤:当归10克,桂枝10克,白芍10克,细辛10克,炙甘草6克,通草6克,大枣5枚。

结果:上药服三剂,四肢觉温,继服20余剂四肢冷及关节疼、疮消除。

四、黄芪芍药桂枝苦酒汤方证 桂枝加黄芪汤方证

第四个讲黄芪芍药桂枝苦酒汤方证和桂枝加黄芪汤方证这两在一块讲,这两相近。在《金匮要略·水气病》第28条:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”这是黄芪芍药桂枝苦酒汤证的原文。

桂枝加黄芪汤是29条“黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出己反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰宽弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。”

这是原文条文,这个条文说明什么?它是治疗黄汗,但是黄汗与皮肤病有关系吗?刚才我已经按条文讲了,发黄这个也是,而且有表虚了,这个表虚就更厉害了,用黄芪了。这个注意什么?“久久必甲错,发热不止者,必生恶疮”,所以这种黄汗,往往伴随这个一些疮疡、湿疹都可以见到。所以黄芪芍药(桂枝)苦酒汤方证这个咱没见识着,这个拿胡老的一个病例,他说他一生也就见这么一例。大家看一看。

病例1、李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。

结果:上药服六剂,诸症尽除。

所以这是一个典型的黄汗,这个黄汗什么?有汗出有津液伤,伤的厉害,所以这种情况用黄芪芍药桂枝苦酒汤。有黄芪,白芍,桂枝,米醋(就是苦酒)。

这个方子,用黄芪固表来止汗、调和营卫,桂枝汤,生姜大枣都去了,因为汗出厉害,只是用黄芪来利湿固表,不用生姜发汗,为什么,因为伤汗,汗出太多了,伤津液太厉害了,所以不但不用生姜发汗,还用黄酒、米醋酸敛一下,敛汗是这个道理,所以这个病人吃了6付药,病就好了。胡老在他的笔记里头,病例没写几个,这一个他是特地写的。这个是我整理他的笔记,在83年登在北京中医协会一个中医杂志上,当时胡老看到这篇文章。

第2个是桂枝加黄芪汤方证,这个病人也挺特殊。

病例2、韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。

结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。

本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。

胡老就想到了这一条,黄汗,所以就不按肝硬变治疗了,就是按照黄汗治疗,他一看是桂枝加黄芪汤,有汗出恶风得厉害,桂枝汤调和营卫不行,再加黄芪,加黄芪,一个是固表,一个是利湿退黄,所以黄芪有利湿退黄的特长,这个药就是,桂枝汤的基础,普通的方,加黄芪,胡老用的挺多,最多用10克。服药的时候温服,而且有啜稀粥,吃了药以后接着喝一碗稀粥,加被,见微汗,这样调和营卫,微汗出,刚才前面讲的桂枝麻黄各半汤一样,让他微微出汗,这样达到驱邪的目的、祛黄的目的。这样他服了三剂,汗出,身痛减,服六剂呢汗就止住了,能自己走路了,继续医治,黄汗没了再治肝炎,治肝,根据证、病,重新辨证吗,治疗肝硬变,慢慢、慢慢好了。两年以后,来了人告诉我,这个病也好转了。

这个病人,体会是什么?肝硬变并发黄汗,黄汗不去,肝病长期治疗无效,把黄汗治愈后,再治肝病,肝病也就好转,所以提示什么?提示先表后里的治则,他的证的重要性。桂枝加黄芪汤,这是一个黄汗的证,用这个桂枝加黄芪汤治疗他的正证,还有其他的变证,变治。刚才黄芪芍药桂枝汤这是变证,所以中医治病啊遵循有什么证用什么方,它是这么一个原则。这里没提到疮疡,实际上有疮疡的时候,有一些湿疹啊,这个方子就可以治疗,应该用这个方子。

五、薏苡附子败酱散方证 薏苡附子散方证

第五个,薏苡附子败酱散方证,还有薏苡附子散方证,这个也是出在《金匮要略》里头,这两个方子合在一块讲。因为这两个方子就差一味药,“薏苡附子散”出在什么?出在“胸痹”,是治疗心痛短气的,它条文很简单,“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”治疗什么呢,治疗冠心病,胸痹,中医说有湿,有寒湿,又有寒又有湿,这个是什么?是阳明太阴合病,所以治疗冠心病胸闷、短气,胸痹,缓急就是说一会急一会厉害的,属于阳明太阴合病的,用这个方子治疗,“薏苡附子散”。

“ 薏苡附子败酱散”出在哪,《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。这个方子是什么,是上热下寒,经方辨证它是什么,上热下寒属于什么?阳明太阴合病,所以这是治疗阳明太阴的,有皮肤病,有些病,湿疹、肠痈、疮疡,出现上热下寒的时候,就用薏苡附子败酱散。疮疡多见于阳明太阴合病,并不是说单纯的阳明病,阳明病也能见,但是比较多见的,咱们上午有些同志讲的,大部分是阳明太阴合病,所以治疗肠痈也用,治疗皮肤病也用。

病例:1972年胡老在商丘曾治一女孩,手掌肿痒流黄水,即所谓鹅掌风的剧证,久治不愈,思与本方,因当时无败酱,即以生苡仁30克,附子6克为方与之,一剂知,连服六剂即复常,为效之速,实出意料。

这个小女孩,流黄水好长时间了,没钱治,用西药效果也不好,就去找胡老师,胡老师一看说这是鹅掌风了。手上满手都是,鹅掌风,治疗好长时间也不好,当时想到也没钱,就开点简单的药,当地药房没有败酱草,用什么?就用生薏苡仁30克、附子6克,吃了一付药,就恢复了,明显见效,吃了六付以后完全好了。回来讲的这么一个典型病例。这说明什么?病在皮肤,表现的什么,阳明太阴合病。用这个治疗阳明太阴的方、药,薏苡、附子这两味药,所以方药对症他就见效了,不在多少。

再一个就是“薏苡附子败酱散证”,

病例:董某,男性,10岁。头面及四肢发黄水疮,瘙痒而流黄水,此起彼伏,已2个月不愈,曾用西药青霉素等消炎治疗无效。饮食如常而大便干燥,苔白厚,脉细数。此属内有瘀热,郁久成痈毒而发于外,为薏苡附子败酱散的适应证,与薏苡附子败酱散加味:生苡仁30克,制附片3克,败酱草30克,山栀10克,连翘18克,银花18克,甘草6克。

