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得健养生堂

溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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【转载】肾炎尿毒症,神奇复原汤+吕仁和老师肾性血尿临床治疗经验总结+经方治急性肾衰竭+刘方柏:常用经方在涉肾疑难证中的巧用+慢性肾衰竭中浊毒致病的理论  

2016-12-24 20:58:41|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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肾炎尿毒症,神奇复原汤
处方:白茅根30--500克

通草30克

益母草30克水煎服,

甜瓜子50克炒香当瓜子食

直到身体乏力、腰酸困、腿 沉重消失即可,此时再检查尿蛋 白就会消失,水肿自然消退。

天津的一个患者尿毒症双肾 萎缩殆尽,濒临死亡,仅用通草 和茅根就痊愈了。

吕仁和老师肾性血尿临床治疗经验总结 

肾性血尿(肾小球性血尿)是指肾小球疾病(尤其是肾小球肾炎)所引起的血尿,它的治疗往往比较困难、迁延难愈。因此,探讨中医药治疗肾性血尿有着重要的临床意义。笔者曾师从北京中医药大学吕仁和教授,兹将吕老对肾性血尿的证治体会介绍于下,并试分析其学术思想特点。

1 平肝清热法

    明代王肯堂提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳,主生化,主疏泄,主藏血。肾属阴,血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。

    肝疏泄太过,大怒伤肝、伤及血络;或肝失藏血、血不归经;肝肾阴虚,虚火灼伤肾络,都可引起尿血。因此,可以引用平肝清热之法治疗尿血证,临床可以应用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤、或茵陈蒿汤加减治疗。唐容川《血证论·尿血》指出:“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异,宜用四物汤加减治之。肝如郁火者,加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。”

肝气郁而化火,所谓“气有余便是火”,或情志剧烈变动;或嗜好烟酒,多食肥甘,蕴热化火,或外感六淫之邪不解,邪入肝胆郁而化火,肝火过胜,疏泄失司,阴血妄行,血由尿道而出,发生尿血。《医学心悟》曰:“肝主疏泄,肝火盛,亦令尿血……平肝,加味逍遥散主之”。《血证论?尿血》:“治肝经遗热,其证小腹满,胁肋刺痛,口苦耳聋,或则寒热往来,宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金”。《内科临证录》(张耀卿、陈道隆):“……又肝伤血枯。或肝胆火盛,迫血妄行,头痛昏眩而脉洪,宜泻火清热,……。”

    吕仁和老师临床常用柴胡15g、赤芍10g、白芍10g、炒山栀10g、山羊角10g、羚羊粉0.6g(冲)青蒿30g、或钩藤10g、生石决明30g(先煎)、珍珠母30g(先煎)、菊花10g、枸杞子10g、夏枯草10g为基础方加减,治疗表现为急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者。我们总结吕老是应用平肝清热法以治尿血,并且在临床有较明显的疗效。

2 凉营祛瘀法

    本人从师于吕老,常见吕老师擅用具有“清营凉血”作用的中药治疗肾性血尿患者,基本方为:水牛角粉10g(冲)、羚羊粉0.3g(冲)、血琥珀粉1.5g(冲)、丹皮10g、赤芍10g等。而这些患者并非具有发热、舌绛等热入营血证者。笔者总结吕老是应用“凉营祛瘀”法治疗肾炎血尿。

以上启发我们,临床可以用温病学“凉营祛瘀法”治疗肾炎血尿。分析此理论根据,可以这样理解,热入营分有热伤营阴、热扰心神、热陷心包和热伤血络四种病机。慢性肾炎血尿显然不符合前三种情况,但它符合热伤血络的病机特点,因此,从理论上而言,可以借用清营凉血法,治疗热伤肾络之血尿。正如《太平圣惠方·治尿血诸方》所言:“夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也。”

    因此,临床上只要具备肉眼或镜下血尿,舌红、苔黄或少苔、脉实有力,舌下瘀斑,肾脏穿刺病理有系膜细胞增生、肾小球纤维化、硬化、间质炎细胞浸润、肾小球毛细血管襻管壁增厚、肾小球基底膜增厚等均可以应用凉营祛瘀法,尤其适合于月经有瘀块、色黑量多或涩少、脉沉涩、腹痛、面色晦暗的患者。方药可以应用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊粉、水牛角粉、升麻、元参、紫草、牛膝等。同时在应用营血分药的同时,可以配合宣通气机之药,以求营分热邪有外泄之路,如丝瓜络、通草、竹叶、马鞭草、茜草等。

犀角咸寒,主清心营之热,唯其价昂而药源缺乏,临床以水牛角代之,水牛角粉5-10g(冲服或装胶囊)。羚羊角咸寒,善清肝热而熄肝风,吕老认为羚羊粉入心肝二经,具有平肝、养阴、镇静安神作用。丹皮辛寒,清泄肝血中之伏热。钧藤性平,平肝熄风。三药配伍,清肝热而熄肝风,加入清营汤中其用,有相辅相成之功效。

    《丁甘仁医案续编·溲血》“三阴不足,心移热于小肠,逼血下行,溲血已久,时轻时剧,内热口干。恙根已深,非易速痊。故拟滋养三阴,凉营祛瘀。”

3 活血止血法

    关幼波老中医认为“血证诱因多,止血非上策”。诱发出血的原因是多种多样的,诸凡影响气血运行的一切因素,都可以引起血证。而瘀血滞留,阻隔脉络,又是出血的病理实质。所以在治疗时,应当审证求因,针对出血的原因,使瘀血消散,气血调和,血证才能真正治愈。

缪仲淳的治血三要决中把“宜行血不宜止血”列为第一条。张子和也说“贵流不贵滞”,均是以行血(活血)的方法达到止血的目的。行血活血使瘀血消散,经络疏通,使之血循归经,故以活血止血药以治其标。

    吕仁和教授常用血竭1~2g、羚羊粉0.6g、三七粉3g(冲服或装胶囊)、防风10g、荆芥炭10g、仙鹤草15g、炒山栀10g、水牛角10g、赤芍10g、白芍10g、丹皮10g、白茅根20g、地锦草30g等治疗慢性肾炎血尿。

血竭和三七粉是中药止血活血药物的代表药物。这就启发我们,在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药,以防寒凉太过,而生“血遇寒则凝”之弊,如花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭等,在止血时炭类止血药不宜大量采用,防其涩滞留瘀,使热邪闭于内,竟致热愈炙而血愈溢,是欲止血而反促其出血,事与愿违。适宜于应用止血活血中药,或在止血同时加入活血化瘀中药,如血竭、三七。因此,我们临床常用防风、荆芥炭、小蓟、生地榆、凤尾草、生龙骨、生侧柏叶以止血,同时又用川芎、丹皮、赤芍、丹参、茜草根、丝瓜络、泽兰、马鞭草、生蒲黄、凌霄花、红花、水红花籽、鬼箭羽、刘寄奴以活血,同时还可配合灸水蛭、地龙、或地鳖虫等治血通络药物。而血蝎、三七粉则兼有二种作用,临床较为常用。

4 益气养血法(益气养血活血法)

    吕老对肾性血尿患者气血亏虚,证见面色萎黄、唇甲色淡、肢倦乏力、气短懒严、动则心悸、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱者,用当归补血汤加减,以下为基础方加减治疗:生黄芪20~30g、当归10g、太子参15g、麦冬30g、丹参30g、丹皮10g。在此基础上,如果瘀血见证明显,如皮肤紫癜、肌肤甲错、尿色深暗、肾脏病变有肾小球硬化、舌暗有瘀斑、脉涩等,可应用益气养血活血法,在当归、黄芪两药的基础上,配伍赤芍15g、丹皮15g、丹参15g、红花10g、川芎10g、水红花子10g、桃仁10g、生山楂15g、泽兰30g、熟军10g进行治疗。

    气血是构成人体的两大基本物质,人体赖气血之温热、濡润、滋养以维持生机。慢性肾病既病之后,必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化。寇宗奭云:“夫人之生,以气血为本,人之病,未有不先伤其气血者。”吕老对慢性肾炎辩证为心脾两虚、气不统血者,重视益气养血法的运用,临床常在当归补血汤基础上加减,尤其常用于有大量蛋白质漏失及贫血的患者。并善于应用归血分的养血活血中药丹皮、丹参、川芎等。

5 行气活血、通经活络法

    吕老对临床辨证为“气行郁滞、血脉不活”的肾性血尿患者,证见胸闷不舒、胁肋胀痛、女性月经色黑有血块或有痛经、肌肤甲错、口唇紫暗、舌紫暗活舌下瘀斑、脉沉涩或者肾脏病理表现为肾小球硬化、肾小管-间质纤维化者应用本法,基本方如下:川牛膝20g、木瓜20g、蜈蚣3条、土鳖虫10g、丹皮15g、丹参15g、夏枯草10g、地龙20g、全蝎8g、生甘草6g。吕老认为,活血化瘀虽不能直接治疗血尿,但对于局灶增生硬化性IgA肾病等肾小球明显硬化的血尿患者,本法活血化瘀可以防止肾小球硬化。气阴亏虚患者可加元参,元参有软坚化结的作用,可以加强活血化瘀之力。

    人身气血贵在充盈和流畅,一旦偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。朱丹溪说:“气血冲和,百病不全,一有怫郁,诸病生焉。”吕老对肾性血尿辩证属瘀血所致者,除常用丹皮、丹参、赤芍、白芍外,对久病者往往加用全蝎、地龙、土鳖虫、蜈蚣等通经活络、搜剔顽瘀。同时根据“气行则血行,气滞则血滞”的理论,来指导活血化瘀药的配伍,于活血方中常配伍气分药,更好地发挥去瘀作用,气分药常用木香、川牛膝等,同时配合软坚活血药如夏枯草、血琥珀、丹参、生山楂、生薏苡仁等。

6虫药通络消癥法

    目前研究认为,肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积。中医文献有关癥积的记载,最早见于《内经》的“外中于寒,内伤忧怒,则气上逆,六俞不通,凝血蕴里不散,津液涩渗,著而不去,积乃成矣。”

既然中医的传统观念,凡通过“四诊”的宏观检测,见到或触及坚著不移的有形肿块,诊断为癥积,那么,现代中医借助科技手段,如光镜、电镜等检测到肾脏形态学改变,如细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、局灶或节段节段性小球硬化与间质纤维化,以及肾瘢痕形成,也可以诊断为肾的“微癥积”。因此,可以应用活血通络法来治疗。吕仁和老师临床擅用虫药通络消癥法对上述病理改变进行治疗。临床常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土蟹虫、蝉衣、蛇蜕等。笔者临床也常用炙水蛭12-18g(水蛭粉2-3g)、地龙15-30g入煎剂治疗IgA肾病血尿,病理上表现有肾小球硬化的患者。

7 清热利湿解毒法

    对于辨证属于湿热毒邪蕴结、损伤肾络导致的尿血患者,证见口苦、尿黄赤、火短色、大便粘滞不爽、舌质红、苔黄腻、脉濡火弦滑或肾脏病理见又间质大量炎细胞浸润者,吕老临床常用本法进行治疗,基本方如下:炒山栀10g、白花蛇舌草30g、生甘草10g、鱼腥草30g、大黄炭10g、生大黄10g、生薏苡仁30g、槐花10g、黄芩10g、白藓皮20g、车前子30g(包)。水肿明显者,可以加猪苓30g、泽泻15g。

    在肾性血尿中,湿热蕴结多见于年青体壮的患者,湿热困扰,缠绵难去,湿热蕴结,灼伤肾络而致尿血.吕仁和老师常用清热利湿解毒法,俾湿热毒邪随二便而去,常用三仁汤加减,或用上述基本方治疗。生大黄清热通腑,大黄炭活血止血,山栀清三焦之热,薏苡仁、槐花、甘草、车前子、白藓皮清热利湿解毒。车前子可使湿热之邪从小便而去。“治湿不利小便,非其治也”,治贵给邪以出路,不止血而血尿自止。

8 补肾活血法(补肾活血、利水清热法)

    吕老对于临床辨证为肾虚挟有血瘀的肾性血尿患者,如证见腰酸痛沉重、双下肢乏力、耳鸣、眩晕、周身或四肢水肿、尿少或小便清长、肢冷畏寒、舌质淡、苔薄、脉沉细弱等,临床常用本法进行治疗,基本药物有:补骨脂10g、覆盆子10g、山萸肉10g、生地10g、狗脊10g、川断10g、川牛膝20~30g、杜仲10~20g、红花10g、桃仁10g、水红花籽10g、丹皮15g、丹参15g、泽泻20g、刘寄奴10g,常在此基础上加减进行治疗。对于存在湿热者,尿少涩痛、浮肿、口苦粘腻者,配合猪苓30g、白花蛇舌草30g、生甘草6g。

肾性血尿病久的患者,往往会有腰膝酸软无力、双下肢酸沉、耳鸣、眩晕、水肿、尿少或小便清长、肢冷畏寒等肾虚的证候,吕老师常用狗脊10g、川断10g、川牛膝30g、杜仲10g、菟丝子30g、女贞子15g、补骨脂10g等加碱治疗,此类补肾药不温不燥、不滋不腻,凡单纯肾气虚者适宜之。

    肾性血尿的患者在临床往往肾虚血瘀、水湿停留兼见。肾虚,温煦气化不利,致使肾主水功能失调,水湿停留;瘀血日久亦能病水,水瘀互结,因此治宜补肾活血利水,利水吕老善用泽泻、猪苓。

