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浅谈《伤寒论》对腹痛的辨证论治 +浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利  

2016-12-26 15:35:02|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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浅谈《伤寒论》对腹痛的辨证论治 

原创 李虹英 张仲景伤寒论研究  

腹痛是临床常见症之一,张仲景对腹痛的辨证论治内容丰富、法多方精,临床多有实践,对其运用颇有体会。将其主要的辨证之法进行列述,以供参考。

1 温经散寒, 调和营卫

症状:腹痛、身痛,关节屈伸不利,遇寒则急,手足不温,或麻木不仁,舌苔薄白、脉弦紧。

病因病机:阳虚,失于温煦,阴寒凝滞内结。表里皆寒,内外皆痛。

治疗原则:温阳散寒、调和营卫。

方用:乌头桂枝汤(乌头、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。方中以乌头温阳散寒而治腹痛,以桂枝汤解表散寒、调和营卫而止身痛。表里之寒均解,阳气可布,四肢得以温煦,则手足不仁、逆冷等证可愈。本方不仅可用于寒凝腹痛,临证用于风寒所致的“痛痹”,亦颇有效验。

2 益阴柔筋、 补中缓急

症状:少腹拘急,筋足挛急,或足不任地,舌红少苔,脉象弦细而数。

病因病机:病后津伤,津液不得施布,筋脉失养。

治疗原则:益阴柔筋、补中缓急。

方用:芍药甘草汤(芍药、甘草)。芍药酸寒,益阴养血,灸甘草温,补中缓急,酸甘化阴,阴津得复,筋脉得养,诸症皆除。本方为益阴舒痉之剂,对阴虚而发生拘急者用之有效。本方不仅可用于阴虚筋脉失养、腹痛,对因肌肉挛急而引起的痉痛也多有缓急止痛之效。


3 健中补脾、调和气血

症状:腹中拘急而痛,喜温喜按,心悸乏力,面无色华,食欲不振,虚烦失眠,手足烦热,四肢酸疼,咽干口燥,舌质淡红,脉象涩弦。

病因病机:脾胃阳气虚弱,阴血不足,化源不足,阴阳失调,阳气不能温煦,阴血不能濡养。

治疗原则:此由阴阳失调,寒热错杂,补阴则碍阳,补阳则必损阴,只有甘温之剂,恢复脾胃之运化功能,使生化之源充足,则阴阳平衡,营卫调和,病可去除。 法宜建中补脾、调和气血。宗治劳以甘之旨。

方用:小建中汤(桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、饴糖)。方中桂枝辛温通阳、温中散寒;饴糖味甘而厚,缓急止痛,合芍药酸甘化阴,桂枝辛甘化阳;芍药味酸,敛阴柔肝;甘草甘平,调中益气;大枣补脾滋液;生姜健胃理气,共建中州,调营卫和阴阳。 本方不仅可用于虚寒性腹痛,凡有脾胃不足、营卫气弱、虚劳损伤、失精败血之症,加减用之均可奏效。

4 攻坚破积、清热润燥

症状:小腹疼痛如刺,腹中有块,坚硬拒按,肌肤甲错,舌紫暗,或有瘀斑,脉迟紧或沉涩,妇女月经量少而有瘀块。

病因病机:多因产后瘀血内阻,瘀久化热,热与血相结。

治疗原则:攻坚破积、清热润燥。

方用:下瘀血汤(大黄、桃仁、?虫3味研末、炼蜜为丸)。方中大黄清热硬结,以逐瘀血;桃仁破血化瘀、润肠解凝;?虫破血逐瘀、活血通络。 炼蜜为丸,峻药缓图,用酒煎药,可引药入血,使瘀血得下,其热得除,疾病可愈。本方泻下逐瘀之力较峻,凡体虚、孕妇及有出血病症者应忌用或慎用。

5 泻热荡积、通下腑实

症状:腹痛拒按,脘腹痞满,手足汗出,潮热谵语,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实。

病因病机:阳阴郁热,于宿积相结,化燥成实,腑气不通。

治疗原则:泻热荡积、通下腑实。

方用:大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴)。方中大黄泻热荡积、推陈出新;芒硝软坚润燥,泻下腑实;枳实、厚朴行气导滞、泻痞除满。凡诸积内结,痞满燥实者,用之皆宜。根据报道,本方可用治多种腹痛,兼阳明腑实症者也可用之。