结果:上药服二剂,流黄水减,服六剂,黄水疮消失。

这个也挺多。也是胡老的一个病例,也是个小男孩,现在见很少了,这是六几年在延庆,北京市的一个乡镇,黄水疮,皮肤病。生活条件不好的经常出黄水疮,实际是湿疹流黄水,严重的流黄水,痒,痒的厉害,2个月,用这个庆大霉素,当时就是庆大霉素,打针呀消炎药,都不见效。这个病{MOD}便干燥,苔白厚脉细数,这个辨证什么?属于有内热,有内热久郁成痈毒,发于外,所以用薏苡附子败酱散来治疗。主要是薏苡仁30克,制附片3克、败酱草30克,还加了连翘、银花、甘草,用附子很少,胡老意思是什么?这个附子是什么?振兴沉衰作用,还有一个作用就是什么?加强人体的机能作用,无阳阴无以化,就是说加强人体的功能,你看附子,所以他就用附子振奋人体的机能,实际啊我们辩证是阳明太阴合病,以阳明上热为主,太阴有湿嘛,去湿必需用温药,“脉得诸沉者,当责有水,”治疗水饮当用温药和之,有了湿以后一定要用温药。这个病根据辨证来说,还是个阳明太阴合病,虽然这个病在皮肤,但是辨证六经来说病在里,有上热下寒,阳明太阴合病。这个病人治疗也挺快,两付,黄水就少了了,服了六付黄水疮就就消失了。

六、甘草泻心汤方证

第六个,甘草泻心汤方证,这个上午大伙都讲了,好几个都讲了,这个条文也都讲了,我不多讲了,这个应该是什么呢。就说的是治疗狐惑病,狐惑病是什么病呢?好多人啊有的说就是白塞氏综合症,相当于西医的什么,这个确实不好相当,实际上按中医说上热下寒是厥阴病。但是在临床上看常见是什么呢?实际是神经官能症,神经官能症出现了,如寒无寒,默默欲眠,目不得闭,想睡觉睡不着,容易出现口腔溃疡,不愿吃东西,脸色一会红一会白的,口腔容易溃疡,饮食不好的,咱们这地方经常碰到口腔溃疡的。这里头提到口腔溃疡,实际临床经常见到什么,口周疱疹,这是一样的道理。这都是上热下寒,用甘草泻心汤的机会比较多。甘草泻心汤还有这一个,《伤寒论》158条应该读一读,要理解这一方子(甘草泻心汤)应该读这一条,“伤寒、中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”

你说这是什么呀?就是说上热下寒,这就是厥阴病的特征。心下痞是人参证的一个特征,所以甘草泻心汤治疗上热下寒。甘草泻心汤证,出现了上热下寒这种症状出现了一些皮肤病都可以用。口腔溃疡也好、皮肤湿疹也好都可以用。这是胡老利用甘草泻心汤治疗的笔记,这是他自己写的,这是他的笔记,我给它抄在《经方传真》上了。

病例1:1970年夏刚从河南归来,吕尚清院长告诉我,有一位解放军女同志曾几次来院找我,她说数年前曾患白塞氏综合征,经我治愈,但住意大利后病又复发,因特回国找我诊治。对于西医病名本无所知,乍听之下,不禁愕然,未久患者果然前来,但事隔多年,我已不复记忆。经过一番问答,乃知数年前曾以口腔溃疡来门诊,近在意大利经西医确诊为白塞氏综合征,口腔及前阴俱有蚀疮,与服甘草泻心汤加生石膏,另与苦参汤嘱其熏洗下阴,不久均治。”经方治今病,从中可得到一定启迪。

病例2:史某,男性,42岁,住东四六条,1965年11月15日初诊。反复发作口舌溃疡2年,本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡,因疼痛不能吃饭及说话,右胁微疼,大便少微溏,苔黄厚,脉弦滑。证为上热下寒,治以苦辛开降,与甘草泻心汤:炙甘草12克,黄芩10克,干姜6克,半夏12克,大枣3枚,黄柏10克,党参10克。

结果:上药服两剂,舌疼已,进食如常,继调半月诸症消除。

甘草泻心汤他这里头用了黄柏,为什么用黄柏啊? 不是用黄柏应该用黄连,当时啊困难时期,黄连很缺,没有黄连,所以没办法就用黄柏代替了黄连。这个大伙知道,这应该用黄连,当时没有黄连,所以这个吃黄柏也照样有效,吃了两剂就不疼了,就好了。饮食如常,经过半月,口腔溃疡就好了。这个,没有蚀于下,外阴的溃疡。

七、柴胡桂枝干姜汤方证

第七个:柴胡桂枝干姜汤方证。这个咱们前面的同学都讲过。它治疗皮肤病,为什么治疗皮肤病啊,也是因为,上热下寒这么个道理,属于厥阴病。实际上是柴胡桂枝干姜汤我们理解这个方子一定要看147条,还必需要看148条。

《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

148条:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。

因为关于柴胡桂枝干姜汤方证啊,就是147条,再也没有了。所以理解条文柴胡桂枝干姜汤非常地难。胡老对于这一条理解也是非常用心,也是用了一辈子的精力,所以这里头,我再给大伙提供一些参考吧。所以这个148条是理解厥阴病、理解148条的一个关键,148条以往的注解都没有说清楚。

胡希恕先生啊,经过多年的研究,反复地读、反复地修改,他那个笔记啊修改的不下十次。最后一次修改的是什么?148条大家看到了,这148条就是解释147条的,解释什么?就是解释啊,为什么造成了微结,因为读这个148条啊“胸胁满微结”后世各个注家都有,各种说法都有。实际这个微结就是指的什么?胸胁苦满,其实不是,微结就是指大便,大便干,津液伤引起的大便干。怎么的说呢?148条你看是这么说的:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉微细者,此为阳微结”。这几句话,红的这个字,这些字就是解释“微结”的,为什么造成“微结”,就是本来就伤寒,经过五、六天,汗、下、吐治疗以后津液伤,津液伤以后入于半表半里,半表半里以后不是少阳证,成为厥阴病,厥阴病津液更伤,比少阳证津液更伤。因为少阳病(本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满)到了厥阴哪津液更伤了,所以这个伤啊,还不到阳明里证大便硬,微结,微结这个大便微结是什么意思?是大便干不是因为热,是因为津液伤,津液一伤再伤造成了大便干,所以这个“微结”就是指的大便干。所以大便硬,里头说了,大便硬脉细者,此为阳微结。就是解释147条,为什么造成大便硬啊,就是因为津液伤的厉害所以导致半表半里阴证,所以这样解释就行了。这是一个,这不是半表半里的阳证是半表半里阴证,半表半里的阴证后来怎么说可与小柴胡他讲的通吗?讲不通了。所以胡希恕先生经过了反复的阅读、修改,然后对照条文来解释、解读,最后得出什么?“可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤”这些,得出这么一句话,这句话那是读伤寒读一辈子的体会,这个很关键。我们认为,这个是帮助我们理解柴胡桂枝干姜汤方证和理解厥阴病的一个关键地方。所以今天哪给大伙啰嗦几句,给大伙提个醒吧。当然一下说不清楚,我所讲的不太清楚,但是告诉大家这么一个意思,读这一条的时候要注意。所以这个厥阴病,还是个上热下寒证,是半表半里的阴证。所以这个痤疮啊,经常出现半表半里的阴证。刚才好几位同志都在上面讲了,痤疮也好湿疹也好,柴胡桂枝干姜汤治疗。所以这个痤疮哪上热下寒经常见到,给这些人治疗的,跟我在一块门诊的,病人经常见到。

