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《伤寒论》 钩沉与正误--浅议少阳枢机与少阴枢机-重新认识少阴三急下  

2017-01-12 13:17:06|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》 钩沉与正误--浅议少阳枢机与少阴枢机

核心提示: 依据《伤寒论》“开阖枢理论”,阴经和阳经,各有一枢机,即“少阳枢机”和“少阴枢机”,这是一个涉及者少而争论多的问题。
对于两者的讨论,多从 依据《伤寒论》“开阖枢理论”,阴经和阳经,各有一枢机,即“少阳枢机”和“少阴枢机”,这是一个涉及者少而争论多的问题。对于两者的讨论,多从单一的“少阳枢机”或“少阴枢机”入手,很少有将两者对比探讨者,因而未能深入揭示其内涵。兹不揣谫陋,约略论之。

生理病理异同

    少阳和少阴枢机的作用,大致可细分为“枢转邪气”“枢转阴阳”“枢转气机”及“枢利水道”等方面,这几个方面又是密切相关的:气机升降正常,则阴阳相互顺接,阴阳之气相互顺接,则能维持机体气机的生理功能,同时,水道通利及邪气由里出表等亦能正常进行。

    三阳经中,太阳为开,阳明为阖,而少阳则具有枢转、宣通、升发和疏调的作用,故称之为“枢”。少阳之“枢”,一则可以枢转邪气,将阳明之邪或少阳之邪枢转到太阳而解;二则可以条畅气机,使其归于畅达;三则可以疏调水道,使三焦通利,水液代谢顺畅。若少阳枢机不利,枢转功能失常,则气机不利,水道不调,或气机因郁而滞,久而致气机郁结,或水液代谢紊乱,久而致水停为患。

    少阴居于阴分之中,为一阴之初生,连心火肾水,藏心血肾精,与全身各经脉脏腑均有密切联系,故为三阴之枢。少阴枢机,一则可以枢转阴阳,使之均衡分布;二则可以枢转气机,使心肾水火升降有序,上下交融;三则可以枢转寒热,维持平衡,不致过寒过热;四则可以枢转水道,助肾代谢水液。少阴枢机不利,则心肾水火不交,阴阳寒热失衡,水湿停留而弥漫表里三焦。

    此外,少阳在表,故其枢机可枢转三阳,一则使三阳之气通达,卫气布散于表而抗御外邪;二则枢转邪气于外,使阳明在里之邪透达于表。少阴在里,故多表现在阴阳的枢转方面,少阴病四逆散证即是其枢转失职的表现。

    阴阳枢机失常,其相同之处表现在升降反作、水道不利及气机滞塞等,不同之处则在于少阴枢机不利具有明显的阴阳敷布失常表现,而少阳枢机不利则有明显的经气不舒症状。

病变证候异同

阳、阴枢机的病变证候即是柴胡类证和四逆散证。

    少阳病以枢机不利为主,导致胆经气机和三焦水道不畅。气机不利,轻则郁,重则滞,久则结,故有小柴胡汤证、大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证,是由郁到滞再到结的一个病变过程;而水道不畅则出现柴胡桂枝干姜汤证。

    气机不利以气郁为主,但也涉及到水道的不畅,故气郁证亦可见水郁的小便不利或口渴;而水道不畅也同样会影响到气机,故水郁证亦有气郁的胸胁满微结、往来寒热的表现。若气郁或水郁失于治疗或治疗不当,导致胆经气机和三焦水道失调,邪气弥漫于三焦表里内外,则形成气水同郁的柴胡龙骨牡蛎汤证。

    可见,气郁、水郁和气水同郁三种既相似又不同的柴胡类证是少阳病的主要证候,反映了少阳枢机不利的病机,气郁、水郁虽同是枢机不利,但各有所侧重,而气水同郁则更加明确地反映了少阳枢机的病变机理。

    关于四逆散证的病机,有从热厥、肝胃气滞、阳为阴郁等方面去解释者,而对其证的归属,则有少阴厥阴邪热、脾胃不和,土气郁结、清阳之气不外达、三阳传厥阴合病、少阴病连累少阳、太阳初受寒邪,未郁为热,而便入少阴之证、肝气郁滞及肝阳郁结等多种认识,均认为不属少阴证。即使认为属于少阴证者,也认为是少阴表热证和少阴阳郁或阳虚为本,又感外邪等不同认识。