《内科临证录》(张耀卿、陈通隆):“……如因肝肾阴虚不能藏血摄血者,应养阴以敛血;……”可见,若为肾阴虚,不能摄血或阴虚火旺,灼伤肾络亦可致尿血,可用知柏地黄丸。如因肾气亏虚,肾气化不利,精微不固、肾失封藏、瘀阻肾络亦可致尿血,此时治宜平补肾气,吕老用上述基本方加活血化瘀药,如红花、桃仁、水红花子、丹皮、丹参等。

9 炭类止血法

    吕老为加强止血之力,有时加用数味炭类中药,如大黄炭10g、地榆炭10g、荆芥炭10g进行治疗。《罗氏会约医镜·妇科·尿血》治孕妇劳伤经络,热乘于血而致尿血,用四物汤加山栀发灰方。其中发灰(血余炭)有止血作用。因此,对于年老体虚、尿血日久不愈者,可借鉴是书加炭类止血药以止血疗虚,同时可配伍花蕊石、防风炭、黄芪炭等炭类中药以加强固涩止血的作用。

10 通腑泻热以治尿血

    对于胃腑蕴热、热结便秘的肾性血尿患者,吕老常配合熟军10~15g、枳壳20g、枳实20g、焦三仙各10g、炒山栀10g进行治疗,若大便艰涩难下,可加元明粉6~10g。

《丹溪心法·溺血》用当归承气汤治阳明腑实尿血。用当归15g、厚朴6g、枳实6g、大黄9g、芒硝9g(后下),水煎服,此与吕老处方之义相同。丹溪当归承气汤中以大承气荡涤肠中热实,当归和血引血归经。该方用于阳明经腑实证尿血者,大承气泄下阳明积热,必须具备痞、满、燥、坚、实等阳明实热证,方可投用本方。而吕师用小承气汤泄下热实以治尿血,此处并不必痞、满、燥、坚、实俱备,只要有大便干燥、胃肠结热即可用之,此其区别。

11 调补脾胃、升清降浊法

    吕老对于脾胃虚弱、全身乏力、纳差、便稀溏、四肢酸懒、气短乏力、小便较多泡沫、色淡红、舌胖有印、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱的患者,应用调补脾胃、升清降浊法。常用的基本方如下:党参20g、芡实10g、炙甘草6g、炒薏苡仁30g、砂仁8g(后下)、金樱子10g、焦三仙各12g、陈皮10g、半夏10g、白茅根20g、升麻10g、柴胡10g。

升降出入是人体气机最基本的运动形式,它不仅体现出脏腑正常的生理活动,而且维持着各脏腑之间的协调关系。脾主升清,胃主降浊。《素问·六微旨大论》曰:“非出入,则无从生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”叶天士倡“脾宜升则健,胃宜降则和”。脾虚不健、清阳不升、脾不统血可致尿血、淋浊。吕师常用六君子汤合半夏泻心汤加减治疗。

12 数法并用

    吕老在治疗肾性血尿时并不拘泥于以上诸法,由于肾性血尿患者原发病的不同、病理类型有异,临床症状也不尽相同,并且因病程迁延,往往多虚实夹杂或病涉多脏。因此,吕老临床在辨证的基础上往往灵活应用上述诸方法,并且有时数法并用,在临床取得了明显的疗效。吕老用药简约,处方轻灵而不庞杂,主次分明,有自己处方用药的特点。兹举例如下:

(1)吕老“疏风清热、解毒利湿活血”治血尿方:荆芥炭10g、防风10g、炒山栀10g、蝉衣10g、白花蛇舌草30g、猪苓30g、泽兰20g、鱼腥草30g、青翘30g、生甘草10g、丹皮10g、赤芍20g、三七粉3g(冲)。

(2)吕老“益气养血活血、健脾清热利湿”治血尿方:生黄芪30、当归10g、车前子30g(包)、芡实10g、金樱子10g、猪苓30g、白花蛇舌草30g、鱼腥草30g、炒薏苡仁30g、焦三仙各10g、刘寄奴10g。

(3)吕老“疏风清热、行气活血利水”治血尿方:荆芥炭10g、防风10g、炒山栀10g、蝉衣10g、白花蛇舌草30g、猪苓30g、泽兰30g、生甘草10g、木香10g、三七粉3g(冲)、生薏苡仁20g。

另外,在用药加减化裁上,吕老于滋补肝肾时善用二至丸(女贞子15g、旱莲草15g);治咽痛善用生甘草6g、木蝴蝶10g、牛蒡子10g;祛风除湿治肩背痛,常配伍生薏苡仁30g、秦艽15g、威灵仙10g;调补中焦、化痰除痞、清热行气,善用陈皮10g、半夏10g、焦三仙各10g、砂仁10g(后下)、厚朴6g、乌药10g、香附10g、虎杖30g;对合并蛋白尿者常于辨证基础上运用健脾益肾固涩法,常配伍芡实10g、金樱子10g、补骨脂10g、覆盆子10g;对于乙型肝炎病毒相关性肾炎血尿患者,如HBsAg阳性,则伍用白花蛇舌草30g、龙葵10g、舌莓10g、白英10g、生甘草10g、茵陈30g以清热解毒,抗肝炎病毒,从而利于血尿的消退。

    验案举隅:

    验案一

    王某某,女,38岁。双下肢皮肤间断性紫癜10余年,尿常规异常1个月,1个月前化验尿常规BLD1+,镜检RBC5~8个/HP,于感冒后升高到15~20个/HP,月经正常,双膝及双腨部酸重疼痛,夜寐差,时有耳鸣,舌质红,苔薄少,脉弦细。

吕老辨证为血尿、紫斑,肝肾阴虚有热,灼伤肾络,西医考虑不除外过敏性紫癜性肾炎。吕老处方如下:

        狗脊10g   川牛膝20g     杜仲10g          丹皮、丹参各15g

        猪苓30g   白花蛇舌草30g 赤白芍各15g      水牛角粉5g(冲服)

        泽泻20g   泽兰20g       三七粉3g(冲服) 羚羊粉0.6g(冲服)

    前方加减治疗30余剂,患者反复查尿常规阴性,随访3个月,皮肤未再出现紫癜,尿常规始终在正常范围。

    验案二

    范某某,女性,14岁,于2005年8月19日初诊,尿镜检异常2年。近1个月来双眼圈色黑,乏力,大便不干,小便有异味,苔薄白,脉细数。尿常规:BLD2+,镜检RBC46个/HP,尿相差镜检为肾性RBC尿,临床考虑为隐匿性肾炎。吕老辨证为血尿,气血两虚,肝经湿热,灼伤肾络,治以益气养血、平肝清热利湿法,方用:

        生芪20g    当归10g    焦三仙各10g      白茅根20g

        生甘草6g   猪苓30g    白花蛇舌草30g    三七粉3g

        羚羊粉0.6g和 西红花1g分别装胶囊汤药送服。

    8月26日二诊,腰酸软,偶有咽痛,舌质淡红,舌薄黄,脉弦细。诊为肾虚肝热,与风热相兼。处以下方:

        狗脊6g    川断6g    川牛膝10g   木瓜10g

        柴胡6g    赤芍10g   枳壳6g      生甘草6g

        鱼腥草30g 连翘20g   银花20g     白花蛇舌草30g

    加减治疗20余剂,随访2个月,腰酸痛缓解、反复查尿常规隐血始终阴性。

    验案三

    叶某,女性,50岁,2005年8月初诊。尿潜血阳性30余年,患者于18岁时出现尿镜检异常,反复尿潜血2+~3+。于1980年行肾穿刺活检示“局灶节段硬化性肾炎”。18岁发病时有肉眼血尿,从未曾出现过浮肿。近期眼干,频繁眨眼,时有心悸,舌质红,苔薄黄,脉细数。化验肾功能及免疫全项正常。

吕老辨为血尿,肝肾阴虚,肝热灼伤肾络,治以平肝清热、滋肾益阴。方用:

        菊花10g          生地、熟地各10g 砂仁6g(后下)   枸杞子15g

        丹皮、丹参各15g  石斛15g         元参30g          炒山栀10g

        枳壳、枳实各6g    茵陈30g        羚羊粉0.6g(冲) 珍珠母0.6g(冲)

    上方7付后,患者眼干、眨眼等症状明显减轻,加减治疗40剂,患者尿潜血转阴,尿相差镜检RBC:5000/ml。随访2个月尿潜血始终阴性。后以杞菊地黄丸善后调理。

本文转自http://blog.sina.com.cn/zwdsgxhs

经方治急性肾衰竭 (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

跟师胡希恕名家研究室冯世纶老师学习,亲历其熟练运用六经-八纲-方证体系论治疾病,愈疾无数。今整理冯老师经方速愈急性肾衰竭验案一则,与同道共学习。

李某,男,55岁,2014年11月2日初诊:

主 诉:阵发性右上腹胀痛1周。患者于2014年10月26出现阵发性右上腹胀痛、右腰痛,无排便,就诊于北京某著名三甲医院,查肾功:尿素 9.24mmol/L,肌酐114.8umol/L,尿酸501 umol/L,血糖12.5mmol/L,糖化血红蛋白24.6mmol/L,脂肪酶 353U/L;血常规:白细胞12.44×109/L,中性粒细胞百分比68.8%(-);尿常规:尿糖28.00mmol/L,尿酮体1.00mmol /L,血66/Ul,红细胞40.5Ul,红细胞(高倍视野)7.3/HPF。肝胆胰脾肾B超示:脂肪肝,胆囊壁欠光滑,腹腔气体较多,右肾盂分离约 1.0cm。既往糖尿病病史5年余。予头孢地尼控制感染,腹痛未缓解。

2014年10月29日,查体墨菲氏征可疑阳性,右肾区压痛 阳性,查肾功:肌酐252.0umol/L,尿酸596 umol/L,血糖4.96mmol/L,考虑胆囊炎。2014年11月1日,查肝肾功:尿素 13.60mmol/L,肌酐238.7umol/L,尿酸489umol/L,血糖6.49mmol/L,脂肪酶1006U/L,血淀粉酶107IU /L;肝胆胰脾肾B超示:脂肪肝,右肾积水并右上段输尿管扩张。考虑“急性肾衰竭肾后性右肾积水”,建议查泌尿系三维CT,以明确原因。治疗上予尿毒清颗 粒,金水宝胶囊,奥硝唑,拉氧头孢钠,大黄碳酸氢钠,泮立苏,甘油灌肠剂,聚乙二醇4000散剂灌肠,疼痛未见缓解。遂经人介绍来诊。

刻诊:阵发性右上腹胀痛,右腰痛,伴恶心,无呕吐,身冷,四逆,口干,口苦,大便1周未行,苔白腻,脉沉弦细。

六 经方证分析:患者腹胀、腹痛,口干,一周未排便,为阳明里实证;恶心,口苦,为少阳;偏侧痛,且痛处固定不移,为瘀血之征,考虑患者整体情况偏于实、偏于热,此身冷、四逆目前考虑为疼痛剧烈、瘀血阻滞不通所致,故辨六经为太阳阳明合病夹瘀。治宜和解少阳,同时下阳明里热,兼祛瘀血,故辨方证为大柴胡合桃核 承气加丹皮汤证。

处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,枳实10克,白芍10克,桂枝10克,桃仁10克,丹皮10克,大黄10克,芒硝12克(分冲),炙甘草6克。1剂水煎服。

二诊(2014年11月3日):腹胀无,腹痛减,大便仍未行,仍口苦,身冷,四逆,后背及下肢凉,腰痛,小便不多,纳少,食欲可。苔黄厚腻,脉沉细。

患者大便仍未行,考虑阳明里实已重,须以大承气汤攻下,故上方去甘缓之炙甘草,增大黄12克,加厚朴18克,加强攻下、消胀之力。1剂水煎服。

三 诊(2014年11月4日):泌尿系三维CT结果回报:右输尿管末端结石,伴右侧肾盂及输尿管积水扩张,诊断为“急性肾衰竭肾后性右肾结石、右肾积水”, 建议住院治疗,患者拒绝。刻诊:大便通三次,口苦不显,纳增,右腹痛减,下肢凉减,小便不畅,口干不思饮,食饮汗出,苔白腻,脉细。

六经方证分析:大便已通,腹痛减,纳增,大承气汤峻下,不可再服。患者口干不思饮,小便不畅,汗出,轻腰痛,为外邪里饮,饮郁化热之象,辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散证,加鱼脑石、海金沙利尿排石。

处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,苍术15克,鱼脑石10克,海金沙10克。2剂水煎服。

四诊(2014年11月7日):复查肾功能:尿素10.28mmol/L,肌酐233.0umol/L,尿酸434umol/L。刻诊:右腹痛减,口干轻,下肢凉,小便不畅好转,大便正常,苔白腻,脉细。

六经方证分析:患者痛已不明显,仍有下肢凉,考虑此为太阴虚寒之象;仍口干,为饮郁化热,故辨六经同前,为太阳阳明太阴合病,但以生白术易苍术,并加大用量、加附子,以加强温里之力;加生苡仁清热利尿,加蒲黄祛瘀利尿。

处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,生白术18克,生苡仁30克,川附子18克,生蒲黄10克。3剂水煎服。

