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【转载】《经方实验录》看曹颖甫的经方运用  

2016-12-15 21:18:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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曹颖甫先生是近代著名的“经方家”,其临床经验由弟子姜佐景整理成《经方实验录》。如佐景在书中桂枝汤案云:“仲圣之‘脉证治法’似置病因、病原、病理等于不问,非不问也,第不详言耳。惟以其脉证治法之完备,吾人但循其道(“方证对应”)以治病,即已绰有余裕。故常有病已愈,而吾人尚莫名其所以愈者,或竟有尚不知其病之何名者”。

仔细分析书中各案,可见曹氏遣方用药皆恪守仲景法度,崇尚“方证对应”,故能效如桴鼓。本文试图将研读《经方实验录》后对曹氏学术思想的粗浅认识略述如下:

一、法遵仲景,崇尚经方经方派是区别于时方派的。经方派处方用药,谨守仲景之法(规律、经验),有是证,用是药,有是证,用是方。讲求“方证对应”,组方结构严谨,绝不妄自加减,加减一味,定有必须加减的理由。

现代一些伤寒家,号称“师其法而不泥其方”,动则数方合用,或者原方基础上加七、八味药,或者一开药就全是时方,甚至是中药学中同一条目下各种药物的堆砌。虽读伤寒,对仲景之法只是阳奉阴违。这同样背离了仲景的用药规律,也不能称为经方派。

曹颖甫先生遣方用药深谙仲景法度,力求“方证对应”,堪称“经方家”之典范。如佐景云“吾师之用药也,麻、桂、膏、黄、柴、芩、姜、附,悉随其证而定之,绝不似世之名家,偏凉、偏热,以执一为能事者。”

试看《经方实验录》各案中,除发背脑疽案用阳和汤外,其余各案全部是使用仲景方,其中66案是原方,不作加减。曹氏在炙甘草汤案中云:“按古方之治病,在《伤寒》、《金匮》中,仲师原示人加减之法。而加减之药味,要不必出经方之外”。由此足见其恪守仲景法度的处方风格。

曹氏更喜用简捷之剂疗顽疾、重病,如麻黄附子甘草汤治五龄童子,但欲寐,脉微弱无力;皂夹丸治多例痰饮宿疾,胶痰难出;葶苈大枣泻肺汤治肺痈;泽泻汤治支饮,咳吐沫,眩冒,呕吐;芍药甘草汤治足肿痛,色紫,时筋挛皆是以2-4味的小方见大效。

二、伤寒温病,不拘病名以叶天士、吴鞠通为代表的温病家“借口《伤寒论》中无温病方明文”,并认为温病没有传经,以三焦、卫气营血传変,所以温病是有别于伤寒的。曹氏在《经方实验录》中有理有据地批驳了这一谬论。

1.《伤寒论》有温病方的明文太阳伤寒、太阳中风、温病是广义伤寒统辖下的同一级别的概念。《伤寒论》中有关于风温的论述,风温是误以麻黄汤发汗后,汗虽出,表虽解,津液已伤,引起的身灼热之证。曹氏认为风温即是太阳温病,葛根汤主之,而太阳温病是广义温病中的一种。于是说,《伤寒论》早已列出了治疗温病的方剂。“今温病之真方既显”,这样“温热阵之伪壁垒将不攻自破。”

2.伤寒和温病之争,是拘于病名的口舌之争伤寒和温病之争,是脱离了临床的,拘泥于病名的口舌之争。温病是包含在伤寒之中的,“所谓中风,所谓伤寒,所谓温病,所谓太阳病,推而于六经病,是非疾病之真名,不过疾病之代名。”“此等通名病证之方治,将可以泛应万病”。“苟病者所犯为大承气汤证,则投以大承气汤;所犯为四逆汤证,则投以四逆汤。服汤已,其效若响斯应,则其前病之何名,初可勿拘拘也。”

如经方大师胡希恕所言,伤寒与温病“两派形成的根源多多,但最主要的是对经方理论体系认识不清。《伤寒论》把伤寒、温病、中风明确为具有八纲特性的证,而后世以《内经》释伤寒,尤其以《难经》的‘伤寒有五’解伤寒,把伤寒、温病视作一种各自独立的热性病,以是对《伤寒论》六经辨证体系不能正确理解”。

岭南经方四大金刚之一的易巨荪曾指出《温病条辨》陋书也,胡希恕也曾批驳其书中的种种纰漏。而且,温病家也不可能如他们所言脱离伤寒。试看《吴鞠通医案》,其中古方、经方医案颇多,触目便是,且不乏精妙之处,俨然又一《经方实验录》。为什么前后判若两人?