病例: 张某,女,39岁,08年8月13日:近一年来月经不调,量少后期,痛经,腰酸痛,乏力,口苦,口周及面颊痤疮,四逆,大便干,2~3日一行,舌苔白根腻,脉沉细。证属上热下寒,血虚水盛,厥阴病,柴胡桂枝合当归芍药散方证:柴胡12克,黄芩10克,花粉12克,生龙牡各15克,桂枝10克,干姜6克,白芍10克,当归10克,川芎6克,生白术18克,泽泻18克,茯苓12克,炙甘草6克。

服一周,面痤消,口苦减,大便日一行,继调经。

这些症状分析起来是什么?上热下寒,血虚水盛,这就是典型的厥阴病。她这个厥阴病,当然还可能有血虚水盛,不光柴胡桂枝干姜汤,根据方证要求啊,你还得对她这个血虚水盛啊,用这柴胡桂枝干姜治疗厥阴病可以的,还有血虚水盛啊就差点,没有血虚,合并什么啊,还有当归芍药散方证,得用两个方子合起来,就是柴胡、黄芩、花粉、生龙牡,我一般龙骨和牡蛎一块儿用,桂枝、干姜、白芍、当归,白术,因为大便干,用生白术18克。生白术通便,实际上大伙都熟悉了,因为《伤寒论》多处讲到了用白术,28条、174条,都见到了用白术,因为大便硬,大便不通的时候用白术。可是咱们现在的白术都是炒过的,你不写特殊的,他不给你生的,所以炒过的白术啊,通大便的就差点,用生的通便就好一点。泽泻18克,泽泻有通便作用,所以用量也大。所以这个谁也没想到的,这个病人第二周来啊,她这个痤疮啊好得特快,这一个我记得很清楚,口苦也减了,大便也通畅了,就是下边,月经不调,实际上月经不调,没有痤疮,还是有这个证,还可以用这个方。

皮肤病,痤疮也好,湿疹也好,在六经来说没有一个是专门治疗皮肤病的药、这个方。但是,每一个《伤寒论》的方子都可以治疗皮肤病,那就看你属于六经中的哪一个经,它的方证属于哪一个方证就可以了。所以方证对应,先辨六经后辨方证,所以哪一个方证也不治皮肤病,哪一个方证也治皮肤病,就看你辨证。有这个证就有这个方。

八、黄连粉和甘草粉蜜汤方证

下边,我就简单提。还有一个方子,《伤寒论》方子多了,黄连粉和甘草粉蜜汤方证。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第8条:浸淫疮,黄连粉主之。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》第6条:蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。

两个在一块,根据下面这一个,甘草粉蜜汤一块,有方有证,就是《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》这个第6条啊:蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。这个是内服的方子,它是杀虫的,杀虫是靠的什么?是这个粉。粉就是什么呢?古代用铅粉,现在大概绝对买不来的,因为不让你用了。这个再看看,我就说啊,实际上就是什么?这个病啊,治疗一些个的疮疡啊它有效的,但是这个用甘草有效,甘草有缓急止痛,治疗疮疡,甘草泻心汤。我就是说,实际上治疗,用黄连内服,甘草和黄连在一块儿有这个作用,实际上甘草泻心汤。所以这外用和内服都是可以的。

九、蛇床子散方证

第九个是蛇床子散方证。这个蛇床子散,它的条文也很简单的,(《金匮要略妇人杂病》第20条:)妇人阴寒,温中坐药,蛇床子散主之。这个条文很简单。但是,阴寒,这是妇人阴痒,它属于寒性的,温中热药,蛇床子是温性药,我在前面说得很明确,这个蛇床子散啊治疗妇女的{MOD}炎和二阴溃疡病的一切疮疡病、白带病都很有效。这个实际上我们没有多少病例,但是这个临床用得多。

十、苦参汤方证

下面这个也是啊,苦参汤方证,(《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第11条:)蚀于下部则咽干,苦参汤主之。蚀于上,蚀于喉,蚀于下甘草泻心汤,还有蚀于下的苦参汤。实际这个,蛇床子和苦参汤,在临床可能外用和内服都用得比较多,治疗比较广。我用内服啊很少,这个苦参太难吃了,蛇床子也是,特难吃,煎完以后吃很难入口,但是外用啊非常好。所以这里头啊,注重的是什么?是苦寒的,温中热药,它是一个温性的药,所以用于寒证,用于寒性的溃疡有效。但是我们临床苦参它这条,这个苦寒的,用热药,用于热性的溃疡证,属于阳明里热、溃疡、湿疮、手足皲裂、头癤生疮的都有效。所以这两个结合起来,来辨寒热应用。实际我们在临床这两个经常合起来用,外用,效果也不错。最近有一个,我们广安门的一个大夫,生活不规律,出国,他吃药,薏苡附子败酱散吃了效果不好,后来还是用苦参、蛇床子加减来洗。效果,不到一个月他就好了。所以这个外用药比较好的,实际上咱们认识,咱们对这用药不太重视,实际上这个商家看到了商机,早已经发了大财了。像这洁尔阴,什么,给开发地非常好。所以他就是说得这个病吧适应证非常广,常用的。

十一、大黄蛰虫丸方证

第十一个,大黄蛰虫丸方证,实际这个是个外科用药也行,实际上经方不分内科外科,经方它是六经辨证。这个是什么?你看它这条文:(《金匮要略·血痹虚劳病》第18条:)五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,面目黯黑,缓中补虚,大黄蛰虫丸主之。它是一个内科的病,要说到这内科病,第一个虚劳病,它不是今天的慢性病,现在临床常见的,这个色素沉着。色素沉着,面部黧黑,其它部位,尤其长了疮疡以后,色素沉着不去。确实大黄蛰虫丸比较好。脸上长那个叫什么,瘀斑、蝴蝶斑,妇女月经不调的,属于大黄蛰虫丸方证,属于这种证啊,所以大黄蛰虫丸方证是什么呀,从它的组成来看呢,它聚所有的毒药,水蛭、虻虫什么都有了,最多了,还有一些什么大黄,它这个大黄是用熟的。直接对证的是什么干地黄,君药是什么,干地黄,是个补虚的,还可以补虚活血的药,这个补血活血的药它这六经辨证指什么?这个怎么辨证啊?阳明。有活血的,有太阴,实际上是阳明太阴合病。缓中补虚吗,养血活血补血,还有一些苦寒的药,但是它苦寒药不厉害。生地黄,生地黄也是一个补血凉血的药,它治疗不是在阳明。所以这个药治的是瘀血,是太阳阳明合病,所以凡是淤到面部、身体各部,有淤血的症状都可以应用。所以治疗一些个美容方面用得比较多,大伙在临床用都有体会。