6 养血散寒、温通经脉

症状:小腹冷痛,面色苍白,口唇淡白,手足厥冷,身痛腰痛,舌苔淡白,脉沉细,妇女月经不调。

病因病机:血虚感寒,寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养。

治疗原则:养血散寒、温通经脉。

方用:当归回逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)。方中当归、芍药养血和营;桂枝、细辛温经散寒;甘草、大枣补中益气;通草通行血脉,共奏通经散寒之效。凡血虚寒凝所致诸疾,应用本方加减变通多能获效。

7 养血疏肝、健脾利湿

症状:腹中隐痛,面色苍白,身体消瘦,腰痛倦怠,小便不利,大便溏泄,足跗浮肿,舌苔薄腻。

病因病机:血虚肝郁,脾虚湿阻,气血不和。

治疗原则:养血疏肝、健脾利湿。

方用:当归芍药散(当归、芍药、川芎、泽泻、白术、茯苓)。方中当归、川芎养血疏肝;茯苓、白术、泽泻健脾利湿,使肝脾两调,腹痛可愈。本方国内外报道均较多,凡属肝郁血虚、脾虚湿盛者皆可用之。



8 温暖胞宫、调补冲任

症状:少腹冷痛,得温则减,面色萎黄,腰痛,心悸,月经过多甚者崩漏不止,妊娠下血,胎动不安,舌淡红,脉虚细。

病因病机:肝肾不足,冲任不固,寒滞胞宫。

治疗原则:温暖胞宫、调补冲任。

方用:胶艾汤(川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、地黄)。方中阿胶养血止血;艾叶温暖胞宫;当归、川芎、芍药、地黄补血养肝;甘草甘缓补中,调和诸药,共奏补血调经之效。本方不仅可用于血虚胞阻之腹痛,凡血虚胞寒所致的妇科诸疾,用之均能奏效。

9 清热散寒、安蛔止痛

症状:腹痛时作,得食更剧,胸脘烦闷,手足逆冷呕吐或吐蛔或下利,舌质红,苔白。

病因病机:上焦有热,脾胃有寒,蛔虫窜挠,阳气被郁,不得宣达。

治疗原则:清热散寒,安蛔止痛。

方用:乌梅丸(乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏)。方中以乌梅、蜀椒、细辛安蛔止痛;黄连、黄柏苦寒清热;附子、干姜、桂枝温中散寒;人参、当归扶正祛邪。本方能温脏安蛔,为治疗蛔厥腹痛之要方。



10 泻热逐瘀、消肿止痛

症状:少腹肿痛、拒按、发热,大便秘结,小便如常,舌苔黄腻,脉弦紧或滑数。

病因病机:火毒之邪,郁结于肠,聚而成形,尚未化腐成脓。

治疗原则:泻热逐瘀、消肿止痛。

方用:大黄牡丹皮汤 (大黄 、丹皮 、桃仁 、冬瓜仁 、芒硝)。方中大黄、丹皮、桃仁泻热逐瘀、消肿止痛;冬瓜仁、芒硝荡积排脓,推陈出新。本方多用于肠痛实热之腹痛,老年人、孕妇及体质虚弱者均应慎用。

【本文来源:李虹英:浅谈《伤寒论》对腹痛的辨证论治[J].亚太传统医药.2010,6(10):139-140.】

在厥阴篇章,还有白头翁汤。

浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利 

原创 章美玲 胡珂 张仲景伤寒论研究  

《伤寒论》源自1800多年前的西汉中末年,为中医辨证论治观的理论渊源,对中医学的发展影响甚广。其虽总言六经辨证,但其所涉及的疾病论治方法仍是现代临床实践的理论基础; 尽管现代医学已经发生翻天覆地的变化,但其仍是现代中医学子学习辨证论治的理论依据。其中很多治法非常独特,现就其所论述的运用解表法治疗兼有表证的下利谈谈个人看法。
 
《伤寒论》中多处论及下利的辨治,笔者在学习研究原文时,总结出其所提到的下利十二证,
包括脾胃虚寒,下利不止之理中汤证; 
久利滑脱,下焦不固之赤石脂禹余粮汤证及兼入血分之桃花汤证; 
脾之转输功能失职,清浊不分而致下利不止,小便不利之五苓散证; 
少阳郁火下迫阳明大肠致热泄热利,泻下急迫之黄芩汤证; 
热结旁流,下利臭秽青水之大承气汤证; 
脾胃虚弱,外邪内陷,寒热错杂,升降失常,气机痞塞而见心下痞满,下利不止之泻心汤证; 
厥阴热毒下利之白头翁汤证; 
气滞阳郁而致泄利下重之四逆散证; 
以及接下来所要探讨的兼有表证的下利五证。
传统观点认为,下利属八纲辨证范围内的里证,并且仲景所提倡的辨证治疗原则为表里同病时,当先解表,表解乃可治里,如44条: 太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。由此可见仲景对解表的重视程度。然在论及下利病时,兼有表证则独创解表法以治之,现就原文结合临床,浅析仲景运用解表法治下利的辨证论治规律。
 
