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【转载】颜德馨教授临床治验集萃(1)(2)   

2016-12-21 00:45:14|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、颜德馨教授从血辨证治疗中风经验介绍

颜德馨是上海铁道大学医学院教授,主任医师,上海市名老中医,全国首批名老中医药学术继承工作指导老师,享受zhengfu特殊津贴。颜教授长期潜心活血化瘀的研究,根据气血理论对中风从血论治,取得较好疗效。现将其经验总结介绍如下。

 中风治血的理论渊源

中医学对中风早有认识,《素问》就有厥癫疾、煎厥、薄厥、大厥、偏枯的记载。《素问?生气通天论》云:“阳气者,大怒则形气绝,而血宛于上,使人薄厥”,《素问?调经论》则云:“血之与气并走于上,则为大厥。”《灵枢?五乱》云:“乱于头则为厥逆,头重眩仆。”说明本病的病变部位在头,主要病机是“血宛于上。”继《内经》之后,历代医家对本病病因病机作了进一步探讨,因所处的历史条件及个人经验不同,各有发挥,意见不一。多强调全身状况而忽视局部,强调证的普遍性而忽视病的特异性。

其实,无论是肝阳上亢,心火暴盛,还是内伤积损,痰湿生热,皆可相互影响,而致“肝阳化风”、“热极生风”、“阴(血)虚生风”,最后导致“血宛(瘀)于上”的病理改变,可谓殊途同归。如《医学衷中参西录》所云:“有心机亢进之甚者,其鼓血上行之力甚大,能使脑部之血管至于破裂。”现代医学将本病分为出血与缺血两大类,前者包括脑溢血、蛛网膜下腔出血;后者包括脑血栓形成、脑栓塞和短暂性脑缺血发作。

对于脑溢血的原因,以高血压和动脉硬化引起最多,蛛网膜下腔出血以动脉瘤破裂常见,属《内经》之薄厥、大厥范畴。由于气血与心肝有着不可分割的联系,肝在志为怒,主藏血而为风脏;心藏神,主血脉而为火脏,若因“烦劳则张”,或因“肝气当治而未得”导致肝气郁滞,郁则善怒,怒则气上,营血沸腾,则血热妄行于上。

对脑血栓形成,认为系脑动脉硬化所致。随着脑血管壁粥样斑块形成,管腔变窄,血流缓慢,血液黏度增高而呈现气滞痰积血瘀证。如《灵枢》所云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”盖因情志不舒,肝气受郁,初病在经,久病人络,或因邪客经脉,或气虚血瘀,或痰瘀交阻,导致循环障碍而发为中风。无论从中医学或西医学角度来认识,“血宛(瘀)于上”是中风的主要病理改变。因此也为中风治血奠定了理论基础。

2 中风治血的应用

目前临床治疗存在着侧重临床表现而忽略出血和瘀血在本病中的重要影响的倾向。颜教授认为,鉴于“血宛(瘀)于上”的病机,在辨证基础上,结合辨病,重视治血是十分必要的。如《医林改错》云:“凡遇是证,必细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞”。尤其是高血压、动脉硬化、脑动脉破裂引起的中风,一般无凝血功能障碍,应用西药止血缺乏指征和疗效,更应发挥中医之特长采用引血下行、活血止血等治法。

2.1 活血化瘀,清热通腑法

适用于各类中风,辨证为痰热腑实者。症见血压偏高,突然半身不遂,口眼歪斜,头痛较剧,恶心呕吐,痰多舌謇,大便秘结,舌暗红、苔黄或腻,脉弦滑。方用星蒌承气汤加减。药用胆南星、瓜蒌、生大黄、芒硝、青礞石、丹参、桃仁、赤芍、怀牛膝等。对出血性中风急性期加用花蕊石、生蒲黄、生地黄等凉血止血;昏迷惊厥者加服安宫牛黄丸或至宝丹开窍镇静;对于缓解期,血肿吸收缓慢者,在控制血压前提下,用水蛭、川I芎等分研末,装入胶囊(每粒含生药0.25g),每次4粒,口服,每天2次。

2.2 活血化瘀,滋阴熄风法

用于各类中风证属阴虚风动者。症见头痛而眩,面色潮红,腰酸耳鸣,少寐多梦,突然半身不遂,口眼歪斜,语言謇塞,舌有瘀点,脉细弦。方用镇肝熄风汤加减。选用生地黄、玄参、麦冬、川牛膝、红花、鸡血藤、珍珠母、生牡蛎、自芍等。若头痛较剧加山羊角、钩藤、蔓荆子以平肝潜阳;若中风日久,肢体震颤,活动不利,舌红,脉细,用地黄饮子加水蛭、通天草等。

2.3 活血化瘀,祛风化痰法

用于缺血性中风或中风后遗症,证属痰瘀交阻者。症见形体肥胖,手足麻木,肌肤不仁或口眼歪斜,半身不遂,舌暗红或有瘀点、苔自腻,脉细涩。常用大秦艽汤加减,药用秦艽、丹参、鸡血藤、穿山甲、威灵仙、防风、天南星、自芥子、黄药子、皂角刺等。若中风后遗症仅留舌謇语强、口角歪斜者,用神仙解语丹或指迷茯苓丸。

2.4 活血化瘀,益气养血法

用于缺血性中风或中风后遗症,证属气虚血瘀者。症见半身不遂,麻木酸楚,口眼歪斜,舌謇流涎,神倦乏力,自汗气短,便溏心悸,或肢体浮肿,舌淡暗有瘀点、苔薄自,脉弦细或细涩。方用补阳还五汤加减。药用黄芪、太子参、丹参、赤芍、鸡血藤、当归、川芎、红花、威灵仙、地龙等。若肢体麻木,不知痛痒为主者,加桑枝、伸筋草、续断、桑寄生等活血通络。颜教授认为,中风无论在发作期还是后遗症期,均有明显瘀血征,故治法不离活血通窍。由于气为血帅,血为气母,气血互根,故在治血同时,必须重视气的作用,用药注重选气血药配伍,如蒲黄合石菖蒲、水蛭合通天草,皆气血同求之义。同时出血与瘀血有相互转化关系,因此不可一味止血或化瘀,当先分清是出血性中风,抑或缺血性中风,再选用凉血止血或活血化瘀,使血行而无出血之虞,血止而无留瘀之患。

3 病案举例

稽某,女,81岁,2006年8月3日初诊。患者素有高血压病、冠心病,因头晕、呕吐9小时人院。查体:语言欠清,左侧鼻唇沟变浅,右侧肢体活动欠利,肌力2级,巴氏征阳性。血压150/100mmHg。头颅CT检查示:右侧基底节区脑出血。诊断为脑出血,予甘露醇静脉滴注等对症处理,症状未见好转,延请颜教授会诊。

症见:肢体偏瘫,头痛眩晕,恶心呕吐,口干少饮,大便秘结,舌红、少苔,脉细弦滑。证属贼风内潜,瘀阻清阳,治以活血化瘀、清热通腑。

处方:生地黄12g,桃仁、红花、当归、藁本、通天草、赤芍各9g,川芎、怀牛膝各5g,花蕊石15g,生大黄6g。8剂,每天1剂,水煎服。二诊:眩晕恶心止,纳谷转馨,寐安、二便调,舌红偏暗、苔薄,脉弦滑。病情稳定,但患者年高阴分已亏,守前法加减。

处方:赤芍、桃仁、红花、当归、自术、藁本、通天草各9g,花蕊石、生地黄各15g,枳壳、川1芎、怀牛膝、桔梗各5g,火麻仁12g,生甘草3g。又服14剂复诊:患者药后精神日振,无头痛,肌力恢复正常,活动自如。随诊调治月余出院。

按:本例患者年事已高,肝肾亏损,复因劳累,虚阳内张,血与气并走于上,瘀阻清窍,筋脉失养,内风与痰瘀胶滞,证属内虚邪中,故治当祛邪为先。治以活血化瘀、清热通腑,方用血府逐瘀汤活血化瘀、疏通气血;加花蕊石入厥阴凉血止血;生大黄通腑泻热;通天草苦平利水通阳。诸药合用,治风先治血,血活气通,不熄风而风去瘀化,故收效显著。

颜德馨先生是一位中医功底深厚的医家,其在丰富的临床实践经验基础上,创立自己独到见地的学术思想,倡导“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”之说,提出“衡法”新治则,开辟治疗新途径,颇受学术界所重视和推崇....

二、颜德馨从气血论治心水证的经验

心水证系心病日久,导致心阳损伤,内脏功能失调,瘀血内停,水邪泛滥的一种危重病证。临床以身体沉重,少气息短,不得平卧,烦躁心悸,下肢浮肿为主要表现。颜德馨教授临床从气血论治,效果显著,现总结其经验如下。

病机探析

心水一证,首见于《金匮要略?水气病脉证并治》。该书将水肿分为五脏病变,指出“心水者,其身重且少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”;并在“痰饮咳嗽病脉证并治”中作了进一步发挥,如谓“水停心下,甚者则悸,微则短气”,“水在心,心下坚筑、短气,恶水不欲饮”,“膈问支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”。颜德馨教授认为心水证病程缠绵,病初每以心气虚弱为主,导致血行迟缓,水液输化不利,血瘀、痰浊、水湿随之而生,久而久之,61N虚衰,不能蒸腾水液,凌心射肺则喘息、胸满、心悸,水饮泛滥于肌肤而为水肿、尿少,并进一步损伤心阳,形成由虚致实,由实致更虚的恶性病理循环。故心水证的基本病机为心阳式微,阳虚水泛,凌心射啼。其病位虽然主要在心,但与肺、脾、肾诸脏关系密切。肺为水之上源,脾主运化,肾为水之下源,肺脾肾功能失常,势必导致血瘀、痰浊、水邪的留潴而为害,加重心阳的亏虚。故心水证当属本虚标实之证,心阳虚弱为本,血瘀、痰浊、水邪为标。

审机论治

颜德馨教授认为气血失衡是众多心血管病的基本病机,善用气血辨证进行治疗。而心水证,总缘阳虚水泛,瘀浊内阻,根据其基本病机,或从气治,或从血治,或气血同治,随证而施,多能取效。

1.从肺失治节,气不化水论治

心肺同居上焦,心病日久,可累及肺,肺病又可影响心气。心水证心阳不足,势必导致肺主治节失权,气失宣肃,水津失布,甚则水瘀互结,凌心射肺,而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象。故凡治肿者,必先治水;治水者,必先治气;治气者,必先治肺。肺为水之上源,主一身之气,肺气宣降,则脾气得升,肾气得化,水津四布,其肿自消。轻证宜泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺,利水消肿;重证则宜取葶苈大枣泻肺汤之意,葶苈子质轻味淡,上行人肺,宣气肃肺,既可泻肺气以治咳喘,又可利水以治水肿;邪实者多与防己、椒目、大黄等同用;正虚者可配伍黄芪、党参、白术类。

2.从瘀血化水,血水互结论治

津血同源,水能病血,血能病水,水肿可以导致瘀血,瘀血亦可导致水肿,此即《金匮要略》所谓“血不利则为水”。心水证多缘心阳式微,血涩不通,三焦气化通路受阻,势必化血为水,致使水肿。正如《灵枢》谓:“血道不通,日大不休,俯仰不便,趋翔不能,此病荥然有水”。《血证论》亦谓:“瘀血化水,亦发水肿”。治当血水同求,取活血化瘀与淡渗利水并投。活血化瘀法可调节脏腑气机,使心气得通,肺气得宣,脾气得运,肝气得疏,肾气得纳,三焦气机上下调畅,水津四布,则不治水肿而肿自退。凡心水病初期宜投泽兰、益母草化血利水;中期则用生蒲黄、水蛭化瘀通络,以祛其壅塞而利隧道;后期阳虚阴凝,气血乖违,必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊,方有可为。

3.从宗气不足,气血失和论治

《灵枢?邪客》谓:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”。宗气积于胸中,主心肺功能,其下者,注于气街,使肺气宣肃而不喘,其上者,贯于心脉,使心神和平而不悸。宗气兴旺,则清阳上升,浊阴下降,心肺协调,营卫气血和畅。若宗气不足,心无力推动血液运行而瘀血潜生,肺无力治节水津运行而水邪内停,遂生水肿、咳喘诸症。李东垣之神效黄芪汤、人参补胃汤、益气聪明汤均取黄芪、党参、炙甘草相配,意在大补宗气,临证用治心水证,颇多治验。若兼有阴亏者,则投以清代名医冯兆张的全真一气汤(附子、党参、白术、熟地黄、麦冬、五味子)亦有效果。

常用药对

颜德馨教授治疗心水证,每在辨证论治基础上加上经验用药,可收事半功倍之效。

1.附子配半夏

附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补。肾阳以益火,是温里扶阳之要药。半夏辛温燥热,祛痰降逆,以升中焦气分之湿结。两药合用,同气相求,具温阳化饮,降逆散结之殊功。《金匮要略》日:“病痰饮者,当以温药和之”。阳气不利之处,即为痰饮水湿停滞之处,半夏燥湿之功有余而温化之力不足,配附子以补半夏温化之不逮,用治阳虚水停之证,常有桴鼓之应。本草虽谓乌头反半夏,但临床配伍应用屡用屡验,且无不良反应。