我对皮肤病治疗外行,只是提供一个思路,经方怎么治病怎么解释,通过这11个方证来看,说来说去治皮肤病,六经辨证。所以在临床上治疗皮肤病,用经方治疗皮肤病,怎么辨六经啊,在表的,还是用发汗,表阳证,单纯用发汗就行了,桂枝汤类,用调和营卫发汗。麻黄汤类,是治无汗的,发汗的麻黄汤类。属于少阴的,单纯发汗是不行的,需要强壮发汗,比如附子、干姜。第二个在表来辨他的方证。方才讲的麻黄连翘赤小豆、桂枝麻黄各半汤证、桂枝加荆防汤,这是表证。表阴证的,麻黄附子细辛汤、刚才讲的也不少,少阴证。在里哪?就是里阳明,白虎汤,薏苡败酱散,泻心汤这些都是治疗阳明热的。黄连解毒汤也是用这个泻心汤变来的,治疮疡的。里阴证哪,就属于太阴了,虚寒,肾著汤,四逆汤啊等这一类的;在半表半里的,小柴胡,四逆散,这个黄芩汤,治疗少阳的。半表半里的阴证呢?上午咱们好几个都提到了柴胡桂枝干姜汤、甘草泻心汤,这些类的方子。治疗疮疡,出现这些症状就可以。

所以这样看来,六经治疗皮肤病,用经方治疗皮肤病,就是先辨六经,后辨方证,这么个规律。当然,我是外行了,只是这么一个在学习《伤寒论》得出这么一个启示。其它的经验,刚才几位讲得很多非常地生动,讲得也非常动听,我就磕磕巴巴地讲得不太清楚,请大家原谅。

附子温阳在皮肤病中的应用

□ 欧阳卫权 广东省中医院

附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒。入心、脾、肾经,具有回阳救逆、助阳补火、散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。

作者在临床中发现,很多顽固性皮肤病之所以反复发作不愈,常与人体阳气衰虚有关。温阳扶正对于慢性顽固性皮肤病具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”

作者应用附子温阳为主,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种顽固性阳虚型皮肤疾患,收到很好的疗效。现略述如下,请教于同道。

温阳解表法

温阳解表法适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治疗不可单纯解表发汗,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。

利某某,女性,75岁,2006年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳甚,欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。此少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。又因邪气已入少阳,故合用小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,怕冷、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去麻黄附子细辛及小柴胡汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

温阳散寒法

麻黄附子细辛汤之适应证并非仅仅限于阳虚感冒,举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。

高某某,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中医、西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。

辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:

麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。

外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:

熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g~50,猪苓15g~30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。

以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转医治其肝硬化腹水。

温阳化饮法

少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。阳虚为本,水饮激动为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。作者体会,在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。

如治杨某某,女性,43岁。初诊2006年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。

温阳化瘀法

血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴某某,女性,21岁,初诊2006年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:

熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。

二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

温阳清热法

以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。

伍某某,男性,20岁。2006年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。

温潜法

所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。对于浮越不潜之火,宜用温潜之法。作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。

吴某某,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感躁热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:

熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。

服后躁热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感躁热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

熟附子由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5g(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。

服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。

《伤寒论》与皮肤病 (转载)

发表者:赵东奇 422人已访问

各位同道,下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》,但主旨不是探讨112方的应用心得,而是阐述如何借鉴伤寒的思想,提高审证求因、辨证论治的意识和能力,提高自我临床水平,所以引用原文之处不多。我临床经验较少,就从最常见的银屑病开始。        

大家都知道,银屑病分三型:血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊,注意到一个现象:那些从未治疗过的银屑病人,绝大多数是血热型,少数是血燥型,而那些皮损紫黑似墨,顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在?难道血瘀型都是治疗不当造成的吗?

这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人,他服用清开灵1周后明显好转,于是自己买药,又服用2周,但这回不成了,非但荨麻疹没好,他还开始牙疼、流鼻血了,同一种药疗效前好后差,这种差异原因何在?服用清热药怎么倒上火了?

刚接触临床的年轻医生,多多少少都经历过类似的情况,有时真是摸不着头脑:病人来了,按部就班,辨证论治,药方开出去后,却发现疗效不佳:不止如此,有时病人服药后旧病未去,又生新殃,与其服药不如静候自愈,诚可谓下工尤不能及!

为什么会这样?  

我个人体会:是因为:我们不懂辨证论治的章法!——我们误把教科书中的分型论治当成真经,而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道:分型论治是写给业余选手看的!作为职业选手要有更高的标准呀!高标准是什么?是辨证论治!辨证论治章法何在?我以为:在《伤寒论》中。

老邢,我们科著名的老病人,银屑病,她有一天问我:哎!张大夫,我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退; 身体强的银屑病人皮损由上向下消退,是吧?

我不能准确回答。

身处循证医学时代,当我们沉醉于多中心、大样本的RCT研究之中,而把古人的经验统统归于C、D级证据时,是否能问心无愧的说我们对疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。为什么?因为我们忘了一个中医临床医生的本职工作是什么了!

中医,应该做些什么?

做科研?写文章?编书?钻研西医?都不是:

读读《伤寒论》,看看仲景在做什么:——他在忙着治病!  

读过《伤寒论》,才知道一个临床中医师所当用力处何在:在对病人、疾病、药物的了解,在对诊疗过程火候的把握。

《伤寒论》给我们启示:医生要研究疾病的起承转合,变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律,这才是临床医生的本职工作。

中医的特色是整体观,辨证论治

可如何辨证论治呢?

银屑病很多文章,很多证型,往那一摆,每型各有一堆症状、体征,全背下来就会辨证论治了吗?还差的远呐!那只是分型论治!那只是为了介绍各自的经验呀!千万别以指为月呀!  

读过《伤寒论》,才知道如何辨证论治:说简略一些就是:审证求因。说细致点就是:辨因辨果,辨轻重,辨缓急,辨气血阴阳,辨表辨里,辨寒热虚实。

“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。

“辨”存在于每时每刻。

这些都是中医的基本功,看似简单,但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。

每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲?就因为他们自诩是对因治疗。

  怎样审证求因呢?

有的银屑病病人百治不效,但一细问发现和他一年前生了一次气有关,用舒肝解郁立效,这就叫审证求因!