1《伤寒论》解表法治下利集萃
 
1.1 葛根汤证(风寒表实证)
 
“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”(32条)
 
本证太阳表证,因方用麻黄,必为太阳伤寒表实证,见恶寒发热,头项强痛,无汗,脉浮紧; 太阳之邪内遏阳明,下走大肠,使大肠传导失职,水谷不别,发为下利。下利虽属里证,但由表证起,病偏于表,故治疗只需解表,不需治里,葛根汤主之。方用麻黄汤去杏仁合桂枝汤解表散寒,葛根解肌发表升清止泻,使表里自愈,亦属逆流挽舟之法。现代医学胃肠型感冒、急性胃肠炎属风寒为主者,可用本方治疗。


 
1.2 小青龙汤证(外寒内饮证)
 
“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳……,或利……,小青龙汤主之。”(40条)
 
本证属外寒内饮证。外有风寒,则发热恶寒,头项强痛,无汗; 素有水饮内停,饮邪迫肺,肺失清肃,则咳嗽气喘,饮停中焦,上犯胃腑,胃失和降则干呕,下趋肠道,则下利,苔必白滑润泽,脉浮弦滑,以小青龙汤解表化饮,饮去则下利自愈。
 
1.3 葛根黄芩黄连汤证(表里俱热证)
 
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也; 喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”(34条)
 
太阳中风,医者不用桂枝汤解肌散表,反误用下法,致邪气内陷,下迫大肠,故见下利,因热势急迫,谷当为暴注下迫,大便黄臭,表邪不解,故发热汗出脉促,肺与大肠相表里,邪热迫肺则气喘,证属表里俱热,治疗不宜独治表里,宜表里双解,清热止利,用葛根黄芩黄连汤。
 
1.4 桂枝人参汤证(表里俱寒证)
 
“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163条)
 
太阳表证,屡屡误用攻下,表证未去反伤脾阳,脾阳虚弱,清气不升则下利,浊阴不降,气机阻滞而心下痞硬,表证未除则发热,此表里俱寒证,亦须表里同治,用桂枝人参汤温中解表,两解表里寒邪。
 
1.5 桂枝汤证(里和表未解证)
 
“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”(387条)
 
此条为霍乱证设。霍乱吐利已止,说明里已和,升降复,大病已去,身痛不休是为表邪未解,营卫不和,应酌情考虑解其表。由于霍乱吐利,正气耗伤,气阴不足,汗源不充,宜用桂枝汤调和营卫。即言服桂枝汤,则桂枝汤调护之啜热粥以资汗源自不须言。桂枝汤方既可解表,又能和中。即使吐利尚未完全控制,而表证未解; 或太阴下利,复感风寒,亦可以桂枝汤两解表里。

2 解表法治下利(泄泻) 的临床应用
 
2.1 下利( 泄泻) 的病因病机分析
 
《伤寒论》所记载的“下利”,《中医内科学》虽将其定义为“泄泻”( 其中伴有里急后重,下利脓血者称痢疾,因不在本文讨论范围,故不作介绍) ,但其仍被后世中医临床医家所习用,两者名异而质同。关于其病机,《景岳全书·泄泻) 曰: “泄泻之本,无不由乎脾胃。”《素问·至真要大论》云: “湿胜则濡泄。”五版《中医内科学》认为“脾病湿盛是导致泄泻发生的关键所在”。由此可见,泄泻病位多关乎脾胃,病因关键为湿。然临床上由于外感引起泄泻者亦不少见。

胃为五脏六腑之海,脾为气血化生之源。若寒邪由口而入直达胃府,寒客于里,阳气不达,同气相求,易招致外邪侵犯而伴见表证,此时内外寒相兼为病发为泄泻,虽然发病之本在于胃寒,但外不解者,里气终难和,故予发汗解表以助里寒外散。其次中焦本虚者,长期大便不成形,次数多,致中焦益虚,气血化源不足,正气亏虚招致外受寒邪客犯,此时治疗当温里与解表并投,表里皆和,气机乃调,下利乃止。再则中焦脾胃无病,外感寒邪,本为太阳表证,治疗不及时或治不得法,表证未解,或循经传里或化热传里发为泄泻,治疗当解表以绝传里之源。由此可见解表法在临床临证时的重要性。