2.黄芪配葶苈子

黄芪味甘,性微温,功擅补气升阳,善治气虚体弱,倦怠乏力,食少懒言等宗气不足之证,并可大补元气,使营卫畅达,水去湿蠲。诚如张锡纯所谓“三焦之气化不升则下降,小便不利者,往往因气化下陷,郁于下焦,滞其升降流行之机也,故用一切利小便之药不效,而投以升提之药,恒多奇效”。葶苈子质轻味淡,上行人肺,既可泻肺气之闭塞,又能宣肺布津以消肿,与黄芪相配,攻补相兼,一升一降,升则补宗气以扶正,降则泻肺气以消水,用治心水证有固本清源之效。气虚者合用神效黄芪汤,阳虚者配以真武汤,气阴不足者参以生脉饮,随证而投,多能见功。

3.泽兰配益母草

泽兰气清味香,芳香悦脾可以快气,疏利悦肝可以行血,兼能利水消肿,可除身面四肢水肿。《本草求真》盛赞其通利之功,谓泽兰“九窍能通,关节能利,宿食能破,月经能调,瘾瘕能消,水肿能散”。益母草性微寒而味辛苦,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,为血家圣药。《本草经》谓其性滑而利,擅退浮肿,下水气,通二便。二药相配,相须而施,活血利水,瘀水同治,用治“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”的功效,参入益气温阳方药中,治疗心水证,有事半功倍之功。临床若加五苓、五皮、车前子、蒲黄、防己之类,则效果更佳。

病案举例

患者某,男,58岁。2003年9月26日初诊。患风湿性心脏病20余年,月前因发热而入院。经治发热渐退,但咳嗽频发,咯痰带红,心悸气促,动则尤甚,神萎乏力,胃纳不馨,下肢浮肿,关节酸胀,肢端厥冷而发绀,两颧色赤,唇紫,舌胖质暗红,苔薄白,脉沉细而涩。西医诊断为风湿性心脏病合并上呼吸道感染、心功能不全,中医诊断为心水证(阳虚血瘀)。拟温阳化瘀,平喘消肿。处方:附子9g(先煎),党参9g,泽泻9g,桂枝4.5g,白术9g,猪茯苓各9g,丹参15g,赤芍药9g,牛膝9g,红花9g,降香2.4g,苏木9g,益母草30g。7剂后两颧红气见退,气促见平,下肢浮肿亦消其半,惟怔忡悸惕之象如故。舌胖,苔白,脉小数。阳虚血瘀,仍以温通为事。方药:黄芪15g,当归9g,防己9g,葶苈子(包)15g,川I断9g,杜仲9g,海风藤9g,海桐皮9g,虎杖15g,廑虫4.5g,白芍药9g,稀莶草15g,木瓜9g,麦冬9g。上方出入治疗3个月,脉痹、骨痹俱呈苟安之局,心悸怔忡也未发生,但口唇色紫,脉涩之象如故。

体会

心为阳脏,主血与脉;主血谓全身血液依赖心气而流畅,主脉谓全身血脉依赖心气而充盈通利,故心血管病的发病和病机与气血关系至密。各种心血管病虽然表现众多不一,致病因素错综复杂,但在复杂的病变中大多涉及气血,为此,颜德馨教授提出“气血失衡是心血管病的基本病机”。心功能不全属中医学“心水证”的范畴,为各种心血管病末期严重阶段,其气血失衡的特点是气血病变已由早中期的气滞血瘀、痰瘀交阻、气虚血瘀演变为阳虚血瘀阶段,因此在用药上必须重视温阳与活血这两个环节:

① 温阳每佐益气:

阳气衰竭为心水证的根本病机,故必须用大辛大热的附子温补阳气。附子既行气分,又入血分,既能温阳,又可通阳,虽辛烈有毒,但配以生地黄甘润制其峻,或佐以甘草制其毒,用于心水证多可奏效。颜教授认为胸中乃阳气--随意闲行--之所,而气虚乃阳衰之渐,附子温阳有余,但补气不足,为此临床或配以黄芪以益气升阳,利水消肿,或辅以人参、苍白术大补元气,健脾和中,则可取事半功倍之效。

② 利水必须活血:

心水证的水肿多呈气阳衰弱,水瘀互阻状态,其病机既为阳气虚弱不能化水所为,也是血不利则为水所致,病机复杂,虚实错综。故治疗用药除温阳利水外,必参以活血化瘀法。临床常用当归芍药散、桂枝茯苓丸等治疗,并重投琥珀、泽兰、益母草、苏木等活血利水之品,则可收相得益彰之功。

三、颜德馨先生是一位中医功底深厚的医家,其在丰富的临床实践经验基础上,创立自己独到见地的学术思想,倡导“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”之说,提出“衡法”新治则,开辟治疗新途径,颇受学术界所重视和推崇....

高脂血症,指血液中一种或多种脂质成分含量的异常增高。其原因有原发和继发两种,原发性,是由于脂质和脂蛋白的代谢发生缺陷;继发.指继发于某些疾病(如糖尿病、肝胆疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等)及由饮食、生活方式或药物引起。高脂血症,是中老年人的一种常见病、多发病.是引起动脉粥样硬化,从而继发冠心病、脑卒中、高血压病等严重心脑血管疾病的基础病变.因此.其防治具有重要意义。颜德馨教授擅治疑难杂病,以下略述颜师治疗高脂血症的经验。

l 病涉五脏 独重于脾

痰浊人血.是形成高脂血症的关键环节,脏腑功能紊乱是痰浊产生的内在原因。脾为生痰之源,其作用尤为重要。颜师认为.其余四脏产生痰浊的机理从根本上讲也是导致脾失健运,从脾论浩高脂血症寓有固本清源之意。临床多用以下治法。

1.1 健脾

高脂血症患者,以嗜食肥甘,缺少锻炼、或从事脑力劳动者居多。饮食偏嗜或工作劳累或思虑太过.损伤脾胃,脾失健运.痰浊内生。临证多见形体肥胖,倦怠乏力,中脘痞满,痰多.口中粘腻,舌淡体胖,边有齿痕,苔白腻或白滑,脉细缓。以苍术六君、苓桂术甘、五苓等加荷叶、藿香、佩兰等化裁。

按 颜师临床推崇“脾统四脏”之说。认为脾为后天之车,脾健则四脏皆得煦育,它脏有病从牌论)占寓有冶车之意。高脂血为血中之痰浊.脾健可使水各随食随化,痉湿不生,可谓清源。况健脾乏药.一可防滋腻碍牌寒凉伤胃,二可助药物的吸收。

1.2 疏肝

高脂血症患者发病或病情加重多与情志变化有关。肝失疏泄,横逆犯脾,脾土受病,运化失健,痰浊内生,血脂升高。证见头目眩晕,胸问胁胀,情绪抑郁、腹胀便溏,气短乏力,肢体麻木,舌质淡或黯,苔白腻,脉弦滑等。以逍遥散化裁。肝火较甚,见面红目赤,口干舌燥.心烦,尿黄,使结,苔腻,脉弦,加钩藤、生地、龙胆草、泽泻、山栀、黄萃;两胁痈甚加延胡索;脘痛嗳气加姜半夏、苏梗。

按 肝脾同居中焦,颇师认为,脾运化功能健垒有赖于肝的疏泄功能正常,肝主疏泄,一方面可使脾胃升降有序,运化有度,另一方面胆汁的分泌排泄正常,有助于饮食物的消化吸收,从而推动脾胃的运化。“见肝之病,知肝传脾.当先实膊”说明肝脾二脏病理生理上相互影响,在治疗上也应相互兼顾,不能孤立看待

1.3 通府泄浊

脾胃为气机升降之枢纽,如果脾胃升清降浊功能失司,肠道失于通畅,不利于脂浊的排泄.脂浊进入血液从而引起血脂升高。证见面赤,烦热.口苦,尿黄.大便干结,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。药用:制大黄(里热重者用生大黄)、何首乌、虎技、草决明、枳实等。湿热较甚加芳香化浊之品,如藿香、荷叶、石菖蒲、黄芩、连翘、酋陈、车前于、滑石等;食积较甚加山楂、麦芽。

按 颜师认为,六腑以通为用.腑气不通,浊脂存于体内,食耙不消,浊气下,均可加重本瘴。雁药一方面大黄之类荡涤胃脑宿赍,推阵致蒂;一方面眦山楂、麦芽开胃消食健牌。宴与现代医学通过增加肠蠕动,促进肠内脂质的排泄,抑制外撑_生脂质的吸收而降低血脂的方告异曲同工。

 

 

2楼

2 痰瘀同治调气为先

痰瘀,是高脂血症的主要病理产物痰瘀停于血脉.血脉受损,是高脂血症继发冠tk.病、脑梗塞等严重心脑血管疾病的主要原因。法当痰瘀同治.颜师指出.善治痰瘀者必调其气临床多用以下治法。

2.1 益气活血化痰

高脂血症伴心脑血管疾病者,多病程较长,虚象明显瘀阻脉道虽与心气不足、肾气亏乏、肝郁气滞有关,但究其根本在于脾气虚。证见抻疲乏力,心悸气短,胸痛,手足麻木,皮肤干燥,毛发不荣,舌黯,舌下络脉青紫或血粘指数明显增高。治以补气活血、化痰通络,药用:黄芪、柴胡、葛根、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、地龙、何首乌、枸杞予、海藻、水蛭。

按 气能行量帅血,帮气旺则血活痰消。高脂血症属气虚痰瘀者.由于正虚邪恋往往用药较难,颜师指出,以痰瘀为主要见讧者.当化瘀祛痰为主.硝加益气健脾之剂;以气虚为主要见证者,益气健脾为主.稍加化瘀袪痰之品,可使补而不滞,祛邪不伤正。

2.2 理气活血化瘀

高脂血症易引起心脑血管疾病,原因在于其病理产物痰瘀痹阻血脉、经络而形成诸病。证见瞎晕较剧或头痛较烈,咯痰较多.心胸闷痛或绞痛析痛区固定不移,便秘.腹胀,食欲日』I显减退,肢体麻术、痉挛、肿胀,或出现间歇性跛行。舌质紫或有瘀斑,舌苔厚腻,脉弦滑。方用柴胡疏肝散合导痰汤加蒲黄、僵蚕、生山楂、丹参、虎杖。气滞血瘀较重,头痛失眠,胸胁胀痛或刺痛.急躁易怒,唇暗,舌质紫齄或有瘀点瘀斑,脉弦涩或结代。加柴胡、青皮、陈皮香附、郁金、川芎、降香、茺蔚子、姜黄、五灵脂、三七。

按 “百病生于气”.气机不畅则津停为痰.血滞为瘀.而痍癀互结又可进一部阻碍气机。颜师指出.值此之际.当以调畅气机为先,气机调畅则津行血活.且气机调畅则脏腑功能正常,人体代谢功能正常,脂浊无蹦生。

3 颜氏降脂方

颜师抓住高脂血症以脾虚为本,痰瘀为标的特点,拟订了颜氏降脂方,主药为黄芪、生蒲黄、海藻、水蛭、苍术、虎杖。黄芪为补气之要药,补气健中,气行则血行,现代研究表明,黄芪有扩张血管.促进血液循环,降低血液粘滞性等作用…;丹溪谓苍术能治“六郁”乃治脾要药.<本草正义)说其善行“能彻上彻下.燥湿而宣化痰饮”.黄芪伍苍术补气健脾,复脾升清降浊之能,且补而不滞,可谓治本;生蒲黄活血化斑,药理研究证实.含有较多的植物固醇.可与胆固醇竞争脂化酶,减少胆固醇的吸收;虎杖化嵌泄浊;海藻软坚化痰,三者配合能使癣击痰消,可谓治标;水蛭逐瘀通络而不伤血,引诸药直八血分可谓佐使。全方体现了标本兼治的治疗思路。

中医学虽无高脂血症的病名,但根据临床表现,本病可归属于中医污血病范畴。

血脂来源于水符,其化生、输市、代谢有赖于脏腑功能正常,但究其根本则在于脾胃运化功能。<素唰?经脉别论篇)日:饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布.五经并行”。故若嗜食肥甘或素体脾虚.导致脾失健运.则水谷精微不归正化+形成病理性的痰湿脂浊.诚如李中梓说:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰”。张景岳亦谓:“人之多痰+悉由中虚使然”。而且痰浊中阻又使脾失艟运加重,形成脾虚与痰浊互为因果的恶性循环,终致痰浊脂质不断凝聚,血脂升高。临床研究表明,”中医的‘脾’与消化吸收、血液生成、内分泌机能、植物神经、调节和机体免疫等密切相关.是体内代谢的中心环节。无论是外源性脂质,还是内源性脂质均涉及脾胃的纳运”。

痰瘀是高脂血症的主要病理产物.痰瘀同源故可互致.无论先生痰或先成瘀.终能通过影晌气机而互见。在治疗中应当兼顾.因为这种病理产物不同于一般所言痰浊与瘀血.而是其复合物,痰乃血体,血借痰凝于血脉。故单纯化痰多不为功,且燥湿渗利之品易伤血分,往往使症情更加顽固.故要重视活血逐瘀.血不行则痰不运.非借血药难达病所.由于痰血胶粘.又在脉道经隧.故非虫类活血破血难以为功,正如叶天士说:“痰凝血瘀病,以通络之法祛瘀化痰为治”,但去瘀血则痰水自消”(唐容川)。

四、颜德馨先生是一位中医功底深厚的医家,其在丰富的临床实践经验基础上,创立自己独到见地的学术思想,倡导“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”之说,提出“衡法”新治则,开辟治疗新途径,颇受学术界所重视和推崇....