叶天士治某妇女带下,发于产后十年还称之为产后病,这也是审证求因。

我治过一个男病人,65岁,以面部皮炎20年,每年发作数月,此次复发7天,痒不能眠来诊,皮损看上去就象玫瑰痤疮,仔细一数,丘疹过百,摸之较硬,抓痕累累。追问病史,乃20年前在湖南贩卖竹木家具时用外用药泡脚治脚气,脚气刚好,面部就出皮炎了。再追问脚气,乃幼时在关外,足汗出后,晾脚受风所致。因知病因在风。反过头来再问面部皮炎发作特点,则每于春季大发,秋季小发,服药无效,冬夏自止。发作时不畏寒热,而独畏风,不畏西北风,只怕西南风,正印证了对病因的认识。这就叫审证求因。

可有时,你问了半小时也求不着因,茫无头绪,怎么办?

求因不得,就得开辨。  

某医生值夜班,有病人患过敏性紫癜消化道出血,西药迭进而血不止,焦急万分,请老中医会诊,察色按脉后,书方: 人参30克急煎服。

汤入腹中,吐血立止。这就叫辨证论治。辨因辨果,辨轻重缓急,辨气血阴阳, 辩表里寒热虚实都涉及到了。论病情:出血,气血俱病,属里属虚属寒。出血是因,气随血脱是果;气脱更不摄血,又为出血之因,恶性循环。论治疗:气脱为重,出血为轻;敛气为急,补血为缓。

老中医如此从容,取效如此快速,皆得力于伤寒也!

古人说伤寒为万世立法,《伤寒论》为皮科“立法”了吗?非也,是“示法”。

天下之病岂能尽于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是:示辨证论治的章法!

这种示例在《伤寒论》里,俯拾皆是: 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。

见“脉浮,自汗出,微恶寒”,与桂枝汤以攻其表,这只是常法。须知“独处藏奸”,在这里,偏偏“小便数,心烦,脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。

方随法立,法随证出。辨证正确,疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。  

《素问 举痛论》曰:能知虚实之数,秋毫在目。想象一下那境界,不跃跃欲试吗?

面对纷繁复杂的皮肤病表现,我们是否能做到次序井然,有条不紊呢?有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练,基本功不扎实,想问题头绪万千,却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢?应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。

  陈凯教授帮助后学的方式是提问,启发你思考,如:为何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?银屑病为何冬重夏轻?为何冬天重反而用寒凉药?银屑病加重的先兆是什么? 银屑病消退的先兆是什么?等等。

这些问题个个直指中医的生理学、病理学,考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。

  各位同道,如果我们了解以上问题的答案,那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心,满足于几首经验方,治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率,却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢?可能是眼中有病而无人,诊断之后就千篇一律,效则效矣,不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。

《伤寒论》没有给皮科医生任何直接的答案,但他告诉我们作为中医该研究些什么: 去了解病,去了解病的脾气、禀性,了解它对药物的应对之道,就象了解一个人何时会有何种反应。

如荨麻疹病人许多都是定时加重,以午后和临睡时为多,为什么?

又如皲裂性湿疹病人、银屑病人为何冬重夏轻?为什么?

这是疾病本身的脾气。

又如:有人自述服药后始终毫无感觉。为什么?

再如:有人服药开头有效,之后又毫无感觉了。这说明什么?

这反映出疾病对药物攻击的应对之道。

作为一个医生必须有此觉悟,如果只会把疾病放在自己的对立面,不能设身处地的从疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百战不殆呢?

何谓己?己指人体与药物的脾性;何谓彼?彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼,这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入,疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴,咱们再翻过来说如何辨真假寒热。

疾病有时很善于伪装,外在表现与其本质恰恰相反。

论曰:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(这是似寒实热)

又曰:病人身大热而反欲得近衣者,此表有热,里有寒也。(这是似热实寒)

能辨虚实寒热,效果是很神奇的。

     举前两天病房的一个药疹病人为例:主诉:咽痛剧烈,无休止时两天,伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热;咽痛剧烈,但咽部、上腭均苍白、不充血,扁桃体不大;询其既往面色常黑,体胖易乏,为少阴伤寒标准型,故与麻黄附子甘草汤加桂枝急煎服。服药第1口即自觉很舒服,服药半小时,即诉咽痛减10分之9,只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,紧跟着喝一口药就不疼,紧跟着再喝一口水又疼,紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。

不辨虚实寒热也是很常见的,如:临床常见脓疱型银屑病,红皮病,药疹患者白细胞总数升高,西医的问题是是否应用抗生素?中医的问题是是否清热解毒?

多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升,不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨,想都不想,广谱抗生素保驾,是否清热解毒?没想过!可叹,脑子完全西化了!还是个机械的西化!——当然大多数中医都能辨寒热阴阳,但迫于诸多情况不得不如此保驾,这点大家都明白。

  身为中医,不会辨证,后果很严重。

  曾治男性患者,六十余岁,即往有高血压病史多年,银屑病多年,近患银屑病性红皮病一年余,服清热解毒药数月而红皮丝毫未退,其间两度因心衰而转内科抢救,而治疗一年病人仍周身红肿,大量脱皮,每日医者病者愁眉相对。今日思之,概在表之皮肤虽红,而久用寒凉,其在里之脏腑早已寒冷彻骨了。两度心衰正是亡阳之象。患者后来出院,曾壮胆与之四君子汤,一周即见起色,然终未敢以四逆、真武治疗,今日思之,甚觉遗憾。

        想当初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脱,亡阳在即之时,我的脑子还在银屑病病根在血热的教条里转那,见病人大汗、喘促,想的还是气血两燔,麻杏石甘那!

论曰:少阴病,自利清水,色纯青者,大承气汤急下之。

又曰:少阴病,下利清谷,里寒外热,通脉四逆汤主之。

一阴一阳,一寒一热, 病人来了,主诉都是:大夫,我拉稀,水儿似的。若但知对症用药,而不仔细辨证,让腹泻牵着鼻子走,病人就只有死路一条!脏腑而能语,医者面如土。可不慎乎?