五诊(2014年11月10日):复查双肾输尿管B超:未见异常,右肾积水阴性。

刻诊:右腹痛已,口干轻,下肢凉不明显,饮水则尿频,量不多,小便后尿道微痛,大便头干,苔白腻中剥,脉细弦。

六 经方证分析:诸症已不明显,右肾积水消失,但余小便不利,为外邪里饮,又小便微痛,轻口干,为轻微饮郁化热之象,故辨六经同前,为太阳阳明太阴合病;治以五苓散解表利饮,兼以清热,因热象不重,故减泽泻为12克,合赤小豆当归散养血利水,故辨方证为五苓散合赤小豆当归散方证。

处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克。6剂水煎服。

六诊(2014年11月18日):复查肾功能:尿素8.63mmol/L,肌酐126.0umol/L,尿酸424umol/L。刻诊:近两日咽痛,鼻塞,颈部起疹痒,右腰痛,小便正常,大便偏干,苔白腻,脉细。

六经方证分析:患者新起咽痛,多在少阳阳明,又鼻塞、腰痛,身痒起疹,为太阳表证,苔白腻,仍太阴饮象,故辨六经为三阳太阴合病夹饮。治疗以小柴胡合苓桂术甘汤加荆防桔梗生石膏,三阳同治,兼以温中化饮。

处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,桔梗10克,生石膏45克,桂枝10克,茯苓12克,苍术10克,荆芥10克,防风10克,生姜3片,大枣4枚。3剂水煎服。

七 诊(2014年11月28日):复查肾功能:尿素7.01mmol/L,肌酐132.0umol/L,尿酸358umol/L,尿肌酐8.4mmol /L,尿微量白蛋白15.20mg/L,NAg酶25U/L,ACR16.00 mg/L,NAg /UCREA比值26.31U/L。尿常规:尿蛋白 (-),血(-),尿糖(++)。刻诊:咽痛已,痒疹已,鼻塞已,微咽哑,腰痛不明显,左腰胀,左腹微胀,口不干,唇稍干,足凉,大便干,小便正常,苔白,脉细。

六经方证分析:患者咽痛已,痒疹已,腰痛已不明显,口不干,三阳之象已不明显;患者大便干,但未在三阳,故属太阴津液亏虚之大便干,又足凉,更为明证,故辨六经为太阴病,辨方证为肾着汤,加桔梗利咽,针对咽哑。

处方:干姜18,生白术30克,茯苓12克,炙甘草6克,桔梗10克。6剂水煎服。愈。

冯 老按:本案为肾结石引发肾积水、急性肾衰竭,病属急重症,用纯中医药治疗,并较快治愈,显示了经方的科学性。经方的科学体系,是其六经辨证方证理论体系,胡希恕先生提出:“六经来自八纲”,是见证于仲景书中内容,亦见证于临床实践。本案即根据症状反应先辨六经,继辨方证,做到了方证对应,治愈疑难重证。

本 案虽说辨证仔细,用药谨慎,治愈较速,但回顾治疗过程,仍有值得商榷的地方:如第一诊,据症状反应见右上腹痛、恶心、口苦、大便一周未行等,辨六经为少阳阳明挟瘀似是正确,但服大柴胡合桃核承气一剂,效不显著,二诊去炙甘草后大便始通。又,四诊时查觉到太阴证明显,因加附子而使症状迅速好转。今总结经验教 训:第一诊有右上腹痛、恶心、口苦、大便秘结,属少阳阳明,另还见四逆,苔白腻,脉沉弦细,当属太阴,故六经辨证为少阳阳明太阴合病,辨方证当为大柴胡合大黄附子汤证,效果当更佳。是否如此,与同道商讨。

刘方柏:常用经方在涉肾疑难证中的巧用 (转载)

发表者:赵东奇 115人已访问

作者简介:

刘方柏,主任中医师,四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广州中医药大学客座教授,燕山大学生物医学工程研究所特聘教授和“博士中医班”导师。长期致力于疑难病和仲景学说研究,临床累计诊治病人已达50万。代表著作:《刘方柏重急奇顽证治实》(人民军医出版社),发表学术论文80余篇,参编专著10余部。

各位专家,各位同仁,我这个四川人普通话讲不好啊,大家能听懂就可以了!今天上午仝教授,刚才金教授都做了非常精彩的演讲啊!我相信一定带给了我们很多新的知识,新的理念。这个会开的非常好,前不久我在北京也参加了这样的经方论坛,也做了一个讲座,那次讲得是“论冷僻经方的临床唤醒”,就是讲我们要如何在临床上唤醒经方,后来有专家建议我下次就讲一讲常用的经方。这次会议又是以肾为主题,因此我就根据这个会议的宗旨以及专家的建议,写了一个论常用经方在涉肾疑难证中的巧用。

一、疑难病的治疗

这里首先需要明确三个问题。第一,就是疑难病,什么叫疑难病。疑难病是那些病因不明,病机难辨,病情复杂,症状罕见,表现怪异,常规治疗无效和公认的难治性疾病。关于病因不明,病机难辨,病情复杂的病症可以是单独出现,而更多的是同时兼得。我举一个例子,一个两岁半的小孩,她已经病了半年多了,就是发烧、烦躁、口渴,脸看上去很红,真是面红如妆。家里人没办法,就用冷水在脸上浇,这么一浇就比较安静,但是过一会问题又来了,浇过之后,脸上就开始起疹点,然后皮肤裂开,皮肤皴裂,越来越严重,西医没办法,只是用抗生素,输青霉素,但是也没有效果,她的病又不断的进展,迁延日久,她就开始呕吐、发烧、昼夜尖叫,同时逐步演变到手脚发黑的程度,皮肤发黑、冰冷。家人就送她住院治疗,医院下了什么诊断?肾炎。诊断明确,但就是治疗没效。住院1个多月没效,最后到我这里来,来的时候脸上发红,这个疹还在,烦躁、口渴仍然存在,由于病人半年来饮食难进,又受到病痛的折磨,已经是非常消瘦。她大部分时间都很烦躁,很少有安静的时候,等到安静的时候,就像是死了一样,完全是口腔没气那种,接着又很快烦起来……这个病人怎么处理呢?我在考虑,你用下法肯定是不行的,她本身就腹泻;用补法也不行,她烦躁得很啊;用清法也不行,她腹泻啊。怎么治?我仔细研究了她的全部病情,她开始得病的时候,脸红、口渴、发烧……这应该是一个阳明证,由于治疗不得当,迅速地演变成阴证,比如腹泻、呕吐、四肢厥冷……这个病就在一步步的演变。我们今天上午仝教授讲伤寒就是流行性出血热,有他的道理,我中午吃饭时还和他讨论这个问题。但伤寒更能够百病立法,这个是公认的,它不光能够治疗外感病,它的立法是有着普遍意义的。这个病人明确了,她是阴阳两伤之后,出现了戴阳证,脸面潮红、烦躁、浮肿、腹泻,这些是阳虚水泛的表现;昼夜惊叫,这是阴阳混淆了;至于手足发黑、消瘦,这是气血失养,于是这个病机就比较清楚了。怎么用药呢?要是说戴阳证,可以用白通汤,对吧;要说四逆,可以用四逆汤;要说腹泻可以用理中汤;要说烦躁可以用吴茱萸汤。但是这些都不适宜,她当前的烦躁,伤寒有一个方子叫干姜附子汤,它是白天烦躁晚上不烦躁,而这个病人呢,她是昼夜烦躁,所以也不行;我想到了茯苓四逆汤,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤的病因病机很恰当,阴阳亏虚,虽然她没有经过发汗、下等方法,但是她确实是存在阴阳亏虚的,同发汗、下法是一样的。她当前的烦躁是由于阴阳亏虚所致,所以用茯苓四逆汤,另外我还加上了赤小豆、白术、山药。这个病人吃了1付以后,当天晚上就平静了,我们感叹经方神奇啊!然后第2天再服,这个病人吐泻慢慢止了。她前后在我那儿吃了5次药,半年多的病居然全部好了,回去了。前不久她母亲来找我看病,说当地的一个农民也说这种病叫“阳虚水泛”,你看当地的农民都明白,小孩子现在长得挺好,也没有再发过。

这就是病因不明,病机难辨,病情复杂的疾病。再一个就是症状罕见,这个症状罕见呢,我们在座都是临床医生,大家都见到过一些罕见的症,但是大家见到的可能不同。我在这里跟大家讲两个病例。一个就是男子阴吹,这个男子阴吹,表现为这个前阴出气,冒气,旁边人都能听到,这个病女性比较多见一些,因为《金匮要略》上面有啊,女子“阴吹病”,所以这个病发生在女性身上不奇怪,但是这男的呢就比较少见了。我查阅的资料上只有吴佩衡论述过一次,但是他的治疗都是按照肠胃燥结这个病机去治,因为《金匮要略》主张要用猪膏发煎方治疗。而这个病人呢,他是4年前得了一场重病,然后就出现身体虚弱,弱不禁风,不久以后就发现阴茎里面不断冒气,发出声响。开始比较稀,后来每天都发作,发作时周围的人都能听见。这就很尴尬了,没办法,就找到了我。我根据他这个发病的情况,就想到了张仲景在《金匮要略》里提到的“阴吹病”,这些病人很多都是已婚妇女,已婚妇女都有在产后出现气血亏虚的情况。因此我这个病人同样从虚论治,就用补中益气汤加凌霄花、绿萼梅,这个病人吃两付减轻,几付药过后症状全部消失。

这是一个例子,再一个就是前列腺增生的治疗。一个70岁的病人,他小便淋漓不出,已经10年了。开始的时候能够忍受,后来逐步加重,直至完全不能排出。于是找西医,西医的思维方式就要马上手术,手术切下来肉样组织50g,那是称了的50g,过后这个病人当然马上就好转,感觉很好。可是没过几年他又发了啊,这次那个泌尿外科的医师说那能怎么办呢?再切吧!于是再切,又切下来25g,但是没过两年又增生了啊,于是第3次切。切了过后,只隔了4个月又再度发作。这次不仅小便解不出来,同时阴茎里面刺痛,腰部、骶部胀痛。这可怎么得了啊!他已经70来岁了,怎么可能动不动就切一刀呢!何况切了以后症状还在啊!这时呢他才想起找中医,他并没有奢望解决根本的问题,只想这个小便能够不痛,肛门、会阴不坠胀也就可以了。这个病人我思考了半天,怎么办?我当时开了一张处方,只开了两付药,我也是试试看,不行再改方。结果就是两付药解决问题,第三天他来了,他说简直是神了,昨晚已是完全不痛,他每天晚上蹲着小便,要蹲个15分钟到半个钟头,硬是尿不出来,非常痛苦。可是他说前天晚上也要蹲着,不过10来分钟就排出来了,然后也不坠胀,这个病人前后又吃了30来付药,现在已经六七年了,也没有复发。这个病人的诊疗思路是什么?他开始的时候是肾气亏虚,气化不利,其实中药可以完全解决的,结果他去做切割,前前后后切了4次,那必然有血瘀啊!他害怕再次手术,长期处于一种焦虑、恐慌的情绪中,于是气郁症状很重,情绪低落,唉声叹气,气郁症状挺明显的,气郁继续加重他的血瘀,首先考虑是气滞血瘀。那么这个病人为什么长得这么快呢?我联想到一个问题,那就是只有瘿疽瘤肿才会长得这么快,这个病不是外科,但是它形同外科,我们完全可以用治外科疮疡和瘤肿的思路进行考虑。由于他久病已经入络,于是我用血府逐瘀汤加穿山甲、田七、白芥子、败酱草,不仅两付见效同时至今没复发。有一点要提醒大家,就是加败酱草,败酱草在里面是干什么的啊?我有一次看《大明本草》,它讲这个败酱草可以化眼睛的翳状胬肉,眼睛的翳状胬是肉质的增生,既然眼睛能够治,那么其他部位的肉质增生应当也能够化,于是我加大量的败酱草。这是所谓的症状罕见,我举这两个例子。

然后表现怪异。这表现怪异呢,就比症状罕见多了一个“怪”啊!这挺奇怪的啊,奇怪到什么样呢?我再举两个例子。这是一个脚臭的病人,他来看的时候已经一年半多了。开始是春节过后食欲减退,然后腹胀、疲倦,逐步感到脚有臭味,到处治疗也没治好。后来呢,这个臭味加剧,衍变成全家人根本不敢接触,稍微一接触全家人都呕吐啊!于是他就每天把自己关在房里面,由于四处治疗也没什么效果,他就丧失了信心,后来他就非常的绝望。人家说我治疗疑难病有两手,他根本不相信,他也没找我,后来家里人一再劝告,说试试看,他这才来看我,我说你这个情况怎么样啊?他不吭气儿。我说多久了?他也不讲,结果家里面的人说有一年半多了。我说你怎么没治疗呢?他说治疗了,到哪里吃什么药,就把处方单子给我看,我看了一下,说你把脚给我看看。他起初不肯,我说也没什么嘛,有什么大不了的!他就脱下鞋袜给我看,我看他的脚没长什么,皮肤没有破裂,没有疹点……什么都没有。我也是用两付药解决他的问题。两天之后,他简直判若两人,走进来也是喜笑颜开,他说刘老师技术好什么的,他说饭也想吃了,最近也好多了……当时我怎么分析这个病呢?他双脚奇臭,这个病是有一个发病过程的。所以我常跟我的学生讲,医生治病切记不能忘记病人的每一个小的陈述,尤其是当病人漫无边际讲的时候,或者是在他绝望的时候,一句话,一个小小的动作都能给你一个重要的信息。他首先是春节期间起病,春节那不是狂吃乱饮吗!生活规律打乱了,他紧接着是饮食减少、腹胀、疲倦,这不是典型的脾虚症状吗!他被饮食所伤,脾气受损,脾虚失运,运而生湿,湿而生浊,浊而生痰,痰瘀相阻,也就成了这个病。对吧,这个逻辑上是很通的。同时这个阴邪它必然要伤阳,阳气受伤,气机不再宣畅,气机不畅复又加重了这个湿邪的凝聚,这道理很简单啊!我就用一个六君子汤加减。加什么?礞石滚痰丸和防己黄芪汤,增强化痰的力量。这个是怎么回事呢?前医不是用了补脾、利湿、温阳的方法吗,为什么没效?为什么这两付药就能见效呢?这是因为湿浊已经演变成痰,再用治湿的方法那行吗?那不是“混寒冰于流水”、“欲瘙痒而隔靴吗”?冰和水本身是同类,但毕竟不是相同的东西,不一样。你不用治痰的办法,光用温阳,光用利湿,光用健脾那是不行的啊!