全国名老中医颜德馨教授在60余年中医工作生涯中,上下求索,不断创新。50年代从事中医治疗白血病的研究,首创白血病的分型论治;60年代开展对瘀血症的探讨,提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”之学说;70年代开始对疑难杂症的冶法进行探索,首推“衡法”理论,结合年轻所学,融会贯通,形成了以“固本清源”为纲,以治气血为主要手段的学术思想。

本文就颜德馨教授“衡法”的理论渊源与临床应用作一初探,实为冰山一角,苍海一粟,以飨同仁。

1 “衡法”的理论渊源

“平衡”的含义,有它的内涵和外延:从内涵来说,它包括哲学上的统一、同一、一致、平均等;从外延上来说,它包括调整、和谐、协调、稳定、有序、整齐、中庸等。《前汉律历志》日:衡,平也,所以任权均物,平丈之器可运转者”,《札记?曲礼下》谓“大夫衡视”犹评,可见“平”与“衡”是相通的。科学家研究人体结构与功能时发现,一个生命体的存在,不管是平衡相变还是非平衡相变,都在不断地进行着机体内外各系统的相互作用和相互协调的运动。西方提出的协同理论和耗散结构理论,正是从平衡与非平衡两个相同的研究来讨论机体的结构、特征、功能以及与之相关系统内外物质、能量、信息的交换,目的是求取整体功能的稳定、协调和有序。

这样的认识我们的先哲在2000多年前就有论述,归纳起来大致有:阴平阳秘、相契相济、消息盈虚、法本自然、循常施化、致于中和。古人已看到了生命体中本能地存在一种自稳机制,《素问?六微旨太论》中的元害承制观,在哲学上揭示了事物内部和事物之间符合规律的阴阳结构只有处在相对稳定状态,事物的生化盛衰才会正常有序地发展。亢承关系在于^体同样表现出动态的、辩证的、相辅相承的形式,正所谓一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾。《内经》又提出了“谨察阴阳所在而洞之,以平为期”和“谨道如法,万举万全,气血正平.长有天命”,说明疾病的康复,绝对不是原先未属病状态简单的重复,而是经过了排异、同化、重建、代偿、适应等不同方式后,机体在新的生理水平上出现的平衡状态,即所谓“调其气血.令其调达而致和平”、“阴平阳秘,精神乃治”。“衡法”正是基于这一理论基础发展而来。

2 “衡法”的临床应用

“衡法以“气为百病之长.血为百病之胎为纲辨证施治各种病症,或从气治,或从血治着手,以调气血而安脏腑为治疗原则。若病郁阻遏气血属实证者,则用疏通法;若因脏腑虚弱而致使气血不通者,则用通补法,通过词畅气血,达到“疏其血气,令其条达而致和平的治疗目的:

2.1 从气论治

2.1.1 疏畅气机法

治郁先理气,气行郁自畅。通过疏畅气机,不仅能疏肝解郁,还可藉以根治多脏腑病变,不论是补剂、攻剂.包括化痰、利湿、话血等方中,均体现疏畅气机之法。如取小茴香、乌药配泽泻治水肿,檀香配生麦芽治食滞,生紫苑配火麻仁治便秘;用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛;以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、耳聋,每能药到病除。气机郁滞以肝、肺、胃病较多见,每用消遥散化裁以疏畅气机,如取消遥散加黛蛤散治支扩咯血;加山羊角、石决明治高血压病;加生蒲黄、葛根治冠心病心绞痛;加平地木、仙人对坐草治乙肝;合四逆散治慢性胃炎;合痛泻要方治结脑炎等,颇多验效。

2.1.2 升降气机法

临床推崇“脾统四脏”之说。脾胃为气机升降之枢纽脾胃健旺,则五脏六腑气机升降就有序,因此常用苍术(质重而味厚)以导胃气下降,配以升麻(质轻而昧薄)引脾气上腾。俾清气升发,浊气下泄,临床辨证中将之加人诸方中用于治慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱以及慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎等颇多效验。另外,肝以升发为顺,肺以宣降为常,故肝肺升降也是气血的升降,治疗中常以质地轻扬、气殊轻薄、宣透通达、归经人肺之品,恢复肺的宣降本性,使气机升降有度。如取辛夷花、苍耳子治过敏性鼻炎;石楠叶、苦丁茶(苦泄降气)治神经性头痛;紫苑启上开下治两便不利;桑叶、桑皮引药人肺治面部色素沉着等一举中的。

2.1.3 降气平逆法

此法能使上逆之气得以平顺,较多用于肺气上逆、肝气上逆等证。对咳呛喘促、痰多目眩等肺气上逆证,用药每以葶苈子、苏子、旋复花、枇杷叶等肃肺之品,如咽痒咳喘、痰粘难出等热证,则取麻杏石甘汤加葶苈子等清热肃肺;痰多白沫,形寒神祛属寒证者,则用小青龙汤、麻黄附子细辛汤加葶苈子温经肃肺,以利上逆肺气得以肃降,往往立竿见影。对精神分裂症、癫痫、老年性痴呆等难治病认为是“怒则气上”与肝气上逆相关,习用金石药与蚧类药以重镇降气。如对狂躁为主症者,用生铁落合桃桉承气屠以平逆泻火;对健忘失眠、幻听幻见者,刚首选磁石配菖蒲、蒲黄、丹参等降逆活血开窍;伴有头晕目眩、两耳作鸣者,则重用山羊角、生石决,并配以通天草、海藻、钩藤等。

2.1.4 补气井阳法

“脾胃内伤,百病由生”,病理关键在于脾胃虚弱,阳气不升。如湿邪久羁不去,用参、芪等甘药补气,配升麻、紫胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿,每取李氏清暑益气汤化藏,治冠心病、心肌梗死、心肌疾病、胃病、肝胆病及肾炎、尿毒症属中气本虚,又感湿热的病证,颇效。特别是升麻,困味辛升散,最能疏引脾胃之气上升。补气升阳法还具引血上升作用。人老清阳之气渐衰,血气不升,脑络失养,诸如高血压病、脑动脉硬化、老年性痴呆丛生。每以补气升阳为主,辅以散风之类的药,可用蔓荆子、葛根、细辛、自芷等,再加人川芎、赤芍、桃仁、红花等治血之品以调整气血升降最为适宜。

2.1.5 通补阳气法

病属邪痹阳遏,则用通阳法。因脏腑阳虚而元真不通者,则用补用法。更多是通阳与温阳熔于一体,即在辨证基础上加附子治之,虽辛烈有毒,但既能通阳,又可温阳,配以生地(有甘溜之教)制其燥,佐以甘草缓其毒,则应用范围扩大。如取附子加人滋肾通关丸治肾结石;配以苓桂术甘汤防治支气管哮喘;伍人补中益气汤治重症肌无力;佐以六味地黄丸治尿毒症、肝硬化腹水等皆有疗效。人之心阳不振,则胸痹、心痛之症即发,取麻黄、细辛、附子治之,麻黄与附子配伍,肺肾通治,内外御调,可使风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰。细辛亦为通阳要药,虽辛散有余,但合以附子,则可泻肺纳肾,攻补兼顾,常与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术汤同用,有相得益彰之功。冠心病、心绞痛及心肌梗死引起的胸痛,其实质多为阳虚阴凝。取附子汤治疗,温阳为主,疗效显著。病态窦房结综合征。其病机为阳气衰惫,寒凝血脉,务必峻补阳气,逐寒通脉,取通脉四脉汤,意在离照当空,阴霾自去。

2.2 从血论治

2.2.1 清热活血法

取清热药与活血药同用,适宜于治疗血热瘀血症,如各种刨伤性炎症,以及病毒感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织疾病、肿瘤等疑难病。各种感染发热,若多用寒凉之药往往会导致血受寒则凝之弊。治疗用药宜温病用凉药需佐以活血化瘀之品,始不致于冰伏之虞”,可于清热解毒药中加人丹参、丹皮、桃仁、赤芍等化瘀之品,临床则以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、清宣密热汤、犀泽汤辨证施治,以使瘀消热去,气通血治。如乙肝多为湿热毒郁浸淫营血所致,犀泽汤以广犀角、泽兰、苍术为主药。清营解毒,泄热祛湿,并配以败酱草辅犀角、泽兰凉血解毒;取仙人对坐草、土茯苓、平地术佐苍术祛湿开郁。

2.2.2 温经活血法

取活血药与温里药同用,适用于寒凝血瘀证。如附子、肉桂、桂枝、仙灵脾、仙芽、巴戟天草与活血药配伍,能加强活血化瘀功效,对属寒凝血瘀证的充血性心衰、病态窦房性综合证、冠心病心绞痛、慢性肾功能衰竭、-眭功能减退、艾迪生病、顽固性哮喘、硬皮病、不育、不孕等功能低下的疑难病症有良效…。常用方齐为少腹逐瘀汤、化瘀赞育汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸、生姜汤等。

2.2.3 活血止血法

取活血药与止血药同用.适用于血瘀出血证凡出血又有瘀血停滞体内脉外,当以去蓄利瘀,使血返故道临床所见的咳呕吐血,或便血如漆,或尿血作痛,或肌衄累累,均为血瘀出血之象,治宜活血以止血,如用止血本粉可治.胃与十二指肠溃疡出血;投花蕊石散以治咯血、便血、溲血;以水蛭粉吞服治小脑血肿;以生蒲黄、参三七治艰底出血;取贯众、益母草治功能性子宫出血;用马勃、生蒲黄外敷治舌血衄等,均有化瘀止血之义。

2.2.4 活血通络法

取括血药与通络药同用,适用于络脉瘀阻证,如治疗顽痛、症积、疟母、内疝等,习用辛温通络之品桂枝、小茴香、威灵仙、羌独活、能活等与活血药配伍,有利于气滞血瘀、瘀阻络脉等病证的消除。对血液凝坚的沉疴则效清代叶天士“每取虫蚊迅速、飞走诸灵、俾飞者升、走者降血无凝滞,气可益通”之法,投以水蛭、全蝎、蜂房、庶虫等搜剔络脉之瘀血。临床多以活血药为基本方配以僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎;辅以桂枝、地龙、太黄庶虫丸等治多发性缩窄性太动脉炎;佐以五灵脂、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕。

2.2.5 活血祛痰法

取活血药与祛痰药同用,适用于痰瘀交结症。古人素有“怪病多痰之说,临证所见冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿路结石、哮喘、类风湿关节炎均有痰瘀交结之象。常配的祛痰药有半夏、南星、陈皮、白芥子等。如取生半夏配黄连、竹茹、砂仁等治顽固性呕恶;配干姜、细辛、五昧子治寒饮哮喘;配胆星、郁金、菖蒲治癫痫等。“怪病多瘀”与“怪病多痰”互为影响,若患者形体肥胖,舌苔性腻而垢,宜化痰为主;如面色黧黑,唇舌青紫,症瘕积聚,当以活血为主,方选桃红四物汤、府逐瘀汤加减。

2.3 气血双治

2.3.1 理气活血法

取活血药与理气药同用,适用于气滞血瘀或血瘀气滞证。如取丹参饮加昧治慢性胃炎;膈下运瘀汤治溃疡性结肠炎;身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎等。临床常以血府逐瘀汤为主方治疗多种疑难杂症,如改生地为熟地,加紫石英、韭菜子、蛇床子治阳痿、早泄、不射精、睾丸炎、遗尿等;以“肺主皮毛”为据,加桑叶、桑白皮引药人肺治面部色素沉着、鼻疾及多种皮肤病;加磁朱丸或生铁落饮治长期失眠;原方倍桔梗益肺以治咽炎、久咳;加升麻益气升阳治失音等。

2.3.2 益气活血法

取活血药与补气药同用,适用于气虚血瘀证。典范方剂为补阳还五场,用于心脑血管病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等气虚血瘀者多获良效。并发现人人老年,由于以前长期受到七情、亢淫、外伤跌仆及各种疾病干扰,出现气血流通受阻、瘀血停滞,最终导致脏腑虚衰,精气神亏耗,机体衰老,选用黄花、川芎、红花等益气活血药组成衡法冲剂,经实验与临床观察,发现能明显延长果蝇寿命,保护正常生殖器官,维持生育能力,显著改善老年人衰老症状,提高机体免疫能力和改善血液流变性等,证实确有良好的延缓衰老的效果。

3 “衡法”在中医理论学术上的重要历史地位和深远影响

“衡法”是中医学治则理论的一太创新和发展。

有人认为中医学的“八法都是“衡法,但“八法”是对人体不同的病理状态给予不同的方药,是间接达到平衡阴阳气血的治疗方法,“八法”中的任何一法都有一定的局限性,而“衡法”则是直接作用于气血,对任何病理状态.都可通过适当配伍而具备平衡阴阳气血的特异作用,因此既能。祛邪而用于实证,还可“扶正”以治疗虚证,既可用于热证,又可用于寒证,既可治疗急性病.又能治疗慢性病因此,它的作用已不是“八法”中的任何一法所能概括。

