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【转载】“特异性方证”是医学的最高境界+确定性是医学获得疗效的基础  

2016-12-15 13:13:37|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                             “特异性方证”是医学的最高境界                                         作者:肖相如

一 方对证的适用程度不同

从《伤寒论》桂枝汤证的条文可以看出,方对证的适用程度并不一样,根据《伤寒论》的原文,可做如下区分。

1 “特异性方证”等级:主之。

这是桂枝汤适应证中的最高等级,方和证之间具有特异性的关联,用桂枝汤具有药到病除的特效。原文第12条、第13条属于特异性方证等级。

2 一般适用等级:宜。

“宜”的一般适用等级不如“主之”的“特异性方证”等级那么好,就是有效率和有效程度都比“特异性方证”等级差一点,但也只有这种选择是最好的。原文第42条、第57条、第53条、第54条等,属于一般适用等级。

3 可能适用等级:与或可与。

“与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点,就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点,但也只有这种选择是最好的。原文第15条、第25条等,属于一般适用等级。

4 不适宜等级:不可与。

不适合用桂枝汤,也可以理解为桂枝汤的禁忌证。原文第16条后半段、第17条、第19条等,属于不适用等级。

5 无方可用等级:观其脉证,知犯何逆,随证治之。

如果这个证连可能适用等级的方都没有的时候,才需要“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”而张仲景提出的这一原则被认为是辨证论治的理论渊源。也是《伤寒论》确立了辨证论治原则的主要根据。

二 “特异性方证”是医学的最高境界

“特异性方证”,就是方和证之间具有特异性的关联,可以达到药到病除的特效,具有精准、快捷、高效的特征。

《伤寒论》中主之的方证绝大部分属于“特异性方证”。

证是中医的治疗对象单位,方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。“特异性方证”,是证和方之间关联程度最高的级别,也是医学所能达到的最好疗效,即药到病除,亦即特效。

《伤寒论》的核心是方证,但方证之间的关联程度并不一样,有主之、宜、可与、不可与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。其中,只有“主之”的方证之间关联程度最高,可以达到药到病除的特效,属于“特异性方证”,所以,“特异性方证”是方证中的精华。

总结一下:方证是《伤寒论》的核心;“特异性方证”是方证中的精华,是医学的最高境界。

三 “特异性方证”的构成

“特异性证”,由特异性要素、或者特异性的组合构成,针对特异性的方。

1 特异性要素

如“往来寒热”,就是小柴胡汤证的特异性要素,见到“往来寒热”,就是小柴胡汤主之。

2 特异性组合

如恶寒、发热、汗出,就是桂枝汤证的特异性组合,见到这一组合,就是桂枝汤主之;恶寒、发热、无汗,就是麻黄汤证的特异性组合,见到这一组合,就是麻黄汤主之。

“呕而发热”,就是小柴胡汤证的特异性组合,凡是“呕”和“发热”并见,就是小柴胡汤主之。

四 怎么确定“特异性方证”?

怎么才能找到“特异性方证”?那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言,这显然不够,那就透彻的研究《伤寒论》,自己再摸索。

吉林的一位慢性肾衰患者,感染发烧,西医治疗半月不能退烧,听病友说我能治疗这种发烧,其子专程来北京找我,授小柴胡汤原方,其子因怕耽误时间,用手机发回吉林,服1剂烧退。

慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联,就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例,可表述为:慢性肾衰合并发烧者,小柴胡汤主之。

慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之?

小柴胡汤是少阳病的主方,《伤寒论》中的少阳病又是什么呢?我认为,少阳病最本质的特征是正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势。少阳病最具有特征性的表现是往来寒热,现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现,其实半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出来的一个错误概念。张仲景在第96条提出了少阳病的主证往来寒热,接着在第97条对此进行解释:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时”。血弱气尽,腠理开,显然是人体正气虚弱在先;正邪分争,就是正邪双方相持不下,互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气,正气欲祛邪外出却不能一鼓作气,邪气欲侵入人体也不能长驱直入,就形成了特有的临床表现往来寒热。除了往来寒热,在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。第265条:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”,弦属少阳,细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤,热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候,妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。