我下一步再讲一个病例,这个病例症状罕见,表现怪异。一对年轻夫妻,在中午时间,在沙发上行房。一个朋友不知事儿,就咚咚咚敲门,这一下子丈夫受惊了,结果下午他的阴茎前段就浮起、充气,当时他就用手把它弄下去,可是不久又浮起充气,就是阴茎前段充气,而且越来越频繁,同时范围越来越大,逐步演变成阴茎每天充气两三次,每次充气状如勃起,实际上完全是气,挺难受的,这个病人也是延续了几年,四处治疗,非常悲观,长期的气郁,他脸色已经完全无华了。这个病人来找我,我当时认真分析这个病,这个病起于惊恐啊,现在的主要症状是因为气导致的,我想到了《内经》的一句话:“惊则心无所依,神无所归,欲无所定,故气乱也。”病因是惊,是吧。现在的病机是气乱啊!那治疗大法是不是出来了?很简单,我就用一个四逆散。我们梅教授明天就要讲四逆散,就这么简单啊!两付药过后,病人症状开始减轻,后来也没用到几付药就好了。

凡是疑难病啊,还有个特点就是辗转治疗无效,凡是疑难病都是这样。我在这里讲一个。这个病人从外国治到中国,他在奥地利工作,当时觉得胃部寒冷,就在当地治疗,在奥地利很多医院治疗,结果没效,后来又加重了,他就弄一个腹带,每天把胃部包扎起来,。但是情况越来越糟,他一年四季,包括盛夏季节也要用那个厚厚的绒带包着,后来就回国治疗,同样没效,已经延续治疗10年了,所以他丧失了治疗信心,最近几年完全不想吃东西,根本没饥饿感,家里面的人叫他吃饭,他说不是吃了吗?其实他根本不知道吃饭没吃饭。这个人个子比较大,但是已经很消廋了啊。最近两年开始吐清口水、腹鸣,四处治疗,没办法,那天跑到我那里,他根本就没讲前面,他就说我口吐清水,不想吃饭,你把这个吃饭的问题给我解决了。我就仔细问,这才问出前面那些病症。我就说你这是同一个病啊,是可以同时解决的。他根本不相信,没反应。我给他开了一个方,我说你先吃两付,可以看看效果。第四天,他一来就说好了,说我今天也想吃东西了,胃这里也没那么冰凉了,然后他打开厚厚绒垫给我看,当时是8月份的盛夏季节,他缠得紧紧的,这病人后来连续几次,大概是5次,就全部治愈了。最后他可以骑自行车,以前是直不起腰的。

这个病人怎么治的啊?这是一个典型的痰饮病,张仲景在《金匮要略》上不是讲了么,“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”这是第一;第二,他胃部寒冷,张仲景同样讲到啊!张仲景论述痰饮的时候,他讲:“心下有留饮者,其人背寒如掌大。”背上有手掌大小这么一块,这是痰饮。有人说张仲景讲的是在背上,你这是在胃上,这怎么讲呢?这我们只能讲一讲痰饮了,这个“痰”字呢,《内经》上是没有的,《神农本草经》365种药,也没有一种药是治痰的,这个“痰”字是张仲景《金匮要略》最先提出的,张仲景讲的痰呢,实际上主要是饮邪,痰饮证主要是饮证。那么真正的“痰”这个病,是从元代王隐君开始的,他论述得比较详细。我们今天讲的怪证多痰,说怪病责之于痰就是指这个。我个人的理解是这样的,痰随气升,气随血行,气血循行于内,在脏腑经络,四肢百骸无处不到,既然痰随气行,也就是无处不到,这就像一条很清的清泉在流淌,上面有一些垃圾物,这个垃圾物随着这条清泉流动,停在什么地方就影响那个地方的宽窄,对不对啊?那么这个痰随气行,行到那个地方停留起来,那就影响那个地方的气发生病变,这就是它多变的原因。所以停在背部,他就背部寒冷,停在胃部,他就胃部寒冷,就这么简单啊!于是这个病人我就用苓桂术甘汤,加荜茇、吴茱萸,很简单,治好了。我讲的这些病例,有的来自我最近写的一本书,叫做《刘方柏重急奇顽证治实》,人民军医出版社出的,这个篇名我命名为“怪证有时只需轻轻一拨”,为什么这么讲呢?因为怪证啊不等于死证,甚至不等于顽症。它就是奇怪,大家都没见过,很少见,同时听都没听见过,我取这个标题的名字呢,主要有两个目的,第一就是很多怪症主要是没有找出它的病机,如果找到了病机,那就像电钮一样,一按,我们要知道的信息就出来了,就这么简单。第二呢,我意在告诉我们的年轻医生,不要被病人的表面现象吓到,一见这个病我从来都没有听说过,就不知道怎么治,你要开动脑筋,调动你的知识储备啊。从你的知识库里边不断地搜寻,如果你能搜寻出来某一个办法,也许一下就能解决啊。因此我一再给大家鼓劲儿,治这些病并不是都要非常精深的学问或者密而不传的绝方,主要在于我们能够有这个勇气去面对,有这个精神去思考,去应对。这就是我的这个篇名“怪证有时只需轻轻一拨”的来源,这“一拨”确实就能解决问题啊!通过我讲这几个病例,就可以看出这个疑难病是具有相对性的,所谓相对性主要表现在两点。第一,这个相对很多医生普遍认为都是疑难的病例,对于在某一个对这方面有着比较精深研究的医生而言,根本算不上疑难病例,对吧。这是第一个“相对”,第二个“相对”呢,就是甲医生和乙医生,两个人的医疗水平本来是相当的,但是甲医生没有想到,而乙医生很快就想到了,当甲医生拿着乙医生的处方的时候,“哎呀,知道了,原来这么简单啊!”这就是个临证思维的问题。由于甲医生临床思维能力低,呆板,思路不宽,思维呆钝,于是他没有从新的侧面去研究,去打开这个疾病的治疗之路。而乙医生由于思想活跃,思路宽广,思维敏锐,然后他从新的侧面切入,这个病便迎刃而解。实际上,疑难病既是考我们的医疗水平,也是考我们临证思维的能力。所以它具有这样的相对性。

那么我们今天花较多的时间来讲这个问题,就是希望通过相对好的发挥,相对高的疗效,相对宽的治疗面,在诊治上发掘我们的潜力,也减少所谓的疑难病。这是我讲的第一个问题。

二、什么是六经

第二个问题就是涉及肾。这个肾呢,在这个五脏当中,它是居于先天之本的根本性地位,再加上各种疾病迁延日久,都会累及到肾脏。这就是我们常讲的“五脏所伤,穷必及肾”。因此涉及肾的疾病很多,而疑难病尤其多啊!肾呢,它是藏精、生髓、主骨、纳气啊,为足少阴肾经所系。足少阴经又与足太阳膀胱经相表里,以维系着人的水液平衡。足少阴经又络心,与主火之心经共同维系着人的水火平衡。加上肾内附命门,命门为元气之根,水火之主,这注定肾有什么特点啊?注定了肾病带有多种属性特征,不可一概而论啊!这个特点呢,就要求我们在应用经方的时候既要本于条文,又要打开视野,这样才能够有效地使用。因为我们讲涉肾,肾是不是只有肾脏啊?不是那么回事,这很简单的啊。涉肾的疾病,在《伤寒论》中主要集中在少阴病篇。少阴病有45个条文,这45个条文中,一共出了19个方,19个方扣除5个重复的方,只有14个新方,那么在众多的涉肾疾病面前,14个方显然是不够的。加上近代对涉肾疾病的不断研究,不断深入,临床治疗不断丰富。因此,近年医生用经方治疗肾病的情况日趋势微,但是不是因为经方不能够治肾病呢?回答当然不是这么回事。那么怎样才能使经方发挥其应有的作用呢?这就需要我们践行《伤寒论》的一个研究原则,伤寒的一个重要研究原则就是“有方时效其用,无方时会其神”。而我们要“会其神”啊!首先就要“明其根”,《伤寒论》研究六经证治的确立,它是一个里程碑,《伤寒论》本身不讲六经,没有这个词。“六经”这个词是晋代皇甫谧最先提出的,用六经来概括伤寒。后来朱肱在《类证活人书》中又直接引太阳经、阳明经等等称之。再到王覆呢,他就讲伤寒只有六经。这就是我们现在见到的《伤寒论》的研究现状,那就只讲六经。那么这里就有一个问题了。六经究竟是什么呢?这是一个很具争议的问题。六经的实质究竟是什么呢?那么我们首先要明了一下“经”的含义,六经中每经都有手足两经,并且固定有两脏与之相联系,当然这里的脏,除了指脏器外,更多的指功能活动。那么经络呢?它内属于脏腑,外络于支节,网络全身,运行血气,既有独立的功能又从属于腑的功能。还有一个是气化,气化就是脏腑经络生理功能或病理状况的概括。脏腑经络是物质基础,气化则是其表现形式,分而言之,脏腑为本,经络为标,气化为用;合而言之,脏腑经络气化的综合含义就是六经。这是一个流派的解释,我们这个流派比较崇尚陈修园。我老师江尔逊的老师陈鼎三,他比较崇尚陈修园的理论。这个气化的功能就构成了六经,也就是说凡是涉及这些,它都可以称之为涉肾疾病。由于病邪侵犯人体没有不作用于某脏腑经络、扰乱其功能的,并且通过气化形式反映于外,这也称证候。因此抓住了脏腑经络气化的综合反映,也就抓住了疾病的本质。这是仲景辨证方法的基本精神,也是后世从仲景的辨证方法中,概括出的六经内涵和底蕴。

三、巧用经方

第三个问题我讲一讲巧用经方,什么是“巧用”?如果我们按照刚才讲的道理来辨析涉肾疾病,这必然会拓展我们的视野,在遵循条文方证对应的同时,挑出条文,寻找潜藏在文字背后对涉肾疾病具治疗作用的经方,如果这样,就会有不少看似跟条文无关,却被选出治疗肾病的经方。比方说,肾炎夹虚而肿者,防己黄芪汤可以用;肾炎之夹热而肿者,可以用越婢加术汤;小便不利,因血热瘀积者,可以用当归贝母苦参丸;小便不利,并见发热无汗,可用麻黄连翘赤小豆汤……这些就不是条文用于治肾病,而是我们通过条文背后意义的理解来治疗肾病。不仅如此,我们还可以依据经方的道理,进行组合化裁经方,疗效堪比于由经方化裁的一些时方。我们大家比较熟悉的,比方钱乙的六味地黄汤,它是在八味丸的基础上去掉肉桂、附片,这是很有名的,后来加菊花,就形成了杞菊地黄丸;加知母、黄柏就变成知柏地黄丸;我们再加五味子就变成都气丸;都气丸再加麦冬就变成八仙长寿丸;以及张景岳在八味丸的基础上演变出的左归饮、右归饮;以及济生方,所谓的“十味丸”,在八味丸的基础上加上鹿茸、五味子……我们可以把这些视为经方的变通使用。这样呢,我们就会大大拓展经方用于治疗肾病的机会,我们把这些用法叫做“巧用”。

(一)虚劳之治重在肾

那么,又如何“巧用”呢?我们现在从6个方面来举例,第一个呢,就是虚劳之治重在肾。这个虚劳呢,它本身是一个大病,从《素问》提出“五劳所伤”之后,《难经》十四难又提出“论损至脉病证和治法”,张仲景在《金匮要略》当中更立了虚劳专篇,后世呢,为了与“痨瘵”,就是肺结核,以及互相染疫的“骨蒸”、“传虱”等劳损相区别,将气血脏腑亏虚的称为劳损,就是没有病字框的那个“劳”,劳损是一个顽疾,它变证多端,临床有很多兼证,牵涉到很多脏腑,虽然如此啊,但是有一点是最根本的,那就是必然已经撼动了根基。所谓撼动的“根基”,就是肾中的真阴真阳,就是说劳损之重症必然已经从气血亏虚发展到了真阴真阳的亏耗。这个时候如果我们仅仅去补气养血,那是不会有效果的。上午仝教授也讲了一个病例,补气养血,治了几年都没有效果。这类病人,往往症状很多,他讲起来就没有停,我们这时候就应该抛开纷繁芜杂的情况,抓主症,如果跟着病人跑,每一个症状都重视,那你根本理不出头绪的,最后连患者自己哪里不好也表述不清了。汪绮石有一本书叫做《理虚元鉴》,他讲:“肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为一身之根。”这是没错的,但是治疗上,他主张治脾,我个人认为治脾仍然是隔靴搔痒,没效的,抛开这个准则性的东西,就是要创新!那就是直接填精补肾,补益真阴真阳,只有这样,才能收到效果。这样的治疗,才能起到一个“固根基而救枝蔓,添油膏以挽残灯”的作用。一棵树,如果长得不好,你无论怎样营养枝叶都是解决不了问题的,只有顾根才能使它长得更茁壮。油灯要灭了,你怎么挑拨都没有用,只有加油才能使它更亮,这就是固本之治。在临床上,我们很容易误入歧途,比方说,总是去补脾啊、补气血啊,最后也不见疗效。