“衡法”的临床应用,不是活血化瘀药的简单拼凑.而是根据气血运行特点而创立的具备各种调理气血平衡功能的一种法则,是一种以活血化瘀为中心内容,并配合疏、理、温、清、补、攻等各种方法于一体的新的法则.从某种意义上说,它又是对“八法”的概括和总结。困此.“衡法”是中医学治则理论上的一大创新和发展。

中医学是一门实践医学,中医的生命力在于临床医学发展,特别是名老中医的学术思想和临床经验,其内容深遂,极具渊源,独树一帜,非其它医学流派所能望其项背,故继承和弘扬名老中医学术思想是发展中医的重中之重。“衡法”的提出顺应了中医学发展的规律和疾病谱的变化.发前贤之未发,发展和超越了中医传统的“八法”,经过近几十年临床反复实践和实验研究,充分显示了其创造性、先进性、科学性和很大的临床应用价值,对振兴和发展中医具有深远的历史意义。

颜德馨教授临床治验集萃(2)  

 

本文介绍颜氏气血病变是临床辨证之本的临床医疗观点和运用活血化瘀法治疗白塞氏病、男科疾病、再生障碍性贫血、老年性痴呆以及瘀血辨证的经验,很有特色;名案三则均属于危重症和疑难病例,其治疗效果卓著,充分反映了颜氏的学术经验和临证胆识,值得后学者认真学习和借鉴。
五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病变化而生。
———
《素问·调经论》
治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,所伤者,无非气血。
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王清任《医林改错》
颜德馨,男,江苏丹阳人,1920年生,现任上海铁道医学院教授、中医研究室主任,上海铁路中心医院主任医师。历任中国中西医结合研究会理事,中华全国中医学会理事,上海中医药大学客座教授,上海中医药研究院专家委员会委员,铁道部卫生系列高级职称评选委员会委员,国家中医药管理局科技进步奖评选委员会委员,上海市科委医学专业委员会委员兼临床组长,上海市中医药工作委员会顾问等职。
颜氏幼承家学,尊翁为著名中医颜亦鲁先生。颜氏自幼由父亲传授《内经》、《本草经》及仲第四卷198景的医籍等,并侍诊父侧,抄方或整理医案。亦鲁先生在当地有颜善人之美誉,凡上门求治者不论贫富贵贱,怨亲妍媸,视同一等,每视一症,必精心竭虑,尝自书非凭药物图名利,但愿人身悉康健楹联悬于中堂,其医德医风有口皆碑,这对颜氏的道德情操的培养和立志仁爱为怀,济世救人打下良好基础。
1936年,颜氏考入上海中国医学院学习,这时期他不仅系统学习传统的中医理论,而且还广泛阅读与医学有关的书籍,凡笔记小说及民间善本图书,无不搜求,并利用学习之余,先后从师秦伯未、方公溥、高芷苹、单养和、祝味菊、徐小圃、盛心如等沪上名医,认真汲取各家之长。
颜氏认为,功夫在诗外,广读书可以变化气质,闻异说可以撷其精英,各家各派自有特色,必须兼而学之。青年时代的扎实学习,为颜氏日后在医学领域里上下求索,探索未知创造了有利条件。
从学校毕业后,颜氏随父亲悬壶于丹、沪之间,颇获时誉。在丹阳的一段时间里,凭着自己广博的医学知识,他一边行医一边为当时的《新生报》、《中山日报》、《丹报》分别主办了三个医药副刊:《民众医药》、《医琐》、《中国医药》,通函问病,传递信息,内容新颖,生动活泼,深为读者所欢迎。有一年家乡疾病盛行,他施诊给药,便利贫病,历经二载为乡里称道。
解放后,颜氏放弃了开业中医的优厚收入,主办黄浦区第一联合诊所,任院委主任兼副所长,1956年调入上海铁路中心医院、上海铁道医学院,从事教学、科研、医疗等多项工作。
颜氏在学术上服膺张景岳、叶天士、王清任三家。谓景岳敢于反对丹溪阴常不足,阳常有余,提出阳非有余,真阴不足的论点,批评东垣把相火与邪火混为一谈,倡导相火乃君火之辅,同是人之真元之说;服膺叶天士汇刘河间辛凉解表、王好古三焦分论、吴又可疫从口鼻而入、王肯堂热入心包之众说,创立温邪上受首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营,辨卫气营血,虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异的新法;评价王清任为活血化瘀大师,在前人基础上,开创活血化瘀治疗疑难病证之先河。在治学上十分欣赏齐白石的一句话:像我神者生,学我形者死。他认为,当中医既要汲取历代医学之经验,对各家各派的长处,均应反复揣摩,亲历实践,同时又不能固守前辈的陈规,不能局限于传统的理论,对前辈和传统的东西,也应学神,而不是学形。所以颜氏不论在科研上,还是在医疗中,思路十分活跃,并能不断创新:70年代,他从事中医治疗白血病的研究,首创白血病的分型证治;60年代,开展对瘀血证的探讨,提出久病必有瘀,怪病必有瘀之说;70年代,开始对疑难病证的治法进行摸索,创立了衡法理论;80年代,主持中药延缓衰老的科研工作,首倡气虚血瘀是导致机体衰老的主要机制的论点,荣获国家中医药管理局科技进步二等奖。
颜氏历年来共发表论文100余篇,著有《餐芝轩医集》、《活血化瘀疗法临床实践》、《医方囊秘》、《气血与长寿》、《中国中医抗衰老秘诀》、《颜德馨医艺荟萃》等书,其著作迭获上海市卫生系统科技进步奖、上海市铁路局与铁道部科技进步奖、云南省优秀出版物奖。颜氏多次应邀去美国、台湾、香港等地讲学并多次获奖状、奖杯,为弘扬祖国医药文化作出了贡献。

 

 

 

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一、辨病以“气为百病之长,血为百病之胎”为纲(一)气血病变是临床辨证之本颜氏根据《内经》“人之所有者,血与气耳”之说,认为气血是形体、脏腑、经络、九窍等一切组织器官进行生理活动的物质基础,气血“行之经隧,常营无已,终而复始”,起着营养和联络脏腑组织、表里上下的作用,人的生、长、壮、老、病、死,尽管其表现形式不同,但归根到底,都离不开气血的变化。气血以流畅和平衡为贵,若气血失畅,平衡失常,则会引起一系列连锁的脏腑寒热虚实病变,从而导致疾病丛生,因此,八纲、卫气营血、六经、脏腑、病因等辨证方法均离不开气血的变化。

八纲辨证虽无气血二字,但气血即贯于八纲之中。阴阳的主要物质基础是气血,正如《寿世保元》所谓:“人生之初,具此阴阳,则亦具此血气,所以得全生命者,气与血也”,血气未并,阴阳平衡,五脏安定,反之,气血以并,阴阳失衡,病形已成;表里之辨与气血密切相关,表证病邪在卫在气,里证病邪在营在血;虚实辨证不能舍气血而言虚实。《素问·刺志篇》谓:“实者气入也,虚者气出也”,“气实形实,气虚形虚,脉实血实,脉虚血虚”,虚证多兼气虚或血虚,实证皆夹气血瘀滞;寒热之变均直接影响气血正常功能,热则煎熬气血,寒则凝涩气血。据此,颜氏指出,气血病变是临床辨证之本,也是疑难病证的辨证之本。

(二)气血不和,百病乃变化而生《灵枢·口问篇》谓:“夫百病之始生,皆生于风、雨、寒、暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒怒,则血气分离,阴阳破散,经脉厥绝,脉道不通……乃失其常”,指出病邪不论来自何方,首先均干扰气血的功能,而使之紊乱,以致阴阳失衡,经脉瘀阻不通,气血循行失常。颜氏认为,这既是常见病的发病过程,也是疑难病证的发病规律。疑难病证虽然表现奇异少见,致病因素错综复杂,但在复杂的病变中大多要涉及气血,进而造成脏腑组织功能紊乱。不论是器质性病变,还是功能性疾病,均以气血失常为枢纽。

《素问·调经论》则谓:“五脏之道,皆出于经隧,以行气血,气血不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”“守”即保持之意,“守经隧”即谓要保持气血在经脉中运行通畅。颜氏认为气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的充盈健旺,也表明脏腑组织生理功能的正常。气血冲和,万病不生,一旦气滞血凝,脏腑经脉失其所养,功能失常,疾病即随之而起,因此,在诊治疑难病证中,必须重视气血流畅这个重要环节。

颜氏根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论,提出“气为百病之长”之说。他认为气为一身之主,升降出入,周流全身,以温煦内外,使脏腑经络,四肢百骸得以正常活动,若劳倦过度,或情志失调,或六淫外袭,或饮食失常,均可使气机失常,而出现气滞、气逆、气虚、气陷等病理第四卷200状态,并波及五脏六腑、表里内外、四肢九窍,产生种种疾病。正如张景岳所言:“夫百病皆生于气,正以气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病,故其在外则有六气之侵,在内则有九气之乱,而病之为虚为实,为热为寒,甚其变态,莫可名状,欲求其本,则正一气字足以尽之,盖气有不调之处,即病本所在之处也。”同时,气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等内生的根本原因。

气为血帅,气能行津,气机一旦失常,即可引起血滞致瘀,津停致痰,故柯韵伯《伤寒来苏集》谓:“诸病皆因于气,秽物不去,由气之不顺也。”《医学入门》谓:“人知百病生于气,而不知血为百病之胎也。凡寒热、蜷挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、癃闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中、带下,皆血病也。”颜氏指出,气分、血分是疾病发展的两个分期,邪之伤人,始而伤气,继而伤血,或因邪盛,或因正虚,或因失治、误治,邪气久恋不去,必然伏于血分。他根据《素问·缪刺论》谓:“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去……必舍于经脉,留而不去入舍于经脉”,叶天士“初病在气,久病入血”之说,主张对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累月积年之内伤杂病、疑难重症从血论治。

颜氏指出,气血失和是脏腑失调和机体病变的集中表现,它与任何一脏一腑的病变都密切关连。气血不和,循行受阻,势必导致脏腑功能紊乱,进而疾病丛生,所以从气血角度辨证,可以把握疾病在机体中的整体病机,通过调和气血即可调整脏腑功能,使其从病理状态转至正常的生理状态,达到治愈疾病的目的。

二、提倡“久病必有瘀,怪病必有瘀”之说(一)疑难病证从瘀论治疑难病证大多表现为寒热错杂,虚实并见,邪正混乱,但其病机则均涉及气血。颜氏根据疑难病的病程缠绵,病因复杂,症状怪异多变等特点,提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”之论点。

他认为疑难病证中,瘀血为害尤为多见,无论外感六淫,内伤七情,初病多气结在经,久病则血伤入络,导致气滞血瘀,故瘀血一证,久病多于新病,疑难病多于常见病。

久病、频发之病从瘀:颜氏认为初病在气,久病入络是病变发展的规律,疑难病缠延不去,反复发作,导致体内气血流行受阻,脉络中必有瘀凝,如《素问·痹论》谓:“病久入深,营卫之行涩,经络失疏,故不通”;《难经》谓:“气留而不行者,为气先病也,血壅而不濡者,为血后病也”;《东医宝鉴》亦谓:“久病日轻夜重,便是瘀血”;清代傅山更明确指出:“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之沉疾,破日久闭结之瘀滞”;故对病时轻时重,时发时止,年久不愈的沉疴、顽症、痼疾当从瘀治。

奇症怪病从瘀:证无定候,病无定位,病因不明的奇症怪病可从瘀治,古人有“怪病多痰”之说,颜氏则认为怪病多瘀。《素问·缪刺论》谓:“今邪客于皮毛,入舍于孙络,留而不去,闭塞不通,不得入于经,流溢于大络,而生奇病”。王清任《医林改错》记载了近五十种瘀血病证,其中不乏奇证怪病。颜氏指出,这类病证多因六淫七情,引起气机逆乱,血气乖戾;或因失治、误治,生化逆乱而致血瘀;或因胎孕产后,外伤所致瘀血停滞,气机失宣,郁滞脉络,着而不去,最终形成难治之证。

久虚羸瘦从瘀:张景岳谓:“气血不虚则不滞,虚者无有不滞者。”颜氏指出,五劳七伤,消耗第四卷201气血,正气不足,推血无力,体内必有瘀血内潜,故《医学衷中参西录》谓:“劳瘵者,多兼瘀血。”久积从瘀:症积久而不去,多由瘀血内结所致,故《诸病源候论》谓:“瘀久不消则变为积聚症瘕也。”颜氏认为,不论寒积、水积、气积、痰积、湿积,积久则碍气阻血,气血不行,瘀从中生,久积为瘀,久瘀必结,故久积不愈,当从瘀论治。

常法论治不效者从瘀:疑难病证按常法论治不效者,当从瘀论治。许叔微谓:“人之一身不离乎气血,病经多日,疗治不痊,须当为之调血”;唐容川亦谓:“一切不治之症,总由不善去瘀之故。”颜氏认为这类病证多由气血乖戾,机体功能紊乱,以至寒热夹杂,虚实互见,故而攻之无效,补之无益,惟有疏其血气,令气血条达,方能奏效。