我们面对疾病的时候,不应拘泥于伤寒、温病的病名之争,应该如仲景云“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,以临床为依归,大承气汤证用大承气汤,四逆汤证用四逆汤,也就是所谓的“方证对应”。

三、方证对应,经方实验

1. 批驳“南人无伤寒”、“古方不能治今病”

中医界普遍认为“南人无伤寒”, “桂枝下咽,阳盛则毙”,所以南方、夏日是不能用桂枝汤的。试看曹氏6则桂枝汤医案,杨兆彭案是某年夏,启窗而卧,受凉后,汗出,怕冷;北人叶君案是大暑之夜,披襟当风,兼进冷饮后,恶寒、头痛,汗出,咯痰;谢先生案是盛暑迫人,寒流夹背,形寒下利,腹痛后重,小便短赤。以上3则医案,桂枝汤却都是用在夏天。对此曹氏指出 “桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证的第一效方,又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉?夫伤寒而必限于北地,北地而必限于冬日,抑何固执之甚耶?”。“南人无伤寒”只是一些医家的偏见,只要发热,恶风,汗出的桂枝证俱,南方、夏日同样可用桂枝汤。

如《吴鞠通医案》中鞠通自医案,就是用八两桂枝而愈的。“桂枝下咽”也不会“阳盛则毙”。首先,对药物的反应与患者本身的体质以及所患的疾病有关,如果是桂枝证的患者,便多能耐受桂枝汤的温热的。其次,桂枝汤中有草、枣二味,仲景方中有桂枝的有60首,只有19首不用甘草,他之所以在桂枝汤中加入这两味药,就是为了减少桂、姜的温燥之性,使病人受药、纳药。我们遣方用药,最重要的是要做到的是“方证对应”,而不是拘于地域、季节。

同时,《经方实验录》中载炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”医案三则,皆效如桴鼓。佐景在按语中云:“余用本方,无虑百数十次,未有不效者”。他以事实有力地批驳了鼓吹“古方不能治今病者”为“不知何所据而云然”。由此可见“南人无伤寒”,“古方不能治今病”皆无稽之谈。

2.遗精、盗汗并非肾虚

《经方实验录》载有周左、季左两案,一则为遗精案,一则为盗汗案,曹氏皆以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。《金匮要略.血痹虚劳脉证治》:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精,脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”因《内经》“五脏者,藏精气而不泻也”、“肾藏精”,五脏之病多从虚立论。时下世俗,逢生殖系统病证,必曰肾虚精亏。姜佐景曰:“本汤之治遗精,医者所尽知也。顾知之而不能用之,其所用者,每偏于肾气丸一方,加补益之品,如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。”其师“治此种病,一剂即已”。“余依师法而行之,其效亦然。”由此可见,曹氏对仲景方的理解并不拘于世俗之见。

3.提出“病汗”和“药汗”

曹氏认为,疾病本身的汗出症状称为“病汗”,这种汗出多带凉意;服发汗药后的遍身微汗出,称为“药汗”,这种汗出多带热意。

首先:并不是有汗出者,就不能用发汗药。桂枝证本有汗出,但是桂枝就是一味发汗药。对此佐景云:“中风证而服桂枝汤,‘先得药汗’,是‘发汗’也,‘病汗’遂除,亦‘止汗’也”。其次:佐景又云“发汗与否乃服药后之现象,服后之现象等于方药加病证之和,非方药而独专也。详言之,桂枝汤必加中风证,乃得‘药汗’出,若所加者非中风证,而为如本案之里证,必不得汗出,或纵出量必甚微,甚至不觉也。”

发汗只是服药后的现象,而不是使用桂枝汤、麻黄汤的全部目的,无需发汗之证,服桂枝汤和麻黄汤后,未必有汗出的。由此可知,桂枝、麻虽黄是仲景所用的发汗药的代表。但如徐灵胎说过:“药之功用不止一端,在此方则取此长,在彼方则取彼长,真知其功效之确,自能曲中病情而得其力”。

麻黄、桂枝都是潜力很大的药,不止发汗、解表一个作用。桂枝还可定悸、止痛、温通、补虚等,如小建中汤、炙甘草汤、当归四逆汤、温经汤等;麻黄还可止痛、振奋沉阳,破癥坚积聚,如续命汤、千金三黄汤、乌头汤等。上述诸证都是迁延日久,全无表证,麻黄、桂枝的使用肯定不会是以发汗为目的。我们遣方用药时也无需以有无汗为忌,但求“方证对应”便是。


四、心小胆大,善用峻剂

1. 心小胆大,药量渐增曹氏早年用药,药量极少,谨慎小心。佐景云用量“大抵为原方之十一,例如:桂枝、芍药原作三两者,师常用三钱是也。佐景视证之较轻者,病之可疑者,更减半用之,例如桂枝、芍药用钱半是也。以此为准,利多弊少”。但随着他临症经验日增,药量也逐渐增大。如佐景云“师近日所疏麻桂之量,常在三五钱之间,因是一剂可愈疾”。试看若华之母案,麻桂先是二钱,后改三钱,续作续投,计天明至中午,连进四剂。俞右案麻黄用至五钱,一剂无汗,二剂加量,由此两案可见曹氏麻黄用量之大。再看其白虎汤案,石膏用至八钱、甚至半斤。抵当汤案水蛭、亡虫皆用至20-30个。还有,曹氏用大黄可用至五钱,白术用至六钱。但他常告诫门人:“予之用大量,实由逐渐加而来,非敢以人命为儿戏也”,佐景又指出不能“份量过峻,急于求功”,“医者宜权衡轻重,不当有偏执之见也”。从这里又能看出曹氏用药的心小胆大。