    事实上,少阴四逆散证与少阳柴胡类证,其机理、证候和治疗有诸多相似之处,都应从气机升降着眼。

    少阴四逆散证由于少阴气机不利,枢转不力,不能发挥其枢转阴阳的功能,而致阴阳之气敷布异常,阳气不能达于四肢,故而出现四肢逆冷。由于中间的气机滞塞,使向上、向外的升提、敷布和向下二便的排泄都失于常态:肺气不降则咳,心气不布则悸,水道不畅则小便不利,气滞不通则腹痛,气机不通、当升而反降,降又不顺当则泄利下重。

    少阴、少阳气机不畅的证候表现中,皆有咳嗽、心悸、腹痛、下利和小便不利,不同的是少阳气机不畅具有胸胁苦满、往来寒热等症状,而少阴气机不畅则以四逆、下重为辨证要点,这是由两者气机功能的区别所决定的。

柴胡类方与四逆散异同

    阴阳气机失常所引发的证候机理及临床表现基本相同,因而其治疗思路及组方原则也基本相同。

    其中,柴胡类方以柴胡、生姜或干姜一对寒热相对的升提药物,配合半夏、黄芩一对寒热相对的沉降药物,一升一降,调节气机,更有人参、炙甘草、大枣等补益中焦,强健脾胃枢纽,以期达到条畅气机的目的。

    而四逆散则用柴胡升提,用枳实沉降,更用芍药养肝之体,助肝之用,条达舒畅气机。

    两者调理升降的思路相同,而助理气机的思路一从“脾胃为气机枢纽”着眼,一从“肝著条达疏泄气机”着眼。柴胡类方是补益脾胃,借气机枢纽以增强条达气机的功能;而四逆散则以补益肝经,借肝的升发疏泄以增强舒畅气机的功能。虽然用药稍有区别,但组方思路则理无二致。尤其大柴胡汤,其中就包含了四逆散四味药物中的三味主药,可见两者功能与主治的相通之处,均是以气机理论为基础进行组方和治疗的。

-重新认识少阴三急下

?大承气汤既非专为阳明而设,也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞,均可用大承气汤泻热开闭去实邪。

    ?《伤寒论》第321条的总病机是“热邪亢盛,火移小肠,泌别失职,气机窒塞”,“自利清水,色纯青”的“热结旁流”之说有待商榷。

    ?“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证,此时,邪热鸱张,伤津损气,故用大承气汤釜底抽薪,此即《内经》“其满三日者,可泄而已”之意。

    少阴病从本化热的热证,其热为实热,是《伤寒论》继承《素问·热论》的六经病理论而提出的一类病症。少阴实热证的典型证候大承气汤证,它是温病过程中的气分实热证,与阳明病没有关系。

用“大承气汤”未必要有“燥屎”

    关于少阴病的大承气汤证,习惯上称之为“少阴三急下证”,现存文献对使用大承气汤存在两个误区:一是凡用大承气汤,就必定涉及阳明;一是认为凡用大承气汤,就一定是下燥屎。

    事实上,大承气汤既非专为阳明而设,也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞,均可用大承气汤泻热开闭去实邪。温病学家用大承气汤泻下邪热,不以大便是否秘结作为指征便是明证,故有“伤寒下不厌早,温病下不厌迟”和“伤寒只一泻便止,温病可一下再下”的说法。

    在《伤寒论》“少阴三急下证”的三条原文中,除第322条“不大便”之外,其他两条均未见到与大便相关的明确表述,而阳明腑实证则频繁出现“燥屎”——“不大便”的提法与“燥屎”的表述,其本质意义上是存在差别的。

    只有跳出大承气汤只能用于“泻下阳明燥屎”的教条认识,才能正确理解“少阴三急下证”的病机和治则。

    《伤寒论》第320条说:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”少阴病刚得二三日,就出现咽干口燥,说明少阴病从热化,热邪亢盛,耗津伤阴。起病之初,即见邪热伤阴,足证其热邪凶猛,来势汹汹,如不及早清除热邪,则会热极生风而出现惊痫瘈疭,口噤反张等危候,故以大承气汤急下之,以清除热邪,保存阴津。