(二)疑难病证的瘀血表现疑难病证范围广泛,症状怪异多变,在这些怪异多变的证候中,瘀血征象颇多。颜氏在长期诊治疑难病证的实践中,对其瘀血表现进行了归纳。

1症状(1)一般症状①发热:瘀血发热,有全身发热和局部发热两类。全身发热表现为持续高热不退,或高热伴出血、狂躁、疼痛,或低热绵绵,或往来寒热,或午后潮热,或周期性发热;局部发热表现为局部红肿疼痛,肌肤灼热,或自觉心胸、脘胁、少腹、阴器、咽喉部发热,但全身即无发热症状。

②疼痛:疼痛固定不移,痛有定处,拒按,按之痛甚,其痛如绞,或似针刺,痛难立消,缠绵迁延。

③出血:吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、衄血等,或外伤跌仆致局部出血。其出血特点为出血难止,或反复间断不已。血色暗红,或鲜红,多夹血块,或出血时伴发热、疼痛、烦躁、口渴不欲饮等。

④胀满:头目、胸胁、脘腹、腰背以及肢体局部胀满,其特点是胀满持久不减,且日益加重。

⑤瘙痒:肌肤瘙痒,或皮里内外如虫蚁爬行,抓之不及,阵阵而作。

⑥麻木:肢体麻木不仁,或麻如触电,甚则失于感觉,不知寒温。

⑦板滞:肢体牵掣板滞,活动不利,或关节不得屈伸,或颈项不耐转侧,或仰俯不便,或举握受限。

⑧口干:口干而嗽水不欲饮。

⑨多梦:少寐多梦,其梦多惊恐险恶,或梦从高处坠落,或梦中窒息欲死,或梦中腾云飘逸。

⑩健忘:心烦失寐,怔忡健忘,或焦虑不安,思绪紊乱,甚则妄言、妄听、妄见。

(2)各系统症状①心系:心悸怔忡,心痛,神志错乱,癫狂。

②肝胆系:寡欢抑郁,多疑多虑,易烦易躁,易怒易暴,喜怒无常,黄疸日久不退。

③脾胃系:脘腹疼痛、胀满、灼热,干呕频频,噎膈反胃,不得食,便秘与泄泻交替而作。

④肺系:久咳,久喘,久哮,咽燥,梅核气日久不解,咳痰粉红,甚则咳血、咯血。

⑤肾系:少腹胀满拘急,肢体浮肿不退,尿浊,尿血,尿涩痛,尿少,小便时而中断。

2体征(1)毛发:毛发枯萎,干燥,或色泛黄,易折断,易脱发,或毛发中空,或发梢开叉。

第四卷202(2)面部:颜面部色黑或暗,印堂黧黑,或面部可见暗红色或褐色斑块,或眼圈色暗或黑,颧部潮红或暗红,可见红丝赤缕,鼻红起疱如酒糟鼻,唇色青紫或暗红,颏下色暗。

(3)眼:巩膜混浊,或有瘀丝、瘀点、瘀斑、或黄染。

(4)舌:舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点,舌体强直,舌下筋脉紫暗,曲张充盈。

(5)颈部:颈部青筋怒张、充盈,瘿瘤肿块,痰核瘰疬,蟹爪血丝。

(6)胸部:胸部膨满,虚里大动,皮色暗红,或见红丝。

(7)腹部:腹大如鼓,脐眼突出,青筋暴露,可扪及症积、痞块,按之疼痛,少腹压之疼痛拘急,或按之板硬。

(8)腰背部:脊柱椎骨肥大、外突,压之疼痛。

(9)四肢:指趾末端杵状增大,爪甲青紫,下肢浮肿,或指趾苍白,按之冰凉,或指趾端色黑剧痛。

(10)皮肤:皮肤板滞而硬,触之无弹性,或肌肤甲错、干燥,或皮下瘀斑、瘀点,或皮下青紫怒张,或见肿块痰核,或见紫斑、黑痣。

3病史①久病史:久治不愈的慢性病多有瘀血作祟,即所谓“久病必有瘀”。

②手术史:术后血离经脉,久而成瘀,如肠粘连、疤痕疙瘩等。

③月经史:痛经,闭经,月经愆期,经行量少,经色暗而有块。

④生育史:男子不育,女子不孕,产后恶露不净,产后崩漏,产后毛发脱落,月经早绝。

⑤生活史:素嗜酒烟,或恣食甘肥,或善感易怒,或受惊吓,或接触疫水、戾气。

⑥外伤史:外伤后多有瘀血内潜。

⑦其他:凡有癫痫、精神病、更年期综合征等病史者,每有瘀血为害。

4实验室检查①血液流变学检查:全血粘度、血浆粘度增高,红细胞电泳时间延长,血沉方程K值增大,血球压积增高,纤维蛋白原含量增加。

②甲皱微循环检查:异形管袢增加,袢顶瘀血,流速减慢,游态异常及微血管周围渗出出血。

③心血管功能与血动力学检查:血流量降低,心前区高频阻抗有PEP延长,LVE缩短。

④心电图及心动超声检查:心肌缺血劳损,心室肥厚,心脏增大,瓣膜病变。

⑤超声波、同位素脏器扫描:肝脾肿大,肾盂积水,腔内肿块。

⑥放射线检查:内脏炎症、肿块、溃疡、息肉、憩室。

⑦脑血流图、脑电图检查:脑血流异常,脑电波呈慢波等。

⑧CT及血管造影:颅内等内脏有栓塞、血肿、肿块。

⑨血液生化检查:高血脂、乳糜血清、高胆红质等。

⑩血常规检查:红细胞、白细胞、血小板增多。

 

 

5

瑏瑡其他:血液中找到狼疮细胞,类风湿因子阳性,血沉增快,抗“O”、粘蛋白增高等。

颜氏从症状、体征、病史、实验室检查等4个方面归纳疑难病证的瘀血表现,并指出,临床凡具有2方面4项依据以上阳性者,即可诊断为瘀血证。

第四卷203三、论治以“疏其血气,令其条达而致和平”为**(一)气通血活,何患不除《素问·至真要大论》谓:“疏其血气,令其条达,而致和平”。意即疏通人体气血,使之运行流畅,通顺条达,无所不至,即可消除诸疾,促使机体阴阳气血平衡。据此,颜氏认为疾病的产生,均与气血失畅失衡有关,治病的手段和目的,都必须重视疏通其气血,使之流畅与平衡。

疑难病证往往久治不愈,病程迁延,病机虽错综复杂,但每每涉及气血,损及阴阳,造成“不通”的病理状态。所谓不通,乃指体内气血壅滞,脏腑气化不行,新陈代谢阻塞,阴阳气血失衡,以致外邪乘机而入,瘀、痰、饮、水、湿、食等病理产物俱生。这种病理上的不通现象,不是汗、吐、下等手段所能全部奏效的,而活血化瘀法能疏通调整脏腑血气,使血液畅通,气机升降有度,各种致病因素俱可疏散消失,因此对疑难病证的治疗有着积极意义。古今中外学者对此也早有认识,如王清任谓:“周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患不除”;唐容川则谓:“一切不治之症,总由不善祛瘀之故”;日本医家有地滋亦谓:“很多疾病治疗不好,实际上是没有针对瘀血证的缘故”。

颜氏指出,活血化瘀法对多种疑难病证有较好疗效,如慢性肝炎、慢性胃炎、血小板减少性紫癜、血栓性脉管炎、慢性肾炎、尿毒症、红斑性狼疮、偏头痛、肿瘤、新生儿硬肿症及耳鼻喉、皮肤等科的疑难病。数十年来,颜氏应用活血化瘀法治疗各种久治不愈的疑难病,不仅在临床上取得疗效,而且在实验研究上也取得客观指标的支持。曾对565例疑难病证患者作了血液流变学测定,发现均有血瘀阳性指征,经活血化瘀法治疗好转后,实验室指标也相应好转。颜氏常用的活血化瘀法有以下几种:1清热活血法:此法多用于各种创伤性炎症、慢性溃疡、变态反应性炎症、结缔组织病、出血性疾病、肿瘤等。颜氏认为种种感染性疾病,若多用寒凉,则会导致血寒而凝之弊,主张温病用凉药需佐以活血化瘀之品,始不致于有冰伏之虞。于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍等活血药,既可提高疗效,又能防止血凝。临床善用仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、清宣瘀热汤、犀泽汤等清热活血方出入治疗感染性疑难病,俾瘀消热去,气通血活而奏效。

2温经活血法:血气者,喜温而恶寒,得温则流,得寒则凝,温经活血法能使阳复寒去,促血流畅,故能主治寒邪内伏或阳虚阴凝,血滞不通而致的手足厥冷、脉细欲绝、头痛、胸痛、腹痛、舌淡苔白等症。对充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛、慢性肾功能衰竭、垂体功能衰退、阿狄森病、顽固性哮喘、硬皮病、不孕不育等功能低下的疑难病常有良效。常用方剂如少腹逐瘀汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、化瘀赞育汤等。

3活血止血法:造血系统的疑难病,如再生障碍性贫血、白血病、血小板病等,其病因病机多与瘀血有关,故颜氏习用活血止血法治之。对病情虚实寒热错杂者,则以辨证论治为主,适当加入丹参、鸡血藤、当归、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术等活血药;对瘀血证明显者,则以桃红四物汤加减治之。此方寓祛瘀于养血之中,通补相兼,攻而不伐,补而不凝,有活血不伤正,止血不留瘀之功。若血象低下者,加升麻升清提阳,虎杖化瘀降浊,二药相使,升清降浊,以鼓舞气血生长;形寒肢冷,阳气虚弱者,加补骨脂、肉桂、鹿角、牛骨髓等温补肾阳,刺激骨髓再生;纳第四卷204呆腹胀,脾失健运者,加苍白术、檀香、生麦芽等运脾健胃,促进药物吸收,发挥药效。

4活血通络法:对络病日深,血液凝坚的疑难病,则非一般辛温通络之品所能获效。颜氏每效叶天士“每取虫蚁迅速,飞走清灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”之法,投以水蛭、全蝎、蜂房、虫等虫蚁之类以搜剔络脉之瘀血,松动其病根。颜氏治此多以活血药为基本方,配以僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎;辅以地龙、大黄虫丸、桂枝等治多发性缩窄性大动脉炎;佐以五灵脂、小茴香、肉桂等治痛经、不孕;并自拟消瘤丸(水蛭、牡蛎、延胡索等)治血管瘤;龙马定痛丹治类风湿性关节炎等。

5活血祛痰法:冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病,均有痰瘀交结之象,临床用药必须兼顾,脉舌互参,辨证施治。若患者形体肥胖,舌苔浊腻而垢,口甜而粘,脉沉弦细滑,治宜化痰为主,活血为辅;如患者面色晦暗,唇青舌紫,症瘕积聚,脉沉迟涩或弦紧,当以活血为主,祛痰为辅。颜氏常取桃红四物汤合瓜蒌薤白汤治冠心病心绞痛;以通窍活血汤合黄连温胆汤治老年性痴呆;取虎杖、山楂、决明子、苍白术祛血中痰浊治高脂血症;用血府逐瘀汤加白芥子、甘遂等治泌尿系结石合并肾盂积水等。

6理气活血法:凡六淫七情侵袭,气血阴阳乖违,或病久入络,血瘀气滞,皆使气血胶结不解。颜氏认为气滞血瘀所致的“久病”、“怪病”最为常见,治当宣畅气血,恢复其平衡,临床可根据其所滞部位之不同,而选用相应的方药。如取丹参饮加味治慢性胃炎;膈下逐瘀汤治溃疡性结肠炎;身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎;癫狂梦醒汤治癫痫等。

7益气活血法:活血药与补气药配伍,其效相得益彰,活血药既有助于气血运行,逐瘀血之隐患,并能消除补药之粘腻,为补法发挥药效扫清障碍。颜氏指出,补阳还五汤为益气活血法的典型方剂,方中重用黄芪大补元气,以助血运,配以大队活血药相辅相成,以达到“气通血活,何患不除”的治疗效果。用于心脑血管病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等,多获良效。

(二)创立“衡法”学说清代程国彭《医学心悟》提出了汗、吐、下、和、温、清、消、补八种治疗法则的理论,在当时,对继承总结中医治法起了推动作用,但沿习迄今,中医的治疗学已有很大进展,“八法”已不能包含中医所有的治法。

颜氏认为气为百病之长,血为百病之胎,而瘀血是产生气血不和的重要因素。血液循经而行,环流不息,周而复始,濡养全身,若由各种原因(气、寒、热、出血、外伤、久病、生活失宜等)而出现血行不畅,或血液停滞,或血不循经而外溢,均可形成血瘀。瘀阻脉道内外,既可影响血液正常流行,又可干扰气机升降出入,致使机体阴阳气血失衡,疾病丛生。活血化瘀法能疏通气血,调整阴阳,平衡气血,其作用已远远超过“通行血脉,消除瘀血”的含义,既不是“攻法”,又有异于“补法”,所以颜氏以“衡法”称之。所谓衡者,《礼记·曲礼下》谓:“大夫衡视”,犹言平;《荀子·礼论》谓:“衡诚县矣”,系指秤杆,可见衡有平衡和权衡之义。衡能较全面反映活血化瘀法的疏通气血,平衡阴阳作用。衡法的组成,以活血化瘀药为主,配以行气、益气等作用的药物而成,具有调畅气血,平衡阴阳,扶正祛邪,固本清源的作用,适用于阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等多种疾病,有着广泛运用前景。