古人有云:见风不治风,见血不止血,识得个中趣,方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处,真觉得上下两千年,仲景尤似在面前,那种喜悦非言语可以表达! 而皮科医生若能见红不清热,见肿不利湿,见痒不疏风,可能就能跻身于中工之列了吧。

——但大多数人做不到,对中医理论没把握,对疗效没信心,所以只能抱住可见、可测的证据不放,祭起现代药理学的大旗,头疼医头,脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实,导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书,又有足够的临床机会,用不了半年,就会知道:仲景不余欺也。

人家都说中医易学难精,确实如此。学一个月也能开方,学六十年也能开方。但汤入腹中,效果就不同了。面对病人,才是见真功夫时。

在皮肤病治疗中常遇以下情况:服药初有小效,继而无效,还能守方否?又服药后不轻反重,还守方否?临床遇此,很难抉择。

  还举《伤寒论》为例:

桂枝汤煎服法中说:“若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服

尽;(若病重者,一日一夜服,周时观之。——转帖者加)服一剂尽,病症尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。”虽然这段大家皆能成诵,也都知道效不更方,但在危急时刻,能守方如此者又有几人? 治银屑病,虽然痒大减、疹色变淡,浸润减轻,但——一周出了一百个新疹,你还敢守方吗?这是需要胆识的!我们今日又如何呢?我们有胆:断肠草(雷公藤)我们常用、五石散(激素)我们常用,胜于古人远矣!但:我们无识!我们差的是什么呢?是对中医理论的理解,说白了就是一个“信”字。 我们信西医多,信古人少。

  “真理多走一小步就是谬误”,不信的反面就是僵化教条的迷信:再回到开头的问题:银屑病血瘀型是怎样形成的呢?我看与迷信有关:老专家说了:银屑病以热为本、以毒为本,诸如此类,但执一端,不能变通,盲目凉血、解毒,轻者数月,甚者经年,本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉,寒凝血瘀,误入歧途了,这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐渐增多,是否说明我们已经离辨证论治越来越远,离真正的中医越来越远了呢?

我们都是皮科医生,但首先是医生,因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例:病人怕出新疹,但新疹一个不出就好吗?

临床见到多少进行期的病人凉血两周,热势已消,就为了每天五六个新疹还是凉啊凉,一下子两三个月,哎!不出新疹啦!见效!再接再厉!巩固!又是五六个月! ——这回可真凉透了:成块冰了。紫暗肥厚,短期别想消下去了。想起自己以前就这样,真是惭愧!其实就是没学过中医,也应该明白治疗的方向呀:看看消退期的病理和进行期的病理多么相似,为什么非要取道静止期呢?

再多问一句:银屑病皮疹全消就完事了吗?我们能满足于此吗?

在临床常见一些病人反复患一种皮肤病和另一种内科病,二病此消彼长,此时我们常不得不思考:对于整体健康,得皮肤病是好是坏?例如: 62岁女性湿疹病人,萎缩性胃炎发作则湿疹愈,萎缩性胃炎症状减轻则湿疹发?怎么办?又如 60岁男性荨麻疹患者,荨麻疹与心绞痛交替发作?怎么分析?

  从正面看:得了皮肤病是否没有一点好处呢?

如前面的例子,荨麻疹与心绞痛交替发作,而此规律不能打破时皮科医生该怎么办?

出现的症状都是邪气吗?是否是正气抗争的表现?

从反面看:皮肤光溜了是否就万事大吉了呢?

如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙;如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体,那么我们需要思考另一个问题:是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战?患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾?就象我们知道许多心理不健康的人容易患银屑病,也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险?

银屑病,人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢?为何误判?什么因素激活了增殖?如何对治?也许这才应是临床医学的研究方向。

古人云:善言古者,必有验于今。

又云:仁远乎哉?我欲仁,斯仁至矣。

各位同道,作为中医,我们就要学中医,用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影,未能深入的话,又奢谈什么中西医结合呢?不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向。

只要努力,我们就会成功。

由伤寒论悟及皮肤病之治法 (转载)