《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢?在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条,其中有8条提到了发热:往来寒热(第96条)、呕而发热(第379条)、身热恶风(第99条)、头痛发热(第265条)、差后发热(第394条)、发潮热(第229条)、热入血室(第144条)、黄疸发潮热(231)。由此可见,小柴胡汤是退烧的方。是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢?显然也不是,如果发烧与恶寒并见,那是太阳病的发烧,就需要用麻黄汤或桂枝汤;如果发烧不恶寒,反恶热,那是阳明病的发烧,就需要用白虎汤或承气汤;小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热,往来寒热代表的病机是正气已显不足,由此可以引申,凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤,如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。少阳是喜呕的,第96条提到的少阳主证除了往来寒热,还有心烦喜呕,第149条有“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱”,第379条“呕而发热者,小柴胡汤主之”。少阳的腑是胆,邪入少阳影响胆的功能,胆病会及胃,因为胆为木,胃为土,木克土。《灵枢.四时气》说:“邪在胆,逆在胃”,如果呕吐与发烧并见,说明这个发烧是少阳的发烧,也是小柴胡汤的主治范围。

有了上面的基础,“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。慢性肾衰是慢性病、大病、久病,正气虚弱是肯定的,如果发烧就是正气虚弱的发烧,这是小柴胡汤的适应证;慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒,尿毒症毒素刺激胃粘膜,绝大多数的病人都会出现呕吐,有的甚至贯穿于疾病的始终,如果发烧,就是呕而发热了,这也是小柴胡汤的适应证。因此,就有了“慢性肾衰合并发烧者,小柴胡汤主之”的结论;慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。

《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么?就是“特异性方证”。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义,就是因为他发现了这么多的“特异性方证”,且经历了数千年的考验,屡试屡效,百试不爽。也就是说,张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”,没有人在这个领域超越张仲景。

医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法,也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。“特异性方证”的运用没有辨证论治的过程,是因为证与方的关系已经确定,临床运用的时候可以省略辨证论治的过程,因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。

学习《伤寒论》学什么?学张仲景已经确立的“特异性方证”,在此基础上,根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。

张仲景已经确立的“特异方证”有:

往来寒热者,小柴胡汤主之;

呕而发热者,小柴胡汤主之。

根据张仲景的理论稍加拓展的“特异方证”有:

正气不足的发热,小柴胡汤主之。

根据我自己的研究领域肾病稍有拓展的有:

慢性肾衰发烧者,小柴胡汤主之;

慢性尿感发烧者,小柴胡汤合导赤散主之;

如果一个方能够升华成“特异性方证”,一个医生有能力将一个方升华成“特异性方证”,运用的时候辨证的过程就可以省略了。名医为什么看病又快又好,就是因为他们掌握了“特异性方证”。能不能掌握张仲景已经确立的“特异性方证”,有没有能力将经方名方升华成“特异性方证”,是衡量一个医生水平的重要标准。如果一个医生掌握了五十个“特异性方证”,治疗的病人中有三分之一运用的是“特异性方证”,在人们的心目中,这个医生一定是神医。

显然,“特异性方证”,才是医学的最高境界。

本方首发于微信公众号:肖相如频道(ID:xiaoxiangru0011)

欢迎参与讨论,可将您的见解发送到投稿邮箱:xiangru66@qq.com?

确定性是医学获得疗效的基础  

医学必须追求确定性。没有确定性就不可能有肯定的疗效。张仲景时刻追求的都是确定性。前面提到的桂枝汤证,凡是能确定的都不模棱两可,只有到了第16条的坏病时,没有确定的方可用才提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的灵活原则。“特异性方证”就是医学追求确定性的典范,除此以外,追求确定性的例子比比皆是。

一 诊断

《伤寒论》第1条太阳病的提纲是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”,其中“恶寒”就是太阳病的特异性的表现,太阳病就是表证,所以,凡是有“恶寒”的就是表证,其他的病有“恶寒”的就是表未解。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。(134)

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)

阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(208)

从上述条文可见,恶寒和表证的关系是确定的。有恶寒就是有表证,治疗就是解表,再根据有无汗出,分别选用桂枝汤和麻黄汤,不会出现误治。现在的教材中模糊了恶寒和表证的关系,导致外感病初期的误治严重。