近代药理研究表明,活血化瘀药具有多方面的双向调节作用,这是其他药物难以兼备的,进一步证实活血化瘀法具有衡法的功效:第四卷2051对毛细血管通透性呈双向调节作用。如当归、红花可降低血管通透性,而乳香、五灵脂、血竭等却可增加血管的通透性。这种双向调节作用使活血化瘀法对某些血管病有着特殊疗效。

2对平滑肌的作用也具有双向性。如芍药对豚鼠的离体肠管和在位胃运动以及大鼠子宫平滑肌均表现为抑制作用,而桃仁、红花、牛膝、三棱却能使兔离体肠管紧张性升高。

3对结缔组织的双向调节作用表现在活血化瘀药既对增生性结缔组织疾病有效,同时对萎缩性结缔组织疾病也有效果。

4对免疫系统疾病也有双向调节作用。如以活血药为主组成的益肾汤对慢性肾炎有效,而宫外孕Ⅲ号方、当归等却能提高免疫功能。

5剂量、炮制之不同,可使活血化瘀药呈双向作用。如小剂量红花对心脏有兴奋作用,大剂量则呈抑制;莪术低浓度可使兔离体肠管紧张性升高,而高浓度反使肠管舒张;蒲黄、茜草、大黄生用能行血,熟用则止血。

6在临床观察中,活血化瘀药既能治疗实证,又能治疗虚证。如当局部炎症发展到某一阶段时,就会出现血瘀征象,此时合用活血化瘀药和清热解毒药,即可获得佳效;而益气健脾药与活血化瘀药同用治疗慢性肝炎,有明显提高白蛋白,降低球蛋白,调节蛋白倒置作用,提示活血化瘀药与祛邪药或扶正药配合后,均有增效作用。

颜氏指出,鉴于疑难病证涉及面广,病机复杂,应用单向调节的治法,往往顾此失彼,以致疗效不佳,而活血化瘀法所具备的多方面的双向调节作用,正是其攻克疑难病证的原因所在。

近年来,颜氏又将衡法理论运用到生命科学的研究中。他主持的“瘀血与衰老”科研项目,独创瘀血实邪为人体衰老的主要机制,打破了“脾肾虚损致衰”的传统观点,为世人瞩目。颜氏认为,生命的本质在于气血,人体进入老年,由于长期受到七情、六淫、外伤跌仆、各种疾病的干扰,势必影响气血的正常循行,出现流通受阻,瘀血停滞。由于瘀血的产生和存在,使脏腑得不到正常濡养,脏腑功能为之失常,造成痰浊等病理产物内生,而加重瘀血的程度,形成恶性循环,最终导致脏腑虚衰,精气神亏耗,机体衰老。“虚”仅仅是衰老的现象,而“瘀”才是衰老的本质。颜氏指出,老年人都有典型的瘀血表现,如色素沉着、皮肤粗糙、老年斑、巩膜混浊等,而老年人常见的疾病如动脉硬化、高血压、冠心病、中风、老年性痴呆、前列腺肥大、颈椎病等都是瘀血深化的表现,也是常见的导致衰老的原因,即是最好的例证。通过实验研究,也发现老龄兔的心、肺、脾、肾、脑等主要脏器的微循环血管壁增厚,管腔狭窄,一些代谢废物如脂褐素不能排泄而沉积于脏器内,脏器组织细胞间沉积瘀血一系列病理变化。老年人血浆粘度明显增高,脂蛋白和纤维蛋白原增多,而出现血流缓慢,血管硬化,管腔狭窄等瘀血病理改变,证实了人体衰老确实与瘀血有关。为此,颜氏指出,延缓衰老不一定要用进补之法,运用活血化瘀法可以消除瘀血,调整机体气血平衡,来求得健康长寿。他采用活血化瘀,调补气机等药组成“衡法冲剂”进行延缓衰老的研究,经实验与临床观察,发现“衡法冲剂”能明显延长果蝇寿命,提高小鼠的学习和记忆能力,保护正常生殖器官,维持生育能力,保持家兔的脏器正常组织结构,能显著改善老年人的衰老症状,提高机体免疫功能和改善血液流变性等,证实其确有良好地延缓衰老的效果。

第四卷206(三)治瘀必须治气活血化瘀法并非单独地应用活血化瘀药物,而应以“必伏其所主,而先其所因”为原则,结合清除形成血瘀的致病因素,配以其他作用的药物,与其他法则兼施并用,才能充分发挥活血化瘀的治疗作用。颜氏从《金匮要略》、《伤寒论》、《千金方》、《外台秘要》、《太平惠民和剂局方》等古代医籍中选出活血化瘀方剂,分析其配伍规律,发现活血化瘀药分别与行气药、补益药、清热药、祛风湿药、利湿药、祛痰药、止血药、开窍药、逐水攻下药等配伍同用,经纬有度,诚如《医学心悟》所谓:“盖一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉。”颜氏根据气血相关的理论,指出血瘀形成的病因众多,但最常见的原因是气机失常。而瘀血一旦形成,反过来又可导致或加重气滞,从而形成恶性循环。因此,祛瘀必兼理气,治气亦可治瘀。

祛瘀必兼理气,因气滞则血瘀,气行则血行,故活血化瘀方中,每每配以理气之品,以增行血祛瘀之效。如血府逐瘀汤中之柴胡、枳壳,身痛逐瘀汤中之香附,膈下逐瘀汤中之香附、乌药、枳壳等。颜氏进而指出,治气亦可治瘀,凡气滞、气虚不能运血,而致血行不畅,以至瘀滞者,治当调理气机,临床上常用的理气法有以下几种:1疏畅气机法:此法是针对郁证的一种治法。通过疏畅气机,不仅能疏肝解郁,而且可借以根治多脏腑病变,故颜氏临床辨证用药,不论是补剂,还是攻剂,均配以疏畅气机之法,以求事半功倍之效。如取小茴香、乌药配泽泻治水肿;檀香配生麦芽治食滞;生紫菀配火麻仁治便秘。对气郁甚者则取芳香开窍之品,借其辛香走窜之性,以畅气开郁。如用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛;以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、耳聋等,每能药到病除。并习用逍遥散化裁治疗支气管扩张、高血压、冠心病心绞痛、乙型肝炎、慢性胃炎、结肠炎、不孕不育等。

2升降气机法:颜氏推崇“脾统四脏”之说,认为脾胃为全身气机升降枢纽,只要脾胃健旺,五脏六腑的气机升降就有动力来源,因此常用升降气机法治疗多种疑难病证。如枳壳配桔梗升降气机治冠心病;柴胡配青皮宽胸畅中治肝胆病;升麻配乌药、茯苓提壶揭盖治泌尿系统病;葛根配枳实升清降浊治结肠炎等。同时,颜氏认为气味轻薄之药性能宣通透达,归经入肺,有助于恢复肺的宣降本性,使气机升降有度,故擅用“轻可去实”法治疑难病。如取辛夷花、苍耳子宣肺通窍治过敏性鼻炎;石楠叶、苦丁茶苦泄降气治神经性头痛;紫菀启上开下治二便不利;桑叶、桑皮引药入肺治面部色素沉着,往往一举中的。

3降气平逆法:此法用于肺、肝气上逆的疑难病。颜氏治疗哮喘等呼吸系统疑难病,每参以葶苈子、苏子、旋复花等肃肺之品。凡属热证,则取麻杏石甘汤加葶苈子等清热肃肺;属寒者,则用小青龙汤、麻黄附子细辛汤加葶苈子等温经肃肺,均有事半功倍之效。对精神分裂症、癫痫、老年性痴呆、神经衰弱等精神神经系统疑难病,颜氏认为其病机与肝气上逆相关,习以生铁落、磁石、龙骨、牡蛎等金石药与介类药以重镇降气,平肝潜阳。降气平逆法还是治疗血证的方法之一,凡咳吐衄血,习用降香,既降气以降火,又止血而不留瘀,有一举两得之妙。

4补气升阳法:冠心病、心肌梗塞、心肌疾病、胃炎、肝胆病以及肾炎、尿毒症等属中气虚弱,又感湿热之邪的疑难病,宜用补气升阳法,每取李东垣氏清暑益气汤应手。此方以补中益气汤为基本方,补气健脾,合生脉散益气升阳,佐黄柏、苍术、泽泻等清热燥湿,全方标本同治,功能剿抚兼施。颜氏特别赏识升麻的功效,谓升麻体轻上升,最能疏引脾胃之气上升,常取升第四卷207麻配苍术升清泄浊治泛恶;配黄芪益气升阳治眩晕;配虎杖活血升阳治血证;配石膏清热解毒治口疮,均获满意疗效。

5通补阳气法:疑难病发展到慢性阶段时,阳气亏虚和痹阻表现更为突出,故颜氏治此往往着眼于温补和宣通阳气并进,临床常在辨证基础上加入附子治之。附子为补命门真火第一要药,其性雄壮剽悍,力宏效捷,走窜十二经脉,既行气分,又入血分,既能通阳,又可温阳,虽辛烈有毒,但配以生地甘润制其燥,佐以甘草甘缓制其毒,则其应用范围大为扩大:如取附子加入滋肾通关丸治肾盂结石;配以苓桂术甘汤防治支气管哮喘;伍入补中益气汤治重症肌无力;佐以六味地黄丸治尿毒症、肝硬化腹水等,随证配伍,皆有效果。

 

临证特色

一、论治白塞氏病用清热化瘀法中医无白塞氏病的病名,以其临床表现见有口腔、眼、外阴溃烂,兼有神志恍惚等症状,当属于“狐惑”病范畴。狐惑病名首载于张仲景《金匮要略》一书,认为此病是外受淫邪毒气,内因脏腑功能失调,湿热毒邪壅滞为患。本病涉及肝脾肾三脏,早期多为热邪内扰、湿毒熏蒸,中晚期则以正虚邪恋或本虚标实并见。其治法初起以清热解毒利湿为主,以后可按虚实标本不同而施治之。关于本病西医尚无特殊疗法,近来中医有关治验的报导不断增多。颜氏除以常法治疗外,另从气血乖违着眼,运用衡法独辟蹊径,效果明显。

(一)论病因,以湿毒为患,常法清热解毒狐惑病的病因大多因湿毒为患,多由感受湿热毒气或湿浊内蕴,郁久化热或热病后余毒未尽与湿浊相合而致。热毒内壅,毒火熏蒸,结于脏腑。毒火扰及心神则神情恍惚、坐卧不宁,壅于脾胃则纳化受制而厌食恶心;毒火循经上攻于眼,下注于外阴而发为疮疡。颜氏常谓:此乃肝家湿毒。习用清热解毒利湿之法,甘草泻心汤加减,其中甘草重用,常在30克以上,配以芩、连清热解毒,干姜、半夏辛燥化湿,佐以参枣和胃扶正,共奏清热化湿、安中解毒之功。颜氏还喜用赤小豆当归散,方中赤小豆渗湿清热、解毒排脓,当归活血、去瘀生新。内外同修也是常用方法,前阴溃疡用苦参煎汤熏洗,因其有杀虫解毒化湿之功。《别录》载:“苦参疗恶疾,下部匿虫”。后阴溃疡用雄黄粉撤艾叶团上熏之,亦取其杀虫解毒。《别录》亦载:“疗疥虫匿虫疮”。苦参与雄黄药理试验均证明对皮肤真菌有抑制作用。从临床实践看,徐长卿与金雀根对本病较为有效,用量均在30克以上,可以推广。

(二)谈病机,有气滞血瘀,变法活血化瘀本病既因感受湿热而致,热邪侵犯、煎熬血液或热迫血动而溢出脉外,即可致瘀。《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病脉证治》云:“热之所过,血为之凝滞。”王清任《医林改错·积块论》云:“血受热则煎熬成块。”临床可见肢体肿胀、巩膜瘀丝、肌肤甲错和色素沉着。此类病人血液流第四卷208变学、甲皱微循环多有改变,颜氏从气血失衡例立法,运用衡法调其血气而致和平,采用活血化瘀方药。常谓此法直接作用于气血,针对疾病本质,有免疫抑制作用。运用清热化瘀之剂,以四物汤为主方加味,并辅以凉血活血之品,如水红花子、桃仁、红花、三棱、莪术、山羊角、紫草等,水蛭更为必用之品,生用粉剂吞服,常能应手而效。

(三)辨病位,从肝经着手,运用龙胆泻肝汤肝开窍于目,狐惑病因湿热不得宣泄,上攻于目,而出现红肿羞明。但眼部症状出现比较晚,文献多采用温清饮以养血活血、清热解毒。颜氏抓住一个“肝”字,运用龙胆泻肝汤,苦寒直折,既清泄肝火,又利下焦湿热,并可酌加菊花、决明子、青葙子、通天草等。如兼见尿涩痛、淋浊、尿血、阴肿、阴痒,更有一举两得之功。如目痛较剧,可用羚羊角,多用粉剂吞服。以上介绍的是颜氏治疗狐惑之法。兹举二验案以说明之。

 

 

6

例1:陈某,男,42岁,1983年12月12日入院。住院号:140598。

双下肢反复肿胀一年余,近三月来加重。1982年6月左下肢红肿热痛,曾诊断为“深静脉炎”。同年9月,右眼视物不明,诊断“虹膜睫状体炎”。1983年9月又有类似发作,伴发热,予抗炎治疗后,体温正常,但下肢肿胀疼痛不除,虹膜炎及口腔溃疡发作,注射部位出现溃烂脓肿,以“深静脉炎”、“白塞氏病”而入院。检查:两手背可见3×4cm红斑,两下肢胫骨处搔破血痕,右下肢腓肠肌处有2×2cm色素沉着,生殖器未见溃疡,两臀部注射部位溃烂。