发表者:赵东奇 1148人已访问

近日一直蜗居在某清净处,校订陈修园的几本医书,可以说夜以继日、焚膏继晷吧,身体有些劳累,今晨一把脉,两手寸脉都短小了。眼下书稿已经大体完成,以我很有限的学识来揣度修园的医学思想,得出的评价就是:中医的门道其实就在修园的几本经典著作注释中。自宋以来就有古方不能治今病之说,此类谬论迁延千年,甚至有南方无伤寒,只有温病之说,此类书读之不禁让人捶胸顿足了。可是在读修园书的过程中,我的灵感源源不断地在修园注释的启发下产生,正如古人所说的:愚者因之而贤,昧者因之而明。读之要言关节处,总要情不自禁地喝一声彩:好!这一刻,时间因此而倒流,宛然与修园晤对。 
胃气虚,则不能输精于皮毛。阳明病,法当多汗,今反无汗,其身痒如虫行皮中状者,此以胃气久虚,不能输精于皮毛故也。《内经》云:输精皮毛,毛脉合精,行气于腑。可知内而经脉,外而皮毛,皆禀气于胃,胃虚皮毛经脉俱无所禀矣。 
此一节,言胃气虚不能输精于皮毛也。 
青牛按:黑体字是伤寒论原文。宋体小字是修园夹注。 
青牛曰:此段已经阐明了皮肤病发病之一端:乃皮肤得不到胃气的滋养。而作为合格的仲景门徒最擅长的本事应是举一隅而三反之,所以我就又补充几条。《伤寒论》里又说,太阳病发汗后胃之津液有干竭与不行的分别。如为干竭:少少与饮之,就是一点点地喝水--就是单纯的虚,经脉还是通的。如是不行:用五苓散输转脾气,水气一行则愈--经脉不通,但是不虚。皮肤病发病另外一端是经脉不通。气血运行全赖通畅的经脉,经脉不通,皮肤作为身体的最末端,离藏精的脏最为遥远,那么一旦某条经脉堵塞,此条经脉所供养的皮部就会因得不到足够的养分而病变,先是感觉异常,久而久之出现器质性病变。由思外揣内的思路可得其病因。而后由于前2种情况的存在,致使皮肤局部养分不足,新陈代谢程度不够,导致垃圾不能得到及时的清理,久而久之,势必外泛皮表。 
兹又引素问佐证《素问 皮部论》曰:邪客于皮,则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满,则溢于经络,经络满,则入舍于脏腑也。这说了外感病的传遍顺序乃是由皮部→络脉→经络→脏腑的由表及里的过程,反推之,如果人的脏腑虚衰,及内伤的情况下,也会出现由脏腑→经络→络脉→皮部由里及表的病变过程,这时候外在皮部的表现就是皮肤疾患。比方说,胃寒的人,会在面部胃经循行的部位出现痘痘。小肠泌别清浊的功能不足后,两颧易生黄褐斑……如果我们把经脉疏通了、脏腑精气足了,那么自然而然,外面的皮肤小疾也就不药而愈了。
以此理论解释李可老的乌蛇荣皮汤的机理,此不赘言,看官若有兴趣可去推敲,在方药比例上可以调整,效果更佳。又人之气血贵在流通,通经脉永远是第一要务,信息沟通无论在何时都是及其重要的。经脉不通,下手第一步就是通经脉(此步,根据虚实情况不同,堵塞地方不同,用药有霄壤之别)。经脉通了以后分两种情况:一、精气虚,治成了虚劳病人,此时就慢慢进补吧。二、精不虚,健康。 
前几年,青牛曾看到一篇皮肤科某医师(可惜不知姓名地址)写的好文, 顺手将其贴在后面,略加注释,供大家欣赏。 
伤寒论与皮肤病 
各位同道,下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》,但主旨不是探讨112方的应用心得,而是阐述如何接见伤寒的思想,提高审证求因、辨证论治的意识和能力,提高自我临床水平,所以引用原文之处不多。我临床经验较少,就从最常见的银屑病开始。 
大家都知道,银屑病分三型:血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊,注意到一个现象:那些从未治疗过的银屑病人,绝大多数是血热型,少数是血燥型,而那些皮损紫黑似墨,顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在?难道血瘀型都是治疗不当造成的吗? 
这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人,他服用清开灵1周后明显好转,于是自己买药,又服用2周,但这回不成了,非但荨麻疹没好,他还开始牙疼、流鼻血了,同一种药疗效前好后差,这种差异原因何在?服用清热药怎么倒上火了? 
刚接触临床的年轻医生,多多少少都经历过类似的情况,有时真是摸不着头脑:病人来了,按部就班,辨证论治,药方开出去后,却发现疗效不佳:不止如此,有时病人服药后旧病未去,又生新殃,与其服药不如静候自愈,诚可谓下工尤不能及! 
为什么会这样? 
我个人体会是因为:我们不懂辨证论治的章法! 
——我们误把教科书中的分型论治当成真经,而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道:分型论治是写给业余选手看的!作为职业选手要有更高的标准呀!高标准是什么?是辨证论治! 
辨证论治章法何在? 
我以为:在《伤寒论》中。 
老邢,我们科著名的老病人,银屑病,她有一天问我:哎!张大夫,我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退此乃邪由外入内,为病深;身体强的银屑病人皮损由上向下消退,此乃邪由内外出,为病愈是吧?高士宗曰:所谓读论者,因证而识正气之出入,因治而知经脉之循行,则取之有本,用之无穷矣。 
我不能准确回答。 
身处循证医学时代,当我们沉醉于多中心、大样本的RCT研究之中,而把古人的经验统统归于C、D级证据时,是否能问心无愧的说我们对疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。为什么?因为我们忘了一个中医临床医生的本职工作是什么了! 
中医,应该做些什么? 
做科研?写文章?编书?钻研西医?都不是! 
读读《伤寒论》,看看仲景在做什么:——他在忙着治病! 
读过《伤寒论》,才知道一个临床中医师所当用力处何在:在对病人、疾病、药物的了解,在对诊疗过程火候的把握。 
《伤寒论》给我们启示:医生要研究疾病的起承转合,变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律,这才是临床医生的本职工作。 深得吾心 
中医的特色是整体观,辨证论治。 
可如何辨证论治呢? 
银屑病很多文章,很多证型,往那一摆,每型各有一堆症状、体征,全背下来就会辨证论治了吗?还差的远呐!那只是分型论治!那只是为了介绍各自的经验呀!千万别以指为月呀! 
读过《伤寒论》,才知道如何辨证论治:说简略一些就是:审证求因。说细致点就是:辨因辨果,辨轻重,辨缓急,辨气血阴阳,辨表辨里,辨寒热虚实。 
“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。 
“辨”存在于每时每刻。 
这些都是中医的基本功,看似简单,但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。 
每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲?就因为他们自诩是对因治疗。 
怎样审证求因呢? 
有的银屑病病人百治不效,但一细问发现和他一年前生了一次气有关,用舒肝解郁立效,这就叫审证求因!胃本不虚,而肝郁,东方生发力太弱,疏泄的通道堵了(类似五苓散证)。 
叶天士治某妇女带下,发于产后十年还称之为产后病,这也是审证求因。 
我治过一个男病人,65岁,以面部皮炎20年,每年发作数月,此次复发7天,痒不能眠来诊,皮损看上去就象玫瑰痤疮,仔细一数,丘疹过百,摸之较硬,抓痕累累。追问病史,乃20年前在湖南贩卖竹木家具时用外用药泡脚治脚气,脚气刚好,面部就出皮炎了。再追问脚气,乃幼时在关外,足汗出后,晾脚受风所致。因知病因在风。反过头来再问面部皮炎发作特点,则每于春季大发,秋季小发,服药无效,冬夏自止。发作时不畏寒热,而独畏风,不畏西北风,只怕西南风,正印证了对病因的认识。这就叫审证求因。 
可有时,你问了半小时也求不着因,茫无头绪,怎么办? 
求因不得,就得开辨。 
某医生值夜班,有病人患过敏性紫癜消化道出血,西药迭进而血不止,焦急万分,请老中医会诊,察色按脉后,书方:人参30克急煎服。 
汤入腹中,吐血立止。这就叫辨证论治。辨因辨果,辨轻重缓急,辨气血阴阳,辨表里寒热虚实都涉及到了。论病情:出血,气血俱病,属里属虚属寒。出血是因,气随血脱是果;气脱更不摄血,又为出血之因,恶性循环。论治疗:气脱为重,出血为轻;敛气为急,补血为缓。 
老中医如此从容,取效如此快速,皆得力于伤寒也! 
古人说伤寒为万世立法,《伤寒论》为皮科“立法”了吗?非也,是“示法”。天下之病岂能尽于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是:示辨证论治的章法! 
这种示例在《伤寒论》里,俯拾皆是,: 
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。 
见“脉浮,自汗出,微恶寒”,与桂枝汤以攻其表,这只是常法。须知“独处藏奸”,在这里,偏偏“小便数,心烦,脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。 
方随法立,法随证出。辨证正确,疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。 
《素问 举痛论》曰:能知虚实之数,秋毫在目。想象一下那境界,不跃跃欲试吗? 
面对纷繁复杂的皮肤病表现,我们是否能做到次序井然,有条不紊呢?有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练,基本功不扎实,想问题头绪万千,却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢?应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。 
陈凯教授帮助后学的方式是提问,启发你思考,如:为何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?银屑病为何冬重夏轻?为何冬天重反而用寒凉药?银屑病加重的先兆是什么?银屑病消退的先兆是什么?等等。 