我治疗过一个女性,她是17年前生了小孩后,由于大出血,就会时不时的昏迷。她那个昏迷是说昏就昏,一下就倒下去,几分钟过后才能够恢复,开始家里的人挺怕的,后来呢,她这个发展就加频了,因为是农民啊,家里又没有钱,就东一下、西一下的治疗,找个什么民间偏方啊,也不是很积极的治疗,没效。后来她发病前会有心慌、心跳,然后开始冷汗淋漓,有点像低血糖,随后就感到视物昏花,她就知道马上要倒,然后一下倒下去就昏迷了,昏迷醒后啊,她是眼睛也难睁开,也不愿讲话,需要好几天才能够慢慢恢复。以后每月都要发,17年啊!这个病人都没好。后来找到我那里来,我就问她全部的情况,我说这就是挺简单的病,就是个虚劳。关键是这个病是要坚持治疗,我辨证就是精血亏虚,脑失所营,清窍失养,神无所依,治疗用斑龙丸、河车大造丸、归脾汤加减,这个斑龙丸呢主要就是鹿茸一类的补益药,这个病人自从吃了药以后,就没有发过。我叫她坚持吃,我说虽然你家里面困难,但是你这样下去呢,既不能干活,又要给家里面增加负担,同时其他的治疗也没效啊!不也花了很多冤枉钱吗!因此这个你得坚持。由于效果比较好,所以这个病人还算听话,大概1个月过后,她能够爬4楼,随便走动,没有再发过,然后又坚持吃3个月,完全康复。

再一个呢,一个姓白的年轻女子,她开始是头昏,走路不稳,后来发展到站立不稳,走路好像踩棉絮一样,她就在省里一个大学的附院治疗。这就是痰湿啊,神疲懒言,声音低细,脉濡,苔白。这是痰湿内阻清阳闭络,水泛作眩,挺简单的,我用一个半夏白术天麻汤加枳实、姜汁,这个病人很快就好了。但是有一个问题解决不了,她的耳朵鸣响,好像过火车一样,同时头顶疼痛,一痛就发热,这个病人再度要求治疗,我考虑这个病属于什么?它是水饮虽然消退,但是现在命门火势衰微,前人讲“肾阳贵潜降,损则反上游于上”啊,这个肾阳不能潜降,于是我改用金匮肾气丸,这个病人服10付后,头痛止了,也不发热了,就是早上有空气不足的感觉,还有动则气短的症状,这是肾气虚陷,虚浮无依的表现,改用都气丸加紫河车,调治半个月,痊愈了。那么调补肾精、肾阳,这里有一个重要的问题,那就是必须用鹿茸、紫河车、狗肾、海马、虫草、蛤蚧、龟板这类药,所谓血肉有情之品啊。这是《内经》上讲的:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”这个治疗原则决定了我的方药。在这类情况下呢,如果我们单用草木类的药,那是不会收到很好效果的,必须要用这些血肉有情之品。尤其是鹿茸,它既能够补肾阳,又能够填肾精;紫河车治男女一切虚损、虚劳、神志恍惚,它能够补气补精,安心养神。所以你就是方用好了,没有挑好药,也不一定有效果的。

(二) 震颤治疗不忘因

震颤治疗不忘因。这个震颤病证很多,《内经》讲“诸暴强直,皆属于风。”从肝论治,这是对的。但是有一种,这个抖颤啊,《伤寒论》第82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”这是另外开一个门路啊,这种抖颤多与其他症状同时出现,它又不是帕金森那类的老年性震颤,那类震颤的时间比较长。因此来看病的时候呢,我们很多人没有注意到这个症状,但是临床这类病人其实是很多的,只要我们抓住两个特异诊断指标,就能够辨证准确。他走路不是那种如坐舟车样的眩晕,也不是那种如踏棉絮的虚眩感,而是全身感到抖动、手抖、心里面颤动,好像站着要倒一样的感觉。这个是肾阳亏虚,水气内动,于是我们就用真武汤治疗。如果再见到病人某一处肌肉跳动,他会告诉你:“我这一块肉跳动啊,头眩,恍恍惚惚的。”这个时候用真武汤两剂就能奏效,而且疗效是很可靠的。

我曾经治疗一个王姓女子,她在北京,是由于过敏,身上长了大片的红斑,气闭啊。她所在京城的某一个医院就给她输大量的激素,症状当然就控制了,但是此时手抖颤,心里面颤。颤到什么程度呢?颤到根本不能用筷子,不能吃饭。她在北京治疗没有什么效果,她又跑回来找我看。我一看这情况,这不正是“头眩,身瞤动,振振欲擗地”吗!然后开了一个真武汤加桂枝,桂枝可以平冲啊,两付过后症状大减,服完3付后,这个手全部不抖了。而且这类的病人表述症状可以说是相当重复的,你只要抓住她这几点,她只要讲这里,你可以不顾其他的,就用这个方。这时候我们不能被其他的症状所掩盖或者所左右。

你比方说我治疗又一个病例,他是感冒2个多月,然后开始后背发凉,同时出虚汗,一方面是夏季,这个汗在身上淌啊,滴滴答答的,而身上不定处有肌肉跳动,心中阵阵发慌,双手抖动,走路不稳,呵欠连连。这个病人我们可以作很多诊断。我们可以把它作为感冒日久,卫气失于固摄的汗证,对吧?也可以考虑是暑邪为患,暑邪的一个特点就是夹湿,另一个是耗气,这又是夏天,暑邪为患啊。我前面讲的背心寒冷,长期就那一团冷,还可以考虑痰饮。但这个病我把它全部排除,就按“头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”来治,还合方桂枝加龙骨牡蛎汤,这个病人服完很快就好了。有人讲啊中医不能够重复,这个说法是不对的,中医完全能重复,关键是它不是病的重复,它是证的重复,这是一种更高级的重复。你只要有那个证,方子怎么不能重复啊?“太阳病头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这太阳病的麻黄汤八症,不要说八症,见到六症,你用就没有不见效的。怎么不能重复啊,是吧!少阳病“口苦,咽干,目眩,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,往来寒热,胸胁苦满……”你见到这几证当中,见到一证、两证,你用绝对有效,怎么不能重复啊?你看用有没有效!张仲景用词非常准确,他这个描述那是绝对惊人的啊,你看桂枝汤“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,这个描述简直是再准确不过了,关键问题我们是要把证辨出来,你自己没抓住证怎么重复啊?那肯定就没效。刚才这个出汗的病人好了以后,还是觉得口里边黏,有很多黏涎,我又加了半夏和陈皮。这里我们就要讲一个新的问题了,半夏、陈皮在这个方当中啊,结合真武汤和桂枝龙牡汤,实际上是加了一个二陈汤。这是我们这个流派一个重要的理论,那就是复方加减。什么叫复方加减呢?不是加一味药、两味药,而是通过加一味或者减少一味、两味药就成了一个新的方,比方说脾虚腹胀的病人我们用厚朴生姜半夏甘草人参汤,那么只要有嗳气我们就再加入旋覆花、代赭石,这就合入了旋覆代赭石汤。那旋覆代赭石汤主证之一是什么?噫气不除,对吧?那么只要有噫气不除我们就加这两味药。又比如,《伤寒论》上的桂枝加附子汤和桂枝附子汤,这看起来是一样的,桂枝加附子汤那是桂枝汤当中加附子;桂枝附子汤那是在桂枝汤当中去掉了白芍,再加大桂枝和附子的用量,那就变调和营卫为振奋阳气而除寒湿了。那么为什么去掉一味白芍就会这么神奇呢?它是因为去掉了一个方。去掉了个什么方呢?去掉了个桂枝汤的基本方,桂枝汤是由桂枝甘草汤、芍药甘草汤两方合成的。桂枝甘草汤它是辛甘化阳,芍药甘草汤它酸甘化阴。于是这个桂枝汤就有了辛甘化阳和酸甘化阴的作用。那么这里只需要去掉白芍就去掉了它的酸甘化阴。于是它就变成专门振奋阳气除寒湿了,就这么神奇啊!这就叫复方加减。

我再举一个例子,就是最简单的四君子汤。如果遇上了中阳虚的,或者有便稀、腹泻的,我加上一味干姜,这就加了两个方进去,一个就加入了甘草干姜汤,一个就加入理中汤。理中汤术姜参草嘛!因此我们认为它能够起到健脾温中的作用,不是因为干姜而是理中汤,这就叫从复方角度加减。我们加一味药、减一味药都不是单从这味药考虑,而是加了一个复方进去。可以把有可能产生副作用或者不是很恰当的药减掉,实际上等于是减掉了一个复方,这是从复方加减。这个我曾经做过研究啊,就像用词一样,我们“春天”两个词素,对不对啊?它通过不同的组合,那就是完全不同的内容啊。一个“春”字它会有很多含义,你组合稍稍搭配一下啊,药就更是这样了。所以我们一个重要的学术观点,就是从复方角度进行加减。

我认为,仲景遣方用药时是运用这种方法的,很多都运用这种方法啊。发扬这种方法有两大意义。第一,是始终抓住病机,始终着眼的是病机,我常讲一个病你要认真的治疗,如果病机诊断没有出来前,你那个治疗肯定是不对证的,起码说不是很贴切的。这个复方加减就可以紧紧地抓住它的病机而不是它单个的症状,防止滑入到对症治疗这个低水平的治疗层次上。当然《伤寒论》有很多是对症治疗的条文啊,但是那都是对症状的加减啊。它是在病机基础上,在这个方的基础上再加某一味药,那是针对某一个症状,这是有的。但是如果我们从整体上滑落到对症治疗上,没有病机诊断,不针对病机来治疗,那肯定是一个低水平的治疗啊。第二,复方药它不是单味药作用的相加,方剂当中隐含的作用还有很多密码啊!我们今天研究中医,那不是基础研究当中某一个药,主要是研究方剂啊。方剂很多密码我们没有破解,我们从复方角度用呢,虽然没有破解密码,但是我们能够从虽未能破译却能够不失其真地发挥方剂固有作用的这样一个角度考虑,我们没有破解,就按没有破解去搞,就按方剂来加减。我们不明白那些密码,但是我们不失掉这些密码啊!所以从方剂的角度进行加减。我这里就加两味药,这病人呢后来恢复挺好的啊。

[待续]          刘方柏 四川省乐山市中医医院

刘方柏,主任中医师,四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广州中医药大学客座教授,燕山大学生物医学工程研究所特聘教授。长期致力于疑难病和仲景学说研究,临床累计诊治病人已达50万。代表著作:《刘方柏重急奇顽证治实》(人民军医出版社)、《刘方柏临证百方大解密》(中国中医药出版社)。

(三)咽喉顽疾当溯本

这个慢性咽喉疼痛啊,在临床挺多的。我们搞搞门诊都会见到很多,有些是经年累月治疗无效的。我个人认为造成经年累月无效的原因,很大程度是由于我们在开始辨寒热的时候就发生了问题,因为治咽喉疼痛在少阴病篇就有6个条文提到,这6个条文大部分都属于少阴热化证。后来张景岳也认为循行于咽喉部位的少阴经、阳明经、厥阴经都会产生咽痛,但是厥阴风木之脏多热证,而阳明之火最盛,即使少阴咽痛也是“阴火充盈,至也,壮水也,敛阳”。就是说无论哪一种情况它都是火啊,哪怕是少阴病它也需要滋阴的,敛阳啊!由于少阴病篇6个条文基本都是少阴热化证,张景岳又是比较权威的医学家,所以人们都以这些理论为依据,治疗咽喉疾病基本上都用阴柔之品,这是一大类。另一类呢就是更为普遍的都是用轻清辛凉之剂,很多人都用银翘马勃汤、翘荷汤、玄麦甘桔汤等等。