    《伤寒论》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”由于少阴心与手太阳小肠互为表里,心火亢盛,下移小肠,小肠不能泌别清浊,致使正常走入肠道的胆汁也随之而下,所以自利清水,色黑青;由于泌别清浊失职,水分不能化生津液,自利清水的同时而见口干燥;热伤气滞,气机窒塞而心下疼痛,故其总的病机是“热邪亢盛,火移小肠,泌别失职,气机窒塞”。

    “自利清水色纯青”并非“热结旁流”

    现有文献都认为《伤寒论》第321条属于“燥屎干结,粪水旁出”的“热结旁流”,笔者认为,该说法与临床实际不符,其理由如下:

1.“热结旁流”的现象在临床很难见到,即便见到类似现象,也与治疗等外界因素干预有关,疾病本身的热结旁流现象不符合肠道的生理功能和病理机制,历代医家关于“热结旁流”的内涵、外延也模糊不清,故有深入研讨的必要。

2.自利清水说明肠中水分充足,肠中水分充足就很难以形成燥屎干结,即便已先有燥屎干结,如果肠中又聚集了大量水分,则原本干结的燥屎也会软化而外排。

3.如果是燥屎干结,堵塞肠道,即便是气也难以漏过,更别说是水。阳明病篇以小承气汤试诊“转失气”,就是通过刺激肠道蠕动,才能使气借机从燥屎的缝隙中露出,在没有用药的前提下,水分源源不断的越过燥屎而下利是不太可能的。

4.下利必定是肠道受到刺激,蠕动速度加快、幅度增大,若肠中有充足水分,其燥屎必会随着下利排出,下利清水而燥屎仍旧滞留肠中的情况不符合临床实践。

5.若肠中燥屎干结,表明津伤已达到极致,就不应只是“口干燥”,而应是“口燥渴”。“口干燥”是相对的气不化津,“口燥渴”则是绝对的津液匮乏。

6.《伤寒论》第374条说:“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”燥屎与稀粪混杂而下,肠中先有燥屎,又有水分,才出现了下利与燥屎同见的情况,燥屎不可能在水分下排的时候顽固地滞留在肠道。

7.《伤寒论》第321条津伤轻于第320条,气滞轻于第322条,所以彼两条都言“急下之”,而本条则说“可下之”。本条病在少阴经,并非自阳明传来,其燥屎从哪里来的呢?

    综上,《伤寒论》第321条是少阴心火过旺,小肠热盛,泌别失职,气机窒塞,所以出现“自利清水,色纯青”,“热结旁流”之说有待商榷。

“少阴三急下”属温病

    《伤寒论》第322条说:“少阴病六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。”少阴病六七日,提示其时日较久,病程较长,病人出现了腹胀、不大便,机理是心火亢盛,热伤气滞,小肠气滞不通,故见腹胀满、不大便。

    在阳明病篇,用到大承气汤的有16条原文,有10条以上均涉及到“燥屎”和“宿食”,并明确提出“屎定鞕,乃可攻之”“不鞕者,不可与之”。而在用大承气汤攻下前又以小承气汤试诊:“汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。”可见,“阳明腑实有燥屎”这一用大承气汤的指征异常明确和严格,体现了“伤寒下不厌迟”的原则。

    那么,为何唯独少阴病三急下证并无燥屎的征象,却反而“急下之呢”?

    这显然是温病“下不厌早”的意思,与其他使用大承气汤的用意截然不同。

    第一,少阴病三急下证与阳明腑实无关,而是少阴热化证中的实热证,是少阴心火亢盛,热盛伤津,热伤气滞,小肠泌别失职,所以见到“口干咽燥”“腹胀、不大便”以及“下利清水、色纯青”,它是与阳明腑实证截然不同的温病气分证。

    第二,“急”与“缓”相对,既有时间概念,也有速度概念。“急下之”就是要及早,要快速地清泻邪热,与有无燥屎无关。不能因用大承气汤,就说涉及阳明,事实上,“急下之”正是温病学家“温病下不厌早”的理论渊源。

    第三,“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证,正是邪热鸱张之时,火越烧越旺,伤津损气的结果会越来越严重,故用大承气汤釜底抽薪,使邪热骤除,此即《内经》“其满三日者,可泄而已”之意。

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