这些问题个个直指中医的生理学、病理学,考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。 
各位同道,如果我们了解以上问题的答案,那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心,满足于几首经验方,治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率,却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢?可能是眼中有病而无人,诊断之后就千篇一律,效则效矣,不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。 
《伤寒论》没有给皮科医生任何直接的答案,但他告诉我们作为中医该研究些什么: 去了解病,去了解病的脾气、禀性,了解它对药物的应对之道,就象了解一个人何时会有何种反应。 
如荨麻疹病人许多都是定时加重,以午后和临睡时为多,为什么? 
又如皲裂性湿疹病人、银屑病人为何冬重夏轻?为什么? 
这是疾病本身的脾气。 
又如:有人自述服药后始终毫无感觉。为什么? 
再如:有人服药开头有效,之后又毫无感觉了。这说明什么? 
这反映出疾病对药物攻击的应对之道。 
作为一个医生必须有此觉悟,如果只会把疾病放在自己的对立面,不能设身处地的从疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百战不殆呢? 
何谓己?己指人体与药物的脾性;何谓彼?彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼,这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入,疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴,咱们再翻过来说如何辨真假寒热。 
疾病有时很善于伪装,外在表现与其本质恰恰相反。 
论曰:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(这是似寒实热) 
又曰:病人身大热而反欲得近衣者,此表有热,里有寒也。(这是似热实寒) 
能辨虚实寒热,效果是很神奇的。 
举前两天病房的一个药疹病人为例:主诉:咽痛剧烈,无休止时两天,伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热;咽痛剧烈,但咽部、上腭均苍白、不充血,扁桃体不大;询其既往面色常黑,体胖易乏,为少阴伤寒标准型,故与麻黄附子甘草汤加桂枝急煎服。服药第1口即自觉很舒服,服药半小时,即诉咽痛减10分之9,只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,紧跟着喝一口药就不疼,紧跟着再喝一口水又疼,紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。 
不辨虚实寒热也是很常见的,如:临床常见脓疱型银屑病,红皮病,药疹患者白细胞总数升高,西医的问题是是否应用抗生素?中医的问题是是否清热解毒? 
多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升,不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨,想都不想,广谱抗生素保驾,是否清热解毒?没想过!可叹,脑子完全西化了!还是个机械的西化!——当然大多数中医都能辨寒热阴阳,但迫于诸多情况不得不如此保驾,这点大家都明白。 
身为中医,不会辨证,后果很严重。 
曾治男性患者,六十余岁,即往有高血压病史多年,银屑病多年,近患银屑病性红皮病一年余,服清热解毒药数月而红皮丝毫未退,其间两度因心衰而转内科抢救,而治疗一年病人仍周身红肿,大量脱皮,每日医者病者愁眉相对。今日思之,概在表之皮肤虽红,而久用寒凉,其在里之脏腑早已寒冷彻骨了。两度心衰正是亡阳之象。患者后来出院,曾壮胆与之四君子汤,一周即见起色,然终未敢以四逆、真武治疗,今日思之,甚觉遗憾。 
想当初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脱,亡阳在即之时,我的脑子还在银屑病病根在血热的教条里转那,见病人大汗、喘促,想的还是气血两燔,麻杏石甘那! 
论曰:少阴病,自利清水,色纯青者,大承气汤急下之。 
又曰:少阴病,下利清谷,里寒外热,通脉四逆汤主之。 
一阴一阳,一寒一热, 
病人来了,主诉都是:大夫,我拉稀,水儿似的。若但知对症用药,而不仔细辨证,让腹泻牵着鼻子走,病人就只有死路一条!脏腑而能语,医者面如土。可不慎乎? 
古人有云:见风不治风,见血不止血,识得个中趣,方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处,真觉得上下两千年,仲景尤似在面前,那种喜悦非言语可以表达! 
而皮科医生若能见红不清热,见肿不利湿,见痒不疏风,可能就能跻身于中工之列了吧。 
——但大多数人做不到,对中医理论没把握,对疗效没信心,所以只能抱住可见、可测的证据不放,祭起现代药理学的大旗,头疼医头,脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实,导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书,又有足够的临床机会,用不了半年,就会知道:仲景不余欺也。 
人家都说中医易学难精,确实如此。学一个月也能开方,学六十年也能开方。但汤入腹中,效果就不同了。面对病人,才是见真功夫时。 
在皮肤病治疗中常遇以下情况:服药初有小效,继而无效,还能守方否?又服药后不轻反重,还守方否?临床遇此,很难抉择。 
还举《伤寒论》为例: 
桂枝汤煎服法中说:“若不汗,更服,依前法;又不汗,更服小促其间,半日许令三服尽;服一剂尽,病症尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。”虽然这段大家皆能讽诵,也都知道效不更方,但在危急时刻,能守方如此者又有几人? 
治银屑病,虽然痒大减、疹色变淡,浸润减轻,但——一周出了一百个新疹,你还敢守方吗? 这是需要胆识的!我们今日又如何呢?我们有胆:断肠草(雷公藤)我们常用、五石散(激素)我们常用,胜于古人远矣!但:我们无识!我们差的是什么呢?是对中医理论的理解,说白了就是一个“信”字。 
我们信西医多,信古人少。 
“真理多走一小步就是谬误”,不信的反面就是僵化教条的迷信:再回到开头的问题:银屑病血瘀型是怎样形成的呢?我看与迷信有关:老专家说了:银屑病以热为本、以毒为本,诸如此类,但执一端,不能变通,盲目凉血、解毒,轻者数月,甚者经年,本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉,寒凝血瘀,误入歧途了,这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐渐增多,是否说明我们已经离辨证论治越来越远,离真正的中医越来越远了呢? 
我们都是皮科医生,但首先是医生,因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例:病人怕出新疹,但新疹一个不出就好吗? 
临床见到多少进行期的病人凉血两周,热势已消,就为了每天五六个新疹还是凉啊凉,一下子两三个月,哎!不出新疹啦!见效!再接再厉!巩固!又是五六个月!——这回可真凉透了:成块冰了。紫暗肥厚,短期别想消下去了。想起自己以前就这样,真是惭愧!其实就是没学过中医,也应该明白治疗的方向呀:看看消退期的病理和进行期的病理多么相似,为什么非要取道静止期呢? 
再多问一句:银屑病皮疹全消就完事了吗?我们能满足于此吗? 
在临床常见一些病人反复患一种皮肤病和另一种内科病,二病此消彼长,此时我们常不得不思考:对于整体健康,得皮肤病是好是坏?例如: 62岁女性湿疹病人,萎缩性胃炎发作则湿疹愈,萎缩性胃炎症状减轻则湿疹发?怎么办?又如 60岁男性荨麻疹患者,荨麻疹与心绞痛交替发作?怎么分析? 
从正面看:得了皮肤病是否没有一点好处呢? 
如前面的例子,荨麻疹与心绞痛交替发作,而此规律不能打破时皮科医生该怎么办? 
出现的症状都是邪气吗?是否是正气抗争的表现? 
从反面看:皮肤光溜了是否就万事大吉了呢? 
如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙;如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体,那么我们需要思考另一个问题:是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战?患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾?就象我们知道许多心理不健康的人容易患银屑病,也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险? 
银屑病,人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢?为何误判?什么因素激活了增殖?如何对治?也许这才应是临床医学的研究方向。 
古人云:善言古者,必有验于今。 
又云:仁远乎哉?我欲仁,斯仁至矣。 
各位同道,作为中医,我们就要学中医,用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影,未能深入的话,又奢谈什么中西医结合呢?不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向。 
只要努力,我们就会成功。 


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