 
2.2 病案举例
 
2.2.1 病案1
 
王某,女,48岁,2013年8月28日初诊。素有胃肠不耐寒凉史。主诉: 发热恶寒,头身疼痛3天,伴腹泻1天。25日夜感风寒,次日凌晨出现头痛,畏寒,发热(T38℃) ,无汗,恶风,微喘,气息稍粗,腰痛,四肢关节痠痛,下肢为甚,点滴消炎药治疗2 天效果不佳,昨日上午出现泄泻,为淡黄色稀水便,日泄20余次,头、腰及四肢疼痛加重,给予肌注" 安痛定" 后,症状略减,上半身有少许汗出,1小时后复故。就诊时见: 发热,体温38℃,恶寒,恶风,头、腰及四肢疼痛,汗出时止,泄泻,日10余次,舌苔薄白略干,脉浮数。化验血常规、小便常规均正常。诊为胃肠型感冒,病机: 风寒外犯,循经入里,寒客胃肠腑; 治法: 解表散寒,发表止泻; 方药: 葛根汤: 麻黄10g,桂枝10g,白芍10g,生姜4片,炙甘草6g,葛根15g,4剂,日1剂,分2次温服。二诊发热恶寒症除,恶风症状有所缓解,但仍在,大便次数明显减少,日2-3次,不成形,舌淡,苔白,脉细弱,两寸浮。以桂枝人参汤原方,7剂。三诊时诉现无明显不适,唯大便不成形,日1~2次,舌淡红,苔淡白,脉较前起。以理中丸巩固治疗3个月,回访诉至今未发。
 
按: 患者因外感风寒治疗失当,寒邪传里客于胃肠发为泄泻,若此时考虑泻下次多,恐耗气伤津而选用固涩止利之药,虽然下利暂时得到缓解,然终因表邪未解,固涩之药用之不当致闭门留寇,泄泻一症非但不得去除,反之缠绵难愈,甚至化热出现热利,故用葛根汤解表散寒,生津发表止泻,不专治泻而泻自止。后表证已衰大半,以中焦里虚寒为主,故用桂枝人参汤以温里兼以解表; 表除乃可专于温里,故用理中丸以巩固治疗。


 
2.2.2 病案2
 
李某某,女,46岁。2013年3月13日就诊。患者反复便溏3年余,近半月复发。患者自2010年逐渐出现大便不成形,甚至稀溏。胃肠镜检查未发现明显异常,自服西药抑酸、促胃动力等药,症状可以减轻,但稍饮食肥甘生冷、外感受凉则易复发。间断服用中药治疗,方药如理中汤、半夏泻心汤等,疗效不甚明显。半月前因气候变化受凉而便溏复发伴见白色黏冻。有慢性支气管炎病史10余年,发作则痰多清稀。刻下症见: 大便溏薄,日2-3次,时夹涕状白色黏冻,腹中肠鸣,偶有胃脘痞满,餐后益甚,平素汗出较少,口不干渴,时咳吐痰涎清稀量多。舌偏淡胖,边有齿痕,苔白润泽,脉浮弦滑。诊为肠功能紊乱型腹泻,病机: 本虚标实,肺脾阳气不足,水饮泛滥; 遵急则治其标,缓则治其本之旨。先以温化水饮,宣肺发汗为主,辅以和中消痞。方药: 小青龙汤加减: 麻黄 10g,桂枝10g,干姜15g,细辛10g,白芍10g,半夏10g,炙甘草6g,厚朴15g,杏仁10g,7剂,日一剂,分两次温服。二诊便次及黏冻减少,咳痰及痞满症除,口干欲饮,汗出量较前转多,舌偏淡胖,苔白润泽,脉弦滑不任重按。以理中汤加减,10剂。三诊时诉现无明显不适,唯大便不成形,日1到2次,舌淡,苔淡白,脉滑软。以参苓白术散成药巩固治疗5个月,后回访诉至今未发。
 
按: 患者痰饮素盛,内伏于肺,发作则痰多清稀,为饮邪为主。水饮变动不居,流动走窜不定,流注大肠则大便溏薄,时夹涕状白色粘冻,腹中肠鸣,犯肺则咳吐痰涎清稀量多; 犯于皮毛则腠理开阖失司,故汗出较少甚至汗出不畅,饮停胃脘,胃气不和,则胃脘痞满,餐后益甚。临床一派水饮阻滞、流溢之象,而本虚之象则为标证所掩,隐伏不现,治疗若猛浪投以温补,势必甘满壅滞气机,饮邪壅滞难化,当温化寒饮,宣肺发汗,给饮邪以出路,后随证治之,或温阳化饮,或健脾助运,补土生金
 
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