这治法当然可以治疗一部分的患者,但是对于另一部分患者不仅无效,而且是有害的。我考察很多慢性咽喉疼痛的病人,就是由于开始误服寒凉药或者阴柔剂,导致了血气凝滞啊,这部分人的咽痛实际上是寒邪所致。章虚谷虽然是一个学术主张比较偏颇的医家,这个问题章虚谷讲的还是很有道理的。他说这个少阴之脉,“其支者,上循咽喉”,外邪入里,阳不得升,郁而化火,火上炎咽喉,乃用辛热开达之品,使邪外解,这散内火是推本之治也。若见咽喉痛而投寒凉之品,这反闭其邪,闭之更重。我是比较同意这个观点的啊。他讲这个咽喉疼痛是由于寒邪客于少阴经脉,哪怕是郁而生热,表现为热证,也不能够用清热的办法。因为那会使寒湿邪气冰伏,仍然要用温热药宣达,因为本身源于寒邪嘛,所以我按寒邪治疗。章虚谷这个理论提示了一个什么东西呢?那就是临床哪怕见着病人是热性发作的,他都是寒邪郁而化火,也当推本治疗。明确了这个道理之后,我一般用方的原则是什么呢?只要病人咽痛,张开咽喉,而不是那种鲜红灼热、红肿,哪怕是淡红的,当然不红的更不在话下了,这类病人都可以放心使用温热药,使用什么方呢?最恰当的方就是麻黄细辛附子汤,这个方子出在少阴病篇,它本身是少阴虚寒兼见太阳外感而设。方中以麻黄解表散寒,附子温中助阳,细辛散少阴寒邪。所以钱天来非常赞赏这个方子,他说这是“温经散寒之神剂”。这个方称神剂完全不为过啊,用得好效果是挺好的。我们那个市长,我走前他夫人来讲,说你的药真好啊,10多年都没有效的咽喉痛,吃了几付药就好了,药还没吃完就好了。她就是一个咽喉痛,其他医生不敢用附子这些温药,我就用大剂量的麻黄附子细辛汤,剂量都比较大:麻黄15g,附子20g,细辛10g,就很快好了。这要掌握火候,主要掌握的就是咽喉局部不是鲜红,脉只要不是数洪脉就可以用。《素问·阴阳别论》有一句话:“阴郁阳结谓之喉痹。”可见其根源就在一个“结”字上。这个解“结”的办法呢,那只有通和散啊。那么要“通”和“散”就要温药助之,而麻黄附子细辛汤再好不过的体现了这个特点啊。在仲景的少阴篇,我们普遍认为这是针对寒邪而设的,只是在这个基础上引而申之的一种用法,是对仲景用法的一种延伸罢了,因为他的药更猛烈一些。

一个29岁的人,他这个咽喉部梗阻疼痛已经好几年了,他就没办法,摘除了扁桃体过后,照样痛。有一天他发得很厉害,整个背冷,然后是发烧、口渴、小便不利,已经输了几天液都是没有效果。结果来找我看的时候,我见他咽喉并不那么红肿,完全符合“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。他本身就是一个比较明显的症状,符合这个条文的,再加上他小便不利,渴而不利,五苓散主之,我就把两个方合用。这个病人吃了1付以后就跑来讲,说咽喉疼痛大大减轻,背冷已除,小便已经很好了。可见这个经方只要用之得当,它疗效是很快的。很多人讲中医来得慢,我非常自信地告诉他们,一点也不慢。我治病从不推诿病人去找西医,从不推诿!哪怕是最严重的疼痛也是。

一个痛经的女孩,她被家人背到我这里来,她到了我这以后,痛得在床上打滚,我一问就是痛经嘛!我开中药的同时,又开了生附片、细辛,我说你马上回去将这两味盐炒,炒好后装在袋子里熨腹部,马上回去搞。她家人马上一个去煎药,一个背着回去炒药,结果痛经一下就止住了,就这么快。后来这个病人到广东打工,结果又经常发病,又回来找我。农业局领导的一个家属,一个小女孩也是痛经,我又如法炮制,马上敷上去,很快就好了。

因为我50多年一直从事临床,直到现在我从来不推诿病人。唯有这样你才能解决很多问题啊!有一个持续40℃高烧的病人,8天了,不退烧,我说你今天就可以退烧,他不相信,输了8天液也不见效,中药也已经用过羚羊角等退热药,因为那是他们家里面储藏的,结果都没效。持续高热,我就用一个防风通圣散,把剂量都加大,结果当天晚上就退烧。怎么能不退啊?我的那本书里就讲这个重急奇症,其中急症就是10篇,有头暴痛,疼得在地上滚的,有高烧7、8天的,有出血不止的,那都治好了。我讲这个意思是说中医一定要坚定信心,绝不能够放弃自我阵地。我跟很多学生讲这个道理,你一个上将,如果没有打过恶战、硬战,仅仅是在军校纸上谈兵,那怎么能行呢?过去在疆场上,正在厮杀的时候,一个主将可以在几里之外判断战争的情况,敌我双方投入的情况,他能够凭厮杀声、呼喊声判断战争的走势,这是书上能得来的吗?肯定是要身经百战的!我们医生也是这样,如果我们没有身经百战,见到一个比较麻烦一点的病人,就不愿意思索,不愿意深入,怎么能有提高呢?郑板桥不是有诗吗:“四十年来画竹枝,日间挥写夜间思。冗繁削尽留清廋,画到生时是熟时。”他白天画画,晚上思考哪一片叶子没有安好,哪一个枝节没布置好啊。能发现自己没有画好的时候就是自己进步了啊。如果每天就应付那些很简单的病人。那能提高吗?到现在为止,我累积治疗的病人有50多万了,通常一个医生一辈子就看25万左右,我现在每年门诊人次也是1万以上,挂号的都是1万多,还不要讲到领导、熟人什么,我从不推诿病人,也从没发生过医疗纠纷,这就是把病人跟自己心对心啊。如果真的是病人死了,家属来了同样感谢你,他说首先来跟您报信,病人死了,但是感谢您看病期间对他的关照,这就是医生真心付出所得到的回报,医生的医德在这里得到了体现。

还有一些咽喉疼痛不是单纯的寒或热,它表现得寒热错杂,这种病能不能用麻黄附子细辛汤呢?只要抓住刚才讲的那点,仍然可以用。有一个58岁的病人,咽喉痛1个多月,中西医治疗没有效果,来看的时候除了咽喉疼痛厉害,他还呃气,不断地呃气、胸闷、呃逆。我看他咽喉部并不红肿,他舌苔黄厚。我辨这个病是一个寒邪客于少阴经络兼气郁,麻黄附子细辛汤加上焦宣痹汤。吴鞠通在《温病条辨》上焦篇46条有一个宣痹汤,中焦篇65条也有一个宣痹汤。所以《温病条辨》有两个宣痹汤,上焦宣痹汤是治气郁的,枇杷叶、郁金、白通草、豆豉,它是宣气的,效果挺好的,你们不妨一用啊。特别是那种气郁呃逆的,它与旋覆代赭石汤是完全不同的,这个是气分呃逆,气郁呃逆,它是偏温热的。这个病人正符合,于是我就用麻黄附子细辛汤加上焦宣痹汤,这个病人服完两剂,病症大减。然后再吃两剂咽喉疼痛和呃逆、胸闷全部消失。这个病例意在说明有一些咽痛病可能表现为热象,它也有一些热的见症,但是并不妨碍我们使用麻黄附子细辛汤,只要符合我前面讲的那个原则。

(四)面色黧黑不忘因

这个面色黧黑门诊比较少一些,治疗也相对少一些。《素问·脉要精微篇》提到“黑欲如漆色,不欲如地苍”,但是这只能够对疾病的新久,轻重,吉凶进行判别,难以指导临床具体治疗。《灵枢·五色》虽然也提到“肾病者颧与颜黑”,但是临床有一个问题,我们要辨证论治。如果没有涉肾的症状,能不能够按照肾病治疗呢?回答是完全可以的。因为《灵枢·经脉》讲“肾足少阴之脉……是动则饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,呵呵而喘,坐而欲起……这个就是肾经本身的病变。因此我们只要见到面色黧黑都可以责之于肾,尤其值得注意的,就是说这类病人或许他症状很多,也不一定见到涉肾的症状。但是他只要有面色黧黑,我们都可以在治疗肾脏的同时收到其他症状也痊愈的效果。

我治疗一个37岁男子。他面色黧黑3年了,开始不是怎么严重,慢慢地加重,棕黑,晦暗,并且他有倦怠、气短、动则气难接续、纳差、嗜睡、腰冷、汗多。两年前就在四川某大学的附属医院治疗,诊断为肾上腺皮质机能减退症。同时查见了肺外多处结核,双肾上腺及淋巴结都有结核,住院几个月了,没有什么效果。这个病人吃泼尼松已经吃了3年了,没有效果。他是组织部的一个干部,上党校思想老是集中不起来,精神恍惚,感到非常痛苦,来找我看。我一看这个情况,面色黧黑得很厉害,表情非常淡漠,我就跟他诊断肾阳亏虚,火衰势微,阴寒独盛,用真武汤和肾气丸加鹿角、仙灵脾。这个病人服完12剂,吃东西感到很香了,精神也好了,也不冷了啊。尤其好转的是面部的黧黑明显变浅了,他当然就信心倍增了,人也感到挺活跃的,然后又坚持吃了30付,再查CT,双肾上腺完全正常。我又给他加用蛇床子、锁阳,总共服药80付,面色黧黑消失,接近正常。这个人现在已经停止治疗了,这说明对于面色黧黑的病人,我们只要抓住肾进行治疗,那是完全有效的。你看我用真武汤、肾气丸,并没有涉及脾胃,但是他首先是纳食好转,精神好转。

(五)重顽水肿治在肾

我这里讲的重顽水肿,指的是顽固性的水肿。因为水肿理论上讲都是关乎肺脾肾。但是临床证明,凡是重度的水肿都应当直接治肾,因为这类水肿不论是新发,不论是内伤,还是阳水历久失治过后演变为阴水的,都已经伤及了肾之本源。“肾司开合”,那么其所合之膀胱,是水液排泄的重要脏器。而膀胱气化是赖肾阳为泉源和基础的。肾阳衰微,无力温化水饮。水无所主而泛滥,使原来已经受阻的三焦更加壅塞不通,这就是重度水肿的基本病机。可见这种水肿纵然兼症多端,也有很多其他的兼症,但是我们都不要分散治疗的方向。也不可以采取孟浪用药,如用疏凿饮子啊、十枣汤啊这类猛剂攻下。那是暂时治的,只是一时之快,不会长期好转啊。这类病我们一定要紧紧抓住肾阳这个根本。

一个27岁青年男子,他在外面打工。开始全身水肿,住在某院。诊为肾病综合征。治疗好转,但是不久又发,又再度住院,出院后不久又发。他没有办法了,所以他回老家治疗,中西医治疗很长时间,没有什么很好的效果,都不稳定。再度发作就很严重了,来的时候,全身高度浮肿,腹部膨隆,脐眼都外翻,阴囊肿大如球,四肢不温,表情淡漠,大量的蛋白尿,管型尿……找我的时候,我看他脉迟细,舌胖大,舌边齿印极深。这个病人病情是比较重的,病机也比较清楚的,那就是肾阳虚衰,水邪泛滥,三焦壅阻。我就用真武汤和五苓散加豆蔻和雷公藤,这个病人服15付过后,水肿消退,腹胀也消了,检查尿只有少量的尿蛋白。又服了2个月药,症状全部消失,多次尿检正常。我叫他吃一段时间改为六君子汤加黄芪、山药善后。到现在已经是七八年了啊,这个病人完全没有再发过了。

这个肾病综合征还有一种情况,那就是经中西医治疗,肿势已经大消,已经不严重了,但是他尿少而不畅、口渴、喜饮。这尿总是不通畅,这类病人可以用《金匮要略》的瓜蒌瞿麦丸。这个比较好用的,我用这个方子治疗肾炎,效果都比较好的。一个肾病综合征的男孩,肿消退了,但是他就是吃了很多激素,满月脸,库欣综合征,还有尿蛋白很多,口渴,喜饮,尿少不通畅。我就用瓜蒌瞿麦丸加黄芪、苡仁、雷公藤、鹿角霜、山药。吃10剂过后,这些症状全部消失,跟踪了几年都没有复发。

(六)足跟久痛温肾经

这个足跟痛恐怕大家临床都容易见到,一般都认为是风湿、外伤、受寒,或者骨性关节炎等诱发,临床都以炎症或者寒邪治疗,很多人都打封闭了,但效果一般。如果这类病人久治不愈的话,可以用温肾的办法,效果很好的。因为足跟与足少阴肾经的关系非常密切,足少阴肾经它就起于足小指下,循足跟而上小腿内侧,这是它的循行部位,《灵枢》明确记载,该经司主肾,所生病,足下热而痛,明确讲到这个问题,说明足下痛可以由本经脉所主的肾脏发生疾病导致。《诸病源候论》更认为腰痛、脚痛均由肾伤而致肾虚。巣元方认为肾伤在前,虚则风,受于风冷,风冷与正气交争所致。另外这个足跟痛,还与起于足跟之阴阳二跷脉有关,因为这个阴阳跷脉是足少阴肾经的支脉,所以足跟痛是有寒邪客于少阴经脉,而寒其所以能够客于肾经,是因为肾虚,所以用温补肾经的药可以治本。这个疗效也是比较快的,也不是说补肾就要用很长时间。

我治疗一个唐姓的42岁男子。他双足跟疼痛,其中左侧痛得根本不能触地。因为他是比较大的老板,他有钱,四处治,什么打封闭啊、物理治疗啊,什么都搞了,已经是好几个月了,没办法,无效。痛得很严重,然后体质下降,感冒不断,他到我这里来,我就用金匮肾气丸加锁阳、补骨脂、木瓜、肉苁蓉。吃了5付他脚痛就大大减轻了,再加鹿角,服30剂后这个双脚跟痛全部消失。这里附带讲一下鹿角这个药,凡是骨病的,尤其是脊椎疼痛,千万别忘加鹿角。无论你用什么方,都可以加上。腰脊疼痛的这类病,用鹿角效果挺好的。因为他是足跟疼痛,我后来也加鹿角,这效果是不错的。我的临床病例是很多的,我的那本书里讲到很多奇证、重证、顽证,本来还有一个难证篇,10篇,我把它压下来,没写。重证都是非常严重的,第一篇开篇就是一个臌胀病,那是肝硬化腹水和肝癌后期腹水,臌胀得要爆,病人要自杀,几个病人都是那样。结果吃了几付药就全部消下来,而且也不会反弹,后来直到他死也没反弹过,当然他是死于其他方面的疾病。