二 鉴别诊断

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

同是小柴胡汤证误下以后出现了心下的症状,若心下满而硬痛者是结胸;但满而不痛者,则为痞。区分的非常明确。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。(156)

同样是心下痞,如果脉关上浮的,是热痞,是大黄黄连泻心汤证,因为关主中焦,浮为热盛,即胃中有热,胃热气滞。若其人渴而口燥,烦,小便不利的,这是五苓散证的特征,所以是水痞。区分也非常明确,毫不含糊。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)

病人的主证是烦躁不得眠。

是阴虚吗?阴虚所致心烦失眠在夜间,“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,排除了阴虚的可能;

少阳也会心烦喜呕,是少阳吗?“不呕”排除了少阳的可能;

阳明里热炽盛也会心烦失眠,是阳明吗?“不渴”排除了阳明的可能;

太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠,还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”,是太阳吗?“无表证”排除了太阳的可能;

有没有可能是阴寒内盛,虚阳外越的通脉四逆汤证呢?“脉沉微”而非“脉微欲绝”,“身无大热”,非“身反不恶寒,其人面色赤”,排除了通脉四逆汤证的可能。

本证乃下而复汗,肾阳急虚,昼日自然界阳气旺盛,虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争,而见昼夜烦躁不得眠;夜间自然界阴盛,虚阳不能与阴相争,而见夜而安静,但这种安静并非真正的安舒静卧,而是属于“但欲寐”之类,这是干姜附子汤证。

这条原文对烦躁不得眠的鉴别诊断是明确的,明确的前提是确定性。

三 用药

太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)

太阳病,项背强几几,无汗恶风(者),葛根汤主之。(31)

凡是项背强几几,就是加葛根,这也是确定的。

凡是气化不利水饮内停,就是用茯苓和桂枝的配伍,五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等都是,这就是确定的。凡是水饮上逆的,都与心阳虚,不能镇摄水气有关,必须振奋心阳,用桂枝、甘草的配伍,苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤都有这一配伍。水饮停蓄的部位不同,用药就有区分,五苓散证是水在下焦的膀胱,所以,除了茯苓以外,还用了猪苓、泽泻,重在利下焦膀胱的水;苓桂术甘汤证还与脾虚有关,所以还用了白术;苓桂甘枣汤证部位也偏下,所以重用茯苓;茯苓甘草汤证与胃阳虚有关,所以用了生姜。

白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤三个方者是治疗热利的。黄芩白头翁汤证乃肝经湿热下迫大肠,所以用白头翁、秦皮厥清肝热,用黄连、黄柏清肠热;黄芩汤证乃少阳胆热,所以用黄芩、芍药清少阳胆热;葛根芩连汤证乃阳明肠热,故用葛根黄芩黄连清解阳明肠热。

以上这些都是清清楚楚,明明白白,确定无疑。医学必须有确定性,张仲景时刻都在追求确定性。

四 张仲景的确定性经常被变得不确定

对黄连阿胶汤证,看看柯韵伯怎么将确定的变成不确定的。

《伤寒论注》:鸡感巽化,得心之母气者也。黄禀南方火色,率芍药之酸,入心而敛神明;引芩连之苦,入心而清壮火;驴皮被北方水色,入通于肾,济水性急趋下,内合于心,与之相溶而成胶,是火位之下,阴精承之。凡位以内为阴,外为阳。色以黑为阴,赤为阳。鸡黄赤而居内,驴皮黑而居外,法坎宫内阴外阳之象,因以制壮火之食气耳。

《伤寒附翼》:鸡子黄禀南方之火色,入通于心,可以补离宫之火,用生者搅和,取其流动之义也;黑皮禀北方之水色,且咸先入肾,可以补坎宫之精,内合于心而性急趋下,则阿井有水精凝聚之要也,与之相溶而成胶;用以配鸡子之黄,合芩、连、芍药,是降火引元之剂矣。

本来清心火,滋肾阴,清楚明白,确凿无疑。加上五行八卦以后,变得云山雾罩,稀里糊涂。

仲景的书被解释成这样的例子不少吧?

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