辨证:常年游泳,水湿之邪外侵。形体丰腴,肥人多湿,两湿相合,郁而化热。湿热下注而见下肢肿胀疼痛,热毒蕴于肌肤而见手臂、臀部溃烂,久病入络为瘀,痹阻于气血,而见眶周黧黑,巩膜脂肪沉着,先以化瘀利湿解毒。

水红花子12克、紫草9克、丹皮9克、赤芍9克、生鳖甲15克(先煎)、生槐米9克、丹参15克、生苡仁30克、川牛膝9克、黄柏9克、水蛭粉15克(吞)、水牛角30克(先煎)、制大黄9克。

方取犀角地黄汤(水牛角代犀角)清热凉血散血;加黄柏、牛膝以冀湿热下趋;另取水红花子、生鳖甲、生槐米等活血化瘀;尤妙在水蛭一味,破血消症,取其较强抗血凝作用。全方融活血化瘀、利湿解毒于一炉。服上剂后,两足肿胀、口腔溃疡均减,两手臂疼痛同前,后再加蜂房、金雀根、徐长卿、乳没活血定痛。如是调治一月,两手臂静脉穿刺点及结节已消,红斑亦退,注射部位溃烂及灼热感均除,两眼视力增进,病情缓解出院。

例2:严某,男,33岁,1988年5月19日入院。住院号:161897。

左眼胀痛2年,加剧4周。1986年出现左眼胀痛,华山医院明确诊断为“白塞氏病”,予激素治疗,病情反复。初起左眼色红,以后逐渐肿胀,疼痛流泪,并伴有下肢散在性红色斑疹。

1987年9月曾住本科,服用清热化瘀、健脾利湿及补益肝肾等中药,间用激素,病情好转出院。

近4周来左眼睑肿胀加剧,眵多,目不能睁,但无溃疡。一周前下肢出现散在性红色丘疹,伴全身骨节酸痛,以“白塞氏病”入院。检查:左眼睑肿胀,右眼睑色素沉着,两下肢散在红色丘疹,下颌散在红色斑片状皮疹,生殖器未见溃疡。

辨证:前医辨证认为,脾肾本亏,脾虚失运,水湿内停,而见目赤肿痛,羞明流泪,湿热郁于肌肤而见下颌及下肢斑疹;迭经清热除湿解毒之治,而见阳气虚损;病久瘀血内阻,而见白睛瘀丝,舌质紫暗,此属阴损及阳,主以阴阳并调,二仙汤合三蛇合剂加味图治。服上方10余剂,症第四卷209情改善不显。复请颜氏会诊,左目胀痛不减,眼睑浮肿,视物不清,两下肢皮疹可见搔破血痕,伴头痛心烦,口干不欲饮,纳可便调,夜寐不酣,脉细数,苔薄腻。脉症合参,属肝经有热,肝家湿热之候,当以平肝清热、泻火解毒,芩连解毒汤与赤小豆当归散加味,再入羚羊角粉以清血热、平肝火。

羚羊角粉03克(吞)、土茯苓60克、蚤休15克、赤芍9克、银花12克、丹皮9克、胡黄连45克、黄柏9克、赤小豆30克、当归9克、紫草9克、山栀9克。

经用上方后,诸症渐瘥。去羚羊角粉加水牛角以凉血清热,石燕以清利湿热。治疗一月,左眼红肿消退,肌肤皮疹已除,症状好转出院。

二、治男科疾病以“气脉常通,肾气有余”为指归颜氏尝谓:“内经有云,天癸至,阴阳和,故有子。肝气衰,筋不能用;肾气衰,天癸竭,精少,形体皆弱。男科已备论厥旨。”治法以“气脉常通,肾气有余”为指归,临床颇有所获,并引为辨证论治心法。

(一)宗筋所聚,肝脾冲任并相主之宗筋的概念,最早提出的是《内经》。颜氏指出,以往把宗筋说成是阴茎是不全面的,应该是男子的外生殖器,病机所涉经络脏腑有肝、脾和冲任,其中与肝尤为密切。不仅因为足厥阴肝经环阴器,肝者筋之合,筋聚于阴器,重要的是提到了“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。故下经曰:筋痿者,生于肝使内也”。以肝为中心的情志活动与男科疾病的病机密切相关:①遗精:肝藏血,血舍魂,肝经血热,相火悖动,魂不宁守,厥气客于阴器;②早泄:肾主闭藏,肝司疏泄,疏泄太过,闭藏不及,一经交会,精已失控;③阳痿:欲用而难施,隐曲而难言,肝乃将军之官,筋为卒伍,将军无能,卒伍自不听命;④强中:欲念不已,忍精不泄,肝气郁结,阳事易动,举而难倒。

脾胃为气血生化之源,阳明主润宗筋亦其一端。精生于谷,精化为气,故而脾胃病与精液异常关系至密:①精稠难于液化,精子活动率下降:嗜甘啖肥,湿热下注,扰于精室,精浊混处;②血精:脾湿夹火,并客于精窍,脉络受损,血不循经;③精少、精稀:肾藏五脏化生之精,脾胃化源匮乏,精无资生之本。

冲脉为经脉之海,一名血海,其脉与任脉皆起于胞中,外应气街,与阳明合于宗筋,循人身之前与足三阴经并行腹里,内聚精血,是天癸发源之区。冲任为病,逆气而里急,或阴痿,或阴疒贵,痿者茎疲垂而不起,疒贵者囊木肿而不仁。

例1.不排精案。

李某,男,38岁,大学讲师。患者平素身健,患性功能缺陷,无性要求,同房不排精,结婚十一载无生育,检查精子数值、形态均正常,遍用中西药物罔效,已失去信心,经爱人及众亲友说服而来就诊。初诊:壮年体健,寡言少笑。脉沉涩,舌紫苔薄腻。肝郁形之于神,气结血瘀,影响性功能。赞育化瘀汤主之。

紫石英30克、蛇床子9克、韭菜子9克、柴胡45克、枳壳45克、桔梗45克、牛膝45克、当归6克、生地12克、红花9克、桃仁9克、生甘草3克、川芎24克、赤芍9克。7帖。

第四卷210二诊:服药以来性情较活跃,再疏前方7帖。

第二次7帖即排精,续服前方30帖而停药,第二年喜得一子。

(二)肾备二气,调摄阴阳开阖有致颜氏说:“肾备阴阳二气。原夫人之生,本水火相守之局,具动静开阖之机,阴阳互根,彼此递化。”在于男子,则精气尤为至宝:精为阴之至醇,气为阳之至刚;精乃阳之归宿,气乃阴之运养;惟其阳有归宿,故能守而不离,阴有运养,故能生而不乏;惟精为阴之至醇,故能感阳而动,气为阳之至刚,故能得阴而密。如是则守者自守,泄者自泄,守泄之间,以尽其妙。肾属坎卦,坎以中阳为体、复以外阴为用。论生化则精能生气,气能生精;论运用则气能御精,而精不能御气。所以人身之阴阳,常处体用之不平衡状态。守肾之体当用补摄,伸肾之用当于通调。叶天士提出通补兼施,实为男科疾病开了一**门,将景岳学说“善补阳者必于阴中求阳,则生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则泉源不竭”,更推进了一步。

例2.阳痿早泄案。

董某,男,42岁,机关干部。曩昔伤于腰尻,瘀血内停,腰痛不时而发,年来复加早泄,腰痛腰酸,益甚于前,脚胫软绵,亦见阳事渐衰。始尔肝血肾精受戕,继则精气并损。脉细,舌紫苔薄,经云精不足者补之以味,幸纳谷如常,然厚味充养无辛不走,又虑其精关不固,取叶翁辛柔通补之法。

鹿角霜9克、韭菜子9克、蛇床子9克、熟地30克、归身9克、川断杜仲各9克、丹皮9克、泽泻9克、山药9克、茯芩9克、萸肉9克、狗脊9克。嘱慎房帏。

服药14帖即有起色,再行14帖,症状基本消失。

(三)论治求本,衡法独擅其长颜氏指出,中医治病,基于《内经》“阴平阳秘”之观点,发生疾病即阴阳失调,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,也即所谓“病者不平,医者平其不平而已”。而活血化瘀疗法能通过气血来调整机体的反应性,保持内环境稳定性,以改善全身以致改善局部,这是“衡法”治则的基本原理。男科疾病的症状大多有情志异于常态,除与肝经有关,亦与心经关系密切。中医认为心主血脉、主神明,肝藏血、主条达,如两脏失去正常生理功能,临床所表现为主诉复杂,而具备的瘀血指征亦较多,这类患者,常有精神刺激,或因病失治、误治,病程一般较长,影响血气运行,气血乖乱而致瘀;或新瘀失宣、瘀潜脉络着而不去。缘于气脉布及周身,受其影响反映出现的症状大多已超越生殖与性的局限范围,临床多用“衡法”取效。因衡法第一能流通气脉,使已病器官改善质量,令其恢复正常生理功能,盖“血衰则形萎、气败则形坏”,凡气脉有所不通,则必随所在而各见其偏废之病,“气脉恒通、形质乃复”。第二,能调整神经的兴奋和抑制功能,克服病因对正常功能的扰乱,重建内环境平衡。衡法不但有显著的治疗作用,还具备积极的预防效果,“血脉和利,精神乃居”,询非虚语。

例3.阳痿并发情志病。

孙某,男,35岁,工人。颠沛一载,丧妻之后又遭亡母,叠经家变,悲哀悒郁,气横胸臆。新婚初欢,阳事偶兴,成苟安之局,未几即倒戈意懒。备投助阳起痿之品,终至罔然。五月来,茎痿之外,更加入夜惊怖,合目汗泄,转辗不寐,懊烦之苦,莫可名状。神色恍惚,魂魄失宁,饮食第四卷211杳思,大便窒塞。脉弦而数,舌紫,白苔厚积。亟予交通心肾、健运脾胃,阳伤取药之气,阴伤取药之味,阴阳并理,气血同疏,方得权衡微旨。

苍白术各9克、川朴6克、半夏9克、北秫米9克、黄连粉15克、肉桂15克(二味和匀,分两次吞)、磁朱丸9克(包)、茯苓9克、红花9克、桃仁9克、川芎9克、蛇床子9克、韭菜子9克。

7帖。

二诊:投药一周来,精神渐觉爽慧,且喜白苔已化,纳谷甘味,寐得小安,脉气乍通,切忌用补,以免与气血为难。上方去苍术、川朴,加紫石英30克(先煎)。

事隔一月,阳事复兴,寐食俱安,情绪开朗。嘱诸当珍摄为贵。

三、再生障碍性贫血法取温通肾气和活血化瘀治之再生障碍性贫血(以下简称再障)是血液病中的一种难治病,迄今尚无特殊疗法。颜氏赏识王清任氏“气通血活,何患不除”之说,诊治再障则以气血辨证为纲,擅用温通肾气和活血化瘀等法治之,疗效显著。

(一)察舌按脉,详辨气血盛衰人之所有者,惟血与气,一旦人体患病,气血必碍。颜氏指出,虽然再障的证候复杂,病情多变,但其病理变化,均与气血失常有关,因此,察舌按脉,首当辨别气血之盛衰。

舌为心血所养,苔乃胃气所蒸,气血盛衰变化,首形于舌。再障患者舌色多呈淡红,若兼见舌边齿痕,多属气血两虚,见于病情反复,缠绵不愈者;舌色暗红,或有紫斑、褐点者,均是瘀血之征;舌尖红绛,并有裂纹者,为邪热内炽气血之象,患者多伴有高热不退;舌体胖而润,证属阳气虚弱;舌体瘦小,质红苔少,甚至出现剥净苔,证为阴血亏损。阳气易复,故舌瘦苔少转为舌胖而苔起者,其预后为轻为顺;阴血难复,若舌胖嫩转至舌瘦少苔者,其预后为重为逆。舌苔厚腻一般系湿邪内滞脾胃所致。然再障之脾胃气虚也可出现腻苔,其特征为舌胖质嫩而苔白腻,当从虚证而投之补脾健胃之法,若误用消导,则犯虚虚之弊。

脉为血之府,气贯于脉而行血,气血变化,也现于脉。再障脉象多见细、弱、涩、微等。虚证见虚脉,表明患者气血虽虚,但尚无邪热干扰,脉静身凉,脉证相符,预后较佳;若出现弦、数、洪、浮大等,虚证见实脉,提示正虚邪实,热毒炽盛,或迫血妄行,或耗灼阴血,脉证不符为逆,多为病情恶化之兆,预后严重。因此,脉由实转虚,往往是病情有缓解之机,而脉由虚转实,则反映病情即将加剧。《难经·十七难》谓:“病若吐血,复鼽衄血者,脉当沉细,而反浮大而牢者,死也。病虚脉实,当死。”核之临床,再障患者临亡前多呈躁动之脉,颇符经旨。