这个重证大家不要怕,我举一个例子,我治的都是大型医院治疗没效、又到我这里来的患者,有一个人腹胀的太难受,他自己要破腹,没办法啊。还有一个川大教授也肿得不得了,每天吃4次双氢克尿噻,每次4片,根本解决不了半点问题,烦躁得要死啊。最后加点中药吃,都好了。他最后死亡也不是因为肿胀而死亡的。我讲的这些都是重症,我这里还有一个急症患者,她是一例不完全性流产引发的出血性休克,流血不止。西医首先是药物,然后刮宫,都不行,因为失的血太多了,结果又因为重度贫血导致休克,西医也没办法,周围方圆几十里没有什么医务人员,更没有血库,找不到血源,干脆下病危了,没有治了。家人就把患者拉回家,就在家里等死啊。病人是全身冰冷,但是还有一口气,后来家属听说我治病还可以,就来找我,说病人要死了,你能不能救?我说我没到人就死了怎么看?家属说还没有死,还有一口气呢!我到了家里以后,看她全身冰冷、僵硬,脉根本摸不到,我说你既然找到我,我治死了你可别怪我。家属说,刘大夫,这病本身就是死人的,西医院都放弃治疗了,救回来是她的福报,救不回来也就听天由命了,你就死人当活人医吧!我就开了独参汤合桃红四物汤加减,红参用到50g。这种危症就要1付药见效,病人没有时间了……第二天很早,因为在乡镇,都是熟人,就有人敲我门:说活了,活了!我说什么“活了”?他说就是昨天你抢救的那个要死的人,她喝完你的药半夜就醒了,醒了还要东西吃呢!后来这个病人,她3年内连怀两次孕,生了两个孩子。后来我调到乐山,她特意带着两个孩子拜访我,跟孩子说我是他们的恩人,还把当时的情形像讲故事一样讲给他们听,她说刘老师要是救不回我,哪里还有你们啊!

这就是重症、急症。还有难症、顽症。我治过有腹泻30年的,有全身麻木几十年的……这就是顽症,这类的病只要我们用心,调动起你的知识储备库,就像电脑寻找一样,你会有很多方法应对的,实在没有方法你可以找书啊。白天不行,晚上找书,甚至病人量体温表的时间,你也可以找书。

张仲景讲蛔厥和脏厥。“脏厥者,其人烦躁”,“躁无暂安时”那是死证。那么心烦而复,“静而复时烦,乌梅丸主之”。这么小的区别,一个就是烦躁不止,一个就是烦,但是它中途要停止。我见过一个西医诊断为麻疹后脑病的小孩,这小孩麻疹过后,他烦躁,地下滚啊,在病床上滚。你见他滚得很凶的,但是待会儿没事了,完全好了一样的。这不就是“静而复时烦”吗?一个乌梅丸吃下去就好。西医感到挺奇怪的,这麻疹后脑病怎么会吃这个药,而且吃下去就好了?我就想啊,张仲景如果像我们现在的医生,8小时以后,工作服一脱,走了,管你什么病,他能观察到这点吗?他肯定是多次的观察到这个区别,“静而复时烦”,这个是可以治的。如果他静而不止,老是烦下去,这个肯定是死证。他不是观察多少例能够做出这么精确的判断吗?张仲景这个精神,给我很大的影响。

一次我在黄山开会,住在同一间房的还有温州市第八人民医院的院长,还有一个解放军总医院的,我们3个人一间房。我们就在一起探讨一些疑难病例,那个院长就讲他们有一个病人,骨瘦如柴,输液完全滴不进去,就请来一流的专家来会诊。我当时打断他,我说这个病人是阿米巴肝脓肿吧?他当时差点跳起来,他说你怎么知道啊?我说我亲自治疗过一个,当时那个病人是一个彝族人,他被抬到我这里的时候,另外一个医院的医生是比较权威的,他一摸,肝脏结节啊!肝脏很大的包块有几个,病人完全滴水不进,骨瘦如柴,两个眼睛圈圈转,基本是恶病质出现,那是很快死亡的。医生也说回去10天内肯定死亡,这病人不走就抬到我这儿来。我说你这个我治疗不到,他就是不走,说你治疗不到,死也要死在你这里。当时我在一个乡镇卫生院,那是一个简易病床,这怎么办啊?他不走,那就抬到里边吧。抬到里边我就给他开药,我又忙别的病人……等药熬好了,我问他药吃下了没有,他说有些吐,我一看怎么吐得有脓呢?肝癌怎么吐脓呢?我当时一下就领悟,肯定是一个肝脓肿,阿米巴脓肿它不是具有穿透性吗?它穿透胃壁,那脓流在胃里面流不出来嘛!我把他弄到床沿,轻轻一弄,他哇哇吐出来。我一下就明白了,打依米丁,吃芦荟,然后仙方活命饮,加上鸦胆子,这个病人奇迹般地痊愈了。所以我跟那个医生说是肝脓肿,他简直跳起来了,这就是实践出真知。而真知的原因又是由于受张仲景的影响,我就是下午再去看病,晚上再在病床旁看这个病人。当医生要有责任心,要有悲天悯人的精神,还有绝对不怕承担责任的精神。

我治疗过一个白塞病患者,他是住省医院的,口舌疼痛,完全没法吃东西,痛得跳起来。省医院也没办法,叫他自行出院,他说我不医了,我回去死了。他西医也查过,什么霉菌感染,什么细菌培养都搞过。家里边说来找我想个办法吧。结果按张仲景的阳毒治:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,身痛如被杖……”但他并不是这个病,这个病是一个毒邪,我就按这个解毒的方,用升麻鳖甲汤,这个病人很快痊愈。以后我治疗很多的患者都是用这个方子,这我就不详细讲了啊。我这个意思就是说一个医生一定要经历临床锤炼,一定要搞到自己焦头烂额,在不断的焦头烂额之中你才能前进。如果每一个病你都得心应手,都非常轻松愉快地解决,你能进步吗?如果怕负任何责任,稍重点的病人都推走,都不敢开药,你能进步吗?这就叫做临床锤炼啊!读经典,临床锤炼,跟名师,这几个重要环节缺一不可。我讲了很多题外话,既然我的标题叫做“论常用经方在涉肾疑难证中的巧用”,那么通过这篇文章,我所要说的还有另外一层意思,那就是经方的治疗功用绝非限于条文所述,而每方所代表的义理更是在某方面具有普遍的指导作用,每一个方实际上都代表了一个治疗原则。关于这点仲景有着明确的自我评价,仲景他不是那种假谦虚的人啊,你看他的序文怎么讲的,他说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”我这个书啊,虽然不是说能够包医所有的病,但是你看了我的书,照着书上说的去做,你就可以“见病知源”,很自信的。

如果我们从方法学和思维学而论,那么仲景谈这个“若能寻余所集,思过半矣”,你只要能够照做,那就思过半矣,我们的医圣以其硕大的双手,将光照中华、惠泽寰宇的科学巨著——《伤寒论》奉献给医学界和科学界,他所发出的这句豪气冲天的语言,是要告诫世人:千万别只停留于这本书的表面治法上,它是一部载满腔之情,倾毕生之术,采先贤指点,容理法之道于一体的一本著作。我是基于这种认识,今天在交流具体治法的同时,我更希望的是带给大家一种读仲景书的方法。谢谢大家!

【答疑现场】

问:您提到了很多病例,都是2付药就见成效,这确实体现了经方的神奇,那您平时治病的有效率是多少呢?

答:这个有效率呢,我每天都跟我的学生讲,我说“上工十全七八”,就是有效率达到70%、80%,我的有效率是达到了的,因为我看病作的登记还是很详细的,病例也全部是真实的,这3、5年来,只要你讲清楚是哪一天的病人,我都能够翻出来,甚至病人忘记了的症状我全都清楚,每天的有效率我都作了统计的。病人效果怎样,我都记得清清楚楚的,我一般这样写:“不效”,“小效”,“大效”,“显效”。比如说某某人28号上诊“显效”,就是说这个病人的效果很显著;“大效”就是病人觉得非常有效;“小效”就是有一点点效果;“不效”就是没有效果,无进退。因此我80%的有效率还是可以保证的。

问:那显效的标准又该如何界定呢?

答:效果显著的首先就是主症啊,你比方说面色黧黑,如果最后脸色没有好转那肯定不叫“显效”啊!显著好转肯定是主症有了比较明显的改善。

问:您平时用药喜欢用多少味?

答:10味左右,我一般是习惯于10味左右,10到12味。一般我是不会超过16味的。

问:张仲景写了《伤寒论》和《金匮要略》,用来治疗伤寒和杂病,请问伤寒和杂病二者有什么关系?

答:这个《伤寒杂病论》根据文献记载,它原来是一本书,它是王叔和发现后,把它分开为《伤寒论》和《杂病论》,《杂病论》呢他就把它搞成《金匮要略》,我没有考证过这方面的内容,我们李赛美教授专门搞经典的,她很有研究,我个人没什么研究啊,但我想伤寒和杂病的部分分得是比较好的,《金匮要略》是治杂病的,《伤寒论》是治伤寒的,当然后世发展了伤寒方,也用伤寒方治杂病,比如我刚才提到的麻黄附子细辛汤,那就是后世对伤寒的发展,但就它的整个内容来说,还是系统的伤寒论和杂病论,它是两个体系。

问:古人讲“六经钳百病”,就是说伤寒可以应对很多疾病,您对这个观点有何看法?

答:实际上我们讲的仲景书是为百病立法。仲景书的法则是适用于各种病症的,这是肯定了的。今天上午仝教授讲《伤寒论》是专门治一种的,就是伤寒病,或者现在叫流行性出血热。他讲这个有他的道理。一个本身流行性出血热按他讲的那个情况是完全符合伤寒这个传经变化的,每一经的症状都合适,都完全符合。再一个就是伤寒序文当中,张仲景讲:“余宗族素多,向余二百……其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”说明它是一个传染病,他今天讲的这个是有道理的。但是回过头来呢。伤寒经过我们临床验证来讲,它确实治病范围非常广泛,可以说是为百病立法。只要你遵照了这个法度,那就不管伤寒还是杂病都是有效的。所以从这个医理来讲,它确实是为百病立法,不能够只限于伤寒,它当然可以治疗杂病。再由于杂病和伤寒原本就是一本书,因为古代是写在竹片上的,有些混杂,后来分成两本书,因此它互相有一些内容的混杂,那是很自然的。它本身就是一本书。

李赛美教授:刘教授好!刘教授是我们经方班推出来的一位应该叫新的教授啊。我们也是从今年第六届北京的经方班了解到刘教授在那里大受欢迎。通过很多朋友介绍,我才请到了刘教授,也拜读过了刘教授的大作,他的原稿电子版我也是先睹为快,应该说我是非常的崇拜您。在临床上用经方治大病,治危急重症,这真的是很不容易的。刘教授是从基层慢慢走过来的,而且他真的在临床上有功夫,今天可能是我们这个主题限制了您的发挥,因为我们是讲肾病,其实您除了肾病在其他疾病方面也是有着很多独到的经验的。

我在这里想特别问一下,您除了这些疑难杂病以外,在临床上现在治得最多的是哪方面的疾病?还有一个呢我知道您也是江尔逊的弟子。那么大家知道江尔逊老师用小柴胡汤是非常好的,所以我也想听听您对小柴胡汤在临床应用的一些看法,谢谢!