2.善用峻剂,绝非猛浪

《经方实验录》中使用“下法”的医案有31则,多是急、重之症。从症状上看:有意识障碍者;有剧烈头痛者;有腹部胀痛拒按者;有腹痛拒按,下利色纯清者;有不大便十余天者;有停经日久者;有腹中有块攻痛者;有胸胁痛者;有悬饮内痛者。从西医诊断上看:有脑膜炎、有肠梗塞、有胸腔积液、有盲肠炎、有腹膜炎、有肿瘤者。从患者身体素质上看:有壮实者,也有久病羸弱、四肢瘦削者;有津竭者;有奄奄一息,几要入殓者;有下血者;甚至有孕妇、产后。曹氏皆是使用硝、黄,多一剂而愈病。

曹氏用“下法”绝非孟浪。首先,“必须以病者之体实为前提,假令其人体虚,粗率投之,将得不偿失,而贻后悔。”书中黄芪建中汤案,曹氏之所以不用“下法”,就是因为患者不能耐受。但是,这些危重症的治疗都是刻不容缓的,如果像当时一些医家,畏峻猛而不敢用,只是用一些养阴清热的方剂治疗,或是求助于巫祝,就会错过了“可下”的时机,造成失治误治。“胃实不去,热势日增,极其危笃。而议攻下,惜其见机不早耳!”曹氏能在千钧一发之际,准确把握“当下”与“不当下”之证,而活人性命。足见其深谙仲景使用硝黄之规律,并能对病情准备把握。

五、败案反思,不避自过《经方实验录》中有不乏曹氏对无效、甚至死亡病例的反思,不避自过,足见其治学的严谨。

1. 丸药之效否,与丸药的质量息息相关周姓少女案,证似干血痨初起,曹氏嘱其服大黄蛰虫丸,服药后,经仍不行,四肢瘦削,背骨突出,腹部胀硬,重按痛益甚,改为抵当汤,一剂之后,遂不复来。后六年,值于途,已生子,年四五岁矣。事后,曹氏反思,干血痨证与大黄蛰虫丸应该是“方证相应”的,无效是因为“丸药之效否,与其原料之是否道地,修合之是否如法,储藏之是否妥善,在在有关”。要保证治疗效果,丸药的质量是医者不得不留意的。但是,不能因丸药的质量问题造成治疗无效,就否定大黄蛰虫丸的疗效,更不能因此否定“方证相应”。

2. 宿疾对疗效有很大影响庄翔生次妻案,患肠痈,屡用大黄牡丹汤攻下,而腰间忽起流火,以至于死。考其原因,平日嗜鸦片成瘾,而至肠燥成痈。下后,鸦片灰毒内发,遂发流火,要不得归咎于方治之猛峻也。鸦片成瘾,终至不治“求其生而不得,则死者于我皆无憾也。”病人自身的身体素质、生活习惯、宿疾旧病治疗效果有很大的影响,也是医者不能不考虑的

。3. 胃气衰败,难治之征陆左案,伤寒八九日,哕而腹满,渴饮,小便多,不恶寒,脉急数,予大承气汤下后,呃不止,二日死。但曹氏所列另外量两例不大便多日,终日呕吐者,皆以承气汤下之而愈。

《伤寒论》中有“伤寒呕多,虽有阳明病,不可攻之。”呕多又与呕不同,呕多不止已是胃气衰逆,孟浪攻下,更伤胃气,如陆左之“哕”,已是胃气败之征,更下之,故不治。但是不是说有呕就不能用下法。有“阳明病”即示人以可下之机,如《金匮要略》大黄甘草汤“食已即吐者,大黄甘草汤主之”,故曹氏其余两例不大便多日,终日呕吐者,以承气汤下之而愈。

4. 阳明津竭又当下之证,要下后保津阳明津竭案,阳明病,十四日不大便,阙上痛,谵语,手足汗出,曹氏用大承气汤(川军五钱)下之。二诊下经三次,黑而燥,谵语如故,脉大汗出,前方加石膏、知母。三诊热势渐平,惟大下后津液大伤,应用白虎加人参汤。无奈家贫,姑从生津著意,未用人参,竟以津液枯竭而死。当下之证不能一味攻下,不顾及阴津,也不能因怕津液枯竭而一味补阴。如书中所列医案两则,皆是津枯而又当下之证,医者不敢用承气,仅以救津液之法治之,终至不治。于是佐景云“津枯而又当下之证,固不可贸然用大承气汤。”但可仿张锡纯用白虎承气汤,或在大承气汤中加人参,预防其下后之脱,也可用麻子仁丸法。

综上所述,恪守仲景法度是“经方家”的用药风格。从《经方实验录》可以看曹颖甫先生“方证对应”的学术思想,及其以临床为依归,经方实验的治学理念。《伤寒杂病论》是“中医之魂”,“仲景经方”是“中医之光”,希望致力于研究中医的有志者,可以在日常“读经典”,“做临床”的过程中,体会到仲景的真意。

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