(二)补益肾气,当以通畅为贵再障以贫血为主要表现,是由骨髓造血机能逐步衰竭,血液生化障碍所致。颜氏提出其病位虽波及心、肝、脾多脏,但病源根本在于肾气虚损。肾气乃生化之本,人之精、神、气、血皆赖于肾气,五脏之阴,非此不能滋,五脏之阳,非此不能发。再障多因肾气虚惫,气化无权,导致阳衰阴亏,生血无源,日久则出现形体羸瘦,精神委顿,面色苍白,心悸气短,食少肢软,时寒时热,反复出血等虚劳证候,治疗固当以补益肾气为主,但刚燥之品,易耗阴动血,滋腻之药,易致呆第四卷212滞。颜氏宗张仲景“五脏元真通畅,人即安和”之旨,认为补益肾气当以通畅为贵。肾气健运不息,则气血生化无穷,故在用药上主张应用辛甘气温之剂以通补相兼,既能大补肾气,振奋脏腑气化,又有宣通之功,激发气血生长,每以《世医得效方》所载的安肾丸(补骨脂、巴戟天、杜仲、苁蓉、菟丝子、熟地、苍白术、当归、陈皮、茯苓、茴香)化裁治之。方以补骨脂、巴戟天、杜仲、苁蓉、菟丝子辛甘温之品为君,意在温补肾气;臣以熟地,滋填肾精以养营血;取苍白术为佐,健中气、促脾运;使以当归通肝气,茯苓通心气,陈皮通脾气,茴香通肾气,以求五脏元真通畅。诸药合用,通补兼施,有益肾气,补阴精,生血补虚之效。气不生血,贫血明显者,加红参、鹿角、阿胶,并配以饮食疗法,取牛骨髓粉30克蒸服,或用鲜胎盘1只,加红枣10只、肉桂粉1克煮服;气虚发热,缠绵不退者,加黄芪,或合补中益气丸同服;气不摄血,便血崩漏者,加炮姜、牛角腮、伏龙肝;气不运血,瘀血内阻者,加丹参、红花、桃仁等。

王某,男,36岁,1975年8月28日诊。低热伴牙龈出血、四肢紫斑8月余,入院查血红蛋白24g/L,白细胞19×109/L,血小板22×109/L,骨髓检查:增生极度低下,未见巨核细胞,诊断为再生障碍性贫血。证见患者低热绵绵,精神委软,面色苍白,形寒肢冷,胸闷纳呆,食入恶心,齿龈出血淡红量多,下肢紫斑累累,舌淡胖苔薄白,脉细缓。证属肾气不足,生化无权,统血无力。

方用安肾丸加减:苍白术各10克,砂仁拌熟地24克,菟丝子、续断、杜仲各15克,补骨脂30克,黄芪、当归、补中益气丸(包)各12克,小茴香15克,炙甘草3克。并配合少量输血。经治1月,低热见退,胃纳渐开,乃于上方加鹿角9克,阿胶(烊)9克,并停止输血,配合以牛骨髓粉30克蒸服。服药半年,患者面唇转红,精神渐振,齿衄与紫斑消失,复查血红蛋白78g/L,白细胞37×109/L,血小板92×109/L。随访2年,病情稳定。

(三)活血化瘀,以求去旧生新血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者,故再障每每兼夹瘀血,因血液耗损,血脉空枯,无余以流,则艰涩成瘀。颜氏认为,由于瘀血作祟,可使再障的病情加剧,缠绵难愈。如瘀血内踞,血难循经而妄行脉外,或流于肌肤,或溢出九窍,以致出血不止;血凝气滞,气化失司,则生血无源,而使贫血加重;瘀阻脉道,气血循环受阻,脏腑经络为之失养,最终导致全身衰竭。临床所见,再障患者所表现的皮下青紫瘀斑、眼睑晦暗、舌质色紫等症状也均为瘀血体征。据此,颜氏遵唐容川“旧血不去,则新血断然不生,而新血不生,则旧血也不能自去也”之说,对证属肾气不足,经治少效或罔效的患者,往往在温补肾气剂中加入丹参、红花、桃仁、虎杖等活血化瘀,以促不足之血速生,而对瘀血体征明显者,则投以桃红四物汤。此方以熟地、白芍、当归养血和营,川芎、桃仁、红花活血祛瘀,寓祛瘀于养血之中,攻而不伐,补而不凝,有补血而不留瘀,活血而不伤正之效。临床习加升麻以举清阳之气,虎杖以祛瘀生新。二味加入方中,有鼓舞气血生长之功。肾气不足,化血无力者,加补骨脂、鹿角、熟地、阿胶;脾虚湿困,生血受困者,加苍白术、陈皮;若瘀热炽盛,高热烦渴者,则改熟地为鲜生地,加黄芩、石膏,并另吞紫雪丹15克,日2次;血热妄行,牙宣鼻衄者,宜去川芎,加三七、侧柏叶、茅根,并配合外敷法,如生大黄粉调鸡子清外敷两太阳穴,或取附子、生姜同捣敷涌泉穴。

严某,男,10岁,1982年7月10日诊。头晕心悸、伴牙龈出血频发1月,本院内科诊断为再生障碍性贫血,经激素、输血等治疗,病情时轻时重而转入中医病房。查血红蛋白50g/L,白细胞28×109/L,血小板22×109/L,网织红细胞01%,骨髓检查:增生减低,红细胞、粒细第四卷213胞系增生均低下。患者脸唇苍白,神委乏力,巩膜及眶周色素明显,齿衄色暗,头眩目花,胸闷心悸,胃纳不馨,舌淡紫、苔薄腻,脉细涩。肾气虚弱,运血无力,瘀阻气机,生化无权,遂致气血日衰。方用桃红四物汤化裁:生熟地各12克,当归、赤芍、红花、桃仁、苍白术、侧柏叶、牛膝各9克,升麻45克,虎杖15克。2周后胃纳渐开,齿衄亦止。原方加入鹿角、黄芪各9克,党参12克,补骨脂30克。另取牛骨髓粉30克蒸服。治疗5个月,诸症均减,血象稳步上升:血红蛋白83g/L,白细胞5×109/L,血小板80×109/L,网织红细胞12%,病情缓解而出院,并参加学校各项活动,无明显不适。

四、从瘀论治老年性痴呆老年性痴呆是指60岁以上的老人,因大脑器质性病变或持续代谢性损害而出现的感知、记忆、抽象概括能力和创造性思维能力等的严重衰退的疾病。颜氏倡导从瘀论治老年性痴呆,取得较满意疗效。

(一)病因病机从老年性痴呆症的精神异常、行为改变、记忆丧失等表现分析,似归属中医的“癫狂”范畴。

目前,国内多宗“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”之说,以养精填髓法补之。但临床所及,本病并非仅见虚象,不少患者具有颜面四肢老年斑迭出,巩膜瘀丝累累,肌肤甲错,舌紫或见紫斑等瘀血指征,投以活血化瘀法,每获良效。实践表明,老年性痴呆症的病因病机,与瘀血密切相关。

《医参》谓:“脑髓纯者灵,杂者钝”。脑位于颅内,由精髓汇聚而成,其性纯正无邪。人体十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,脑惟有气血滋养,精髓充实,才能发挥“元神之府”的功能。人至老年,“形气虽衰,心亦自壮”,形衰则气虚,心壮则气郁。气虚、气郁均可引起血流不畅而导致血瘀。若瘀血随经脉流行入脑,与精髓错杂,致使清窍受蒙,灵机呆钝,则出现神识不清,表情痴呆,日夜颠倒,癫狂时作等症。同时,由于瘀血内阻,使脑气与脏气不接,气血无法上注于头,脑失所养,日久则精髓逐渐枯萎,故而病情呈进行性加剧。近代文献指出,老年性痴呆大脑呈弥漫性脑萎缩,脑回变窄,脑沟增宽,神经细胞内脂褐质增多,神经原纤维缠结和颗粒空泡变性,也证实本病的发生确与瘀血有关。

(二)辨瘀论治根据“杂者钝”的病机,治疗老年性痴呆症当忌蛮补。张景岳谓:“瘀血有所留脏,病久至羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本”,瘀血不去,盲目进补,反招气血壅滞,加重其害。治宜疏通脉道,祛除瘀血,俾气血畅通,脑得其养。临床辨瘀论治,主要分4个证型。

1痰瘀交阻型:表情迟钝,呆如木鸡;或易烦易怒,喃喃自语,哭笑无常,伴有头重且痛,徘徊不眠,口流粘沫,胸脘痞满,不知饥饱,舌紫红,苔白腻或黄腻,脉弦滑或滑数。治以活血化瘀,豁痰开窍。方用黄连温胆汤合通窍活血汤出入,药如黄连3克、枳实10克、法半夏10克、茯苓10克、川芎15克、赤芍10克、红花10克、桃仁10克、生甘草3克。若痰瘀化热,狂躁无知者,加礞石滚痰丸6克,或加生大黄10克、钩藤12克。

第四卷2142气滞血瘀型:表情呆滞,妄思离奇,语言謇涩;或情绪躁扰,恼怒多言,行为古怪,伴有颜面晦暗,肌肤甲错,胸胁胀闷,入夜乱梦纷纭,舌有紫气,苔薄白,脉弦细或涩。治以行气活血,祛瘀开窍,方用癫狂梦醒汤化裁,药如赤芍15克、桃仁20克、柴胡10克、香附6克、法半夏6克、苏子12克、木通6克、青皮6克、生甘草3克。若瘀蒙心窍,昼日嗜睡,入夜难眠者,加远志10克、丹参15克。

3气虚血瘀型:表情痴呆,沉默缄言,顾前忘后,失认失算,口齿含糊,言不达意,伴有神委气短,食少纳呆,口涎外溢,四肢不温,舌胖色紫,苔薄白,脉细弱。治以益气升阳,活血开窍,方用益气聪明汤合桃红四物汤加减,药如黄芪15克、党参10克、白术10克、升麻6克、葛根10克、川芎10克、赤芍10克、红花10克、蔓荆子10克。若气血虚弱,头晕失聪者,加天麻6克、枣仁10克。

4髓空血瘀型:表情呆板,双目无神,懈惰思卧,记忆衰退,思维丧失,伴有脑转耳鸣,腰酸膝软,四肢震颤,步履不稳,舌嫩而淡紫,苔薄白,脉沉细而弱。治以补肾填精,活血化瘀,方用自拟醒脑益智汤,药如人参3克、熟地15克、龟板15克、杞子10克、益智仁10克、远志10克、丹参15克、红花10克、桃仁10克。若肾虚不纳,二便自遗者,加补骨脂10克、桑螵蛸10克。

(三)用药心得在辨瘀论治的基础上,颜氏习加一些行之有效的药对,以求事半功倍之效。

1菖蒲配蒲黄:菖蒲禀天地清气而生,气味芳香,功能怡心情,舒肝气,化脾浊,宁脑神,《本经》谓久服之能“不忘,不迷惑”,为治邪蒙清窍所致神昏、健忘等症要药;蒲黄即香蒲之花粉,其气亦香,主入血分,生用善于活血化瘀,与菖蒲合用,则能祛瘀浊以通脑络,醒心脑以复神明,而奏开窍安神,醒脑复智之功。

2水蛭配通天草:水蛭为噬血之物,寄居阴湿之处,味咸性寒,专入血分而药力迟缓,入血分则长于逐瘀,性迟缓则不伤正气,借其破瘀而不伤气血之力,以祛沉痼瘀积,自有利而无弊;通天草乃荸荠之苗,其性轻清上逸,与水蛭相配,则能引其药性入脑,剔除脑络新久瘀血,俾瘀化络通,祛杂致纯,脑窍复开。水蛭宜生用,每取15~3克,研末吞服,若加热炮制,则药效大减。

3黄芪配川芎:乃取补阳还五汤之意,以益气活血。近贤丁甘仁谓:“精藏于肾而主于心,精生于气而役于神,补精必安其神,安神必益其气”,故健脑养神当须益气。黄芪功长补气升阳,为补气诸药之最,且气味俱轻,具有升发之性,凡脑气不足,九窍不通者,黄芪实为上品;川芎功擅祛风活血,其性升浮,上行头巅,为治脑部瘀血证良药。惟其辛温香窜,久服每易耗气,若与黄芪同用,则活血而不伤正,补气而不留邪,益气以安神,活血以醒脑,有标本兼治之功。

(四)典型病例徐某,女,71岁,1994年11月2日就诊。始而头晕头痛,失眠健忘,继之表情淡漠,反应迟钝,举止乖违1年,近日病情逐渐加重,失认失算,时有幻觉,二便失禁,或缄默不语,不进饮食,或语无伦次,昼夜不分。诊见患者消瘦,神志呆滞,颜面及手背部老年斑累累,舌紫暗苔薄黄白腻,脉沉细而弱,BP22/14kPa,脑电图示轻度弥漫性异常,颅脑CT扫描示脑萎缩。证属老年气虚血滞,瘀血内阻脑络,神明失养而为痴呆。药用黄芪15克、川芎10克、益智仁10克、苍白术第四卷215各10克、石菖蒲15克、生蒲黄15克、丹参15克、赤芍10克、葛根10克、黄连3克、远志10克、通天草10克。服药15天,神志渐清,惟头晕阵作,入夜难寐,上方加天麻6克、枣仁10克。连续治疗2月,患者神志基本恢复正常,记忆力有所改善,二便失禁消失,其他症状均减,生活亦能自理。

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