答:谢谢。小柴胡汤啊,这是经方的代表。我们讲经方当中以经方名称作为病证的只有两个,一个是小柴胡证,一个是桂枝汤证,这两个都是以调和为主,江老有一个观点我给他整理了,并且已经发表了文章。就是阴阳、营卫、气血、水火一体论,那么桂枝汤主要是调和营卫,小柴胡汤它应用范围实际更广泛一些,它是外主腠理,内主三焦,涵盖得很广泛的。因此除了小柴胡汤明确标明的,我们所讲的口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦、喜呕……还有很多情况也可以用到小柴胡。你比方说日本人,他比较注重胸胁苦满,他们认为胸胁苦满可以作为小柴胡汤的主症。我个人曾经做过一个500例病人的统计,就是凡是这柴胡八证当中,只要见到一证都把它加以统计,最后来进行分析,我当时要研究的是什么?就是“但见一证便是”,这个伤寒争论很多的。“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”但见哪一证便是啊?日本人说的是胸胁苦满,代表人物是龙野一雄,汤本求真,这是日本的皇汉医学派。我研究了以后发现没有什么特异的。还有一个就是脉证,就是弦脉。

所以小柴胡汤呢,见了这些证之后你就大胆地用,这没问题,肯定是有效的。而且我刚才讲,两付药就见效,有的病人说刘老师你给我拣三付,用不着!你吃两付就可以好,就照这样子。像小柴胡汤证、真武汤证、桂枝汤证,这些我基本上是可以保证的。因为病看久了以后,你只要一讲,一看就知道了,两付就可以解决问题。那么小柴胡汤还可以用于很多病,你比方说失眠,这个也可以用,小便不利也可以用。小柴胡汤方后加减说:“若小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”因为它既然是和剂,一个“和”字,代表的意思非常宽泛,所谓寒热并用谓之“和”,表里合用谓之“和”,调节气血谓之“和”,平其亢逆谓之“和”,“和”的概念很广。小柴胡汤是和解的主方,反过来推,既然这些都谓之“和”,那么这些适用的方法小柴胡汤也就适用啊。再加上小柴胡汤比较平和,除了柴胡升发,黄芩稍微苦寒,其他药都很平的,配伍起来很平稳,不会造成某种偏颇的,所以病人的体质也不用太过选择,不会说某一种体质用了有副反应发生。用小柴胡汤出现副反应的,不是小柴胡不好用,是用的人不会用,不讲辨证论治,千篇一律,当然要出错了。

但有些东西在临床有很细微的区别,你比方说小柴胡汤、黄连温胆汤、蒿芩清胆汤……我们不是专搞理论的,在临床久了,一看这个病人就知道是什么证,要是细细梳理这个理论根源,也能慢慢理出,这对搞理论的来说非常容易。我在临床上看病是很快的,1个钟头10来个病人就看完了。我不知道大家听说蒲辅周老的一个医案没有,当年周恩来总理非洲九国访问回来,特别劳累,小便解不出来,当时西医没有办法,胀得不行,导尿,没得法子搞。后来有人找中医研究院,当时因为蒲老年龄大了,就没有找他会诊,他打那经过,就问,你们在讲啥啊?他们就把情况跟蒲老说了,蒲老说用个春泽汤就可以了嘛,就用五苓散加人参,因为他考虑访问九国,劳累奔波,所以加人参,用五苓散就是因为总理气化不行嘛!结果一吃小便就出来了。这就是医病到了一定的程度,一看、一听就了然于胸了,这是一种境界,一种意象了。这里一些理论上的东西恐怕我也讲不清楚。

问:刘老师,在治疗肾病的时候经常用到雷公藤,这个雷公藤的用法和用量有什么特别的吗?

答:雷公藤是一个很好的药。但是由于记载它是有毒的,所以很多人都不敢用。但是雷公藤实际上是相当于西医的泼尼松那类药,它可以达到这个效果,抗炎、止痛、消肿都可以,抗过敏都可以。雷公藤一般用到10g是不会产生毒副作用的,用法就是放在汤剂里边熬,我用这么多年还没见到有副反应的。

问:刘老您好!听您今天讲这个中药在涉肾疑难杂症中的巧用,我发现您用的真武汤特别多啊,然后上午听了仝教授讲那个附片,附片他要求要先熬8个小时,我想如果病人每天都这样煮的话,那病人的负担就会特别的重,而且我觉得好像不可能有这么多时间煮附片,我想问问刘老您在临床上用真武汤那个附片的用量和煎煮时间,谢谢!

答:这个附片的用量主要取决于它的炮制和成熟度。张仲景在用的时候,回阳救逆他都是用生附片;温中则用炮附片。我们现在为了安全起见,没敢用生附片,都是炮附片。炮附片我个人的经验一般20g以内是绝对安全的;30g就有个别人有反应,多数也没有什么反应。我只是要他先熬,如果30g以上就先熬一个小时。30g以下我不叫他先熬的,因为我考虑病人的实际情况。你如果每一样药都叫他熬上3个小时、2个小时,那不太可能的。仝教授讲的那个情况不同。他一个是重症救急,再一个病人是风湿挺严重的。还有这个应用也不是非常普遍,这个安全系数按他讲的也是一般40分钟够了,我只要用30g左右是不先熬的,中途不要掺冷水,否则乌头碱就要还原的,我常用这个治寒痹严重的疼痛,就是用乌头,川乌、草乌10g,炮附片30~40g,加蜂蜜、生姜熬一个小时,没有副反应的,然后再下其他药。在熬的时候你加开水别加冷水,这样病人就比较容易接受,而且也比较实际。你每天熬8个小时,病人无法接受。


慢性肾衰竭中浊毒致病的理论

发表者:赵良斌 3546人已访问

慢性肾衰竭是由于多种慢性肾脏疾患发展到晚期,肾实质损害引起慢性肾功能严重损害,体内氮质及其他代谢产物大量潴留,不能维持体内水、电解质、酸碱平衡,而引起各种临床症状,是一危重综合征。常归属于中医“肾劳”、“癃闭”、“关格”、“肾风”等范畴。中医学对其病机的认识,主要集中在本虚与标实两个方面,本虚以脾肾不足,肝肾阴虚,阴阳两虚等为主,而标实以水湿、血瘀、痰浊、湿热、溺毒为主,近年来逐渐提出“浊毒之邪”的概念。通过多年的临床实践,我们认为标实之邪大多可归结为浊毒之邪,进而在慢性肾衰竭中提出浊毒致病的理论。
   中医历代文献对浊毒有所记载,但有关浊毒的说法多散见于各类文献的片段描述中,且往往流于症状或病因的记录,对浊毒的系统论述则不多见,缺少较全面而深入的认识。同样在慢性肾衰竭中浊毒致病的理论亦鲜有论述。
   一.中医对浊毒的认识
“浊者,不清也”,《丹溪心法》中载有“浊主湿热,有痰,有虚”,古人又谓其为害清之邪气。“浊”最初包括两层含义:浊气,浊阴。浊气相对清气而言;浊阴则指体内消化,代谢的产物,如二便等。至汉朝,许多医家认为浊邪即湿邪。现代医家大多认为,浊与湿同类,有内外之分,外者指自然界的秽浊之气,内者为人体异生之病理产物,湿轻浊重,积湿成浊,湿易祛而浊难除。
  “毒”最初指毒草,《说文解字》曰:“毒,厚也,害人之草”,又谓毒者,害人也。《金匮要略心典》中载“毒,邪气蕴结不解之谓”,今人亦有邪盛谓毒的观点。毒在医学中有多种含义,常见的有以下四种:1.指非时之气,戾气、杂气、山岚瘴气等峻烈易传染之外感邪气。2.指药物或药物的峻烈之性。3.指病症,如疮毒、痈毒、湿毒、温毒等。4.指一些特殊的致病因素,如漆毒、水毒、沥青毒等。同样毒亦有内外之别,外毒系指外感之毒,如“疫毒”、“温毒”等,内毒系由脏腑功能紊乱,气血阴阳失调等诸内因而生的毒邪。
我们在慢性肾衰竭中所说的浊毒主要是指内浊与内毒。浊邪污秽质重,易胶着粘滞于阴血之中,以致久而化热,酿致毒邪,相夹为患。毒邪性烈暴桀,易直中脏腑,戕伐正气,久则浊邪内生。浊与毒性质类同而极易相生互助为虐,故而浊毒并称。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。[1]
二.浊毒致病的特点
浊毒为患,不仅具有浊邪胶着壅滞之特点,亦因毒邪性烈善变,可直伤脏腑。所以浊毒致病既有病程总体缠绵迁延难愈,又时有病情急骤发展的特点。且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症丛生,浊毒蕴热可上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水,亦可扰入血室,灼伤血脉,壅腐气血,或上扰清窍,蒙蔽神明。浊毒日久不解,入络或深伏于内,劫耗脏腑经络气血,导致疾病缠绵难愈,变证多端,甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性的循环演变。[2]
三.慢性肾衰竭浊毒的病机特点
慢性肾衰竭以正虚为本,其中脾肾气阴两虚是慢性肾衰竭走向终末的关键,而浊毒亦是导致慢性肾衰竭的重要病理因素,因此脾肾气阴亏虚,浊毒内蕴乃慢性肾衰竭的基本病机,甚至在某一个阶段,浊毒可能成为病变之本而主导病情的变化。
我们知道在正常状态下的机体具有及时和有效排泄体内毒性物质和解毒之机能,若机体的解毒排毒能力下降,则浊毒易停滞于内,亦既浊毒之酝酿,然其中必有正气内虚之基础。[2]慢性肾衰竭病程长,病情多缠绵难愈,易耗伤正气,导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而成病理产物——浊毒,而浊毒又可进一步变为致病因素,对人体脏腑经络及气血阴阳均造成严重损害。而呈现因虚致实,实更伤正,虚实夹杂之态,时而以正虚为主,时而以邪实为盛。浊毒粘腻、性烈暴戾,决定了病程缠绵迁延,而在与正气的邪正相争中,往往有时会占有较大优势,成为病情演变进展的决定性力量。故而我们提出浊毒致病的理论,尤其是在病理属性本虚标实,以邪实为主时,此时浊毒致病的临床表现尤为明显。
四.慢性肾衰竭浊毒致病的临床表现
慢性肾衰竭浊毒壅塞脏腑,弥漫三焦,阻滞气机,浊邪不得下泄,清浊相干,毒邪不得外排,正毒相争,可生风动血,蒙神蔽窍,戕伐五脏,从而产生肾衰的种种表现。患者常面色晦浊,舌苔浊腻。若浊毒侵犯上焦,心肺气机不利,则胸闷、烦躁,甚则气短、心悸;浊毒阻滞中焦,犯及脾胃,升清降浊无权,则恶心呕吐,纳呆厌食,便秘或腹胀便溏;浊毒壅滞下焦,肾失气化,开阖失司,则见尿少或尿闭,全身浮肿,或小便清长,夜尿频多;又肾为胃之关,肾气衰则关门不利,水浊之邪气以下泄,而水谷精微亦无能敛藏而暗耗,正如《内伤集要》曰:“胃为肾关门,肾衰胃不能司开合,胃无约束,任其越出”;《叶选医衡》曰:“肾生髓,髓以脑为主”,经络、气血、水精之道的肾脑气化升降不足,浊毒由经络气血之道,上犯于脑,则出现烦躁不安、或嗜睡,甚或见惊厥抽搐;若浊毒化热,入营动血,则见神昏谵语,甚或鼻衄、齿衄、尿血、便血等;浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒,皮屑等。
五.慢性肾衰竭浊毒的治法及方药
慢性肾衰竭病理属性本虚标实,当以邪实为主时,此时治疗应抓住病机特点,以祛邪为务,着重化浊排毒。
5.1以化为主
化者,芳香和胃,祛湿化浊之谓。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦,清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治当调理中焦,和胃降气,祛湿化浊。待胃浊化,脾湿醒,纳食渐增之际再合用补肾健脾法。常用黄连温胆汤,小半夏加茯苓汤,平胃散等加减。
5.2以排为主
开鬼门,以发汗或药浴等法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。发汗能疏通肺气,通过汗液排除部分毒素,有利于消除水肿,改善症状,与西医认为的出汗可以调节体内水分和代谢产物的作用相一致。[3]
洁净府,即畅通下焦,排通二便给浊毒之邪以出路。一可利尿排浊。因肾主水,司二便,《全体病原类器》谓:肾能“分解血中废料下注膀胱,由尿除之”。《素问?灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。治宜补肾化气,利尿排浊。常用五苓散,真武汤等加减。二可通府泄浊。前贤曾有言:六府以降为顺,以通为补。对慢性肾衰竭浊毒内停,弥漫三焦,蕴结肠胃致腑气不通者,常以中药保留灌肠以通腑泄浊,开启脾胃,促使浊毒排出体外,祛邪以安正。常用含有大黄的中药煎剂灌肠。[4]《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒、主破徵积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈出新,通利水道,调中化食,安和五脏”。有临床报道,采用大黄为君药,辅以其它中药水煎剂保留灌肠,同时运用西医、饮食等方法治疗慢性肾衰竭,患者血BUN、Cr有不同程度降低,尿量明显增加,症状改善。[5]
5.3以行散为主
行散者,行气散结之谓。浊邪粘滞伏于阴血之中,毒邪性烈,直伤脏腑,浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血。《诸病源候论?虚劳积聚候》曰:“虚劳之久,血气凝滞,不能宣通经络,故积聚于内也”。治当行而消散之。常用行气通络活血剂,如血府逐瘀汤,大黄蟅虫丸等加减。《金匮要略》名方大黄蟅虫丸无论是单独使用还是联合应用,均有改善肾功能的作用。[6]
5.4以解毒为主
解毒法是中医学独具特色的治疗方法。浊邪蕴久化热酿毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。常用清热解毒剂,如黄连解毒汤与大黄、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、山慈菇等加减。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高了疗效……大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物,近年对其药理进行了广泛研究,证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成,抑制分解,促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢;可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞增殖;可改善脂质代谢紊乱,清除过多的氧自由基等。[7]
六.现代医学对慢性肾衰竭浊毒的认识
慢性肾衰竭的临床表现主要是由于毒性的代谢产物不能排出体外,蓄积于体内所产生的。即标实的症状往往甚于本虚的症状。临床常用来可以检测反映肾功能的指标有BUN、Cr、UA、β2-MG、光抑素C(CystatinC)、甲状旁腺素及血脂等,它们代表了标实之邪――浊毒的物质基础,其水平越高浊毒越盛。随着慢性肾衰竭病情的恶化进展,特别是邪实盛时,这些指标往往上升很快。现在越来越多的临床研究发现通过化浊解毒法,如使用大黄灌肠通府泄浊或大黄口服解毒,或使用丹参、红花等活血化瘀药治疗,患者肾功能明显好转。[4]以上指标下降后,患者的临床浊毒症状能够缓解。
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